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Novedades en el tratamiento farmacológico
de la EPOC estable
Vol 20, nº 7 2012
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Sumario
• Introducción• Tratamiento farmacológico de la EPOC• Áreas de acuerdo de las guías de práctica
clínica (GPC)• Áreas de incertidumbre y discrepancias
en las GPC • Aspectos de seguridad de los
medicamentos• Ideas clave
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Introducción• Enfermedad prevenible y tratable, que
se caracteriza por una limitación crónica al flujo aéreo poco reversible y asociada principalmente al humo del tabaco.
• Supone un problema de salud pública de gran magnitud
• aumento previsible de su incidencia en un futuro inmediato (infradiagnóstico)
• Prevalencia en población de 40-80 años: 10,2%.
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Clasificación I• Tradicionalmente según el FEV1
• GOLD 2011 y la Guía Española de la EPOC (GesEPOC) proponen nuevos sistemas de clasificación de la EPOC: – no todos los pacientes con un mismo grado
de obstrucción tienen la misma sintomatología ni el mismo pronóstico, ni necesitan el mismo tratamiento.
– síntomas y frecuencia de exacerbaciones deben ser tenidos en cuenta.
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Clasificación GOLD 2011
• A: GOLD 1-2, y/o 0-1 exacerbación/año y pocos síntomas (grados 0-1 en la escala de disnea modificada del Medical Research Council –mMRC-)
• B: GOLD 1-2, y/o 0-1 exacerbación/año y más síntomas (mMRC ≥ 2)
• C: GOLD 3-4, y/o ≥ 2 exacerbaciones/año y pocos síntomas (mMRC 0-1)
• D: GOLD 3-4 y/o ≥ 2 exacerbaciones/año y más síntomas (mMRC ≥2)
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Clasificación GesEPOC*
• Tipo A: EPOC no agudizador con enfisema o bronquitis crónica
• Tipo B: EPOC mixto con asma, tenga o no agudizaciones frecuentes
• Tipo C: EPOC agudizador con enfisema
• Tipo D: EPOC agudizador con bronquitis crónica
*Proyecto nacido por iniciativa de la SEPAR y en el que participan diversas sociedades científicas, el Foro Español de
Pacientes y la Unidad de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (UETS) de la Agencia Laín Entralgo . Cuenta
también con laboratorios farmacéuticos como socios estratégicos y colaboradores.
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Tratamiento. Objetivos
• aliviar los síntomas y prevenir las agudizaciones • mejorar la calidad de vida y la tolerancia al
ejercicio• preservar la función pulmonar o reducir su
deterioro • aumentar la supervivencia • prevenir, detectar y tratar precozmente las
complicaciones • minimizar los efectos adversos de la medicación
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Tratamiento. Aspectos clave
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Tratamiento farmacológico
• Ningún fármaco ha demostrado de manera concluyente modificar la progresión de la enfermedad
• Sí puede aliviar los síntomas, reducir la frecuencia y gravedad de las exacerbaciones y mejorar la tolerancia al ejercicio y la calidad de vida
• El tratamiento farmacológico ha de ser progresivo • Los broncodilatadores inhalados son la base
del tratamiento farmacológico de la EPOC• La efectividad no se debe evaluar únicamente por la
mejoría en el FEV1
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Áreas de acuerdo en las GPC
• Los broncodilatadores de acción corta deberían utilizarse a demanda para el alivio inmediato de los síntomas sea cual sea el nivel de gravedad.
• Si hay síntomas permanentes, los broncodilatadores de acción larga son más convenientes y más efectivos que los de acción corta
• Si hay exacerbaciones frecuentes y FEV1 < 50% es adecuado utilizar los beta-2 agonistas de acción larga (LABA) + corticoides inhalados (CI).
• La teofilina no debería utilizarse de primera línea• Los CI en monoterapia no deben utilizarse
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¿Qué broncodilatador de acción larga?
• Se considera buena práctica clínica basarse en las preferencias del paciente, la respuesta individual al fármaco y/o aspectos económicos.
• Tiotropio vs LABA– Tiotropio obtiene mejoras en la función pulmonar aunque las diferencias
no son clínicamente relevantes. La disnea, el estado de salud general y el uso de medicación de rescate son similares. En cuanto al riesgo de exacerbaciones tiotropio podría ser superior a salmeterol.
– La evidencia es insuficiente para hacer recomendaciones de tiotropio frente a indacaterol.
• Indacaterol vs salmeterol/formoterol– El indacaterol mejora el FEV1 en mayor medida pero no está claro que las
diferencias sean clínicamente relevantes. – No se ha evidenciado la superioridad de indacaterol en otras variables
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¿Cuándo está justificado el uso de CI?
• En pacientes con agudizaciones frecuentes, los CI+LABA disminuyen las agudizaciones y mejoran la calidad de vida frente a LABA en monoterapia (principalmente en FEV1 <50%)
• No se ha evidenciado la superioridad de CI+LABA frente a tiotropio en la reducción de agudizaciones
• GesEPOC propone el uso de CI+LABA en fenotipo mixto• Se recomiendan las asociaciones de CI+LABA a dosis fijas• El dispositivo de inhalación se adaptará a las preferencias
del paciente• Las dosis de CI utilizadas en los ensayos son moderadas-
altas, pero se desconoce si dosis más bajas son también eficaces, y con menor toxicidad
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Áreas de incertidumbre I DOBLE BRONCODILATACIÓN • En una revisión Cochrane que compara LABA+LAMA
frente a monoterapia: – Pequeñas diferencias no clínicamente relevantes en la
escala SGRQ y en el FEV1 frente a tiotropio solo. Sin diferencias en nº de exacerbaciones, hospitalizaciones o mortalidad.
