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Hospital Universitari de Bellvitge
DIPLOMATURA DE POSTGRADODIPLOMATURA DE POSTGRADOMEDICINA DEL ENVEJECIMIENTOMEDICINA DEL ENVEJECIMIENTO
1010ªª EdiciEdicióón n –– Noviembre de 2011 a Julio de 2012Noviembre de 2011 a Julio de 2012MMóódulo II dulo II –– Envejecimiento por Envejecimiento por óórganos y sistemas. rganos y sistemas.
GerontologGerontologíía Cla Clíínicanica
Dr. Jordi GascDr. Jordi Gascóónn
Introducción:¿Qué es el envejecimiento?
Biología: Estadio final del ciclo vital normalSociología: Organización de los valores generacionalesDemografía: Segmento más envejecido de población
Edad: 60-65 años (40-70)JubilaciónUmbral de acceso a prestaciones sociales
En paEn paííses industrializadosses industrializadosPor convenioPor convenio
Sobre-envejecimiento: > 80 años
Más frecuente en mujeres> 80 años: 10 mujeres vs 7 hombres> 90 años: 2/3 Mujeres vs 1/3 hombres
Datos sobre envejecimiento
Envejecimiento: > 65 añosRango amplio de edad 65 = 80 = 95 .....
Tamaño de la población mundial (Línea) e incrementos anuales (Barras) desde el año 1 DC al 2060.Modificada de Raleigh VS. World population and health in transition. BMJ, 1999; 319: 981-984
EVOLUCION DEMOGREVOLUCION DEMOGRÁÁFICA MUNDIALFICA MUNDIAL
EVOLUCION DEMOGREVOLUCION DEMOGRÁÁFICA DE ESPAFICA DE ESPAÑÑA: A: 1.900 1.900 -- 2.0002.000
PoblacionPoblacion espaespaññolaola en en 1900:1900: 18.650.00018.650.000
AAññoo 20002000PoblaciPoblacióónn total: total: x2x2PoblaciPoblacióónn >65 >65 aaññosos: : x7x7PoblaciPoblacióónn >80 >80 aaññosos: : x13x13
Envejecimiento Mundial. OrigenEnvejecimiento Mundial. Origen
Europa s. XVIII (Ilustración) RevoluciRevolucióón francesan francesaLibertadIgualdad (equidad)Fraternidad
Mejoría en hábitos de vida
Europa s. XX Estado de bienestarEstado de bienestarInmunoprofilaxisAntibioterapia
Transición demográfica Transición epidemiológica
Expectativa de vida
De la Fuente Gutiérrez C. Fundamentos demográficos y biomédicos para una atención sanitaria específica del anciano.En: L Rodríguez Mañas y JJ Solano Jaurrieta (eds). Bases de la atención sanitaria del anciano. Soc. Española de Medicina Geriátrica. Madrid, 2001
Demografía española en el período 1900-1997 (INE, 1997)
INDICADORES RELACIONADOS CON PERSONAS ANCIANAS
(DM, 7-4-99, Soc.Esp. Ger)
En España unas 6.200.000 personas tienen > 65 ay esto supone > 15% población
De ellas, 1.200.000 tienen > 80 años
En el año 2015 los mayores de 65 años van a ser más del 18% de la población
Esperanza de vida en EspañaMujeres: 81 añosVarones: 75 años
Expectativa de vida
Expectativa de vida desde el nacimientoTasas de mortalidad por edad
Expectativa de Vida ActivaPromedio de años libres de incapacidad (¿laboral?)
Expectativa de vida saludable¿Buena calidad de vida?
REALIDAD SOCIAL DE LA REALIDAD SOCIAL DE LA POBLACION ANCIANAPOBLACION ANCIANA
500.000 personas 500.000 personas mayoresmayores de 80 de 80 aaññosos vivenviven solassolas..
UnaUna de de cadacada 4 4 personas >90 personas >90 aaññosos(60.000) (60.000) vivenvivensolassolas..
Dar años a la vida
Dar vida a los años
Mejor calidad de vida
Enfermedades crónicas y degenerativas+
Problema de gran magnitud para el sistema sanitarioRequerimiento de mayores recursos económicos
Consecuencias del envejecimiento de la población
Esperanza de vida + Avances médicos (dx y tto)
EPIDEMIOLOGIA EPIDEMIOLOGIA DESCRIPTIVADESCRIPTIVA
MORTALIDADMORTALIDAD
PREVALENCIAPREVALENCIA
INCIDENCIAINCIDENCIA
CONOCER EL ESTADO DE SALUD DE UNA POBLACION
MORTALIDADMORTALIDAD
6º10º
2º
MORTALIDADMORTALIDAD
4º7º
MUJERES1º
Envejecer normalmente
Deterioro cognitivo leve
Demencia
Enfermedades cerebrovasculares
?
Cambios fisiológicos en el envejecimiento
Funciones sensorialesPercepción visual, auditiva, olfativa, gustativa, tactil
Funciones motorasLimitaciones musculares y articularesEnlentecimiento de actos motores simplesDificultad para coordinación movimientos complejos
Funciones cognitivasMemoria, aprendizajeInteligencia fluída / cristalizada
Atención –ConcentraciónMemoriaLenguajePraxiasGnosiasCálculoJuicioProgramaciónRazonamiento abstracto
Funciones cognitivas
Envejecimiento cerebral normalEnvejecimiento cerebral normal
Hay alguna enfermedad
Hay algún déficit sensorial
Hay necesidad de fármacos
Conlleva ciertas alteracionesde las funciones cognitivas
No conduce necesariamente a padecer demencia
Es lo más frecuente entre la población anciana
Lentitud proceso pensamientoReducción atención sostenidaPeor inteligencia fluídaConservada Inteligencia cristalizada
LAS ACTIVIDADES COTIDIANAS BASICAS
LAS ACTIVIDADES COTIDIANAS BASICAS
VestidoAseoHigieneAlimentaciónEsfínteres
LAS ACTIVIDADES COTIDIANAS INSTRUMENTALES
LAS ACTIVIDADES COTIDIANAS INSTRUMENTALES
ComprarTelefonearCocinarActividades domésticasIr en autobús
LAS ACTIVIDADES COTIDIANAS SOCIALES
LAS ACTIVIDADES COTIDIANAS SOCIALES
Relaciones personalesActividades de recreoComportamientoPersonalidadCarácter
LAS ACTIVIDADES COTIDIANAS AVANZADAS
LAS ACTIVIDADES COTIDIANAS AVANZADAS
IniciativaPlanificaciónProgramaciónSecuenciaciónRealización
Ámbitos para la evaluación de la percepción de salud
FísicoSensorialMotor
PsíquicoCogniciónConducta
AfectivoEstado de ánimo
SocialFamiliaTrabajoAficionesEconomía
Percepción Global
deCalidad de vida
Datos Sociodemográficos
ESCOLARIZACIÓN*HOMBRES (%) MUJERES (%) TOTAL (%)
Analfabetos 17.6 25.6 22.2<6 años 41.6 35.6 38.16-8 años 28.0 28.4 28.2>9 años 11.3 7.8 9.3
PROFESIÓN**Cuello blanco 11.5 2.9 6.5Cuello azul 46.4 17.3 29.5No cualificado 42.1 79.3 63.9
Unitat de Demències. H.U.B.
