Post on 24-Jul-2015
Estructura • El VIH comparte con los retrovirus las características esenciales de esa
familia.• El virión contiene información genética bajo la forma de ácido
ribonucléico (ARN) protegido por una envoltura de membrana. • Los retrovirus insertan su información genética en las células hospedadora
por acción de la transcriptasa inversa• Un virión del VIH tiene una forma aproximadamente esférica con un
diámetro de 80-100 nm.
Vías de transmisión del virus
El virus ha sido aislado en la saliva, las lágrimas, la orina, el semen, el líquido preseminal, los fluidos vaginales, el líquido amniótico, la leche materna, el líquido cefalorraquídeo y la sangre, entre otros fluidos corporales humanos.
• 3 principales formas de transmisión:• Sexual• Sanguina• perinatal
Manifestaciones clínicasprecoz progresivo
Sintomatología entre 4-8 meses de vida Sintomatología tardia
Neumonias por P. carinii , encefalopatias, retardo del crecimiento,
hepatoesplenomegalia, diarreas
neumonía intersticiallinfoidea, linfadenopatías, hipertrofia
parotídea einfecciones bacterianas.
Período de incubación lento Periodo de incubación prolongado
Fallecen antes de los 3 meses de edad diagnóstico a los 3 años de edad
Diferencias de infección por VIH entre el niño y el adulto
Niño Adulto
Transmisión vertical 95% contacto sexual
Sistema inmunológico inmaduro Sistema inmunologico maduro
Infecciones bacterianas a repetición: muy común
Infecciones bacterianas a repetición: poco común
infecciones de carácteroportunista en los niños representan
infección primaria
Infecciones oportunistas: reactivación de una infección latente.
Sarcoma de kaposi: raro Sarcoma de kaposi: muy frecuente
Manifestaciones comunes en los niños
• Retardo en el crecimiento• Infecciones bacterianas
recurrentes • Neumonitis intersticial linfoidea• Parotiditis repetidas
Manifestaciones comunes en niños y adultos
• Infecciones oportunistas extracerebrales (Ejemplo: por P. carinii )
• Candidosis mucocutánea crónica • Anormalidades neurológicas • Diarrea crónica o recurrente • Fiebre crónica o recurrente • Adenopatías difusas• Hepatoesplenomegalia • Exantema crónico eczematoso • Enfermedad renal progresiva • Miocardiopatía
Clasificación del Sida pediátricoInfección por el VIH en niños menores de trece años
Clasificados del CDC (1994)
categoria caracteristicas
E Exposición perinatal. Infección indeterminada.
N Portador del VIH. Infección asintomática o con sólo uno de los criterios de lacategoría A.
A Niño con Sida. Levemente sintomático:con > 2 de los criterios siguientes:– linfadenopatías múltiples– hepatomegalia– esplenomegalia– dermatitis– parotiditis– otitis media o sinusitis recurrentes.
Clasificación del Sida pediátricoInfección por el VIH en niños menores de trece años
Clasificados del CDC (1994)
categoria Caracterisitca
B Niño con Sida. Moderadamente sintomático– anemia, neutropenia o trombocitopenia de > 30 días de duración– un episodio de meningitis, neumonía o sepsis de etiología bacteriana– candidiasis orofaríngea persistente– cardiomiopatía.– infección neonatal por citomegalovirus– diarrea recurrente o crónica– hepatitis– estomatitis herpética recurrente– neumonitis o esofagitis herpética neonatal– herpes zoster diseminado o recurrente– leiomiosarcoma– neumonitis intersticial linfoide (NIL)– nefropatía– nocardiosis– fiebre persistente de > 30 días de duración– toxoplasmosis congénita– varicela diseminada o complicada.
categoria caracteristicas
C Niño con Sida. Severamente sintomático:– infección bacteriana severa o recurrente– candidiasis esofágica o pulmonar– coccidiomicosis diseminada– criptococosis extrapulmonar– infección post-neonatal por citomegalovirus– encefalopatía progresiva– infección herpética persistente– histoplasmosis diseminada– sarcoma de Kaposi– linfoma cerebral primario– linfoma de Burkitt o de células B.– tuberculosis diseminada– infección diseminada por otras micobacterias– neumonía por Peumocystis carinii– leucoencefalopatía multifocal progresiva– toxoplasmosis cerebral adquirida– síndrome de consumo corporal: desnutrición secundaria significativa.
