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HISTORIA CLINICAHISTORIA CLINICA AAtención integral de salud de las tención integral de salud de las
niñas y niños menores de 5 añosniñas y niños menores de 5 años..
HISTORIA CLINICAHISTORIA CLINICA AAtención integral de salud de las tención integral de salud de las
niñas y niños menores de 5 añosniñas y niños menores de 5 años..
INTRODUCCIÓN• El módulo de capacitación a desarrollarse es
el de la Historia clínica y su importancia en la atención integral de la niña y niño menor de 5 años. Este módulo ha sido elaborado con la participación de ADRA Perú y MINSA.
• Este Modulo consta de dos partes: En la primera trataremos sobre la Historia Clínica y su importancia, en la segunda parte trataremos sobre el control de Crecimiento y Desarrollo de la niña y el niño menor de 5 años.
La Historia Clínica y su Importanciaen la Atención integral de los niños
menores de 5 años • Comenzaremos a
desarrollar la Primera sesión: La historia clínica y su importancia en la atención integral de salud de las niñas y niños menores de 5 años.
La Historia Clínica y su Importanciaen la Atención integral de los niños
menores de 5 años • Los objetivos de la
Sesión son:– Conocer la importancia
de la atención integral de salud de las niñas y niños menores de 5 años.
– Conocer la importancia de la historia clínica dentro de la atención integral de salud.
La Historia Clínica y su Importancia
en la Atención integral de los niños menores de 9 años
La siguiente historia es verdadera y ocurrió en un centro de salud de nuestro país
• La Sra. Carmen acudió al Centro de Salud llevando a su hijo Pablito para el control de Crecimiento y Desarrollo allí lo pesaron, tallaron, registraron y le dieron la nueva cita para el siguiente mes.
• Con el correr de los días Pablito se “enfermo” y fue llevado una vez mas al Centro de Salud, el médico al revisar y valorar los datos de la Historia clínica encontró que el niño ya tenia riesgo de desnutrición crónica que sumado a las diarreas y vómitos de los 4 últimos días agravaron peligrosamente su diagnostico, motivo por el cual el médico hace la referencia correspondiente al Establecimiento de Salud de mayor complejidad.
Iniciando el trabajo en grupo responda
• ¿Por qué cree que sucedió esto en el centro de salud?
• ¿Como se puede evitar?
La Historia Clínica y su Importancia
en la Atención integral de los niños menores de 5 años
• La historia Clínica es importante porque – Proporciona evidencia documentada
sobre el curso de la enfermedad y tratamiento del paciente.
– Sirve como base para el estudio y evaluación de la calidad de atención prestada al paciente.
– Proporciona información para investigación y docencia.
– Proporciona información para la programación y evaluación de actividades de salud local, regional y nacional.
– Ayuda a proteger los intereses legales del paciente, del establecimiento de salud y del personal de salud.
La Historia Clínica y su Importancia
en la Atención integral de los niños menores de 5 años
• Entre los factores que limitan el uso de la Historia clínica :– a.- Personal no
sensibilizado en el manejo de la historia clínica.
– b.- Falta de recursos económicos para reproducir la historia clínica y los formatos estandarizados.
– c.- Inadecuado llenado de la historia clínica
El llenado correctoDe la Historia clínica es el
Paso mas importante
La Historia Clínica y su Importancia
en la Atención integral de los niños menores de 5 años
• Lo que debemos hacer entonces es asumir la responsabilidad del llenado de la historia clínica para garantizar la atención de calidad de la niña y el niño.
• Así mismo, es importante, sensibilizar a los responsables del establecimiento para la sostenibilidad de implementación de los formatos en el centro de salud.
• Todo esto se logra implementando
la auditoria de las historias clínicas.
SESION IIAhora desarrollaremos la segunda sesión: Uso de la Historia clínica• Los objetivos de esta Sesión
son los siguientes:• Conocer las partes de la
historia clínica• Realizar el correcto llenado de
la historia clínica.• Definir el concepto del Plan de
atención Integral
La Historia Clínica y su Importancia
en la Atención integral de los niños menores de 5 años
Continuando con el desarrollo del tema veremos las partes de la Historia Clínica y el correcto llenado:
Hay que recordar que la anamnesis está determinada por la edad del niño. Solo los niños que saben comunicarse, por edad y educación, pueden informar directamente a su médico el motivo de la consulta, y aun en estos casos se hace necesaria la información facilitada por los padres, la relación personal de salud con los pacientes
La Historia Clínica y su Importancia
en la Atención integral de los niños menores de 5 años
A.- Datos de identificación del establecimiento
Establecimiento de Salud______________________
Fecha Hora
Nº H.C.
