Post on 21-Jan-2017
Dra. Yolanda Alonso alonsoy@peremata.com
Hospital Universitari Institut Pere Mata
Psicofarmacología: de la teoría a la práctica
A partir S. XIX Enfermedad del cerebro
Antes S. XIX:EndemoniadosAmoralesEmbrujados
Psicofarmacologíaempírica
Exorcismos y penitencias
PSICOFARMACOLOGIACIENTIFICA
• Establecer un ambiente de confianza y colaboración.
• Entienda que lo que le pasa es una enfermedad.
• Informar al paciente del diagnostico, opciones de tratamiento, duración y efectos secundarios.
• El paciente y la familia deben conocer los síntomas de alarma ante una recaída y qué hacer.
PAUTAS PARA UNA CORRECTARELACIÓN TERAPÉUTICA
ANTIDEPRESIVOS
• Trastornos afectivos: fase depresiva
• Ansiedad/fobias
• TOC
• TCA:
- Bulimia nerviosa
• Control de la impulsividad:
- Toxicomanías, ludopatía...
• Enuresis....
INDICACIONES:
1. Acción fundamentalmente serotoninérgica:−ISRS: fluoxetina (prozac), paroxetina (seroxat),
sertralina (besitran), escitalopram (esertia),
fluvoxamina (dumirox) y citalopram (prisdal).
−IRAS: mianserina (lantanon)/trazodona (deprax)
2. Acción predominantemente noradrenérgica:−ISRN: reboxetina (Irenor/norebox)
CLASIFICACION SEGÚN MECANISMO DE ACCIÓN:
3. Acción dual:−NASSA: mirtazapina (Rexer)
−IRSN: venlafaxina (vandral/dobupal),
desvenlafaxina (pristiq) y duloxetina (xeristar o cymbalta)
−IRDN: bupropion (elontril)
4. Agonistas de los receptores MT:
−Agomelatina (Thymanax/valdoxan)
5. Otros:−Antidepresivos tricíclicos: amitriptilina (tryptizol),
Imipramina (tofranil), clomipramina (anafranil)
− IMAO reversibles: moclobemida (manerix)
¿Cuál elegir?
En términos generales y según los estudiosde eficacia todos los AD son estadísticamente
similares a dosis equivalentes.
Considerar:
- Eficacia en un episodio previo
- Perfil de efectos secundarios y toxicidad
- Características clínicas del episodio actual
- Comorbilidad médica y edad
Fármaco seleccionado:- Aumento progresivo dosis- Comentar al paciente posibles ES.- Comentar el periodo de latencia (sobre 2 semanas)
4 semanas para valorar respuestaEsperar
Aumentar la dosis hasta dosis máximaEsperar
Respuesta parcial Asociación/cambio F Psicoterapia
No respuesta en 8 semanas - Valorar diagnóstico - Valorar adherencia - Cambio F/Psicoterapia
Remisión de los síntomas Mantener tto 6-12 meses y retirada progresiva
Noradrenalina
Serotonina
Visión borrosa Estreñimiento Sequedad de boca Retención orina Taquicardia/hipoT Disfunción sexual Cefalea/vertigo
Inquietud/sedación Insomnio Nauseas/diarrea Taqui/ bradicardia e hipoT Sequedad boca Disfunción sexual S. serotoninérgico
Agonista MT1 Y MT2
Erupciones cutaneas Nauseas y diarreas Alteración funcion hepática Cefalea y mareos Inquietud e insomnio
EFECTOSSECUNDARIOS
Síndrome de discontinuidad:• 20% de las personas que dejan bruscamente un AD.
Síntomas: cefalea, mareo, sofocos, inquietud,• Náuseas, hormigueos, diarreas etc.
Dura 3-4 días (max 10 días) y cede espontáneamente
RETIRADA PROGRESIVA
Embarazo:• No existe ningún antidepresivo inocuo (riesgo/beneficio)• De los que existen más estudios es de los ISRS• Usar dosis mínima eficaz y dividirla en varias tomas• La pareja debe estar informada de los riesgos
y debe quedar constancia en la historia
ANSIOLITICOS
• Mas utilizados son las BENZODIAZEPINAS
• A veces podemos utilizar otros fármacos con finessedativos: anticomiciales (Lyrica), neurolépticos de perfil sedativo (olanzapina o quetiapina),clometiazol (distraneurine) o un antidepresivo (escitalopram)...
