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U U N N I I V V E E R R S S I I D D AAD D R R I I C C AAR R D D O O P P AALLM M AA
F F AAC C U U LLT T AAD D D D E E M M E E D D I I C C I I N N AA H H U U M M AAN N AA
D D I I P P LLO O M M AAD D O O E E N N AAU U D D I I T T O O R R I I AA M M E E D D I I C C AA Y Y E E V V AALLU U AAC C I I O O N N
D D E E C C AALLI I D D AAD D D D E E LLO O S S S S E E R R V V I I C C I I O O S S D D E E S S AALLU U D D
E E V V AALLU U AAC C I I O O N N D D E E LLAA E E S S T T AAN N C C I I AA P P R R O O LLO O N N G G AAD D AA D D E E LL
AAR R E E AA D D E E O O B B S S E E R R V V AAC C I I O O N N D D E E LL D D E E P P AAR R T T AAM M E E N N T T O O D D E E E E M M E E R R G G E E N N C C I I AA I I E E S S N N ,, N N O O V V .. – – D D I I C C .. - - 2 2 0 0 0 0 5 5
I I N N T T E E G G R R AAN N T T E E S S : :
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LLI I M M AA,, P P E E R R U U
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"Los servicios de urgencias no son finalistas en la atención, ni nunca deben ser zonas de hospitalización"
I I N N T T R R O O D D U U C C C C I I Ó Ó N N
La Organización Mundial de Salud (OMS) define a la salud como “el estado
de completo bienestar físico, mental y social, y no sólo la ausencia de
enfermedad o dolencia”. A partir de este concepto la demanda a los servicios
de emergencias hospitalarias ha experimentado una evolución
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convirtiéndose en el primer nexo entre el paciente y los servicios de salud
independientemente de la complejidad hospitalaria.
Este hecho ha provocado que, el proceso asistencial en los servicios de
emergencias, buscan ser perfectas en un ambiente de trabajo difícil de
controlar, ya que la realidad de éstos en el Perú presentan deficiencias
funcionales y/o estructurales que inducen al profesional de salud a una
enorme y constante presión de trabajo.
Para optimizar el proceso de atención en las emergencias se crearon las
Unidades o Áreas de Observación adscritas a ellas, no sólo con la estrategia
de mejorar la eficacia de la atención sino que son, a su vez, una mejoría de
la eficiencia hospitalaria.
Ante este panorama, surge la necesidad de tomar acciones orientadas a
mejorar la calidad de la atención en estas Áreas de Observación y conocer
como se están desarrollando sus actividades asistenciales dentro del
proceso de atención de emergencias.
La finalidad del presente estudio es evaluar los factores que condicionan una
estancia prolongada y la calidad de atención a través de la auditoria de
procesos de calidad en el Área de Observación del Departamento de
Emergencias y Áreas Criticas del Instituto de Salud del Niño (IESN).
O O B B J J E E T T I I V V O O G G E E N N E E R R AALL 1. Determinar las características de las atenciones que cursan con estancia
prolongada en el Área de Observación del Departamento de
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Emergencias y Áreas Criticas del Instituto de Salud del Niño en el último
bimestre del año 2005.
O O B B J J E E T T I I V V O O S S E E S S P P E E C C Í Í F F I I C C O O S S
1. Identificar los factores que determinan una mayor estancia de los
atendidos en el Área de Observación del Departamento de Emergencias
y Áreas Criticas del IESN.
2. Determinar los tiempos de respuesta y los tiempos improductivos en el
proceso de atención del Área de Observación del Departamento de
Emergencias y Áreas Criticas del IESN.
3. Determinar la accesibilidad de las actividades identificadas en el proceso
de atención del Área de Observación del Departamento de Emergencias
y Áreas Criticas del IESN.
4. Determinar el perfil epidemiológico de las atenciones con estancia
prolongada del Área de Observación del Departamento de Emergencias
y Áreas Criticas del IESN.
5. Elaborar el Mapa Global de Proceso de Atención del Departamento de
Emergencias y Áreas Criticas del IESN.
J J U U S S T T I I F F I I C C AAC C I I Ó Ó N N D D E E LL E E S S T T U U D D I I O O
La sobreutilización de los servicios de emergencias se ha convertido en uno
de los debates predominantes en la gestión hospitalaria y desde hace varios
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años es motivo de preocupación de los profesionales de salud, y de la
comunidad socialmente sensible.