La Historia Clínica y su Importancia
en la Atención integral de los niños menores de 5 años
B.- DATOS GENERALES1.- Datos de filiación
M F
Dirección /Referencia
Edad
Sexo:
30
DNI
08377347
Jr. Julio C. Tello N° 1115 - Chucuito
PLAN DE ATENCION INTEGRAL DE SALUD INDIVIDUALIZADO
Apellidos ACOSTA ESPINOZA
LUIS ALBERTO
MARÍA ESPINOZA SUAREZ
28/06/2006F. de Nac.Nombres
N° de Historia Clínica 15257 N° Afiliación SIS u otro Seguro : LM5 - 07- 1195
CUI
Madre, Padre o adulto responsable del cuidado del niño
x
La Historia Clínica y su Importancia
en la Atención integral de los niños menores de 5 años
2.- ANTECEDENTES2.1.- Personales: perinatales comprenden los datos sobre el embarazo, control pre-natal, parto, nacimiento, alimentación y patológicos2.2.- Familiares
PE
GA
R L
A H
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L IN
ST
RU
CT
IVO
La Historia Clínica y su Importancia
en la Atención integral de los niños menores de 5 años
3.- Esquema de vacunación y Control de crecimiento y desarrollo.
Pegar lo correspondienteAl instructivo
La Historia Clínica y su Importancia
en la Atención integral de los niños menores de 5 años
C.-Plan de atención Integral
D. Evaluación de la alimentación.
E. Consulta
Pegar lo correspondienteAl instructivo
La Historia Clínica y su Importancia
en la Atención integral de los niños menores de 5 años
Continuando con el trabajo en grupo
• ¿Podría usted definir lo que es el plan de atención integral?
El Plan de Atención Integral
• El Plan de Atención Integral es parte de la Historia Clínica y permite brindar las atenciones de salud en forma racional, continua y sistemática de acuerdo a la cartera de servicios de la red de salud correspondiente.
• El Plan de Atención integral de Salud tiene dos momentos: El Plan de Atención elaborado y el Plan de atención Ejecutado
Plan de atención Integral
• Plan de atención elaborado.- Se registra en el momento en que se define con la madre o adulto responsable de la atención de la niñas y niños menores de 5 años el conjunto de prestaciones que recibirá la niña o el niño en un periodo determinado y de acuerdo a la edad.
DIA HCDISTRITO DE
PROCEDEDAD SEXO
COND. ESTAB
COND.SERV.
DIAGNOSTICO MOTIVO DE CONSULTA Y ACTIVIDAD DE SALUD
LAB CODIGO
F N N Control de crecimiento y desarrolloP D R 1 Z001
C C Plan de atención integral P D R 1 U169
150101 M R R P D R
TIPO DE DIAGNOSTICO
101M
LIMAN° de HC
x xxxx
Plan de atención Integral
• Plan de atención ejecutado.- Se registra en el momento en que la niñas y niños menores de 9 años ha recibido el 100% de las prestaciones definidas en su plan de atención.
DIA HCDISTRITO DE
PROCEDEDAD SEXO
COND. ESTAB
COND.SERV.
DIAGNOSTICO MOTIVO DE CONSULTA Y ACTIVIDAD DE SALUD
LAB CODIGO
F N N Control de crecimiento y desarrolloP D R 6 Z001
C C Plan de atención integral P D R TA U169
150101 M R R P D R
TIPO DE DIAGNOSTICO
10 N° de HCLIMA 11
M
x xxxx
Llenado del Formato del Plan de atención
• En la segunda parte problemas y necesidades de salud
Problemas y Necesidades
Riesgo nutricional , Neumonía (03/07/07)
Llenado del Formato del Plan de atención
Listado de Atenciones de Salud1.- Control de crecimiento y desarrollo
N°
1
FechaFecha FechaFecha Fecha
Control de Crecimiento y desarrollo del niño.
Prestaciones de salud
6° C <1año30/03/07
5° C <1año30/01/07
1° C <1año30/07/06
2° C <1año30/08/06
3° C <1año28/10/06
4° C <1año30/12/06
Fecha Fecha Fecha
1° C - RN03/07/06
2° C - RN10/07/07
1° C - 1a03/07/07
2° C - 1a03/10/07
Llenado del Formato del Plan de atención
• En la primera parte consignar en forma clara los datos de identificación de la niña y del niño.
