HOSPITAL CENTRAL DEL IPS

POS GRADO-UCA

Unidad de Emergencia

Residencia de Emergentologia.

Presentación de caso clínico

Dr. Miguel Cardozo.

Dra. Lourdes C. Franco M.

Asunción 29/05/12

Pcte. 34 años

Sexo: femenino

Procedencia: Capiatá.

Fecha de ingreso: 21/05/12 hora: 11:30 hs.

Mc: derivada del IMT por cuadro de rush cutáneo deposiciones diarreicas y tos productiva.

APP: LES, en tto con corticoides, sx febril prolongado, sx cuxhing

AEA: cuadro se inicia aprox de 15 dias de evolución, antes del ingreso, con fiebre 39 grados, de inicio brusco en varias oportunidades sin predominio de horario, en ocasiones con es-calofríos.

Acompaña al cuadro, deposiciones de consistencia acuosa olor fetido, con color oscuro, en mas de 5 oportunidades al dia sin predominio de horario.

8 dias antes del ingreso presenta tos con expectoracion amarillenta, en moderada cantidad.

Obs: pcte refiere ademas que presento sangrado en labios desde hace 15 dias.

Consulta con facultativo en Instittuto de Medicina Tropical, de donde es derivada a nuestro servicio para mejor estudio y tratamiento.

Al ingreso:

Sv: PA 100/60 FC: 120 FR 24 Pulso: 96 Temp: 36

Ex. Fisico:

SNC: lucida, ubicada en t y e. pupilas centrales simetricas, reactivas. Glasgow 15/15 sin deficit motor ni sensitivo, sin signos meningeos sin signos de HTE.

APCV: ruidos normofoneticos, 3 ruido taquicardico. Soplo sistlico en foo aortico.

APR: torax simetrico, mv disminuido en ambos campos pulmonares, rales y crepitantes bibasales.

ABDOMEN: globuloso, blando, depresible, doloroso en hipocondrio derecho sin defensa muscular sin signos de irritaacion peritoneal, RHA + no visceromegalia.Fascie rush cutaneo edema bipalpebral

Faringe congestivas.

Ganglios no adenopatias

Piel seca con lesiones eritematoso en region del tronco, abdomen y ms y mi.

Dx al ingreso: ??????????

Sx febril

Derrame pleural bilateral

LES ( en tto con corticoides)

Colescistitis a descartar.

Sx. Cushing.

GEA

Plan:

Laboratorio completo de rutina.

Tac de torax

FMF

test de coombs

Hisopado rectal

INTALAR Sonda vesical

Orina simple

Ecografia-abdominal. Ecocardio.

Laboratorio 21/05/12

GB 2600 N 70 linf 11 crasis normal hemoglobina 7.8

Htto 24.1 MCV 92.9 MCHC 32.3 MCH30 normocitica normocromica glucosa 84 ur 36 cr 1.37 na 135 k 4.7 cl 99

Serolog para vih y vdrl no reactiva

Hemocultiv bact cocos gram + en racimo.

INDICACIONES AL INGRESO:

HP SF GOTEO A 28 POR MIN

MEDIDAS GENERALES

DIETA LIVIANA

DIPIRONA, OMEPRAZOL, METOCLOPRAMIDA, CEFTRIAZONA, HIDROCORTIZONA, NBZ CON COMBIVENT, EXPECTORANTE JBE L. CASEI.

Laboratorio:22/05/12test de coobs directo positivoHMG: gb 900 n 50 linf 40 hemoglob 7.1 htto 22.7 mcv 92.2 mchc 31.2 mch 28.7 plaq 164 pcr negativo gluc 114 Perfiles: ur 35 cre 1.3 gpt 93 got 561 bt 0.6 fa 498 na 136 k 4.7 cl 99.Eco-abdominal: colescistitis aguda calculosa.Ecocardio : motivo derrame pericardico:

Informe: calculos en modo: raiz aortica 30 mm dai 34 dvd 22 espesor del sept interv

10 espesor de laared 10 ddvi 42 dsvi 22 fe 60 accion acortamiento del 30 analasis de valvula normal motilidad parietal normal.

Obs: pericardio con derrame grado moder pretaponamiento aumento del espesor miocardico compatible con hipertrofia del tipo concentrico con buena funcio sistolica..

Conclusion: derrame pericardico de grado moderado (sujeto a ctrl) hipertrofia concentrica del ventriculo izquierdo grado leve.

TAC de torax:

EN TAC DE TORAX SE OBSERVA DERRAME PERICARDICO IMPORTANTE y DERRAME PLEURAL BILATERAL.

Nuevos DX agregados????????

Neutropenia

Derrame pericardico moderado

Colescistitis aguda calculosa.

Durante su internacion pcte lupica, actualmente presenta serositis se encuentra septica hmc x 2 21/05/12 cocos gram + en racimos.

