Post on 29-Nov-2014
HISTORIA CLINICA:
ECTOSCOPIA:
PACIENTE MUJER, NO GRAVE, DESPIERTA EN POSICION ORTOPNEICA INDIFERENTE, FASCIE ANEMICA, EQUIPO DE VENOCLISIS EN MIEMBRO SUPERIOR IZQUIERDO, Y MASCAVARA DE VENTURI A RAZON DE 15L
ANAMNESIS (MIXTA)
A. NOMBRE: EAMB. EDAD: 63C. SEXO: FEMENINOD. RELIGION: CATOLICAE. OCUPACION: AMA DE CASAF. PROCEDENCIA: JAYANCA- LAMBAYEQUEG. PERSONA RESPONSABLE: PACIENTE, E HIJA. HCH. FECHA DE INGRESO: 4/5/11 (1PM)I. FECHA DE ENTREVISTA: 5/5/11 (11.50AM)J. CONFIABILIDAD: SI
ENFERMEDAD ACTUAL
TIEMPO DE ENFERMEDAD: 3 DIAS
FORMA DE INICIO: INSIDIOSO
CURSO DE ENFERMEDAD: PROGRESIVO
SIGNOS Y SINTOMAS:
1. DISNEA Y2. TOS PRODUCTIVA “VERDOSA” Y 3. FIEBRE
CRONOLOGIA:
PACIENTE CON TOS CRONICA (10 AÑOS) PRODUCTIVA “BLANQUECINA” Y MATUTINA; ANEMIA SEVERA Y DIAGNOSTICO DE LEUCEMIA LINFOCITICA AGUDA (2 SEMANAS ANTES DE SU INGRESO)
HIJA REFIRE QUE EL DIA DOMINGO 1/5, PACIENTE DEBUTO CON FIEBRE DE 39º Y TOS PRODUCTIVA “BLANQUECINA” Y EXIGENTE QUE LE DA “SENSACION DE FALTA DE AIRE” QUE INTERRUMPIA EL SUEÑO, NO TRATADA HASTA EL DIA SIGUIENTE LUNES 2/5 DIA QUE POR LA TARDE LLEGO MEDICO PARTICULAR Y LE ADMINISTRO MEDICAMENTO ANTIPIRETICO NO REFIERE NOMBRE, EL CUAL CESA LA FIEBRE HASTA EL MISMO DIA POR LA TARDE, CUANTIFICANDOSE 41.5º ACOMPAÑADO CON DOLOR EN HTD 1/33 Y TOS PRODCUTIVA DE COLOR “VERDE” QUE PROSIGUE
HASTA EL DIA MARTES, CON FIEBRE CUANTIFICADA DE 39º SINTOMATOLOGIA QUE INETRRUMPIA EL SUEÑO, Y ERA DE MAYOR MAGNITUD A PARTIR DE LAS 6 DE LA TARDE.
EL DIA 3/5 PACIENTE LLEGA A CONSULTA EXTERNA DE HEMATOLOGIA CON SINTOMATOLOGIA DE ASTENIA, FIEBRE, Y MALESTAR GENERAL, ACOMPAÑADA CON SENSACION DE FALTA DE AIRE, Y TOS PRODUCTIVA VERSOSA QUE HA INTERRUMPIDO EL SUEÑO 3 DIAS, POR LO CUAL EL MEDICO TRATANTE LUEGO DE PRECCRIBIR ANALISIS HEMATOLOGICOS, LA REFIERE AL SERVICIO DE EMERGENCIA EN SALA DE OBSERVACION.
FUNCIONES BIOLOGICAS:
- APETITO DISMINUIDO- SUEÑO: ABOLIDO POR 3 DIAS- ORINA: CONSERVADA.- DEPOSICIONES: DISMINUIDAS- SED: CONSERVADA
SEMIOLOGIA DE INTERNAMIENTO EN PABELLON DE OBSERVACION:
- FIEBRE, DISNEA, Y TOS PRODUCTIVA VERDOSA.- APARATO RESPIRATORIO: CREPITANTES Y SUBCREPITANTES EN HTD 2/3 INFERIORES- PALIDEZ 3+- DX: NAC Y LLA
ANTECEDENTES GENERALES:
PATOLOGICOS:
- LLA 6/4/11 (HAAA)- ANEMIA SEVERA (HOSPITAL HEYSEN 14/3)- HTA (HACE 2 AÑOS)
20/03: ASTENIA GENERALIZADA, VERTIGO, PALIDEZ, MALESTAR GENERAL, Hb 6.8 g/dL Y LINFOCITOSIS 95%, NO BLASTOS
27/03: TIEMPO DE ENFERMEDAD 15 DIAS, ASTENIA, VERTIGO. DX PANCITOPENIA POR DEFICIT DE AC. FOLICO E HTA.