46
18,9
25
6,8
26,2
10,915,7 17,9
0
10
20
30
40
50
60
HTA DM DLP TB EX-TB MVC CI DEPRE
HOMESDONESTOTAL
%
Datos SociosanitariosFactores de riesgo i enfermedades
Unitat de Demències. H.U.B.
34,9
27,3
22,8 22,2 21,6
17,8 16,4 15,1
11,4 10,3 10,8
0
510
15
2025
30
35
Gast
rop
IECA
s
AA Diur
AIN
Es BzHi
polip
Calc
iant
ADO AD Cap
Datos SociosanitariosConsumo de fármacos
%
Unitat de Demències. H.U.B.
DEMENCIASDEMENCIAS
Ramon Ramon ReReñéñéJordi Jordi GascGascóónn
Unitat de DemUnitat de DemèènciesnciesServei de Neurologia Servei de Neurologia
Hospital Universitari de Bellvitge
DEMENCIA
• Síndrome clínico orgànico, adquirido, de evolución progresiva que implica un deterioro cognitivo global y un trastornoconductual. Los síntoma deben ser suficientemente graves como para afectar las actividades socio-laborales y no debe existir alteración del nivel de consciència
• e. psiquiatriques• retraso mental• afasia, amnesia..• delirios, síndrome confusional• Deterioro leve
NO DEMENCIA
CAUSAS DE DEMENCIA
69%
3%4%13%
2% 9%
AlzheimerVascularLewyDFTSecundàriesNo filiades
Unitat de Demències. H.U.B.
26,5
46,3
14,3
5,92,8
0
10
20
30
40
50
60
70-74 75-79 80-84 85-89 >90ANYS
%
HOMESDONESTOTAL
Prevalencia global de Demencia
Unitat de Demències. H.U.B.
9,6%
11,4
20,5
34,1
3,21,20
5
10
15
20
25
30
35
40
70-74 75-79 80-84 85-89 >90
ANYS
%
HOMESDONESTOTAL
Prevalencia de la Enfermedad de Alzheimer
6,6%
Unitat de Demències. H.U.B.
Incidencia de demencia (Eurodem, Neurology, 2000)
Mujeres
Hombres ¿%?
1997 2003 Grups diagnòstics
n % n % VP% p
Cefalees 167 23,2 232 23,1 +38,9 NS
Neuropaties 77 10,7 70 7 -10,0 0,005
Trastorns del Moviment 65 9,1 117 11,6 +80,0 NS
Epilèpsia 65 9,1 52 5,2 -20,0 0,002
Vascular 61 8,5 80 8 +31,1 NS
Trastorn Cognitiu 52 7,2 168 16,7 +223,1 <0,001
Psiquiatria 50 7 85 8,5 +70,0 NS
Síncopes 44 6,1 41 4,1 -6,8 NS
Inestabilitat – Vertigen 25 3,5 35 3,5 +40,0 NS
D’altres 112 15,6 124 12,3 +10,7 NS
VP: Variació percentual = [(n 2003 – n 1997) / n 1997] x 100 n: Nombre de pacients
Grupos diagnósticos por pacientes en 1ªV
Grupos diagnosticos por pacientesVariación Porcentual
38,9 31,180
-10
40
-6,8
21,4 10,737,6
223,1
-20-500
50100150200250
Cefalea
Vascula
rDe
t Cog
Tr M
ovEpilepsia
Neuropatia
Vesti
b-Inest
Síncopes
Psiqu
iatria
D'alt
res
No N
RL
Δn(%)
Población en Catalunya 2007. Idescat
0 a 45 a 9
10 a 14 15 a 19
20 a 2425 a 29
30 a 3435 a 39
40 a 4445 a 49
50 a 5455 a 59
60 a 6465 a 69
70 a 7475 a 79
80 a 8485 i més
-400000 -300000 -200000 -100000 0 100000 200000 300000 400000
DonesHomes
1111
Población por grupos de edad y sexo. Total Catalunya. Desembre 2007. Font: RCA
Grup d'Edat Nombres absoluts Demència
Homes Dones Total Homes Dones Total
60-64 185.808 200.135 385.943
65-69 136.732 151.342 288.074
70-74 140.165 170.679 310.844 4.485 4.267 8.752
75-79 113.275 156.642 269.917 5.890 10.025 15.915
80-84 74.408 122.155 196.563 10.194 17.835 28.029
85-89 34.547 73.566 108.113 6.771 21.702 28.473
>=90 14.004 41.042 55.046 5.826 19.823 25.649
Total 698.939 915.561 1.614.500 33.166 73.652 106.818
DIAGNÓSTICOS
DEMENCIA: 168
720 VISITADOS
DTA: 116 (69,0%)
NO DEMENCIA: 552
Deterioro cognitivo levesin demencia :
257
DFT: 5 (3,0%)
DVascular: 21 (12,5%)
DCLewy: 15 (8,9%)
Secundarias: 4 (2,4%)
no filiada: 7 (4,2%)
Unitat de Demències. H.U.B.