Categorías inmunológicas de los niños infectados por el VIH
según cifras de linfocitos CD4 y por edad
Estado inmune menores de 1 ano 1-5 anos 6 a 12 anos
1. Normal >1500 (>25%) >1000 (>25%) >500 (25%)
2. Leve a moderada inmunosupresion
750-1499 (15-24%) 500-999 (15-24%) 200-499 (15-24%)
3. Severa supresion <750 (<15%) <500 (<15%) <200 (<15%)
Clasificacion sida pediatricoCategoria
inmunologicaN: asintomatico A:levemente
sintomati coB moderado sintomatico
C severo sintomatico
1. Sin evidencia de
inmunosupresion
N1 A1 B1 C1
2. Moderada inmunosupresi
on
N2 A2 B2 C2
3. Inmunosupresi
on severa
N3 A3 B3 C3
Metodos diagnosticosVIH ADN PCR Examen preferido para el diagnóstico de infección en niños menores de dieciocho meses. Altamente sensible y específicoVIH Ag P24 Menos sensible. Se encuentran falsos positivos durante el primer mes de vida. No se recomienda a esta edadCultivo VIH Alto costo. Solo se practica en algunos laboratorios. Requiere cuatro semanas para entregar resultados
VIH ARN PCR Controvertido. Resultados negativos no excluyen la infección. Resultados positivos hacen diagnóstico
• La prueba Elisa generalmente es positiva en el hijo de madre VIH positivo debido al paso transplacentario de anticuerpos maternos.
• Se considera la edad de dieciocho meses como la fecha límite para la positividad por IgG materna; después de esta fecha una Elisa positiva con prueba confirmatoria hace diagnóstico.
• Los niños hijos de madre VIH positivo con exámenes virológicos negativos a la edad de 1-2 meses deben ser reevaluados por laboratorio a la edad de 3-6 meses.
• La infección es diagnosticada por dos exámenes virológicos positivos en diferentes muestras y es excluida con dos o más exámenes virológicos negativos obtenidos después del mes de edad, uno de ellos después del cuarto mes.
• Un niño que tenga dos muestras Elisa negativas obtenidas después del sexto mes con un intervalo de al menos un mes entre ellas puede ser considerado no infectado, especialmente si se encuentra asintomático.
• La infección puede ser definitivamente excluida en un niño asintomático si Elisa es negativa en ausencia de hipogammaglobulinemia a la edad de 18 meses
TRANSMISIÓN PERINATAL DEL VIHFACTORES DE RIESGO
• Carga viral• CD4
Factores maternos
• Coriamnionitis• Tipo de parto• Ruptura de membranas ovulares
Factores obstétricos
• Intrauterina• Intraparto• Lactancia
Momento
• Prematurez• Bajo peso al nacer
Factores neonatales
PROTOCOLO 076 – AZT PROFILAXIS DE LA TRANSMISION VERTICAL
Embarazo: 500 mg/d inicio entre la 14ª y 34ª semana hasta el parto
Intraparto: dosis inicial 2 mg/kg EV en 1 h, mantenimiento 1 mg/kg/h
Neonato: 2 ml/kg VO o 1.5 mg/kg EV cada 6 hs, inicio en las primeras 8 - 12 hs, 6 semanas
Normas de Atención de RN expuesto
RN expuestoIniciar AZT <8horas y
completar 6 semanas
No vacunar con OPV
Recomendar FA
TMP/SMX a las 6 semanas de vida
PCR-DNA VIH 4 semanas(1-2 meses)
Prueba Negativa Suspender TMP/SMX
PCR-DNA VIH3-6 meses
Prueba negativa ELISA 18 meses
DIAGNÓSTICO DE VIH EN EL MENOR DE 18 MESES
VIH RNA PCR
• Las pruebas de PCR de ARN de VIH detectan ARN viral extracelular en el plasma y son tan sensibles como las PCR del ADN de VIH para el diagnóstico precoz de la Infección VIH en niños expuestos al VIH.
VIH DNA PCR
• Examen preferido para el diagnóstico de infección en niños menores de 18 meses; altamente sensible y específico.
VIH Ag P24
• Menos sensible, se encuentran falsos positivos durante el primer mes de vida.
• No se recomienda a esta edad.
Cultivo VIH
• Alto costo.• Sólo se practica
en algunos laboratorios.