29/03: HOSPITALIACION DESDE 14/3 POR ANEMIA SEVERA (HB 4.9 g/dL) CON TRANSFUCION DE PAQUETE GLOBULAR.
06/4: PX EN ESTUDIO DE ANEMIA SEVERA CRONICA. HB 5.2 g/Dl y taquicardia / Dc mielodisplasia, exámenes complemnentarios:
02/04:
Hemograma: Hto 15%, Hb 5g/dL, Plaquetas: 88 000 mm3, Linfocitosis 91%
07/4:
Examen de aspiración de medula: Plaquetas
25/4
MONONUCLEARES al 90%
04/5:
PACIENTE CON TOS/ FLEMA/ FIEBE
d/C LLA / NAC
EXAMENES COMPLEMENTARIOS:
BLASTOS: 5
HIPOCROMIA, 3+/3+
PANCITOPENIA
HOSPITALIZACIONES PREVIAS:
14/3 – 29/3: Heysen
REVISION ANAMENSICA DE SISTEMAS Y APARATOS:
INDIRECTA:
HIJA REFIERE QUE SU UNICA SINTOMATOLOGIA, ES REFERIDA A LA PATOLOGICA PULMONAR, Y EL DOLOR Y DISTENSION ABDOMINAL EN PARTE DEL HIPOCONDRIO DERECHO.
EXAMEN FISICO:
PA: 120/60
PX:117
T=37º
PESO=68Kg
Talla= 1.62
SaO2: 88 CON FiO2, MV A RAZON DE 15L
APRECIACION GENERAL:
PACIENTE MUJER, NO GRAVE, DESPIERTA EN POSICION ORTOPNEICA INDIFERENTE, FASCIE ANEMICA, REG, REH, REN. LOTEP, COLABORADOR. EQUIPO DE VENOCLISIS EN MIEMBRO SUPERIOR IZQUIERDO, Y MASCAVARA DE VENTURI A RAZON DE 15L
a. PIEL Y FANERAS
- Piel: Normotermo, elástica, Palidez +++, no cianosis, presentación de
tumefacciones en ambos miembros inferiores, no petequias, no circulación
colateral.
- Sistema piloso: Cabello no cano, delgado, regular cantidad, distribución feminoide.
b. TCSC: Disminuido, no edema, no celulitis.
c. SISTEMA LINFATICO: Ganglios cervicales, occipitales, axilares, inguinales, en
región facial, de tamaño normal, movibles, elipsoides, sin alteración, no dolor.
d. APARATO LOCOMOTOR:
- Columna vertebral: movible, no dolor.
- Extremidades: sin deformaciones, no limitación funcional, no fracturas, no
luxaciones.
- Huesos: Conservado estado. No dolor, superficies lisas.
- Músculos: Desarrollo normal, Tono conservado, fuerza +++.
II. EXAMEN REGIONAL
a. CABEZA
- CRANEO: normo céfalo, no dolor a palpación, pulsos parietales rítmicos. Cabello
con buena implantación, no cano, no uso de tinte sintético, de consistencia
delgada.
- Cara:
o Frente: No signos de parálisis, no signo de omega de depresión.
o Ojos:
Parpados, hendidura palpebral conservada
Esclerótica: conservada
Conjuntivas: Palidez +++
Cornea: PTERIGION en ojo derecho
Pupilas: simétricas, isocóricas, reflejo consensuado +, y
acomodación.
Agudeza visual +++
o Nariz:
Mucosas palidas, e hidratadas.
o Oídos:
No deformaciones, no dolor a tracción. No Hipoacusia
o Boca:
Presencia de caries en arcada inferior.
b. CUELLO
- No adenopatías, no ingurgitación. Motilidad conservada, no rigidez.
