Post on 03-Jul-2015
HISTORIA CLINICA HISTORIA CLINICA FAMILIARFAMILIAR
CIMI 2009CIMI 2009
Departamento de Medicina Familiar y Comunitaria
Contenidos de la PresentaciónContenidos de la Presentación
IntroducciónIntroducción
Herramientas de la Practica Clínica Herramientas de la Practica Clínica
Historia Clínica –ConceptosHistoria Clínica –Conceptos
Objetivos de la H.CObjetivos de la H.C
Contenidos de la H.C en Medicina Contenidos de la H.C en Medicina FamiliarFamiliar
Tipos de H.CTipos de H.C
HCOPHCOP
La Historia ClínicaLa Historia ClínicaDesde:Desde:
Medicina Familiar y ComunitariaMedicina Familiar y Comunitaria
Para: Para:
Primer Nivel de AtenciónPrimer Nivel de Atención
La Medicina Familiar y La Medicina Familiar y ComunitariaComunitaria
Concibe a la persona como un serConcibe a la persona como un ser
biosicosocial .biosicosocial .
Por lo que: reconoce la influencia de loPor lo que: reconoce la influencia de lo
sicológico y lo social, mas allá de losicológico y lo social, mas allá de lo
biológico en el estado de salud-enfermedad.biológico en el estado de salud-enfermedad.
Supone un cambio en el foco de atenciónSupone un cambio en el foco de atención
del individuo hacia el grupo familiar y ladel individuo hacia el grupo familiar y la
comunidad.comunidad.
Vemos a las personas también cuando están Vemos a las personas también cuando están sanas o aparentemente sanassanas o aparentemente sanas
Tratamos de anticiparnos a los problemas de Tratamos de anticiparnos a los problemas de saludsalud
Realizamos la atención en su cotidianeidad Realizamos la atención en su cotidianeidad
Hacemos Promoción de Salud, Asistencia a la Hacemos Promoción de Salud, Asistencia a la enfermedad (individual y familiar) y enfermedad (individual y familiar) y Prevención de las enfermedades prevalentes Prevención de las enfermedades prevalentes
Nos ImportaNos ImportaPersona como ser biosicosocialPersona como ser biosicosocial
Etapa o momento de vida (ciclo vital Etapa o momento de vida (ciclo vital individual)individual)
El entorno de esa persona (familia, barrio, El entorno de esa persona (familia, barrio, trabajo)trabajo)
Estilo de vidaEstilo de vida
Mitos y creenciasMitos y creencias
Todos estos sucesos deben ser valorados en Todos estos sucesos deben ser valorados en forma longitudinal y no lo solo en forma forma longitudinal y no lo solo en forma episódica.episódica.
Proceso Salud -EnfermedadProceso Salud -Enfermedad
TRABAJO FAMILIA
COMUNIDADAMIGOS
CREENCIAS MITOS
Experiencia Previa
Dos Herramientas Dos Herramientas FundamentalesFundamentales
Entrevista ClínicaEntrevista Clínica
La Historia ClínicaLa Historia Clínica
Cobran un gran valor en el Primer NivelCobran un gran valor en el Primer Nivel
de Atención.de Atención.
ENTREVISTA ENTREVISTA
CLINICACLINICA
ObjetivosObjetivos
Desarrollar la relación medico-pacienteDesarrollar la relación medico-paciente
Recolección de información para llegar a los Recolección de información para llegar a los diferentes diagnósticos diferentes diagnósticos
Educar e influir en cambios de estilo de vida Educar e influir en cambios de estilo de vida
Diferentes estilos de Entrevistas Clínica enDiferentes estilos de Entrevistas Clínica en
distintos entornos (adaptarnos sin perder los distintos entornos (adaptarnos sin perder los objetivos)objetivos)
HISTORIA CLINICAHISTORIA CLINICA
“ “ una especie de registro una especie de registro clínico de una serie clínico de una serie infinita y variable de infinita y variable de acontecimientos...”acontecimientos...”