Los Servicios de Emergencias demuestran ser áreas que atienden diferentes
tipos de patologías, de forma masificada y por ello, constituyen la primera
puerta de accesibilidad al sistema de salud. En el IESN, en el año 2004, fue
considerada como la segunda área de trabajo del Instituto de mayor
demanda alcanzado una cifra de 53,976 atenciones.
Frente a esta masificación de la demanda, la respuesta de la oferta no ha
sido proporcional, lo que hace suponer que existe algún grado de ineficiencia
de los recursos, acompañada de una probable mala calidad de atención de
los servicios ofertados.
Actualmente, el IESN no cuenta con evaluaciones que determinen las
causas que motivan estancia prolongada de los pacientes que ingresan al
Área de Observación de la Emergencia del IESN, desconocemos si son
factores administrativos, o factores asistenciales propios de la atención o son
indirectos de los servicios de apoyo u hospitalización (como es la falta de
cama).
Este problema de investigación ha generado la necesidad de conocer el
estado de calidad del proceso de atención realizados en el Área de
Observación de la Emergencia del IESN; para lo cual, utilizaremos las
herramientas de la auditoria de calidad de proceso.
C C AAP P Í Í T T U U LLO O S S Y Y S S U U B B - - C C AAP P Í Í T T U U LLO O S S
C C AAP P I I T T U U LLO O I I
M M AAR R C C O O T T E E O O R R I I C C O O
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Sub-capítulo I.I Consideraciones Generales
El Sistema Sanitario del Perú busca ofertar una cobertura nacional a pesar
de estar fragmentada en sub-sectores (MINSA, EsSalud, Fuerzas Armadas y
Policial, y clínicas), la cual es principalmente garantizada por los
establecimientos de salud del Ministerio de Salud (MINSA), y en menor
medida por los sub-sectores de EsSalud, Sanidad de las Fuerzas Armadas y
Policial y privado. Aunado a lo mencionado, cada sub-sector de salud
plantea estrategias sanitarias no comunes debido al tipo de población que
cobertura y, además estas poblaciones presentan características socio-
económicos distintas. Esto conlleva a que, la características de la cobertura
de servicios sea distinta en cada uno de los sub-sectores; de igual modo, la
accesibilidad a los servicios de salud se limita a la capacidad adquisitiva de
las familias convirtiendo a la inaccesibilidad de tipo económica como la
principal causa de inaccesibilidad a los servicios de salud en el Perú.
A partir de la búsqueda de un sistema aseguramiento universal en el Perú el
sub-sector del MINSA ha creado el Seguro Integral de Salud (SIS), esta
estrategia sanitaria ha provocado que la inaccesibilidad económica
disminuya, y se ha buscado principalmente brindar una mayor cobertura a
los niños y a las madres gestantes.
El escaso presupuesto asignado a los diferentes establecimientos de salud
del MINSA condiciona a una prestación de salud limitada, no oportuna y conuna percepción de mala calidad por parte de los usuarios externos de los
mismos; y finalmente todos estos factores conllevan a deteriorar la imagen
institucional de los servicios de salud del MINSA.
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En cambio, en los últimos años se ha tomado fuerza a nivel mundial la
necesidad de evolucionar los servicios de salud en una concepción de
empresa de servicios, donde el entorno es cada vez más cambiante en los
aspectos del mercado (la búsqueda y la captación de nueva demanda), la
innovación tecnológica y lo más importante: la búsqueda de la ventaja
competitiva frente a los otros competidores en salud.
Esta evolución de la concepción de empresa de servicios en los
establecimientos de salud del sector público (MINSA) del Perú se ha
desarrollado lentamente, esto es a consecuencia del tipo de organización del
sistema de salud que tenemos; según los Informes de Salud de la OMS en
los últimos cuatro años, el desempeño del sistema de salud peruano fue
pobre ubicándonos entre los últimos lugares en América Latina.
Así mismo, en el contexto internacional se reconocen que los problemas de
salud revisten gran importancia para todas las sociedades, determinan
significativamente la carga de morbilidad y la pérdida de calidad de la vida
de los ciudadanos; y constituyen para todos los países un sufrimiento
humano y la presencia de discapacidad, aumentan el riesgo de exclusión
social, incrementan la mortalidad y producen enormes gastos económicos y
sociales.