DemenciasClasificación topográfica
• Demencias corticales (neocórtex, c. asociativo)
• Demencias subcorticales• Demencias globales• Demencias focales
Demencias corticales
• Déficits en corteza asociativa– sensorial: inatención, agnosia, alucinaciones– motora: apraxia– lingüística: afasia– hipocampal: amnesia– frontal-prefrontal: alteración conducta y personalidad
• Enfermedad d’Alzheimer i Demència frontotemporal
Demencias subcorticales
• Regiones subcorticales: estriado, tálamo, SB, núcleos TC…
• Bradipsíquia, apatía, disfunción frontal, síntomes motores, trastorno de memoria leve, sin afasia, apraxia o agnosia.
• E. de Parkinson, E. de Huntington, Encefalopatía de Binswanger...
DemenciasClasificación etiológica
• Demencias primarias (degenerativas)
• Demencias vasculares
• Demencias secundarias
Concepto de demencia degenerativa
• Demencia cortical o subcortical de curso progresivo
• Hereditarias o esporádicas • Pérdida neuronal y sináptica, gliosis• Depósito intracelular o citoplasmático
de agregados proteicos insolubles (protein misfolding diseases)
sd. Down
enf. Alzheimer
placas
angiopatíaamiloide
vasos
beta amiloide
sFI
sCJD
esporádica
GSS
FFI
gCJD
genética
variante CJD
Kuru
iCJD
adquirida
proteina priónica
extracelulares
enf. Alzheimer
tangles
enf. Pick
cuerpos Pick
neuronas
FTDP-17
AGD
CBD
PSP
neuronasglia
Tau
DLB
enf. Parkinson
cuerpos Lewy
neuronas
MSA
inclusionesPapp-Lantos
neuronasglia
alfa-sinucleina
MND/ELA
FTLD-U
ubicuitina
DRPLA
SCAs
Huntington
poliglutamina
intracelulares
Agregados proteicos
E. Gelpí 23/09/2008, INP, HUB
Diagnostico de la demencia
• Anamnesis• Exploración física• Tests neuropsicológicos breves• Estudio neuropsicológico• Exploraciones complementarias
Dificultades de la evaluación
• Déficits sensoriales• Bajo nivel de escolarización• Dificultades motrices• Comorbilidad• Polimedicación• Síntomas psico-conductuales• Tiempo de exploración (20’?)
Factores de riesgo para infradiagnóstico de demencia (n=168)
p O.R. Límits de l’ I.C. al 95%
Inferior Superior
SEXE 0,982 0,988 0,354 2,757
EDAT 0,0050,005 1,1191,119 1,0341,034 1,2101,210
E. CIVIL “sols” 0,0230,023 3,6423,642 1,1991,199 11,06111,061
CDR-2 (moderades) 0,0000,000 0,0590,059 0,0160,016 0,2090,209
Unitat de Demències. H.U.B.
Otra causa: Creencia de imposibilidad de tratamiento
Factores de riesgo EA• Edad• Sexo femenino• AAFF de primer grado• S. De Down• FRCV• TCE• Depresión en edad avanzada• Baja escolarización• Carda alélica E4
Tests al informador
• Escala de demencia de Blessed• Test de Jorm• Escalas de AVD: básicas,
instrumentales y avanzadas (Katz, Barthel- Lawton-Brody, Pfeffer-Bayer)
Tests neuropsicológicos breves
• MMSE, MEC• Short Portable Mental Status
Questionnaire (SPMSQ) de Pfeiffer• Fluidez verbal semántica• Test del reloj• Test de las fotos• Test de los 7 minutos
Test Minimental de Folstein
• Escasa validez de contenido• Sensibilidad (0.87) y Especificidad
(0.82) moderadas (< 24)• Sesgo cultural• Duració 10-15’• Aplicación no estandarizada• Poca fiabilidad entre observadores
Signos neurológicos
• Parkinsonismo• Alteraciones de la marcha• Discinesias• RLM• Mioclonias• Crisis comiciales
Exploración Neuropsicológica
• Tests breves (MMSE, 7 minutos, reloj...)
• Estudio NPS amplio– DCL– niveles escolaridad extremos– Inicio o curso atípico– Informe legal o pericial, etc
Exámenes de laboratorio• Analítica
– B+H, TSH, B12, folatos, calcemia (ev.I)– Sífilis, VIH
• EEG– Inespecífico en EA– Alterado en DCLewy– Normal en DFT– E. de Creutzfeld- Jakob
Apo E
• Glicoproteina transportadora de colesterol
• Distribución de predominio glial• Cromosoma 19 (E3:78%, E4: 15%,
E2:7%)• EA (E4: 36 - 52%)• Principal factor de riesgo genético
formas tardías de EA
Neuroimagen estructural
• TC/RM– lesiones vasculares asociadas– lesiones que mimetizen EA – Atrofia mesial temporal bilateral– Demencias focales (DFT)
Neuroimagen funcional
• HMPAO-Tc99– Hipoperfusión PT (S y E bajas)– DDx depresión, DFT
• 18-FDG-PET– Hipometabolismo PT (S y E de 85%)– DCLeve, DFT
• PIB-PET
• Depresión (pseudodemencia)• Fármacos• Hipotiroidismo• Déficit de vitamina B12• Sífilis• Complejo demencia-SIDA• Hidrocefalia normotensiva• H. Subdural crónico• Neoplasies SNC
DEMENCIAS SECUNDARIAS (reversibles,!!)
DETECCiÓ
EVALUACIÓN Y EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
• Diferenciar secundarias de primarias, no entre éstas
• Algunos autores (CCCD, Chui H, Freter S) proponen uso en atípicas. Otros (Geldmacher DS), rutinàriamente
• Freter (n=200): en 2/3 el número de TC sin cambios diagnósticos
TC CRÁNEO
• Menores de 60 años• Deterioro subagudo• Evolució de <2 años• TCE reciente• Síntomas neurológicos añadidos no explicables• Historia neoplásica• Uso de ACO o discrasias hematológicas• Incontinencia urinaria o alteración de la marcha precoces• Cualquier focalidad• Presentación o síntomas poco frecuentes/atípicos• Alteración de la marcha
EVALUACIÓN Y EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS.