- Tiroides no palpable.
c. MAMAS
- Simetría, no secreciones, no ulceraciones, no sensibilidad, no inflamaciones, no
tumores, ganglios auxiliares en estad conservado.
d. TORAX Y PULMONES
- INSPECCION: tórax simétrico, Palidez +++, I/E = 1/3. Amplexación disminuida.
- PALPACION: no posible debido al estado de la paciente.
- PERCUSIÓN: no posible debido al estado de la paciente.
- AUSCULTACIÓN: Murmullo vesicular presente, Crépitos + en 1/3 inferior del HTD.
o HORA DE EXAMEN (11.50)
o OBSERVACION EN SALA DE SHOCK TRAUMA (7.40pm)
SaO2=88 MCR a 10L
Fc: 104
FR: 32
PA: 98/86
AUSCULTACIÓN: Murmullo vesicular presentes pero confusos,
debido a RONCUS DIFUSO EN ACP +++, Crépitos + en 1/3 inferior
del HTD y HTI. I/E = 1/3
e. CARDIOVASCULAR
- Región cuello: Latidos normales.
- Región precordial:
o Inspección: no se visualiza choque de punta.
o Palpación: Choque de punta palpable dentro de LMC. No varices venosas,
y pulso arterial conservado
o PERCUSIÓN: Área cardiaca dentro de límites normales.
o AUSCULTACIÓN:
RCR, taquicardia
No soplos, no frote.
Pulso arterial filiforme, con ritmo conservado, Taquisfigmia.
f. ABDOMEN
- INSPECCIÒN: Abdomen globuloso HD, no circulación colateral.
- AUSCULTACIÓN: RHA, disminuidos en intensidad, y en ritmicidad; no soplos.
- PALPACIÓN: no puntos dolorosos, Abdomen a tensión, no depresible con facilidad.
Hígado no palpable. No tumoraciones.
- PERCUSIÓN: Spam hepático 11 cm, no visceromegalia, Signo de oleada -
g. SISTEMA NERVIOSO
- Fascie: Anémica.
- Actitud: Despierta
- Glasgow: 15
- Orientado, en Tiempo, espacio y persona.
- Pares craneales:
o OLFACION: No concluyente.
o OPTICO: Agudeza visual +++
o Motilidad ocular: Reactividad, y acomodación.
o Patético: Simetría, y motilidad conservada.
o Trigémino: Sensibilidad conservada.
o Motor ocular externo: conservado
o Facial: no parálisis facial, tonicidad conservada.
o Auditivo: no Hipoacusia. No concluyente equilibrio.
o Glosofaríngeo: no concluyente.
o Neumogástrico: no concluyente.
o Espinal: movimientos voluntarios de cuello.
o Hipogloso: No concluyente.
HISTORIA CLINICA
ECTOSCOPIA
Paciente varón, no grave, somnoliento, posición decúbito dorsal indiferente, equipo de venoclisis en miembro superior derecho y mascara de venturi a razón de 6 litros.
ANAMNESIS
1. Nombre: TMB2. Edad: 853. Sexo: Masculino4. Raza: Mestiza5. Religión: -6. Estado civil: Casado7. Ocupación: Jubilado8. Lugar de Nacimiento: Chiclayo9. Procedencia: Pacherres10. Fecha de Ingreso: 1/05/1111. Fecha de entrevista: 3/05/11 (9.00 am)12. Persona Responsable: Paciente e hija.13. CONFIABILIDAD: SI
ENFERMEDAD ACTUAL
1. Motivo de consulta: Disnea a moderados esfuerzos (No ortopnea), tos no exigente con expectoración “blanquecina”.
2. Tiempo de enfermedad: 7 días3. Inicio: Insidioso4. Curso Progresivo:5. Signos y síntomas: Disnea y Tos productiva.6. Cronología:
Paciente refiere que desde hace una semana antes del ingreso, se “agitaba” al caminar y sentía sensación de falta de aire pero que calmaba con el reposo, y no era necesario dormir con almohadas bajo su cuerpo (NO ORTOPNEA), y tosedor crónico con expectoración “blanquecina” hace 2 años.
