Historia de los Trasplantes• Alexis Carrel Premio Nobel 1912 Tecnica de sutura vascular y trasplantes.• Peter Brian Medawar Premio Nobel 1960Tolerancia inmunologica adquirida.• Gertrude Elion Premio Nobel 1968 La obtención de la azatioprina• Josephe E Murray Premio Nobel 1990Trasplante celular e irradiación ionica para control

de probable rechazo.

Trasplante RenalEl Trasplante renal ofrece mayor calidad de

vida que la diálisis.La mortalidad a largo plazo es un 68% menor

en los trasplantados que en los pacientes en diálisis después del primer año post-trasplante.

El insuficiente numero de donantes deja a muchos pacientes en dialisis indefinida.

Trasplante Renal• Evaluación:• Examen médico• CMV, HIV, VDRL, Virus de Hepatitis B y C• Examen paratiroideo, Perfil de coagulación.• Grupo ABO y HLA.• Evaluación Urologica• Evaluación Digestiva• Examen Psiquiatrico• Evaluación Cardiologica

Grupo Sanguíneo y Pruebas de Histocompatibilidad

Grupo ABOAntigenos HLAMHC clase IMHC clase IIPRA

Cirugías Pretrasplante

Toda reconstrucción urinaria debe realizarse antes del trasplante.

La nefrectomía tiene indicaciones especiales.Cirugías Dentales.Cirugías por cardiopatía isquémica

Trasplante Renal de Donador Vivo RelacionadoLa supervivencia del injerto es mayorLa supervivencia del paciente es mayorEs una cirugía electiva Tiempo de isquemia fría es mínimoSe selecciona una mejor histocompatibilidad

HLASon órganos en mejores condiciones

Trasplante Renal de Donador Vivo RelacionadoSolo se justifica si los riesgos del donador son

mínimos.La mortalidad global del donante es de 0.03

%Las complicaciones son de alrededor del 5 %Solo se acepta como donantes a personas

sanas de entre 18 y 60 años de edadSe prefiere el riñón izquierdo

Técnicas de nefrectomía en el donante vivo

Nefrectomía abierta

Nefrectomía por laparoscopia

Trasplante Renal de Donador CadavéricoEl equipo dedicado al trasplante no debe

participar en la asistencia al donante.Criterios de muerte cerebral bien

establecidosUn donador cadavérico aporta siete órganosExámenes de Laboratorio para detectar

factores que contraindiquen la donación.Donantes con Criterios Ampliados

Preservación de los riñones de cadáverResguardarlos a una temperatura de 4 ºCUtilizar Solución de preservación (Solución

de la Universidad de Wiscosin).Se puede utilizar la perfusión pulsátil

continuaMenor tiempo en conservación es igual a

menor retardo en el funcionamiento del injerto

Xenotrasplantes

Escases de órganos humanosSon órganos procedentes de otras especies No es suficiente la inmunosupresión actualLo prometedor es la generación de cerdos

con inactivación de algunos de sus xenoantígenos

La Zoonosis un riesgoLa posibilidad Futura existe aún

Tratamiento Posterior al TrasplanteEsteroidesInhibidores de la CalcineurinaInhibidores del ciclo celularBloqueo de la coestimulaciónAntimetabolitosAnticuerpos Antilinfocíticos

Esteroide

Inhiben la Producción de ADN ARN Alteran la transcripción de citocinasAcción antiinflamatoriaLos más utilizados son solumedrol y

meticorten

Inhibidores de la calcineurinaLa calcineurina desfosforila diversos factores

de trascripción del ADNLa ciclosporina aparece como medicamento

inmunosupresor en los años ochentas y revoluciono el mundo de los trasplantes

Es nefrotóxicoEl tacrolimus es el nuevo inhibidor

calcineurinico

Inhibidores del Ciclo CelularSirolimus (rapamicina)Poca nefrotoxicidadSe fija a una cinasa TORCausa Hiperlipidemia