Recomendaciones para realizar unTC cráneo
DEMENCIA
Enfermedad de Alzheimer
Malaltia d’AlzheimerDefinición
• Es un tipo de demencia• Características clínicas peculiares• Características patológicas particulares
Diagnóstico de Enfermedad de Alzheimer
• DETERIORAMENT DE MEMÒRIA• ALGUNA DE:
– afàsia– apràxia– agnòsia– deficiència en funcions executives
• REPERCUSIÓ EN AVD• INSTAURACIÓ GRADUAL Y
CURS PROGRESSIU• S’HAN DESCARTAT ALTRES
CAUSES INCLOSES LES ALTERACIONS PSIQUIÀTRIQUES (depressió, esquizofrènia)
• DEMÈNCIA AMB AFECTACIÓ DE 2 o MÉS ÀREES COGNITIVES AMB CONSCIÈNCIA NORMAL
• INICI 45-90 ANYS• ABSÈNCIA D’ALTRES
MALALTIES QUE HO JUSTIFIQUIN
• RECOLZEN:– afàsia, apràxia, agnòsia
progressives– alteracions conductuals– antecedents familiars amb
confirmació patològica– LCR, EEG, normals– Atròfia cerebral progressiva en
TAC
DSM-IV NINCDS-ADRDA
EA familiar- mutaciones genéticas -
AltresPPANo conegudesPS
<5%
--<65-30%---
ClàssicaNo ApoE581110%1PS-2STM-2
Afàsia, mioclonies i epilèpsia/paraparèsia espàstica
Locus mutació
24-6513550%14PS-1S-182
Codó692: dem senil + HIC ADCodó 693: angiopatia congòfilaholandesa
ApoE448-551610%21zona proteolisisPPA
PPA
ClínicaFactors precocitat
Edat inici
Nº mut.%Cr.ProteïnaGen
EA hereditaria
Anatomía patológica de la EA
Atrofiacerebral
Placas senilesOvillos neurofibrilares
Enfermedad de Alzheimer
Atrofia del hipocampo
Déficit colinérgico en la EADéficit colinérgico
– pérdida progresiva de neuronas colinérgicas
– Disminución progresiva de la ACh disponible
– Deterioro cognitivo, conductual y de las AVD
HipocampoCorteza
N. basals de Meynert
Enfermedad de Alzheimer: clínica
• Pérdida de memoria• Desorientación temporal/espaial• Afasia• Apraxia• Agnosia
Enfermedad de Alzheimer: clínica
• Síntomas depresivos• Trastorno conductual• Síntomas psicóticos• Trastornos vegetativos• Trastornos extrapiramidales
SÍNTOMAS PSICO-CONDUCTUALES
• Psicóticos:– Ideas delirantes: 20-73%– Alucinaciones visuales: 15-49%– Identificaciones erróneas: 23-50%
• Afectivos:– Depresión: 20-80%– Manía: 3-15%
• T. personalidad y conducta: 20-90%
Formas asimétricas o focales de EA
• Predominio de la disfasia (APP)• Apraxia Primaria Progresiva• Atrofia Cerebral Posterior
– predominio en jovenes (55-65 años)– mayor frecuencia de crisis, mioclonias y
parkinsonismo• Formas atípicas: epilepsia mioclónica
progresiva, paraparesia progresiva, formas hemiplégicas
Enfermedad de Alzheimer presenil
• <65 años• más agresiva• alteraciones precoces del lenguage• mayor frecuencia de formas focales• epilepsia más frecuente• mayor pérdida neuronal y carga ONF-PS• posibilidad de mutaciones
FASES de la EA
• Predemencial asintomática• Predemencial sintomática
(deterioro cognitivo leve)• Fase demencial (leve, moderada y
grave)
Correlación Neuropatología - Neuropsicología(Braak & Braak, 1991) (Almkvist, 1996)
EtapaEntorrinal
Cambios Neuropatológicos
- Córtex entorrinal
- Leve alteraciónhipocámpica
DéficitCognitivos
- Memoria Episódica
Fase entorrinal
Alteración memoria episódica
Disminución recuerdo libre - Desorientación T-E
Beneficio ayudas (recuerdo facilitado) - Utilidad para tratamientos
no farmacológicos
EstadEstadííosos ClClíínicos de E. Alzheimernicos de E. Alzheimer
Leve: CDR 1 / GDS 4
ϖ Olvidos
ϖ Fatiga
ϖ Dificultad recordar nombre objetos familiares
ϖ Incapacidad para aprender cosas nuevas
ϖ Deterioro del juicio y conducta social
Correlación Neuropatología - Neuropsicología(Braak & Braak, 1991) (Almkvist, 1996)
EtapaLímbica
Cambios Neuropatológicos
- Severa alteracióncórtex entorrinal
- Moderada alteraciónhipocámpica
- Escasos cambioscorticales
DéficitCognitivos
- Memoria episódica y de trabajo
- Lenguaje
- Funciones visuoespaciales
F. Ejecutivas
Fase límbica
Alteración memoria semántica
Trastornos denominación objetosDisminución fluidez verbalFrases incompletas, circunloquios
Apraxia constructiva, vestido, gestosAlteración reconocimiento visual
Alteraciones práxicas y gnósicas
EstadEstadííosos ClClíínicos de E. Alzheimernicos de E. Alzheimer
Moderado: CDR 2 / GDS 5
ϖ Pérdida importante de memoriaϖ Pérdida de habilidades manualesϖ Declive capacidades lingüísticas y cálculoϖ Desorientación espacialϖ Deterioro conducta socialϖ Impacienciaϖ Imposibilidad permanecer quietoϖ Agresividad como respuesta a frustraciónϖ Paranoiaϖ Pérdida ritmo circadiano
Correlación Neuropatología - Neuropsicología(Braak & Braak, 1991) (Almkvist, 1996)
EtapaNeocortical
Cambios Neuropatológicos
- Severísima alteracióntransentorrinalhipocampo y
neocórtex temporal neocórtex parietal
- Moderada alteraciónhipocámpica
- Escasos cambiosen córtex sensitivoy motor primarios