BENZODIAZEPINAS
CLASIFICACIÓN SEGÚN LA VIDA MEDIA:
• Corta: midazolam (dormicum), triazolam (Halcion)....
• Intermedia: alprazolam (trankimazin), bromazepam (lexatin) lorazepam (orfidal/idalprem), ketazolam (sedotime)
• Larga: clorazepato (tranxilium), diazepam (valium),clonazepam (rivotril)....
• Ansiedad y crisis de angustia
• Insomnio
• Convulsiones
• Contracturas musculares
• Distonías y discinesias agudas
• Inductores anestésicos
• Deprivación alcohólica...
INDICACIONES:
TOLERANCIA: necesidad de dosis crecientes para conseguir igual efecto.
DEPENDENCIA: duración mas corta posible del tto− Enganchan más las de Vm mas corta.− Retirada progresiva Evitar S. Abstinencia
REACCIONES PARADÓGICAS (intranquilidad, insomnio, ira...)− + Fr. ancianos y niños
Pacientes con PROBLEMAS RESPIRATORIOS:• Depresión respiratoria + fr v.parenteral• SAOS contraindicados.
Pacientes con INSUFICIENCIA HEPÁTICA:• La mayoría se eliminan x hígado• Alto riesgo de encefalopatía• Mas indicadas: lorazepam y oxacepam
Cuidado con pacientes CONSUMIDORES DE TÓXICOS:• Uso como droga de abuso.• + fr: alprazolam y rivotril
Intoxicación por BDZ:• Somnolencia, desorientación, confusión, hipotonia,
hipotensión, depresión respiratoria y la muerte.
Embarazo:• No recomendadas Si hay que dar
diazepam o lorazepam s/p• No recomendadas con lactancia natural
HIPNÓTICOS
1º. MEDIDAS DE HIGIENE DEL SUEÑO:
- Evitar alcohol, cafeína, cigarrillo y comidas abundantes en la noche
- Actividad física regular en el día- Ejercicios de relajación- Adquirir un horario estricto para acostarse y
levantarse- Escoger un ambiente confortable para
dormir
• BDZ:- Insomnio de inicio Vm corta (no somnolencia matutina)
- Despertar frecuente Vm interm/larga (sedación matutina)
- Despertar precoz Vm interm/larga
Vm corta: midazolam (dormicum) y triazolam (Halcion)
Vm intermedia; lormetazepam (noctamid)
Vm larga: flurazepam (dormodor)
INSOMNIO DE REBOTE TRAS SUPRESIÓN
Medidas higiénicas
• ANTIHISTAMÍNICOS: uso en ancianos (dormidina, atarax...)
• NEUROLÉPTICOS DE PERFIL SEDANTE:
clotiapina (etumina), levomepromazina (sinogan), quetiapina (seroquel), olanzapina (zyprexa)....
• OTROS:
- Zopiclona (limovan) y zolpidem (stilnox)
- Clometiazol (distraneurine)
- Melatonina: hormona natural regula ritmos circadianos
+ Uso para mejorar la calidad
ESTABILIZADORES
INDICACIONES:
• Trastorno bipolar
• Trastorno depresivo recurrente
• Agresividad
• Inestabilidad emocional
• Control de la impulsividad
• TCA: bulimia nerviosa...
Litio (Plenur):
• Primera elección en España pero no en EEUU• Efectos secundarios: + fr sequedad boca, temblor,
>peso...• Contraindicaciones:
o Alteraciones ♥o Alt. SNC: epilepsia/PK puede enmascarar intoxicacióno Cirugía: “Avisar al anestesista”o Alteraciones renales: eliminación renal del fármacoo Problemas tiroideoso Hiponatremia y dietas hipoNa: cuidado anti HTA!!!!