7. Funciones biológicas:a. Apetito: disminuidob. Sueño: disminuidoc. Sed: conservadad. Orina: conservado (No cuantifica)
e. Deposiciones: conservado (2 veces por día, de consistencia blanda)
ANTECEDENTES:
SOCIOECONOMICOS:
HABITOS NOCIVOS: FUMADOR (NO CONLUYENTE DEBID A ESTDO SOMNOLIENTE DEL PACIENTE)
PATOLOGICOS:
1. INMUNIZACIONES: NO REFIERE2. ENFERMEDADES ANTERIORES
a. ERUPTIVAS: SARAMPIÓNb. RINITIS ALERGICA NO ENCONTRADA EN HISTORIA CLINICA ANTIGUAc. HBP: HAAA (1984)d. NEUMONIA BASAL IZQUIERDA POR PSEUDOMONA: HAAA1984e. LITIASIS VESIICULAR: HAAA1993f. ULCERA DUODENAL: HAAA2001g. EPOC: EXACERBACIONNES MULTIPLESh. CA PROSTATA AVANZADO: HAAA 2009 ->TRATAMIENTO HORMONALi. EPID: HAAA 2010 (TEM TORACICA, PATRON RETCULAR Y TRACTOS FIBROTICOS,
ENFISEMA EN ACP)j. FIBROTORAX, POSIBLEMENTE SECUELA DE TBC 2010 (MARZO)k. HERPES ZOSTER HTI, HAAA 2010 (SEP)
3. QX: a. PROSTATECTOMIA: 1992 HAAAb. HERNIOPLASTIA: 1999 NAYLAMPc. COLECISTECTOMIA: 2003 HAAA
4. ALERGENOS: a. PENICILINAb. GENTAMICINAc. SULFAXd. IBUPROFENO
5. EPIDEMIOLOGÍA a. NO CONTACTOS TBb. NO CONTACTOS TOXICOSc. ANIMALES EN CASA (PERRO, GATO, AVES)
6. REVISION ANAMNESICA DE APARATOS Y ORGANOS: a. GENERALES:
i. PESO: DISMINUIDO
ii. APETITO: DISMINUIDOiii. SUEÑO: AUMENTADOiv. DIAFORESIS
b. CABEZA:i. NO CEFALEA, NO TRAUMATISMOS
c. OJOS:i. AGUDEZA VISUAL DEISMINUIDA, NO DIPLOPIA, NO DOOR NO
INFLAMACION DE MUCOSA PALPEBRAL.d. OIDOS:
i. HIPOACUSIA EN AMBOS OIDOS. NO ZUMBIDOS, NO DOLOR EN GANGLIOS PRE AURICULARES NI A LA TRACCION
e. NARIZ Y BOCA:i. EXAMEN NO REALIZADO.
ii. NO ODINOFAGIA, NO DOLOR EN OROFARINGE.f. CUELLO:
i. MOTILIDAD, NO RIGIDEZ, NO TUMORACIONES, NO DOLORg. APARATO RESPIRATORIO
i. DISNEA A MODERADOS ESFUERZOSii. TOS PRODUCTIVA MATUTINA
h. CARDIOVASCULARi. NO CIANOSIS, NO DOLOR PRECORDIAL
i. GASTROINTESTINALi. NO DISFAGIA, NO ODINOFAGIA, NO PESADEZ, NO COLICOS, NO
DISTENSIONj. GENITOURINARIO
i. POLAQUIURIA (4-6VECES)ii. OLIGURIA NO CUANTIFICABLE
k. NEUROPSIQUIATRICO:i. NO MAREOS, NO VERTIGOS,
ii. ESTADO DE CONCIENCIA: SOMNOLIENTOiii. PARALISIS LEVE DEL LADO IZQUIERDO…….. (DATO NO CORROBORABLE)iv. MEMORIA CONSERVADAv. LEVES TEMBLORES EN MIEMBRO SUPERIOR IZQUIERDO
l. APARATO LOCOMOTOR:i. NO DOLORES OSTEOARTICULARES.