Este desempeño deficiente del sistema de salud del país genera una
cobertura reducida con aumento de exclusión de la población con necesidadde salud (la principal causa de exclusión identificada en el Perú es la
inaccesibilidad económica y geográfica), con altos gastos de los
establecimientos de salud de mediana y alta complejidad (mayormente en
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actividades de recuperación y rehabilitación) en las atenciones; junto a ello
se tiene una deficiente organización de la oferta de servicios donde las
patologías que deberían ser atendidas en el primer nivel de atención
(puestos y centros de salud) son atendidas en niveles de atención de mayor
complejidad lo que produce una ineficiencia de los servicios (el costo de la
consulta se incrementa excesivamente por una patología de primer nivel y
que debería ser resuelta en ese nivel) y en el sistema de referencia y
contrarreferencia que no funciona adecuadamente.
Ante el incremento de necesidad de salud de poblaciones excluidas y siendo
la principal causa de inaccesibilidad económica el Estado se ve en la
necesidad de realizar estrategias políticas para destinar fondos para brindar
atención médica, cumpliendo el mandato de la Ley Nº 26842 – Ley General
de Salud, donde señala a la salud como la condición indispensable del
desarrollo humano y el medio fundamental para alcanzar el bienestar
individual y colectivo; la protección de la salud es de interés público, por lo
cual es responsabilidad del Estado regularla, vigilarla, promoverla y es
irrenunciable; en especial para las poblaciones de menores recursos fijar un
subsidio total o parcial a la prestación médica, que no gozan de la cobertura
de otro régimen de prestaciones de salud, público o privado.
Actualmente en los Hospitales Nacionales e Institutos Especializados del
MINSA se enfrentan al desafío de atender a una población con grandesnecesidades de salud y para ofertar el servicio no disponen de los recursos
económicos renovables, sino mas bien, son limitados y fijos (tanto en
presupuesto como en la característica de la oferta de servicios:
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infraestructura, personal, equipamiento) y; el otro desafío es el entorno
cambiante de la salud en el Perú:
1. Heterogeneidad del perfil demográfico (el 50% de la población peruana
reside sólo en siete provincias y el incremento del número de peruanos
gerontes).
2. La acumulación de problemas de salud por la transición epidemiológica
atípica ya que se esta incrementando las enfermedades crónicas pero las
enfermedades infecciosas se mantienen altas.
3. La tendencia a incrementar las inequidades en salud, se presenta
marcada diferencia en los indicadores de salud de las zonas urbanas con
respecto a las zonas rurales y
4. El paciente ha dejado de ser un mero consumidor pasivo para convertirse
en un cliente activo que marca las pautas de las características
cualitativas que deben reunir los servicios de salud que se ofertan.
Para enfrentar este nuevo entorno, los establecimientos de salud en el Perú
tienen que adaptar su intorno, es decir, implementar a su sistema de gestión
hospitalaria nuevos sistemas de información, nuevos sistemas de control de
la gestión administrativa y en especial de la gestión clínica.
Son los Institutos Especializados los indicados a desarrollar la eficiencia de
los recursos mediante la aplicación de estándares de calidad y la auditoria
de Calidad en cada una de los procesos involucrados en la cadena de valordel producto sanitario.
Sub-capítulo I.II Gestión de la Calidad en Salud
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El desarrollo alcanzado en los últimos años de la calidad ha provocado
cambios profundos en la estructura y organización de los servicios de salud.
La calidad se ha constituido en un objetivo estratégico de los servicios de
salud, y el MINSA ha tomado esta filosofía de trabajo, como se aprecia en la
misión del MINSA es “proteger la dignidad de la persona y, promover la
salud bajo los principios de la solidaridad, integralidad, equidad y calidad”;
esto se formaliza al aprobarse el Sistema de Gestión de la Calidad en Salud
mediante la RM Nº 768-2001-SA/DM.
De igual modo, en el año 2005 se aprobó la RM Nº 474-2005-SA/DM, la que
aprobó la Norma Técnica de Auditoria de la Calidad de la Atención con la
finalidad de fortalecer la función gerencial de control interno institucional con
la intención de promover la calidad y la mejora continua de las atenciones.
La calidad de la atención la define Dr. Avedis Donabedian (1980) como “la
aplicación de la ciencia y tecnología en una forma que maximice sus
beneficios para la salud sin aumentar en forma proporcional sus riesgos”. El
grado de calidad es, por consiguiente, la medida en que se espera que la
atención suministrada logre el equilibrio mas favorable de riesgos y
beneficios.
En cambio la OMS define a la calidad de atención: “asegurar que cada
paciente reciba el conjunto de servicios diagnósticos y terapéuticos mas
adecuados para conseguir una atención sanitaria óptima, teniendo en cuentatodos los factores y los conocimientos del paciente y del servicio medico, y
lograr el mejor resultado con el mínimo riesgo de efectos iatrogénicos y
máxima satisfacción del paciente con el proceso”.
