HISTORIA CLÍNICA ODONTOLÓGICA

Nombre: ....................................................................................................................................................................... Edad: ......................

Institución Educativa: .......................................................................................................................... Grado y Sección: .............................

Comunidad: ............................................................................................. Fecha y Lugar de Nacimiento: ..................................................

Nº HC

ANTECEDENTES

Alergias medicamentosas: ....................................................................................... Riego cariogénico:

Enfermedades anteriores: ..........................................................................................................................................

bajo moderado alto

TRATAMIENTO

PIEZADIAGNÓSTICO TRATAMIENTOFECHA FIRMA / POST FIRMA

INICIAL

ÍNDICES FECHA

RESULTADO

Gingivopatías

EXÁMENES BUCODENTALESFechaHigiene Bucal

Uso de cepillo

MaloclusiónSI - NO

B - R - MHab- Oca- Nun

SI - NO

AÑO DE INTERVENCIÓN: .........................

OBSERVACIONES: ................................... ...................................................................................................................................................

TRATAMIENTO

INICIAL

ÍNDICES FECHA

RESULTADO

Gingivopatías

Uso de cepillo

MaloclusiónSI - NO

SI - NO

OBSERVACIONES: ................................... ...................................................................................................................................................

TRATAMIENTO

INICIAL

íNDICES FECHA

RESULTADO

Gingivopatías

Uso de cepillo

MaloclusiónSI - NO

SI - NO

TRATAMIENTO

INICIAL

ÍNDICES FECHA

RESULTADO

Gingivopatías

Uso de cepillo

MaloclusiónSI - NO

SI - NO

ODONTOGRAMA

1112131415161718 2827262524232221

5152535455 6564636261

8182838485 7574737271

4142434445464748 3837363534333231

Nombres y Apellidos: .................................................................................................. ...

Odontólogo (a): ..................................................................... Nº COP: .................. Firma: .....................

Observaciones: ........................................................................................................... Fecha..................

Edad: ...............

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