ii. NO INFLAMACION ARTICUALRiii. NO DEFORMIDADESiv. DEBILIDAD E HIPOTONIA MUSCULAR.
m. PIEL Y ANEXOS:i. EQUIMOSIS EN MIEMBRO SUPERIOR IZQUIERDO
ii. NO PETEQUIAS (NO SIGNO DE BRAZADA)iii. NO PRURITO, NO SEBORREA
iv. LEVE PALIDEZ (+/3+)n. UÑAS:
i. EN LEVE PALILLO DE TAMBOR.o. LINFATICO:
i. NO DOLOR, NO HIPERTROFIA
EXAMEN FISICO:
FUNCIONES VITALES:
1) PA: 110/90 (BRAZO DERECHO, EN DECUBITO DORSAL)2) FRECUENCIA CARDIACA: 873) FRECUENCIA RESPIRATORIA: 364) PESO: 59 Kg5) TALLA: 1.626) SaO2: 96 CoN FIO2 0.30
APRECIACION GENERAL
Paciente varón, no grave, somnoliento, posición decúbito dorsal indiferente, equipo de venoclisis en miembro superior derecho y mascara de venturi a razón de 6 litros. EN REG, REN, REH, SOMNOLIENTE, ORIENTADO EN TEP, POCO CLABORADOR.
A) PIEL Y FANERASa. NORMOTERMOb. ELASTICIDAD +/3+c. TURGENTEd. UÑAS EN CONSERVADO ESTADOe. DISTRUBUCION ANDROIDE.
B) TCSC:a. DISMINUCION EN CANTIDAD.b. DISTRUBUCION AXIAL.c. NO EDEMA
EXAMEN REGIONAL
1. CABEZA:a. NORMOCEFALO, NO DOLOR EN PALPACIONb. OJOS: NO ESTRABISMO NO NISTAGMUS
i. PARPADOS, SIN DEFORMACIONESii. ESCLEROTICA, CONJUNTIVA, EN ESTADO CONSERVADO, NO
DEFORMACIONES, NO ICTERICIA, NO PTERIGIÓNiii. ARCO SENILiv. DISMINUCION DE AGUDEZA VISUAL
2. TORAX:
a. I: TORAX ATONELADO, TAQUIPNEA, RITMO I/E = 1/3b. P: VV (NO CONLUYENTE POR ESTADO DEL PACIENTE)c. P: hipersonoridad en 2/3 de acp, y submatidez en bases pulmonares a predominio
de HTId. A:
i. MV + en acp, ii. Roncus, difusos en acp
iii. Crepitantes ++/3+ en ambas bases pulmonares a predominio del HTI (1/3 inferior),
3. CARVIOVASCULAR:a. I: No choque de punta visibleb. P: choque de punta papable dentro de línea media clavicularc. A: Ruidos Cardíacos regulares.
4. ABDOMENa. USO DE PRENSA ABDOMINAL PARA RESPIRACION (PARADOJAL)
EXAMEN FISICO BASADO EN HISTORIA CLINICA ANTIGUA
TORAX:
MV PRESENTES EN ACP, FREMITO VOCAL PASA BIEN EN ACP,CREPITOS Y SUBCREPITOS EN HTI, NO BRONCOFONIA Y NO PECTRILOQUIA
RCR, CON SOPLO HOLOSITOLICO EN TODOS LOS FOCOS A PREDOMINIO DE FOCO MITRAL.
5. SISTEMA NERVIOSO:a. FASCIES, NO CARACTERISTICA, PERO CON SIGNOS DE ENFERMEDAD CRONICA
PULMONAR.b. SOMNOLIENTE, DECUBITO DORSAL INDIFERENTEc. OTEPd. MEMORIA CONSERVADAe. PARES CRANEALES
I: -
II: DISMINUCION DE AGUDEZA VISUAL
III, IV, VI: MOTILIDAD OCULAR CONSERVADA, Y REFLEJO DE ACOMODACIÓN CONSERVADO.
V: SENSIBILIDAD FACIAL CONSERVADA
VII: SIMETRIA FACIAL, NO PARALISIS.
VIII: HIPOACUSIA
IX: -
X: -
XI: MOTILIDAD CONSERVADA
XII: PROTRUSION DE LENGUA CONSERVADO.