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La Gestión de la Calidad se sustenta en la Calidad Total, la cual surge como
una “filosofía empresarial” basada en la satisfacción del cliente, orientada en
dos pilares:
1. La concepción esmerada del producto o del servicio.
2. Hacer que los sistemas de la organización produzcan siempre el
producto o servicio con arreglo a esa concepción. (E. Deming Out of the
Crisis , Cambridge 1986)
Es justamente Edgard Deming, considerado el padre del movimiento de la
gestión de calidad total, definiéndola de la siguiente manera: “hacer lo
correcto en la forma correcta, de inmediato”. Esta nueva concepción de la
calidad se fundamenta en tres preceptos básicos:
Orientación al cliente.
Mejora Continua.
El sistema determina la calidad.
E. Deming, planteó los 14 Principios de la Calidad Total, que fundamentan
su filosofía:
1. Crear la firme determinación de mejorar el producto o servicio.
2. Adoptar la nueva filosofía.
3. No depender más de la inspección masiva (la inspección es
incompatible con la calidad).
4. Acabar con la práctica de adjudicar contratos de compra basándoseexclusivamente en el precio.
5. Mejorar continuamente y por siempre los sistemas de producción y
servicio.
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6. Instituir la capacitación en el trabajo.
7. Instituir el liderazgo.
8. Desterrar el temor.
9. Derribar las barreras que separan los distintos departamentos.
10. Eliminar los lemas, las exhortaciones y las metas de producción para
la fuerza laboral.
11. Eliminar las cuotas numéricas.
12. Derribar las barreras que impiden el sentimiento de orgullo que
produce un trabajo bien hecho.
13. Establecer un vigoroso programa de educación y entrenamiento.
14. Tomar medidas para lograr la transformación.
Al querer evaluar la calidad se puede realizar a través de las dimensiones de
la calidad, puede realizarse a una de ellas o las tres. Estas dimensiones son:
Dimensión Humana: Relaciones interpersonales.
Dimensión Técnico Científica de la atención: Calidad Técnica, y
Dimensión Administrativa: Entorno de la Calidad de Atención (relación
medico – paciente).
La dimensión técnico científica, se refiere a la práctica del mejor estándar
técnico científico verificado en la atención en salud, se trata de ofertar
tecnología avanzada comprobando de su eficacia médica a través de
investigaciones científicas.En esta dimensión técnico científica de la calidad, el paciente tiene poca
capacidad y posibilidad de evaluar y calificar, por lo cual presupone que la
institución como mínimo deben garantizar estos aspectos y, son los sistemas
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de evaluación los llamados a verificar que los profesionales y las
instituciones de salud cumplan con parámetros mínimos que garanticen la
calidad de atención.
La dimensión administrativa, esta referida a las relaciones medico - paciente
que hacen relación a las facilidades que la institución dispone para la mejor
prestación de los servicios y que generan valor agregado para el usuario a
costos razonables y sostenibles. Solo hasta los últimos años se ha venido a
tratar este aspecto, que con las diferentes reformas en el sector salud y la
entrada del sector en el mundo empresarial del libre mercado y la libre
competencia, ha tomado mucha importancia para la gestión de los servicios
de salud.
En esta dimensión el paciente tiene mayor capacidad de evaluar la calidad,
situación que ha generado que las organizaciones prestadoras de servicios
de salud hayan trabajado más sobre los procesos de prestación de servicios
buscando hacerlos más eficientes y eficaces, impulsado los cambios más
sobresalientes en los últimos años.
Pero hay una dimensión o un aspecto de la calidad de la atención en salud
que a pesar de ser la más importante, prioritaria y fundamental ha sido por
completo olvidada y relegada a un bajo nivel en esta ola de la teorías y
gestión de la calidad de los servicios de salud. Esta dimensión es la
dimensión humana, aspecto fundamental, ya que el recurso humano ensalud es el factor que garantiza una atención de salud de calidad.
Sub-capítulo I.III Auditoria de Calidad.