Michel FoucaultMichel Foucault
DEFINICIONDEFINICION
La Historia Clínica es un La Historia Clínica es un registro escritoregistro escrito de de todos los datos relativos al paciente que todos los datos relativos al paciente que pueden ser pueden ser pertinentes pertinentes en relación a su en relación a su
estado de salud o enfermedadestado de salud o enfermedad
OBJETIVOS de la H.COBJETIVOS de la H.C
SUSTENTAR LA PRACTICA MEDICASUSTENTAR LA PRACTICA MEDICA
GENERAR CONOCIMIENTOGENERAR CONOCIMIENTO
FACILITAR LA GESTIONFACILITAR LA GESTION
SUSTENTAR LA PRACTICASUSTENTAR LA PRACTICA
Favorece el proceso diagnóstico y la toma de Favorece el proceso diagnóstico y la toma de decisionesdecisiones
Facilita la comunicación entre los integrantes del Facilita la comunicación entre los integrantes del equipo y entre los distintos Niveles de Atención equipo y entre los distintos Niveles de Atención (hospital, policlínicas, especialistas etc)(hospital, policlínicas, especialistas etc)
Programar las actividades de prevención y promociónProgramar las actividades de prevención y promoción
Registrar intervenciones terapéuticas Registrar intervenciones terapéuticas
Registrar longitudinalmente el proceso salud- Registrar longitudinalmente el proceso salud- enfermedad enfermedad
Contribuir al conocimientoContribuir al conocimiento
Investigación clínica y epidemiológicaInvestigación clínica y epidemiológica
EducaciónEducación
ReflexiónReflexión
Facilitar la gestión y el controlFacilitar la gestión y el control
AuditoríasAuditorías
Administración de servicios de saludAdministración de servicios de salud
Documento legal Documento legal
CONTENIDOCONTENIDO
VERAZVERAZ
ESTRUCTURADOESTRUCTURADO
COMPLETOCOMPLETO
ESTRUCTURAESTRUCTURA
Primera hoja de composición familiarPrimera hoja de composición familiar Segunda hoja: información sobre la familiaSegunda hoja: información sobre la familia Tercera hoja :historia clínica referencia.Tercera hoja :historia clínica referencia. Cuarta hoja: lista de problemasCuarta hoja: lista de problemas Hojas de evoluciónHojas de evolución Hojas de paraclínicaHojas de paraclínica
Hoja de composición familiarHoja de composición familiar
Datos del pacienteDatos del paciente
Datos de los integrantes de la familiaDatos de los integrantes de la familia
Características de la viviendaCaracterísticas de la vivienda
Características del entorno ambientalCaracterísticas del entorno ambiental
Ver hojaVer hoja
Características de la vivienda:Características de la vivienda:TipoTipo
casa, apartamento, habitación, rancho, etccasa, apartamento, habitación, rancho, etc
TenenciaTenencia propia, alquilada, ocupada, otro.propia, alquilada, ocupada, otro.
Estructura (materiales)Estructura (materiales) techos, paredes, cañerías, piso, nº dormitorios, nº de ambientes.techos, paredes, cañerías, piso, nº dormitorios, nº de ambientes.
Servicios: Servicios: UTE, Combustibles generadores de energía, OSE, (métodos de UTE, Combustibles generadores de energía, OSE, (métodos de
obtención y potabilizacion de agua) saneamiento, heladera, TV, obtención y potabilizacion de agua) saneamiento, heladera, TV,
Procesos de TrabajoProcesos de Trabajo Talleres, artesanías, cultivos, comercio Talleres, artesanías, cultivos, comercio
Presencia de animalesPresencia de animales Mascotas, cría de animales Mascotas, cría de animales
Características del entorno Características del entorno ambientalambiental
Alto Transito vehicularAlto Transito vehicularIndustrias, Talleres u otros procesosIndustrias, Talleres u otros procesosBasurales, chatarrerías Basurales, chatarrerías Terrenos rellenadosTerrenos rellenadosAplicación de plaguicidas en cultivos Aplicación de plaguicidas en cultivos vecinos o control de vectoresvecinos o control de vectoresZonas o Cursos de agua potencialmente Zonas o Cursos de agua potencialmente contaminadas para recreacióncontaminadas para recreación
Información de la familiaInformación de la familia
Registro de los datos de los integrantesRegistro de los datos de los integrantes
FamiliogramaFamiliogramaVer hojaVer hoja
FAMILIOGRAMA
SÍMBOLOS