M F
Dirección /Referencia
Edad
Sexo:
30
DNI
08377347
Jr. Julio C. Tello N° 1115 - Chucuito
PLAN DE ATENCION INTEGRAL DE SALUD INDIVIDUALIZADO
Apellidos ACOSTA ESPINOZA
LUIS ALBERTO
MARÍA ESPINOZA SUAREZ
28/06/2006F. de Nac.Nombres
N° de Historia Clínica 15257 N° Afiliación SIS u otro Seguro : LM5 - 07- 1195CUI
Madre, Padre o adulto responsable del cuidado del niño
x
La Historia Clínica y su Importancia
en la Atención integral de los niños menores de 9 años
No olvidemos consignar en la
primera parte de este plande atención integral los problemas y necesidades de salud identificados en laevaluación.En la segunda parte se encuentra el listado deprestaciones de salud
ofertadasa la niña o niño.
La Historia Clínica y su Importancia
en la Atención integral de los niños menores de 5 años
• Continuando con el llenado de la Historia Clínica, debemos realizar una Evaluación de la alimentación de la niña y el niño.
EVALUACION DE LA ALIMENTACION DE LA NIÑA
O EL NIÑOSe realizan preguntas principalmente orientadas a explorar:• Lactancia materna• Consistencia, calidad,
cantidad y frecuencia de la alimentación
• Variedad de alimentos: frutas, verduras, proteínas, etc.
• Si recibe apoyo nutricional
Consultas
Se deberá registrar :1. Fecha y hora de
atención, edad2. Descarte de signos de
alarma3. Anamnesis4. Examen físico
Signos vitales y examen general, medidas antropométricas
Consultas5. Diagnosticos• Diagnóstico Nosológico o
Sindrómico,• Diagnóstico Nutricional, • Diagnóstico del Desarrollo
Psicomotor• Factores determinantes
de la salud y nutrición.
Consultas
6. Tratamiento7. Exámenes
auxiliares8. Referencia9. Responsable de
la atención10.Próxima cita
SIGUIENDO CON EL TRABAJO EN GRUPOS RESPONDA A ESTAS PREGUNTAS
• ¿Cuáles son los puntos críticos en el llenado de la historia clínica?
• ¿Qué medidas implementaría usted para corregir estos problemas?
La Historia Clínica y su Importancia
en la Atención integral de los niños menores de 5 años
• Es importante reconocer los factores determinantes de la salud y nutrición de la niña y el niño. Estos son:
• Alimentación: Como son lactancia materna exclusiva, alimentación complementaria, alimentación durante y después de la enfermedad
• Salud e higiene• Estimulación y afecto• Educación de la madre
El análisis de los factores determinantes de la salud y nutrición de la niña y el niño
como parte de la atención nos permiten:
– Determinar los factores causales del estado de salud y nutrición de la niña y el niño
– Ayudar a tomar decisiones, dirigir las acciones y evaluar los resultados.
– Realizar intervenciones oportunas frente a situaciones de riesgo o daño.
– Identificar prácticas saludables para ser aprovisionadas al usuario.
– Realizar el seguimiento de la referencia de los casos graves de desnutrición.
– Identificar mecanismos para involucrar a la familia y comunidad
SESION III: Caso ClínicoAhora desarrollaremos la
Tercera sesión • Presentando caso clínico • Los objetivos de esta
Sesión son los siguientes:• 1.- Llenar adecuadamente
los formatos• 2.- Analizar los datos y
establecer un diagnostico.• 3.- Establecer las
consecuencias de no llenar adecuadamente la historia Clínica
SESION III: Caso Clínico
• Pedro Munaico Huamán nació en el Centro de Salud de San Clemente el 17 de junio del 2007 a las 3 de la tarde. Llegó expulsivo, parto vaginal y atendido por obstetriz. Llanto inmediato, APGAR 8 al minuto, 9 a los cinco minutos. Se le dio de alta a las 24 horas. Pesó al nacer 2,500 gramos, con una talla de 46 cm. Y un Perímetro Cefálico de 33 cm. Edad gestacional de 37 semanas.
SESION III: Caso Clínico• Madre: Elsa Huamán,
DNI.02563532, de 26 años de edad, domiciliada en Mz. A Lote 14. Tuvo 8 Controles Pre Natales, presentó hiperémesis gravídica leve y pre eclampsia. Sin antecedentes patológicos ni familiares.
• Pedro recibió lactancia mixta hasta los 6 meses. Inició alimentación complementaria al 6to mes. Cuenta con sus vacunas completas para su edad.
• Ahora con estos datos
SESION III: Caso ClínicoAhora con estos datos• Registre los datos en la historia
Clínica• Elabore el Plan de Atención
Integral conteniendo las prestaciones que se le brindarían en el primer año de vida
• Evalúe el monitoreo del crecimiento
• ¿Cuáles serían los diagnósticos?
• ¿Cuáles cree usted que son las consecuencias de no tener la información completa de este niño y su entorno?