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La gestión de la calidad en todos los servicios de salud sobrepasan los
límites de los problemas técnicos de la atención principalmente, por lo que
requiere de un sistema de evaluación de la calidad que asegure externa e
internamente el cumplimiento de las políticas de salud planteadas por las
instituciones. Uno de los instrumentos para evaluar la calidad de atención
médica es la auditoria de calidad, es por ello que el MINSA aprobó en el 23
de junio del 2005 la Norma Técnica NT Nº 029-MINSA/DGSP-V.01 de la
Auditoria de la Calidad de la Atención cuya finalidad es fortalecer la función
gerencial de control interno institucional a fin de promover la calidad, la
mejora continua en las atenciones de salud.
Se define como Auditoria de la Calidad de la Atención en Salud : “es el
mecanismo sistemático de evaluación del cumplimiento de estándares de
calidad en salud. Implica la realización de actividades de evaluación y
seguimiento de procesos definidos como prioritarios; la comparación entre la
calidad observada y la calidad esperada, la cual debe estar previamente
definida mediante guías y normas técnicas, científicas y administrativas; y la
adopción de medidas tendientes a corregir las desviaciones detectadas con
respecto a los parámetros previamente establecidos”.
Es necesario precisar que existen otros tipos de auditoria como es la
Auditoria Médica , según Servicio Nacional de Salud Británico “Working for
patients ” la define: “análisis crítico y sistemático de la calidad de la asistenciamédica incluyendo procedimientos diagnósticos y terapéuticos, el uso de los
recursos y los resultados de los mismos en cuanto a los desenlaces clínicos
y calidad de vida del paciente”.
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Otro tipo es la Auditoria de Salud , la cual se define como la “revisión de
todos los aspectos de la actividad del cuidado clínico de los pacientes,
realizada por un equipo de profesionales médicos y no médicos”. Su fin es
mejorar la calidad de la atención con la participación de los diversos grupos
profesionales.
Siguiendo la propuesta de Donabedian, el enfoque de sistemas de salud se
puede aplicar a la auditoria y así tendríamos una auditoria que evaluaría los
tres componentes esenciales de los sistemas:
Auditoria de Estructura, está referida a la acreditación hospitalaria de los
establecimientos de salud, permite señalar con validación técnica los niveles
de complejidad de la atención y el proceso de la categorización de los
mismos.
Auditoria de Procesos, referida fundamentalmente a los insumos de la
atención, los cuales permiten realizar el procedimiento de evaluación, dichos
insumos son esencialmente la Historia Clínica, Las Guías Prácticas Clínicas.
Al ser contrastados con el desarrollo cotidiano de las actividades
asistenciales se planean observaciones y se sugieren los correctivos
respectivos.
Auditoria de Resultados, evalúa principalmente el impacto de las
atenciones que ofertan los servicios de salud, mediante uso de indicadores
de calidad de gestión, se eleva un juicio crítico de lo encontrado y plasmarelación servicio – paciente.
Por otro lado, en la Norma Técnica NT Nº 029-MINSA/DGSP-V.01 se
precisan los principios de la auditoria que son:
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Ética, la conducta del auditor se orienta hacia el bien y la excelencia.
Mejora continúa de la calidad, el auditor realiza su actividad con el fin de
contribuir a la mejora permanente.
Enfoque basado en hechos, el auditor fundamenta sus acciones en las
evidencias objetivas que sustentan sus observaciones y conclusiones.
Independencia, es la actitud del auditor de mantenerse libre de cualquier
obligación con la organización evaluada.
Confidencialidad, el auditor debe mantener absoluta reserva de las
investigaciones que realiza.
Uno de los objetivos de la auditoria es conocer la calidad y las condiciones
en que se desarrollan las atenciones de los servicios de salud,
seguidamente es necesario elaborar proyectos y finalmente en ellos formular
las sugerencias para las mejoras.
El término de auditoria ha desarrollado una mala percepción en el ámbito de
salud, pues muchos consideran a la auditoria como un mecanismo de control
y fiscalización, sin embargo, es la auditoria un mecanismo de garantizar las
habilidades técnicas de los profesionales de salud en la atención, con el uso
eficiente de los recursos, fortalece la educación medica continua y busca
lograr la satisfacción de los pacientes y de los prestadores de servicios.
Sub-capítulo I.IV Atención en Emergencias Actualmente se reporta, a nivel internacional, que la demanda de servicios
de emergencias, tanto a nivel prehospitalario como hospitalario, se está
caracterizando por un alto porcentaje de atenciones que no tienen un
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carácter urgente, que podrían ser atendidas fuera de estos servicios y en
niveles de atención de menor complejidad.
Esta situación ha sobrecargado dichos servicios y genera problemas
asistenciales, con frecuencia ha existido una disociación entre lo que es
emergencia para el enfermo y sus familiares, y lo que es realmente
emergencia para el médico como profesional.
