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DEPARTAMENTO DE EDUCACIÓNSUBSECRETARÍA DE LA DOCENCIA
Programa de Trabajo Social Escolar
HISTORIAL PSICO-SOCIAL DEL ESTUDIANTE
Número de Seguro Social ____________________
Número de Registro ___________________
I. Datos de Identificación:
Nombre de/la estudiante _____________________________ Sexo: ____________
Fecha de Nacimiento: ________________________________ Edad ____________
Dirección Residencial (exacta) ________________________________________________
___________________________________________________________________________
Dirección Postal ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Teléfono Residencial _________________________________
Trabajo Padres ___________________ Lugar _______________________________
Otro Familia ____________________
Nombre de la Escuela ___________________ Grado ________ Distrito ____________
Teléfono de la Escuela ___________________________________________________
Nombre del Padre Biológico __________________________________________________
Nombre de la Madre Biológica ________________________________________________
Nombre del Encargado Legal _________________________________________________
II. Análisis de la composición familiar:
1. Cuadro familiar (composición familiar)
Nombre Edad Parentesco Ocupación Escolaridad1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
2. Los padres están: _____casados _____ separados _____divorciados
_____ viudo (a) ____otros
Custodia compartida: Si ______ No _____
¿Quién tiene la patria potestad? ____________________________________
(El Trabajador Social solicitará sentencia de custodia y patria potestad al padre entrevistado en caso de separación o divorcio)
¿Tiene el padre o la madre algún tipo de acercamiento con el niño (a)? Si ____ No ____
Describe el tipo de acercamiento:
Diario _________________________
Semanal ________________________
Anual __________________________
Otros ___________________________
Explique ________________________
III. Dificultades que presenta el niño o la niña:
A. Explica detalladamente las dificultades que presenta el niño (a), cómo y cuándo
empezaron las mismas. Mencione cómo estas dificultades lo han afectado en sus áreas
de funcionamiento social, emocional y académico
1. Dificultades: ______________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
2. ¿Cuándo comenzó el problema? _____________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
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3. Servicios que solicita y por qué:
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(Del padre, madre o encargado del estudiante solicitar los servicios que ofrece el Programa de Educación Especial el Trabajador Social orientará sobre los mismos)
IV. Servicios recibidos:
1. Servicios de Evaluación y/o tratamiento recibidos en agencias gubernamentales o privadas.
______ Si ______ No
¿Cuáles? _________________________________________________________
__________________________________________________________________
¿Cuándo y dónde? _________________________________________________
__________________________________________________________________
V. Aspectos del área de salud física, emocional y social:
A. Mencione situaciones relacionadas en las áreas de salud física, emocional y social que ocurrieron durante la etapa del embarazo:___________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
B. Al nacer el niño (a), la edad de la madre era _______ y la del padre era ________
C. ¿Fue el embarazo planificado? ________ Si ________ No
D. Al momento de la concepción los padres hacían uso de:
alcohol ( ) drogas ( )
padre ______ si ______ no padre ______ si ______ no madre ______ si ______ no madre ______ si ______ no
E. ¿Fumaban cigarrillos o tabaco?
padre _______ si ______ no madre ______ si ______ no
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VI. Historial Pre-Natal:
1. Número de embarazos _____________________
2. Duración del embarazo ____________________
3. Enfermedades durante el embarazo: Véreas __________ otra __________
4. Duración del parto _______________________
5. Parto natural ___________ parto cesárea __________
6. El / la niño (a) nació: _________ de cabeza ______ de pie ______ de nalgas
7. Desconoce la información ______________
VII. Historial Post-Natal
1. Uso de fórceps ________ si ________no
2. el niño se puso amarillo ________si ________no
3. ¿Necesito fototerapia? _______ si ________no
4. ¿Le vendaron los ojos? _______ si ________no
5. ¿Nació cianótico? _______ si ________no
6. ¿Necesito oxígeno? _______ si ________no
7. ¿Necesito incubadora? _______ si ________no
8. ¿Necesito transfusiones de sangre? _______si ________no
9. Dificultades al mamar o tragar
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
10. Cicatrices, deformaciones u otras al nacer
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
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11. Método de alimentación utilizado por la madre
________ lactancia
________ botella
12. ¿Se presentó el Factor RH Negativo? Si _________ No __________
13. Otros: (especifique)____________________________________________
14. Persona entrevistada conoce la información: Si _______ No ________
VIII. Áreas del Comportamiento Humano:
A. ¿Cuáles de las situaciones o comportamientos presentó el niño o la niña durante los primeros doce (12) meses de vida?
COMPORTAMIENTO SI NO1. Gritaba o lloraba mucho
2. Vomitaba mucho
3. Rechazó el alimento
4.Hubo que cambiarle la leche
5. Le daban cólicos
6. Dormía bien
7.Era enfermizo (a)
8. Padecía de alergias
9. Ganaba peso como se esperaba
10. Le daban fiebres altas con frecuencia
11. Otro: Especifique:
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IX. Desarrollo del niño o de la niña durante los primeros cinco (5) años de vida:(incluye áreas del desarrollo psicomotor, lingüístico y de ayuda propia)
AREA DE DESARROLLO EDAD OBSERVACIONES
Sonrió y conoció a su madre (1mes)
Se volteó (3 meses)
Balbuceó
Agarró objetos
Gateó (6 meses)
Dijo mamá y/o papá
Caminó solo o sola (1 año y 4 meses)
Siguió instrucciones sencillas
Dijo las primeras frases cortas
Se sentó solo o sola
Se vistió solo o sola
Dijo su nombre, edad, sexo
Mano que prefirió (dominancia motoras)
izquierda ( ) derecha ( ) ambas ( )
Usó inodoro (2 años)
Se orinaba encima (eneuresis)
Se evacuaba encima (encopresis)
Se baña solo (a)
Respondía a estímulos del ambiente
Jugaba independientemente
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B. ¿Necesito el niño o la niña atención médica o alguna hospitalización durante su niñez?