• No hay evidencia suficiente sobre si es mejor la asociación LABA+LAMA frente a LABA+CI
• La doble broncodilatación se recomienda en pacientes que persisten sintomáticos a pesar de la monoterapia si hay poco riesgo de exacerbaciones o como alternativa a LABA+CI en caso de rechazo o intolerancia al corticoide inhalado
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Áreas de incertidumbre II TRIPLE TERAPIA (LAMA+LABA+CI) • La evidencia es demasiado limitada como para
recomendarla de rutina en todos los pacientes con FEV1 < 50%
• En general, se recomienda en EPOC grave o muy grave con mal control de síntomas y riesgo elevado de exacerbaciones
LAMA (tiotropio) + CI • No existen ensayos clínicos que comparen esta
opción, por lo que esta combinación no se suele recoger en las recomendaciones de las GPC.
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Áreas de incertidumbre III ROFLUMILAST• Inhibidor de la fosfodiesterasa-4 (PDE-4) por vía oral. • Indicación: tratamiento de mantenimiento en EPOC
grave asociada a bronquitis crónica con exacerbaciones frecuentes y adicional al tratamiento broncodilatador.
• Sin ECA frente a CI o teofilina; ni añadido a la terapia doble o triple en pacientes con EPOC grave.
• Frente a placebo: Mejora del FEV1 no clínicamente relevante y disminución de tasa de exacerbaciones no consistente tras 8 meses.
• Más efectos adversos que terapia inhalada (gastrointestinales y cefaleas). Sin datos de seguridad a más de un año.
• Su lugar en terapéutica es muy incierto.
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Áreas de incertidumbre IV
MUCOLÍTICOS• Su uso en la EPOC es controvertido. • Algunas revisiones sistemáticas con
resultados positivos, pero ensayos pequeños y heterogéneos: interpretar con precaución.
• Es posible que sean más eficaces en pacientes que no reciben CI
• Las guías no recomiendan su uso rutinario
• Ninguna GPC contempla estos medicamentos en las exacerbaciones, sino como uso crónico.
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Áreas de incertidumbre V
ANTIBIÓTICOS • Ensayos clínicos con macrólidos o
quinolonas en la fase estable de la EPOC con resultados positivos para la prevención de las reagudizaciones
• Sin embargo, datos de eficacia escasos y posibles repercusiones en relación con los efectos adversos y la aparición de resistencias antibióticas a nivel poblacional
• Se consideran aún en fase de experimentación
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Áreas de incertidumbre VI ENFOQUE DE TRATAMIENTO SEGÚN FENOTIPOS CLÍNICOS • Faltan ensayos clínicos específicos para evaluar la eficacia de
los tratamientos en los distintos fenotipos de la EPOC. • Algunas recomendaciones de GesEPOC:
– Fenotipo no agudizador con enfisema o bronquitis crónica: broncodilatadores de larga duración
– Fenotipo mixto con asma: broncodilatador de larga duración con CI.
– Fenotipo agudizador con enfisema: broncodilatadores de acción larga a los que se pueden añadir los CI y la teofilina según el nivel de gravedad.
– Fenotipo agudizador con bronquitis crónica: broncodilatadores de acción larga a los que según la gravedad se pueden añadir CI, roflumilast o mucolíticos o, en casos especiales, antibióticos de forma preventiva.
• Las recomendaciones de GesEPOC no están, de momento, respaldadas por un alto grado de evidencia
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Aspectos de seguridad
• No se ha encontrado una asociación entre el uso de LABA y una pérdida acelerada de función pulmonar o aumento de la mortalidad en EPOC
• Los datos disponibles no apoyan la asociación entre el uso de tiotropio (Handihaler®) y un aumento de eventos adversos cardiovasculares. No obstante, hay dudas sobre seguridad de tiotropio en dispositivo Respimat®
• Cuando se indican CI, es importante tener en cuenta, además de otros efectos adversos ya conocidos, el posible aumento del riesgo de neumonía. – Se ha descrito con fluticasona; sin embargo, un
metaanálisis no encontró esta relación con la budesonida.
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Uso de betabloqueantes en EPOC
• En general, la presencia de comorbilidades no debe modificar el tratamiento de la EPOC
• Tampoco la presencia de EPOC debe alterar el tratamiento de otras comorbilidades
• Diversos estudios han apoyado el uso de los betabloqueantes cardioselectivos en pacientes con EPOC y enfermedad cardiovascular (insuficiencia cardiaca, cardiopatía isquémica) – no empeoran la función pulmonar e incluso pueden
disminuir la mortalidad
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Ideas clave
• Los broncodilatadores inhalados son la base del tratamiento farmacológico de la EPOC.
• Los beta-2 agonistas de acción larga asociados a corticoides inhalados están indicados en pacientes con exacerbaciones frecuentes y FEV1 < 50%.
• Se necesitan más estudios para avalar el uso de la doble broncodilatación y la triple terapia.
• Las evidencias son insuficientes para recomendar el uso crónico de roflumilast, mucolíticos y antibióticos en la prevención de exacerbaciones.
• El nuevo enfoque de tratamiento en función del fenotipo clínico no está actualmente respaldado por la evidencia.
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Tabla de costes
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Para más información y bibliografía…
• INFAC VOL 20 Nº 7
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