Para el Colegio Americano de Médicos Emergencistas (“American College of
Emergency Physicians) considera que la atención en emergencia comienza
con el triaje, unidad que cumple el objetivo de evaluar y categorizar
rápidamente a los pacientes ambulatorios, mediante la clasificación de
severidad se tipifican:
Emergencia , aquellos que tienen síntomas de una enfermedad o lesión
que puede progresar en severidad o producir complicaciones con alta
probabilidad de muerte si el tratamiento no comienza rápidamente. Se
sub divide en
Prioridad I . La atención debe ser inmediata y la re evaluación constante.
Prioridad II: LA atención debe ser dentro delos 15 primeros minutos y la
reevaluación cada 15 minutos.
Urgencia , aquellos que tienen síntomas de una enfermedad o lesión que
tienen probabilidad progresar a enfermedades mas serias o desarrollo de
complicaciones . Se sub divide en:Prioridad III: LA atención debe ser dentro de los 30 primeros minutos y
la re evaluación cada 30 minutos.
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Prioridad IV: Atención dentro de los primeros 60 minutos y reevaluación
cada 60 minutos.
No Urgencias , aquellos que tienen síntomas de una enfermedad o
lesiones con poca probabilidad de progresar a enfermedades mas serias
o producir complicaciones.
Prioridad V: Atención dentro de los primeros 120 minutos y re
evaluación cada 120 minutos.
Una vez clasificados los pacientes se distribuyen en los ambientes que
habitualmente cuentan en Emergencias:
Consultorios, donde se atienden a los pacientes No Urgentes y Urgentes
Tópico, donde se atienden a los pacientes Emergentes.
Shock Trauma, donde se atienden a los pacientes críticos.
Para el manejo de pacientes hospitalizados son conducidos a las Unidades o
Áreas de Observación, las que están adscritas al servicio de Emergencias.
En ellas, se busca estabilizar al paciente, se aplican tratamientos cortos, se
precisan los diagnósticos y se dan, si caben, las altas; su estancia máxima
debería ser de 24 horas como lo señalan indicadores de calidad
internacionales y nacionales.
El objetivo fundamental de las Áreas de Observación es obtener la
estabilidad clínica del paciente durante las primeras 24 horas, para decidir
posteriormente, según el diagnóstico y evolución, el nivel de atención queéste requiere: atención primaria, ingreso hospitalario, instituto especializado,
etc.
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La atención de emergencia está inmersa en la cadena de valor de los
servicios de salud y se hace imperativo determinar los estándares en
Emergencia, el cual expresa un punto de referencia para el logro de un
grado de satisfacción, en un atributo determinado, basado en un nivel de
seguridad que garantiza la calidad de la atención.
Uno de los indicadores utilizados por la auditoria son los Estándares de
Oportunidad y Eficiencia, formulados por la Sociedad Española de Urgencias
Pediátricas, las cuales son coincidentes con las formuladas en el Colegio
Americano de Médicos Emergencistas:
Tiempo de Respuesta Tópico: 0.5 horas
Tiempo de Respuesta a la Primera Evaluación
en Área de Observación: 02 horas
Tiempo de Respuesta a Laboratorio: 01 hora
Tiempo de Respuesta a Radiología: 0.5 horas
Tiempo de Respuesta a Ecografía: 0.5 horas Tiempo de Respuesta a TAC: 02 horas
Tiempo de Respuesta a Interconsulta: 0.5 horas
C C AAP P I I T T U U LLO O I I I I
V V a a r r i i a a b b l l e e s s y y D D e e f f i i n n i i c c i i o o n n e e s s O O p p e e r r a a c c i i o o n n a a l l e e s s
Sub-capítulo II.I Identificación y Medición de Variables
Variables Tipo Escala Valores de Medición
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Estancia Prolongada en
Observación
Numérica
Min/Hras
Ordinal Mayor de 24 horas
Estándar de Accesibilidad Numérica
Min/Hras
Ordinal Tópico: 10 minutos
Evaluación en Observación: 02
hras.
Ex. Lab : 01 hra.
Ex.Imagenología: 30 min.
Ecografía: 30 min.
TAC: 02 hras.
Interconsulta: 30 min.
Tiempos Improductivos Numérica
Min/Hras
Ordinal Min/Hra excedente al estándar,
expresado en %
Sub-capítulo II.II Definiciones Operacionales
Atención en Área de Observación.-
Es el proceso de evaluación médica de los pacientes no críticos y
emergentes, para estabilización de los mismos.