En regular estado general, lucida, ubicada en tiempo y espacio, con regular mecanica respiratoria, Hemodinamicamente estable con tendencia a la hipertension.

Plan rotar ATB x lab.

suspender ceftriazona y agregar para cubrir staphiloccocus .

Tratamiento en sala:VANCO C/12 HS. CLINDA C/8 HS, FILGASTRIN.(30.000.000 C/12 HS.) (en su 1 ddi)FUROSEMIDA.IVERMETRINA, (DE 6 C/24) ALBENDAZOL.(400 C/24HS)METILPREDNISOLONA 500 MG 2 AMP C/24 HS. Imipenem + cilastina 500 mg c/6 hs (9 ddi)

Plan.

ANA, ANTI-ADN.

Monitoreo laboratorial.

Ic con hematologia.

Ic con infectologia.

Interacción en piso.

Discusión del caso:

Se debió o no realizar como tratamiento inmunoglobulinas????

LES

DEFINICION: ENFERMEDAD MULTISISTEMICA CRONICA CARACTERIZADA POR LA PRODUCCION DE AUTOANTICUERPOS Y CARACTERISTICAS CLINICAS VARIABLES.

PREVALENCIA: 20 CASOS/100.000 PERSONAS.

PREDOMINIO POR SEXOS RELACION HOMBRE-MUJER 7:1

PREDOMINIO POR EDADES: 20-45 AÑOS (EDAD DE PROCREAR)

ETIOLOGIA: DESCONOCIDA. (LOS AUTOANTICUERPOS EXISTEN MUCHOS AÑOS ANTES DEL DX DE LES.)

SINTOMAS Y SIGNOS:

PIEL: exantemas eritematoso sobre las eminencias malares que respeta los pliegues nasolabiales (en ala de mariposa), alopecia, ulceras en piernas,, nariz y orofaringe, palidez, petequias.

ARTICULACIONES: sensibilidad, tumefaccion o derrame (en las artic perifericas).

CARDIACOS: roce pericardico,(pctes con pericarditis), soplos cardiacos, existe endocarditis, engrosamiento o disfuncion valvular.

OTRAS: fiebre, conjuntivitis, ojos secos, boca seca, (sx sicca) ulceras orales, sensibilidad abdominal, mv abolido o disminuidos ( derrames pleurales)

DX DIFERENCIAL:

Otros transtornos del tejido conectivo (AR, ENFERMEDAD MIXTA DEL TEJIDO CONECTIVO, ESCLEROSIS SITEMICA PROGRESIVA).

NEOPLASIA METASTASICA.

INFECCION

Valoracion:

El dx de LES se realiza al demostrar la presencia de 4 o mas los sgtes criterios de la American Rheumatism Association:

Exantema en ala de mariposa, exantema discoide (edemas), fotosensibiidad , ulceras en piernas u orales, artritis, serositis, (pleuritis o pericarditis), trasntornos renales (proteinuriapersistente >0.5 g/dia o 3+ , cilindros celulares.

Transtornos neurologicos ( crisis epileptica, psicosis x ausencia de farmacos.)

Transtornos hematologicos: anemia hemolitica con reticulositos, linfopenia >1.500/mm3 en 2 o mas ocasiones., trombocitopenia (> 100.000/mm3 en ausencia de farmacos).

Trasntornos inmunologicos.

LAB ANTE SOSPECHA DE LES:

EVALAUCION INMUNOLOGICA: ANA, ANTI-DNA.

RECUENTO SANGUINEO, RECUENTO PLAQUETARIO.

PRUEBA DE COOMBS.

ORINA 24 HS.

DX POR IMAGEN:

RX DE TORAX ( evaluar compromiso pulmonar derrames, infiltrados).

ECOCARDIOGRAFIA: para cribado de cardiopatias valvualres significativas, presentes en el 18% de los pctes; engrosamiento, disfuncion valvular, endocarditis.

Tratamiento:NO farmacologico: pctes con fotosensibilidad, deben evitar luz solar y usar altos factores de proteccion solar.

Farmacologico:

Manifestaciones cutaneas: corticoides topicos, intradermicos.

Nefropatias: combinacion de metilprednisolona y ciclofosfamida.

Anticonvulsivantes, antipsicoticos.

Corticoides

Tratamiento con INMUNOGLOBULINA. Indicaciones.

1- Paciente con LES refractario al tratamiento de induccion habitual.

2- Cuando se agrega bicitopenia o toque extrarrenal grave neurologico o miopericardico grave

3- Otra indicacion: paciente con fiebre y la duda ante un cuadro infeccioso grave o el empuje de la enfermedad.

Dosis: 0,5 mg/kp/dosis diaria 3-5 dias en forma mensual por 3-6 meses según respuesta.

Gracias