Bloqueo de la Coestimulación

BelataceptSu acción bloquea CD8O y CD 86Se administra solo IVTiene los índices de rechazo igual que los

inhibidores de calcineurinicos

AntimetabolitosMicofenolato mofetilAc. Micofenólico es la forma hidrolizadaInhibe la proliferación de los leucocitosInhibe la actividad de la DMIDesplazo el uso de azatioprinaEfecto adverso mielosupresión

Anticuerpos AntilinfociticosSon anticuerpor policlonales o monoclonalesLa timoglobulina es de tipo policlonalEl OKT3 es del tipo monoclonalRituximab es un anticuerpo Híbrido humano/

murinoAlemtuzumab es un anticuerpo monoclonal Basiliximab es una IgG 1 híbrida

Tipos de Rechazo

Rechazo HiperagudoRechazo Celular AgudoNefropatía Crónica del Aloinjerto

Complicaciones del Trasplante RenalVascularesUrinariasNTA lesión por repercusiónLinfoceleInfeccionesHiperparatiroidismoTumores

Recidivas de una patología en un riñón trasplantado

GlomerulonefritisColagenosisEnfermedades Metabólicas

Trasplante HepáticoEs el tratamiento de elección para una amplia

gama de procesos adquiridos o congénitos que provocan una hepatopatía terminal aguda o crónica

Indicaciones de trasplante hepático en adultosCirrosis por virus B, C.Cirrosis alcoholicaCirrosis CriptogenicaCirrosis Biliar PrimariaColangitis esclerosante primariaCirrosis AutoinmuneNeoplasia maligna

Indicaciones de trasplante Hepática en Niños

Atresia BiliarErrores congénitos metabólicos congénitosColangitis esclerosante primariaSíndrome de AlagilleAutoinmuneHepatitis vírica

Puntuación de Child-Turcotre-Pough 1 2

3 Encefalopatía No 1-2 3-4

• Ascitis No Ligera Moderada

• Bilirrubina <2 2-3 >3• Para CBP/CEP <4 4-10 >10• Albúmina >3.5 2.8-3.5 <2.8• TP (INR) <1.7 1.7-2.3 >2.3

Puntación de MELDBilirrubina totalCociente normalizado internacionalConcentración de creatinina

Contraindicaciones para Trasplante HepáticoSépsis activaNeoplasia Maligna Extra hepáticaInfección por HIVCarcinoma Hepatocelular de gran tamañoColangiocarcinoma de gran tamaño

Hepatitis B

• La provoca un virus ADN conocido como hepadnavirus

• El Tx es con interferón alfa-2b recombinante• La infección persistente produce cirrosis• Después de 25-30 años de infección aparece

el hepatocarcinoma• La profilaxis con títulos elevados de

inmunoglobulina contra hepatitis B o con lamivudina evitan la recurrencia de infección tras el trasplante.

Hepatitis C• Es un virus ARN de la familia flavivirus• Todos los pacientes con infección crónica

desarrollan datos histológicos de hepatitis crónica

• A los 10-20 años de la infección desarrollan cirrosis el 20 %

• El 1-4 % de pacientes con hepatitis crónica activa desarrollan cada año carcinoma hepatocelular

• El trasplante hepático es la única opción en etapas avanzadas

Hepatopatía Alcohólica

• Es el resultado de los efectos tóxicos del etanol sobre el hepatocito

• El alcohol produce acumulo de ácidos grasos en el hepatocito y después degeneración y cirrosis

• Suspender el alcohol detiene la destrucción celular y permite la regeneración

• Si requiere trasplante debe tener el paciente 6 meses de sobriedad

Cirrosis biliar primaria y colangitis esclerosante primaria

Clínicamente tiene ictericia y pruritoCursan con fosfatasa alcalina elevadaCambios histológicos de lesión de vías

biliaresCBP afecta vías biliares intrahepáticasCEP afecta vías biliares extrahepáticasEl trasplante proporciona excelentes

resultados

Carcinoma HepatocelularFactores de buen pronostico para un

trasplante:Grado histologico G1-2Tumor de menos de 5 cm de diametroMultifocalidad limitadaDescartar metastasis extrahepaticas