DéficitCognitivos
- Demencia global
- Alteración de memoria episódica
semánticaprocedimental
- Mutismo, agrafiaalexia
Fase Neocortical
Trastornos comportamiento
Inquietud, irritabilidad, agresividadAlteraciones ritmo circadianoAlteraciones de conducta
Alteración funciones ejecutivasAlteración funciones instrumentales
Alteraciones severas de memoriay funciones práxicas y gnósicas
EstadEstadííosos ClClíínicos de E. Alzheimernicos de E. Alzheimer
Severo: CDR 3 / GDS 6
ϖ Severa alteración del lenguaje verbalϖ Severa alteración comprensiónϖ Trastornos control esfínteresϖ Alucinacionesϖ Vagabundeoϖ Agresividadϖ Negativismo
EstadEstadííosos ClClíínicos de E. Alzheimernicos de E. Alzheimer
Final: CDR 3 / GDS 7ϖ Incapacidad absoluta para la relación
ϖ Incapacidad para moverse (encamamiento)
ϖDependencia absoluta para alimentación
ϖ Trastornos deglución
ϖ Desnutrición
ϖ Infecciones
Manifestaciones clManifestaciones clíínicasnicas
AlteraciónFunciones Cognitivas
RepercusiRepercusióónnFuncionalFuncional
en laen laVida diariaVida diaria
Pérdida prog. de autonomíae independencia
AlteraciónFunciones Psíquicas ydel Comportamiento
AlteraciónFunciones Neurológicas
Papel delcuidador
Necesidad de Ingreso en Residencia
0
5
10
15
20
25
30
Punt
uaci
ó M
MSE
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Inicial Leve/Moderada Grave
Años
Sínt. Cognitivos
Diagnóstico
Pérdida de autonomía
Tr. comportamiento
Institucionalización
Muerte
Gauthier, 1996
Enfermedad de Alzheimer: FasesEnfermedad de Alzheimer: Fases
36-7<12EA grave
2512-18EA moderada
14>18EA leve
0.53>24DCL
CDRGDSMMSE
Estadíos de la EA
Criterios DiagnósticosDeterioro cognitivou leve (DCL)
• Quejas de memoria corroboradas por un informador
• Función cognitiva general normal
• Activitades de la vida cotidiana normales
• Alteración de memoria para la edad del paciente
• No demencia
Germcide
CERAD
DCL-amnésico “puro”
DCL-amnésico “plus”
DCL-no amnésico
Unitat de Demències. H.U.B.
DETERIORO COGNITIVO LEVETIPO N (%) PREVALENCIA
DCL AMNÉSICO 90 (35%) 5,1
DCL AMNÉSICO “PLUS” 126 (49%) 7,2
DCL NO AMNÉSICO 41 (16%) 2,3
TOTAL 257 (100%) 14,6
PREVALENCIA
Unitat de Demències. H.U.B.
PREVALENCIA de D.C.Amnésico
7,21
14,84
17,88
12,20
18,21
0
5
10
15
20
25
70-74 75-79 80-84 85-89 >90
HOMESDONESTOTAL
AÑOS
%
Unitat de Demències. H.U.B.
PREVALENCIA de Enfermedad d’Alzheimer
(>95 anys)
0
10
20
30
40
50
60
70-74 75-79 80-84 85-89 90-94 >95
HOMESDONESTOTAL
ANYS
%
Unitat de Demències. H.U.B.
Factores de riesgo conversión DCL-A a EA
• Edad• Mayor afectación cognitiva en tests basales• Pérdida de volumen hipocampal en la RM• Hipoperfusión (SPECT), hipometabolismo
(PET) parietotemporal.• Apo E4+• Aumento de proteína tau y descenso AB 42
(LCR)
Manifestaciones clíniques en contra de EA
• A) Alteración mnésica no es el principal problema• B) Otra semiología precoz e intensa
– alteración marcha (HNT)– alteración mirada vertical (PSP)– parkinsonismo precoz (Lewy, PSP, DCB)– S. cortical focal (APP, DFT, ACP)– S. Autonómico (Lewy, AMS)– Fluctuaciones severas (Lewy)– Curso rápido, mioclonias (Creutzfeldt-Jakob)– Hemiparesia, hemihipoestesia, etc
Tratamiento no farmacológico de la EA
• Estimulación cognitiva i psicomotriu.• Terapia ocupacional.• Tratamiento del entorno.• Terapia de suporte familiar.• Cuidadores/Institucionalización
Tratamiento farmacológico
• Antioxidantes (vitamina E, selegilina)• AINES, estrógenos, estatinas• IACEs: donepezilo, rivastigmina,
galantamina)• Antagonistas de receptores
glutamatérgicos (NMDA): memantina
Tratamiento farmacològico
20-3
20-10
Inhibidores de la acetilcolinesterasa
• Actúan a nivel de diferentes enzimas para impedir la degradación de la acetilcolina (principalmente de acetilcolinesterasa).
• Eficacia similar en Ensayos Clínicos.• No evidencia franca de diferencias entre los
diferentes fármacos.• Efectos secundarios comparables.• Contraindicaciones: bloqueo AV, In. Cardíaca,
epilepsia, ulcus activo, EPOC-Asma• Diferencia en dosificación (donepezilo/galantamina
una vez al día, rivastigmina dos veces al día, pegat).• Eficacia modesta 6 m-36 m (I), > 3a (II), fases
avançades (IV)
Sensibilidadal cambio
Significaciónclínica
Sensibilidadal cambio
Significaciónclínica
ADAS-Cog > 4
Efectos secundarios
• Entre un 10 y un 23% de los pacientes de los ensayos clínicos abandonaron la medicación.
• Nauseas, vómitos, diarrea, dolor abdominal, rampas, disminución peso, astenia, mareo, insomnio.
NauseasVómitosDiarrea
DPZ RVT GLN
17 48 3710 27 2117 19 12
Cummings, NEJM 2004.
Antagonistas del glutamato• Neurotrasmisor excitatorio que provoca cascada de
fenómenos que conducen a la muerte neuronal.