Si _________ No _________
Cuándo? _______________ ¿Por cuál condición? ___________________________________
C. ¿Recibe tratamiento médico actualmente? Si ________ No ________
¿Por cuál condición? ___________________________________________________________
______________________________________________________________________________
¿Dónde? _____________________________________________________________________
Nombre del especialista: ________________________________________________________
¿Utiliza medicamentos? Si ________ No ______ ¿Cuáles? ________________________
____________________________________ Dosis ____________________________________
D. Mencione las dificultades que presenta el niño o la niña en relación con:
1. habla y lenguaje Si ________ No _________
especifique: _____________________________________________________________
______________________________________________________________________________
2. audición (utiliza audífonos) Si _______ No ________
3. visión (usa espejuelos) Si _______ No ________
4. desarrollo motor grueso Si _______ No ________
especifique:_____________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
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X. Historial de enfermedades en la familia:
Condición Si No Parentesco con el niño o la niñaProblemas del habla
Sordera o pérdida auditiva
Retardación MentalProblemas Especificos de Aprendizaje
Epilepsia
Convulsiones
Defectos Visuales
Enfermedades mentales
Enfermedad de transmisión sexual:
Sífilis – gonorrea – clamidia - HIV
Condiciones neuromuscularesOtras condiciones (especifique)
XI. Funcionamiento del o la estudiante en el hogar, escuela y comunidad:
A. Conducta Social y Emocional:
A. Estudiante
1. Puede concentrarse ( )2. Extremadamente activo ( ) 3. Se distrae con facilidad ( )4. Conducta consistente ( )5. Fácil de manejar ( ) 6. Juega con niños, adultos y animales ( )7. Tímido ( )8.Testarudo ( ) 9. Cooperador ( )10. Miedo ( ) 11. Dependiente ( ) 12. Rabieta ( ) 13. Agresivo ( ) 14. Destructivo ( )15. Juega con fuego ( )16. Ataques histéricos ( ) 17. Fantasea ( ) 18. Depresivo ( )19. Pesadilla ( )29. Miente ( )21. Se come las uñas ( )
22. Aísla ( ) 23.Celoso ( )24. Egoísta ( )25. Indisciplinado ( ) 26. Roba ( )27. Usa cigarrillo o tabaco ( ) 28. Uso de drogas ( ) o alcohol ( )29. Relaciones inadecuadas con adultos ( ) padres ( ) 30. Comportamiento suicida ( )31. Autoimagen pobre ( )32. Problemas relacionados con sexo ( ) masturbación ( ) problemas de identidad sexual ( ) activo sexualmente ( ) promiscuidad ( ) precocidad sexual ( )
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B. Métodos de disciplina:
1. ¿Qué métodos de disciplina se utilizan con el niño o la niña?
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
2. ¿Quién disciplina en el hogar? ___________________________________________
3. ¿Existe desacuerdo en cómo se ejerce la disciplina?
Si _______ No _______
Explique: _________________________________________________________
________________________________________________________________________
C. Ambiente familiar:
1. Los miembros de la familia, colaboran en el proceso de aprendizaje
_____ asignaciones
_____ proyectos
_____ visita a maestros
_____ actividades educativas
_____otros: explique ________________________________________
1. Los miembros de la familia, comparten entre sí:
inquietudes Si ______ No ______
dudas Si ______ No ______
necesidades Si ______ No ______
problemas Si ______ No ______
2. ¿Cómo expresa tu familia, las situaciones de coraje y frustración?
a. Gritándose unos a otros Si ______ No ______
b. Rompiendo las cosas Si ______ No ______
c. Golpeándose Si ______ No ______
¿quién golpea a quién? ______________________________
d. Criticándose unos a otros Si ______ No ______
e. Dialogando Si ______ No ______
f. Ignorando la situación Si ______ No ______
g. Quitando privilegios Si ______ No ______
h. Apoyándose unos con otros Si ______ No ______
I. Aceptación Si ______ No ______
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XII. Historial Escolar:
a. Evaluación del Funcionamiento Escolar del Estudiante:
DIFICULTAD ACADÉMICA SI NO OBSERVACIONES
Cortes de clase
Tardanzas
Ausencias
Hábitos de estudio
Falta de motivación
Fracasos escolares
Dificultad con idioma
Materias de mayor dificultad:
Español
Matemáticas
Inglés
Estudios sociales
Ciencia
Otros:
EVALUACIONES
A. ¿Tiene evaluaciones? ( ) Si ( ) No
B. ¿Tiene Pruebas de Habilidad General? ( ) Si ( )
Valorización __________________ Percentil ___________________
C. Prueba
Sicoeducativa __________________________________________________
Woodelock ____________________________________________________
Sicométrica ___________________________________________________
D. Otras ________________________________________________________
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XIII. Ponderación de las áreas: familiar, social, emocional, física y escolar:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
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___________________________________________________________________________
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Recomendaciones: __________________________________________________________
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XIV. PLAN DE TRATAMIENTO
ÁREA:
( ) Personal
( ) Escolar
( ) Familiar
META ACTIVIDADES
FRECUENCIA DE
LA INTERVENCIÓN
INDICADOR DE
LOGRO
______________________________ ______________________________Firma de/la Trabajador (a) Social Firma de/la Entrevistado (a)
_____________________________ ______________________________ Núm. de Licencia Parentesco
______________________________Fecha de la entrevista
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