• Requiere cuatro semanas para entregar resultados.
MÉTODOS DIAGNÓSTICOS EN NIÑOS NACIDOS DE MADRES CON INFECCIÓN POR VIH
Edad RNA-PCRDNA-PCR
1 semana 16%
32%
2 semanas 38%
63%
3 semanas 50%
100%
4 semanas 71%
100%
6 semanas 88%
100%
SEGUIMIENTO EN EL LABORATORIO DEL NIÑO NACIDO DE MADRE VIH +
•Diagnostico de no infección: 3 PCR –
2 muestras negativas en dos momentos distintos en niños >1 mes de vida, más 1 muestra negativa en > 4 meses de vida
•Diagnostico de infección: 3 PCR +
3 muestras positivas en dos momentos distintos y al menos una de ellas en niños > 4 meses
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS INICIALES
• Hemograma• Uremia y sedimento
urinario• Glucemia• Perfil lipídico• Amilasemia• Población linfocitaria• Carga viral
• VDRL• TGO-TGP• Toxoplasmosis• Chagas• CMV
¿Qué hay de nuevo en las Guías?
• El umbral para tratar a niños mayores o igual de 5 años con síntomas mínimos o no síntomas ha sido incrementado de CD4 < 350 cel/mm3 a < 500 cel/mm3
• Obviamente que la recomendación es más fuerte con conteos de CD4 < 350 cel/mm3 (AI)
Guidelines for the use of antiretroviral agents in pediatric HIV Infection. August 2013
TRATAMIENTO
OBJETIVOS
Suprimir la carga viral máxima y
duradera
Restaurar y/o preservar la
función inmunológica
Mejorar la calidad de vida
Reducción de la morbimortalidad relacionada al VIH
FACTORES A CONSIDERAR PARA ELÉXITO TERAPÉUTICO
Adherencia
N° de dosis Efectos adversos
Metabolismo Absorción
InteracciónResistencia
Toxicidad
CONSIDERACIONES PARA LA INDICACIÓN DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL
Presencia de síntomas
Riesgo de progresión de la enfermedad• Basado en CD4%• Basado en la
Carga viral
Evaluar beneficios vs riesgos del
tratamiento antirretroviral
Adherencia al tratamiento
TERAPIA ANTIRRETROVIRAL
Inhibidores de la Fusión
Inhibidores de la Integrasa
Inhibidores de la retrotranscripción
Inhibidores de la Proteasa
TRATAMIENTO DE PRIMERA LÍNEA
Guidelines for the use of antiretroviral agents in pediatric HIV Infection. August 2013
DOSIFICACIÓN DE ANTIRRETROVIRALES
Guidelines for the use of antiretroviral agents in pediatric HIV Infection. August 2013
ADMINISTRE PROFILAXIS CON TRIMETOPRIM-SULFAMETOXAZOL
Disminuye enfermedades y muertes debido a Pneumocystis jirovecii y otras infecciones bacterianas comunes.
Disponible en las formulaciones siguientes:• Jarabe: 40mg TMP/200mg SMX por 5 ml• Tabletas de adultos: potencia sencilla 80 TMP/400mg
SMX• Dosis: 150/750 mg/m2 de superficie corporal por día
en 2 dosis y 3 veces por semana en días consecutivos.
VacunaciónVacuna Esquema Observaciones
Hepatitis B Igual Determinar anti-HBs al mes de la última dosis
BCG Contraindicada* *En países con alta prevalencia de TBC se recomienda en RN asintomáticos
OPV Contraindicada* * Utilizar IPV
Pentavalente (difteria,tétanos,pertussis,hepB,Hib)
Igual
Manual de Vacunas. SVPP. 2014
VacunaciónVacuna Esquema Comentarios
Rotavirus NO RECOMENDADO No hay estudios
Anti-neumocóccica conjugada (7valente)
2,4,6,18meses Los > 5 años deben recibir 23-valente (3-5a)
Influenza( vacuna inactivada)
Edad mínima 6 meses Menores de 9 años 2 dosis la primera que la recibenVacunar anualmente
Vacunar a sus convivientes
MMR 12 y 13 meses Pacientes asintomáticos con CD4> 15%
Varicela 2 dosis separada por 3 meses después de los 12 meses de vida
CD4>15%VACUNAR CONTACTOS
Hepatitis A Igual
Manual de Vacunas. SVPP. 2012