• Si bloqueamos uno de los sitios donde actúa, podemos disminuir la velocidad de muerte neuronal ?
• Cochrane:
– La memantina és un fármaco seguro que puede ser útil en el tractament de la demencia de Alzheimer, vascular y mixta avanzadas.
Memantina
• Agonista receptor NMDA• Eficacia modesta en EA GDS
moderada y grave (GDS 5 y 6-7) (I)
• Eficacia más modesta en EA leve (GDS 4)
• Disminuye agitación, agresividad y psicosis
Reisberg, B. et al. N Engl J Med 2003;348:1333-1341
Memantina
FUTUROS TRATAMIENTOS
PROCESADO APP
PLACAS AMILOIDE
INFLAMACIÓN
NEURODEGENERACIÓN
INHIBIDORES SECRETASASINDUCTORES ALFA-SECRETAINES??DISMINUIR COLESTEROL??
VACUNACIÓN BETA-AMILOIDEDEPLECCIÓN AMILOIDE PANTIPLEGAMIENTOS AMILOIDEOS(QUELANTS CU/ZN)
AINESIgG IV
INHIBICIÓN FOSFORILACIÓN TAU
SÍNTOMAS PSICO-CONDUCTUALES
EN LA DEMENCIA
0
10
20
30
40
50
60
70
80
-40 -35 -30 -25 -22 -20 -18 -10 -8 -7 -2 0 2 5 6 8 10 12 17 20 23 30
TRASTORNOS CONDUCTUALES EN PACIENTES CON EA DURANTE 5 ANYS
Meses antes/después del diagnóstico
Aba
ndon
o so
cial
Idea
ción
suic
ida
Agr
esiv
idad
Dep
resió
nPa
ranò
ia
Ritm
o di
ürno
Ans
ieda
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os h
umor
Acu
saci
ones
Irrita
bilid
adD
elirio
sIn
acce
ptac
ión
soci
al
Vag
abun
deo
C. se
xual
inap
ropi
ada
Alu
cina
cion
es
Agi
taci
ón
SCPD. DEFINICIÓN
Signos i síntomas derivados de la alteración de la percepción, delcontenido del pensamiento, del estadode ánimo o de la conducta, que a menudo se presentan en pacientes con demenciaI.P.A 1996
SÍNTOMAS PSICO-CONDUCTUALES
• Psicóticos:– Ideas delirantes: 20-73%– Alucinaciones visuales: 15-49%– Identificaciones erróneas: 23-50%
• Afectivos:– Depresión: 20-80%– Manía: 3-15%
• T. personalidad y conducta: 20-90%
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LOS SPC
Cúando?
• Fuente importante d’estrés para el paciente o cuidador
• Peligro para él u otros
• Interfieren con las AVD, la socialización o la calidad de vida
• Identificar el trastorno, gravedad y frecuencia
• Seleccionar el más incapacitante
• Identificar factores desencadenantes: fármacos, enfermedad intercurrente, conflictos,…
• Iniciar tratamiento no farmacológico y farmacológico
• Informar al cuidador
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LOS SPC
Como?
• Empezar con un fármaco a la menor dosis eficaz
• Escoger los que tienen menos efectos anticolinérgicos
• Monitorizar la respuesta y la tolerabilidad
• Intentar llegar a la dosis con mejor eficacia/efectos secundarios antes de añadir un segundo fármaco.
• Retirar cuando sea posible
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LOS SPC
Como?
• Frecuentes: 70%
• Fases moderadas-avanzadas
• Empeoran el pronóstico
• Precursores de agresividad i de institucionalización
• Estrés i carga económica
• Dificultan el manejo
SÍNTOMAS PSICÓTICOS
SÍNTOMAS PSICÓTICOSTRATAMIENTO
• ANTIPSICÓTICOS CLÁSICOS
• ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOS
• IACHES
• MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS
• Olanzapina• Risperidona• Quetiapina• Clozapina• Ziprasidona
Ratio 5-HTA2/ D2
ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOS
DEPRESIÓN
• 15 o 20% de pacientes con demencia
• Fases iniciales. A menudo previa
• Frecuentes antecedentes
• Mujeres i preseniles
• Factor predictivo de peor pronóstic
DEPRESIÓN• Eficacia similar• Elección en función de efectos secundarios
• Depresión + Apatía: Fluoxetina• Depresión + Agitación: Trazodona óMianserina
DEPRESIÓNTratamiento
• Descartar otras enfermedades: hipotiroidismo
• Eliminar fármacos: IECA, Antagonistas calcio, Betabloqueantes, …
• Iniciar inhibidores recaptación serotonina: Sertralina, Venlafaxina, Mirtazapina…
• Trazodona
• Antidepresivos tricíclicos
AGITACIÓN: Tratamiento no farmacológico
• Actitud no amenazante• Voz firme, tono suave• Evitar conflictos y discusiones• Evitar situaciones estresantes• Finalizada la crisis, evitar el factor
desencadenante
Desencadenantes de agitación…• Individuales
Proceso medico agudoFármacosDolorCostipaciónRAODéficits sensorialesFatigaHambre y sedPor
• AmbientalesSobreestimulaciónAburrimientoFalta de rutinaCansancio de los cuidadoresRestricción física
AGITACIÓN: Tratamiento farmacológico
• Si contexto delirante/alucinatorio: Neurolépticos atípicos.
• Si contexto depressivo: ISRS
• Si alt del sueño: Trazodona
Asesoramiento, información, apoyo
Programas y técnicas de autoayuda
Psicoterapia, técnicas de relajación
Tratamiento farmacológico sintomático: ansiolíticos, antidepresivos
Tratamiento del cuidador
DEMENCIA
Demencia vascular
El ictus en EspañaEl ictus en España
1ª causa de mortalidad en la mujer (21588)
2ª causa de mortalidad global (36567) (34,5 % )
Una muerte cada 14 minutos.