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Tiempos Improductivos.-
Es el tiempo que no genera ningún valor a la atención médica del Área de
Observación, en cuanto diagnóstico y tratamiento, generados en la oferta de
servicios, considerados en tiempos de espera o demora.
Estudios de tiempos.-
Es una técnica de organización utilizada para calcular el tiempo que necesita
un operario calificado para realizar una tarea determinada siguiendo un
método preestablecido.
Estancia Prolongada en Observación.-
Es el tiempo desde la llegada al Área de Observación de Emergencias de
Tópico hasta la toma de decisión final (hospitalización, alta o transferencia)
pasada las 24 horas.
Auditoria de la Calidad de la Atención en Salud.-
Mecanismo sistemático de evaluación del cumplimiento de estándares de
calidad en salud, implica la realización de actividades de evaluación y
seguimiento de procesos definidos como prioritarios; la comparación entre la
calidad observada y la calidad esperada, la cual debe estar previamente
definida mediante guías y normas técnicas, científicas y administrativas; y la
adopción de medidas tendientes a corregir las desviaciones detectadas con
respecto a los parámetros previamente establecidos.
Tiempos de Respuesta.-Es el tiempo transcurrido desde que se realiza la petición o solicitud, hasta
que el médico tratante puede disponer de los resultados.
Accesibilidad.-
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C C AAP P I I T T U U LLO O I I I I I I D D i i s s e e ñ ñ o o M M e e t t o o d d o o l l ó ó g g i i c c o o
Sub-capítulo III.I Tipo de Estudio
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El presente estudio desarrolla la investigación en un tipo de estudio
Observacional Descriptivo, porque sólo describe la existencia del problema a
investigar, sin intervenir en él. Según la evolución del fenómeno a observar
será un estudio transversal pues se medirán en un solo momento.
Sub-capítulo III.II Población y Muestra de Estudio
La población del estudio es aquella que ingresa al Área de Observación del
Departamento de Emergencia del Instituto de Salud del Niño durante el
último bimestre del 2005 con una estancia mayor a 24 horas (01 día).
No se cuenta actualmente con una estadística confiable y exacta que
determine el número de pacientes con estancia mayor de 24 horas, ya que
no se lleva un registro de su permanencia en dicha sala.
Para determinar el tamaño de la muestra se decide realizarlo mediante la
estimación de proporciones, tomando a la población de estudio como infinita
y su selección del muestreo es con reemplazo y en forma aleatoria.
Para tal fin, se utiliza la siguiente formula:
n= muestra del estudio t α = valor de distribución normal con un nivel de confianza del 95%, siendo su
valor 1.96
PE= Prevalencia Esperada (*)
n= tα x PE 2
L
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23
L= Error aceptado del 5%, siendo su valor 0.05
(*) La PE se toma como referencia del trabajo de investigación denominado:
Revisión de la Utilización en el área de Observación de Urgencias: Validez y
Fiabilidad de una adaptación específica del Protocolo AEP, Universidad de
Barcelona - 2002, donde establece un porcentaje de 13.1% de estancia
prolongada en el Área de Observación, siendo su valor 0.131.
Al extrapolar la formula obtenemos la muestra:
Para fines prácticos del estudio se tomará el valor próximo a 1: 27 pacientes,
pero se añade 01 paciente más al estudio en caso de reemplazo, lo que
representa finalmente una muestra de estudio de 28 pacientes atendidos en
el Área de Observación del Departamento de Emergencias y Áreas Críticas
del Instituto de Salud del Niño del MINSA.
Criterios de Inclusión.
Pacientes admitidos por Emergencia.
Pacientes no deben ser reingresos.
Permanencia mayor de 24 horas en el Área de Observación de la
Emergencia.
Sub-capítulo III.III Recolección de Datos de Estudio La recolección de datos se realiza mediante la elaboración de un formato de
levantamiento de información, según la formulación de un cursograma que
n= 1.96 x 0.131 2
0.05
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permita identificar los tiempos de las principales actividades desempeñadas
en el proceso de atención del Área de Observaciones.