HOMBRE Aborto espontáneo Aborto provocado Matrimonio A Unión libre MUJ ER o Muerte Separación SEXO DESCONOCIDO o Caso Índice Relación conflictiva EMBARAZO Gemelos
AS Asma ETS Enf. Transmisión sexual OH Alcoholismo
CA Cáncer HIV HIV+, SIDA PM Patología mental
DI Diabetes HTA Hipertensión arterial TAB Tabaquismo
DG Drogas ilegales OB Obesidad TBC Tuberculosis
ADOPCIÒN
ASAS AsmaAsma ETSETS Enfermedad de Enfermedad de transmisión sexualtransmisión sexual
OHOH AlcoholismoAlcoholismo NTNT No trabajaNo trabaja
CACA CáncerCáncer HIVHIV HIV y SIDAHIV y SIDA PMPM Patología Mental – Intentos Patología Mental – Intentos de Suicidiode Suicidio
TT TrabajaTrabaja
DIDI DiabetesDiabetes HTAHTA Hipertensión Hipertensión ArterialArterial
TABTAB TabaquismoTabaquismo II InstitucionalizacióInstitucionalizaciónn
CDCD Consumo de Consumo de DrogasDrogas
OBOB ObesidadObesidad TBSTBS TuberculosisTuberculosis EE EscolarizaciónEscolarización
ACCACC AccidentesAccidentes
Información de la Familia
Historia Clínica ReferenciaHistoria Clínica Referencia
Comprende:Comprende: Los antecedentes: Los antecedentes: familiares, personales (médicos, familiares, personales (médicos,
quirúrgicos, psicológicos, consumo de alcohol o drogas,quirúrgicos, psicológicos, consumo de alcohol o drogas, inmunizaciones,inmunizaciones, hábitos , costumbres y otros consumos,hábitos , costumbres y otros consumos, y y otros).otros).
Si es una mujer: Si es una mujer: los antecedentes obstétricos, los antecedentes obstétricos, ginecológicos y sexuales.ginecológicos y sexuales.
El motivo de consulta y la enfermedad actual El motivo de consulta y la enfermedad actual del primer día que consultó.del primer día que consultó.
El examen físico realizado ese primer día.El examen físico realizado ese primer día.Ver hojaVer hoja
LISTA DE PROBLEMASLISTA DE PROBLEMAS
Se elabora a partir de la información Se elabora a partir de la información contenida en la base de datos y en las contenida en la base de datos y en las hojas de evolución.hojas de evolución.
Constituye un índice de los problemas del Constituye un índice de los problemas del paciente y es un resumen muy útil de la paciente y es un resumen muy útil de la información contenida en la historia clínicainformación contenida en la historia clínica
Ver hojaVer hoja
¿ Que es un problema?¿ Que es un problema?
““Problema es todo aquello que requiera Problema es todo aquello que requiera diagnóstico, manejo posterior,o interfiera diagnóstico, manejo posterior,o interfiera con la calidad de vida del paciente”con la calidad de vida del paciente”
Weed,1966Weed,1966
¿Que es un problema?¿Que es un problema?
““Es problema cualquier ítem fisiológico, Es problema cualquier ítem fisiológico, patológico, psicológico, o social que sea patológico, psicológico, o social que sea de interes para el médico o el paciente”de interes para el médico o el paciente”
Rakel,1995Rakel,1995
Historia clínica basada en Historia clínica basada en problemasproblemas
L.Weed - 1966L.Weed - 1966
Acceso a los datos en forma rápida y eficienteAcceso a los datos en forma rápida y eficiente
Registro continuo de la evolución de las Registro continuo de la evolución de las enfermedades.enfermedades.
Estima el patrón de consulta de la población.Estima el patrón de consulta de la población.
Provee un soporte a medicina preventivaProvee un soporte a medicina preventiva
Permite la Educación Médica Continua y la Permite la Educación Médica Continua y la investigacióninvestigación
Notas de evolución - SOAPNotas de evolución - SOAPS S ((subjetivosubjetivo) aquí se expresan las ) aquí se expresan las dolencias que trae el pacientedolencias que trae el paciente
O O ((objetivoobjetivo) es lo que el medico objetiva ) es lo que el medico objetiva tanto por la anamnesis, por el ex. Físico o tanto por la anamnesis, por el ex. Físico o por la paraclinicapor la paraclinica
A (apreciaciónA (apreciación) diagnostica o del ) diagnostica o del problemaproblema
P ( planP ( plan) )
PlanPlan
Plan diagnósticoPlan diagnóstico
Plan terapéuticoPlan terapéutico
Plan de seguimientoPlan de seguimiento
Plan de educaciónPlan de educación
MUCHAS GRACIASMUCHAS GRACIAS