Mas de 100.000 casos nuevos anuales
1ª causa de discapacidad, 2ª de demencia (30%)
Mortalidad en 2001. Fuente: INE 2003
MORTALIDADMORTALIDAD2º
MORTALIDADMORTALIDAD
MUJERES1º
Demencias Vasculares• Demencia multiinfarto• Demencia por infarto estratégico• E. de pequeño vaso, predominio subcortical:
– Binswanger– Estado lacunar– Angiopatía amiloide– CADASIL
• Otras formas: S. Sneddon, vasculitis• Demencia por hipoxia-isquemia
– Infartos SB, infartos frontera• Demencias de causa hemorrágica
– HS crònico, HSA, H. lobares
Infartos territoriales, corticales y subcorticalesInfartos lacunares múltiples subcorticalesLSB/ infarto silente/ microsangradosHipoxia / Isquémia regional o globalHemorragias cerebralesCombinación de varios de los anteriores
Fisiopatología de la Enfermedad Cerebrovascular
EA “Pura”
EA con grave angiopatía amiloidecerebral
EA con afectación vascular
EA y lesiones vasculares
EA con ECV
DV con cambios de EA
DV con enfermedad de vaso pequeño
DV “Pura”
El “continuum” de la Demencia Mixta VA. Kurz, Poster Denver- AAN-2002
Resultado de las lesiones en el cerebroDegenerativasVasculares
Pérdida de neurotransmisión
Manifestaciones clínicas
VVíía final coma final comúúnn
Deterioro cognitivoDeterioro cognitivoEA EA DMxVDMxV DVDV
Ictus y Enfermedad de AlzheimerIctus y Enfermedad de AlzheimerEstudio de las monjasEstudio de las monjas
Ictus puede jugar un importante Ictus puede jugar un importante papel como determinante de papel como determinante de gravedad y manifestacigravedad y manifestacióón cln clíínica nica de EA.de EA.
Snowdon y col. The Nun Study. JAMA 1997
102 monjas de 76-100 años.
61 con criterios histopatológicos de EA.39 con infartos asociados
peor función cognitiva > prevalencia de demencia que sin infartos Infartos lacunares, alta prevalencia de demencia, OR 20,7
(1,5-288,0).
Esquema evolutivo de distintos tipos de Demencia Vascular
Evento vascular cerebral
Agudo ICTAL
Clínica desapercibida(Infarto Silente)
TerritorioArterial definido
(Infarto territorial)
TerritorioEstratégico
(Infarto estratégico)
Crónico HIPOPERFUSIÓN
Tamaño < 3cm: Laguna(Infarto lacunar)
Lesión de la Sustancia Blanca
LagunasInbfartos silentes
DEMENCIA VASCULAR SUBCORTICALDEMENCIA VASCULAR SUBCORTICAL
Leucoencefalopatía isquémica subcortical (crónica)
DEMENCIA DEMENCIA POR INFARTO POR INFARTO ESTRATESTRATÉÉGICOGICO
DEMENCIA DEMENCIA MULTIMULTI--INFARTOINFARTO
-Det
erioro
Cog
nitivo
+
Demencias VascularesFactores riesgo vascular y deterioro cognitivo
Comparación población general
• Meyer, et al HTA. Diabetes. Cardiopatía. Tabaco. Soplos
• Katzman, et al Ictus previo. Diabetes
• Lindsay, et al HTA. Alcohol. Cardiopatía. AAS. Nivel cultural
• Yoshitake et al HTAs. Edad. Alcohol. Diabetes. Ictus previo
Demencias vasculares. Masson SA, Barcelona, 1998; Yoshitake T, et al. Neurology1995Meyer JS, et al. JNNP 1988; Katzman R, et al. Ann Neurol 1989; Lindsay J, et al. Stroke 1997
Demencias VascularesFactores riesgo vascular y deterioro cognitivo
Comparación con pacientes vasculares (ictus)
• Tatemichi, et al Infarto de miocardio. Ictus previo
• Gorelick, et al HTA. Infarto miocardio. Edad. Tabaco Nivel cultural
• Tatemichi, et al Ictus previo. Diabetes. Edad. Raza Nivel cultural
• Kokmen, et al Edad. Sexo (varón). Prolapso mitral Segundo ictus
Demencias vasculares. Masson SA, Barcelona, 1998; Tatemichi TK, et al. Stroke 1990Tatemichi TK, et al. Raven Press, New York. 1994; Gorelick, et al. Kokmen, et al. 1996
Conclusión:
Tratar a 1000 pacientes durante 5 años puede prevenir 20 casos de demencia
Prevención de Demencia con tratamiento antihipertensivo(Estudio SYST-EUR) Arch Int Med, 2002; 162: 2046-2052
43 G.Control21 G. Tto
Resultados:Incidencia de Demencia a los 4 años: N=64 (41 EA; 19 DV o DMxV)
G. Control: 7.4 casos por 1000 pacientes/añoG. Tto: 3.3 casos por 1000 pacientes/año
El tratamiento antihipertensivoredujo el riesgo en un 55%
♥♥ La HTA es FR modificable mas importante para el ictus La HTA es FR modificable mas importante para el ictus y su recurrencia, lesiy su recurrencia, lesióón de sustancia blanca e ictus silente; n de sustancia blanca e ictus silente; y tambiy tambiéén para el deterioro cognitivo, demencia vascular y n para el deterioro cognitivo, demencia vascular y E de AlzheimerE de Alzheimer
♥♥ Existen evidencias de un beneficio aExisten evidencias de un beneficio aññadido de los adido de los ffáármacos antihipertensivos, no solo previendo ictus, sino rmacos antihipertensivos, no solo previendo ictus, sino que tambique tambiéén previniendo el deterioro cognitivo y la n previniendo el deterioro cognitivo y la demencia, incluida la enfermedad de Alzheimer.demencia, incluida la enfermedad de Alzheimer.
♥♥ Estos beneficios aEstos beneficios aññadidos a la prevenciadidos a la prevencióón de eventos n de eventos vasculares, llevan a insistir aun mvasculares, llevan a insistir aun máás en la mejor deteccis en la mejor deteccióón n control y tratamiento de la hipertensicontrol y tratamiento de la hipertensióón arterial.n arterial.