Atresia BiliarEs una colangiopatia obliteranteAfecta a uno de cada 10,000 neonatosLa tecnica de Kasai puede aumentar la

sobrevidaSi fracasa el Kasai probablemente terminara

en un trasplante

Falla del trasplante hepáticoPuede ser de forma aguda: Por falla técnica La hipernatremia arriba de 160 meq/lt Hígado donado con esteatosis muy

importantePerdida Crónica del injerto Rechazo Recidiva de la enfermedad primaria

Evaluación del Donante

Donante idealDonante marginalDonante de criterios amplios

Fases de Trasplante Hepático

Hepatectomía del receptorFase anhepáticaRevascularización arterial y reconstrucción

biliar

Trasplante hepático segmentario y lobularEs una necesidad por falta de donadoresConocimiento de la anatomía segmentaria del

hígadoCapacidad de regeneración hepáticaPuede ser de donador cadavérico o vivoLas medidas de seguridad para el donante

vivo tienen la máxima prioridad

Complicaciones Quirúrgicas del Trasplante Hepático

Hemorragia intraabominalFalla primaria del injertoTrombosis vascularFuga BiliarInfecciones

Respuesta inmunológica al trasplante

Rechazo agudoRechazo crónicoRecidiva de la patología

Trasplante de Páncreas

Indicaciones:

Diabéticos tipo I con uremiaDiabéticos que tienen un aloinjerto renalDiabéticos muy lábiles

Técnica del Trasplante Pancreático

Operación del donante

Operación del receptor

Inmunosupresión

El tratamiento que se emplea en los receptores de trasplante pancreático en muy parecido al de otros trasplantes de órganos sólidos

Diagnostico de RechazoAumento en las concentraciones séricas de

amilasaAumento de Lipasa y TripsinógenoLa hiperglucemia es un indicador tardíoLa biopsia es evidentemente la prueba más

confiable

Complicaciones del trasplante pancreáticoTrombosis vascularPancreatitis del aloinjertoFístulas y AbscesosComplicaciones urológicas

Supervivencia del injerto pancreáticoLa supervivencia de los pacientes supera el 95 % al año y 88% a los tres añosLa supervivencia del injerto es del 85 % para

trasplante simultaneo páncreas-riñón y menor para las otras variables

Efecto del Trasplante pancreático

NeuropatíaRetinopatíaNefropatía

Trasplantes de islotes pancreáticos aisladosEvita la compleja cirugía de trasplante

pancreáticoEvita el componente glandular exocrinoLos resultados de estos trasplantes son

prometedoresEn un plazo de 5 años muchos de estos

pacientes requieren insulina

Trasplante de islotes pancreáticosPrimero se aíslan los islotes a trasplantarSe colocan en el hígado por vía portaMantener la normoglucemia La ciclosporina, tacrolimus y esteroides

tienen efecto toxico sobre los islotes

Condiciones necesarias para el éxito de un aloinjerto de islotesLa conservación del páncreas del donante

durante menos de 8 horas antes del aislamiento de los islotes

El trasplante de 6000 islotes como mínimo por kilogramo de peso corporal

El hígado como sitio de emplazamiento por vía portal

El uso de ALG o ARG para inducir la inmunosupresión

Trasplante intestinalTipo de trasplante:

* De intestino delgado con o sin una parte de colon

* Combinados de intestino delgado e higado * Multiviscerales

Trasplante intestinalLa indicación mas frecuente es la de

intestino cortoEs de los trasplantes que se realizan menosEl riesgo cuando hay rechazo es la perdida de

la mucosaLa supervivencia del injerto al año es de 65 %

pero ha mejorado con la inducción de globulina antitimocitica