• Requiere farmacovigilancia:
− margen terapéutico 0,6-1,2 mEq/L
−Controles analíticos: niveles c/2m y TSH/func.R anual
− riesgo de intoxicación: nauseas, vómitos, temblores,dolor abdominal, contracturas....
1. Suprimir el litio2. Forzar diuresis y control electrolítico3. Hemodiálisis
• Contraindicado en el embarazo por problemas ♥ bebé
• Cuidado en ancianos
Ácido valproico (Depakine):
• Primera elección en EEUU.• Efectos secundarios: + fr temblor, peso,
somnolencia, alopecia....• Precisa farmacovigilancia:
− Vigilar función hepática y hemograma− Inicio tto y c/6 m− Niveles de 50-100 ug/ml : “> margen seguridad”
• “< riesgo de intoxicación”
• No usar en embarazo por problemas tubo neural
• Ancianos más seguro pero aumento lento por sedación
Otros estabilizadores:
- Lamotrigina (lamictal)
- Topiramato (topamax)
- Zonisamida (zonegran)
- Carbamazepina (tegretol)
- Oxcarbamazepina (tripleptal)
- Gabapentina (neurontin)
NEUROLEPTICOS
• Control de sintomas positivos
• Agitación
• Hipnóticos
• Ansiedad
• Control síntomas negativos???????
CLASIFICACIÓN:
A. NL Clásicos: bloqueo de receptores D2
- Incisivos: haloperidol, perfenazina (decentan), flufenazina (modecate), pimocida (orap)...
- Sedativos: levomepromazina (sinogan), zuclopentixol (clopixol)...
B. NL Atípicos: bloqueo receptores D2 y 5HT2A
- Risperidona, olanzapina, paliperidona, aripiprazol...
- Mejor perfil de efectos secundarios.
- Eficacia en sintomas negativos?????
EFECTOS SECUNDARIOS:
- Anticolinérgicos: sequedad de boca, estreñimiento...
- Cardiacos: hipoT postural, alteraciones ECG....
- SNC: somnolencia, enlentecimiento psicomotriz, umbral convulsivo...
- Endocrinas:
* PRL: amenorrea, galactorrea, líbido, impotencia...
*Sind. Metabólico (obesidad+hipercolest+hiperTGC +hiperGlu).
- S. Neuropético maligno: hipertermia> 40º, leucocitosis, Rigidez muscular, CPK..... coma y muerte
Urgencia médica!!!!
- Extrapiramidales (SEP):- Distonías: espasmos cuello, protusión lengua..
- Parkinsonismo: enlentecimiento, inestabilidad..
- Acatisia: inquietud interna
- Discinesias tardias: bucales, orolinguales
NEUROLEPTICOS ATÍPICOS
● Risperidona (Risperal):- dosis atípico/ tipico (> SEP)- PRL
● Olanzapina (zyprexa):- SEP- Perfil mas sedativo- peso y sindrome metabólico
● Clozapina (leponex/nemea):- Agranulocitosos: casos resistentes/controles analíticos- peso- PRL- PK y discinesias tardias- Sedación
● Quetiapina (seroquel):- SEP- No altera tanto PRL- No aumento peso tan significativo
● Paliperidona (invega/xeplion):- Metabolito activo de risperidona- PRL
● Aripiprazol (abilify):- Mecanismo diferente: agonista parcial D2 y 5HT1A
y antagonista 5HT2A- No afecta peso ni PRL
● Asenapina (sycrest):- No afecta peso ni PRL
● Otros: ziprasidona (zeldox), amisulpiride (solian)
● Segun la vía de administración:
- V. Oral:* comprimidos, capsulas...* solución: haloperidol / risperidona / aripiprazol
- V. Intramuscular depot* clásicos: modecate/clopixol* Atípicos: Risperdal consta/ Xeplion/
Abilify maintena
SITUACIONES ESPECIALES
● Ancianos:- Dosis menores y ascenso lento- Parkinson y demencia: olanzapina y quetiapina
● Embarazo y lactancia:- Valorar el riesgo beneficio- No usar en la lactancia
GRACIAS.....