En conclusión…
DEMENCIA
Demencia con cuerpos de Lewy
0
5
10
15
20
75 - 79 80 - 84 85 - 89 > 89
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%
GRUPS D’EDAT
0
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0
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75 - 79 80 - 84 85 - 89 > 89
El Prat
Zaragoza
ZARADEMP (Zaragoza)
Pamplona
ILSA (Italia)
Kuopio (Finland)
Rotterdam (Netherlands)
Odense (Denmark)
Kungsholmen (Sweden)
MRC-ALPHA (UK)
Malaltia d’Alzheimer
Demencia ambcossos de Lewy
Demència Vascular
GRUPS D’EDAT
Demència %
Unitat de Demències. H.U.B.
PREVALENCIASENFERMEDAD N PREVALENCIA %
ALZHEIMER 116 6,6
D. VASCULAR 21 1,2
D. C. DE LEWY 15 0,9
D. FRONTOTEMPORAL 5 0,3
D. SECUNDARIAS 4 0,2
D. NO FILIADA 7 0,4
TOTAL 168 9,6
D.VASCULAR 21 1,2D.C. LEWY 15 0,9DFT 5 0,3D.SECUND 4 0,2
Unitat de Demències. H.U.B.
Demencia con cuerpos de Lewy
• Entidad clínico-patológica definida por la presencia, en la corteza cerebral, de:
– Cuerpos de Lewy– Neuritas de Lewy
• I que clínicamente cursa con:– Demencia fluctuante con alteración atencional y visoespaial
– Parkinsonismo– Síntomas psicóticos
• Criterios de McKeith et al, 2005
• Demencia Parkinsonismo
• Demencia con Parkinsonismo
• Parkinsonismo Demencia
• Parkinsonismo Demencia
<1a
>1a
DCL
PK + Demència
Demencia con cuerpos de Lewy
Demencia con cuerpos de LewyRasgos clínicos esenciales
• Deterioro cognitivo cortical y subcortical progresivo con episodios confusionalessobreañadidos
• Alteración atencional y visoespaial
• No muy evidente afectación mnésica inicial
Demencia con cuerpos de LewyRasgos clínicos centrales
• Fluctuaciones cognitivas:– 90%– Minutos, horas, días– Difícil evaluación: error dx
• Alucinaciones visuales:– Frecuentes, precoces y persistentes– Elaboradas, colores y detalles– Hombres, niños, animales…
• Parkinsonismo:– 25-50% momento dx, pero 25% ausente– Rígido-acinético de predominio axial
Demencia con cuerpos de LewyRasgos clínicos sugestivos
• Alteración sueño: – hipersomnia diürna– TCASREM
• Hipersensibilidad a neurolépticos: 50%
• Disfunción autonómica: síncopes, caídas, incontinencia orina, constipación… (rasgo clínico soporte)
Demencia con cuerpos de LewyExploraciones complementarias
• IRM cráneo: mayor reducción hipocampo y temporal medial que MA
• SPECT: más frecuente afectación occipital
• DATSCAN: dd respecte MA, no MP ni PK+Dem
• SPECT cardíaco (MIBG): dd respecte MA
• Polisomnografía
Demencia con cuerpos de LewyTratamiento
• L-Dopa: Menor eficacia que PK?
• IACEs: Rivastigmina, útil psicosis, ansiedad, inatención y alteración sueño.
• Neuroléptics atípicos: Quetiapina
DEMENCIA
Demencia Frontotemporal
Demencia frontotemporal• Grupo heterogéneo de enfermedades caracterizadas por un
trastorno conductual o del lenguaje y cambios a-p definidos, pero dispares:– Atrofia lobular fronto-temporal– Pérdida neuronal, gliosis reactiva– Depósitos de proteína patológica (tau, ubiquitina,…)
• Gran variabilidad clínica (conductual, afasia, parkinsonismo)
• Frecuente inicio presenil. Agrupación familiar. Mutaciones genéticas gen tau, progranulina, valosina.
Demència frontotemporal• Edat media 55-60 años
• AF de demencia en 35-40%
• No diferencias entre sexos
• Mayor retraso diagnóstico
• MMSE poco útil (>24/30 en 70%)
• Criteris de Neary, 1998
Variante frontal• Más frecuente (60-70%)
• Conservación de la OT, memoria, praxias, habilidades V-E
• Anosognosia
• Apatía-desinhibición
• Síndrome disejecutivo
• Déficit afectivo severo
• Alteración de la higiene, rigidez, inatención, hiperoralidad, tr. lenguaje, inquietud, falta de empatía, impulsividad….
• Neuroimagen: Atrofia o hipoperfusión FT
Afasia primaria progresiva no fluente
• Anomia
• Déficit de fluidez verbal
• Errores fonológicos, agramatismo, frases breves, apraxia bucofacial, disprosodia, mutismo
• Comprensión i escritura conservadas
• RM: atrofia perisilviana izq.
• SPECT-PET: hipoperfusió/hipometabolisme perisilviano izq.
Demencia semántica• Anomia fluente
• Pérdida de conocimiento de las propiedades de objetos
• Limitación en comprensión de palabras y frases
• Conservación de f. ejecutivas, orientación temporal, habilitadades visoespaciales, etc.
• Anosognosia frecuente
• RM: atrofia polo temporal y región inferotemporal Izq.
• SPECT-PET: hipoperfusión/hipometabolismo TP Izq
¿Qué factores de riesgo son susceptibles de prevención?
Hipertensión arterial mantenida
Hipotensión arterial episódica
Diabetes
Hipercolesterolemia
FACTORESFACTORES EstudioEstudio RiesgoRiesgo
Copenhagen Copenhagen City Heart City Heart
StudyStudy
No No cualquiercualquierbebidabebida
alcohalcohóólicalica
NeurologyNeurologySolterosSolteros tienentienen
riesgoriesgo 22--3 3 vecesveces superiorsuperior
FACTORESFACTORES ESTUDIOESTUDIO RIESGORIESGO
Archives of Archives of NeurologyNeurology RiesgoRiesgo 60% inferior60% inferior
LancetLancet RelacionesRelaciones socialessocialesinsatisfactoriasinsatisfactorias
JAMAJAMANEJMNEJM
La La actividadactividadcognitivacognitiva reduce el reduce el riesgoriesgo de de demenciademencia