G G r r a a f f i i c c a a N N º º 11.. M M a a t t r r i i z z d d e e r r e e c c o o l l e e c c c c i i ó ó n n d d e e I I n n f f o o r r m m a a c c i i ó ó n n
C C AAP P I I T T U U LLO O I I V V
D D e e s s a a r r r r o o l l l l o o d d e e AAu u d d i i t t o o r r i i a a d d e e P P r r o o c c e e s s o o d d e e C C a a l l i i d d a a d d
Sub-capítulo IV.I Descripción de hallazgos
CENTRO ASISTENCIAL
UNIDAD DE EVALUACION
PROCESO
INICIO DEL PROCESO
TERMINO DEL PROCESO
N º HISTORIA CLINICA
DESCRIPCION % IMPRODUCTIVIDAD
ATENCION MEDICA DEL AREA DE OBSERVACION DE EMERGENCIA
OBSERVACIONESTIEMPO
EJECUTADO(MIN/HRAS)
TIEMPOPRODUCTIVO
ESTANDAR(MIN/HRAS)
TIEMPOIMPRODUCTIVO
(MIN/HRAS)
CURSOGRAMA ANALITICO BASADO EN EL INSUMO: ATENCION MEDICA
INSITUTO DE SALUD DEL NIÑO /MINSA
AREA DE OBSERVACION / DPTO EMERGENCIA
EDAD A ÑOS / MESES
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Tabla N N º º 1. Días de estancias Superiores a 24 horas.
Estancias
Regulares
(Horas)
Estancias Superior
a 24 horas
(Horas)
Total de
Estancias
(Horas)
Promedio de
Estancia
(Horas)
672
(28 dias)
1260
(52.5 dias)
1932
(80.5 dias)
69
(2.87 días)
De los 28 casos de la muestra atendidos en el Área de Observación, se
obtuvo un total de 80.5 días de estancia en dicha sala; 52.5 días
corresponden a los días que permanecieron más de lo que establece la
permanencia estándar en Observación y el promedio fue de 2.87 días.
Grafica N N º º 2 2 .. Distribución de los factores que condicionan una estancia
superior a 24 horas del Área de Observación
Del total de la muestra estudiada en el Área de Observación, se obtuvo que
el 39% (11 casos) de los casos permanecieron en Observación por la falta
Falta de
disponibilidad
de camas en el
Hospital
39%
Tramite
Administrativo
para
Procedimiento
Especializado
25%
Inestabilidad
de paciente
32%
Tramite
Administrativopara
Transferencia
Hospitalaria
4%
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de disponibilidad de camas en el Hospital, seguido a este se encuentra la
Inestabilidad del paciente con un 32% (9 casos), el 25% de los casos
reportados (7 casos) permanecieron en Observación por los Trámites
Administrativos para Procedimiento Especializado (TAC, Ecocardiograma,
EEC, Ecografía, etc) y un 4% (1 caso) permaneció por los Trámites
Administrativos para la Transferencia Hospitalaria.
G G r r a a f f i i c c a a N N º º 3 3 .. Factores que condicionan una estancia prolongada según
el Número de Días de Permanencia en el Área de Observación.
Del total de la muestra atendida en el Área de Observación, se determinó
que la Falta de disponibilidad de camas en el Hospital provocó la
permanencia en el Área de Observación de 32 días, la Inestabilidad del
paciente provocó la permanencia en el Área de Observación de 25 días, los
Trámites Administrativos para Procedimiento Especializado (TAC,
Ecocardiograma, EEC, Ecografía, etc) provocaron 21.5 días y finalmente,
32
25
2
21.5
Falta de
disponibilidad de
camas en el
Hospital
Inestabilidad de
paciente
Tramite
Administrativo para
Procedimiento
Especializado
Tramite
Administrativo para
Transferencia
Hospitalaria
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sólo 2 días por los Trámites Administrativos para la Transferencia
Hospitalaria.
Grafica N N º º 4 4 .. Perfil epidemiológico de estancias prolongadas en el Área
de Observación.
En el año 2004 la principal patología de atención en Emergencias fueron las
enfermedades del Sistema Respiratorio (37.1%) como el primer motivo de
consulta.
En el presente estudio se observa un comportamiento epidemiológico
distinto en el Área de Observación, por ser pacientes que presentan
patologías de mayor complejidad y que van acorde al nivel hospitalario del
IESN; predomina la Cardiopatía Congénita de Comunicación Interventricular
(CIV), CIE X: Q21.0 con 7 casos reportados (25%); en el segundo lugar se
encuentra el Síndrome Convulsivo, CIE X: R56.8 con 4 casos reportados
(14.3%); en tercer lugar se encuentran la Meningoencefalitis, CIE X: G04.9 y
0 1 2 3 4 5 6 7
D41.4
I67.1
J21.9
J96.0
P12.0
P29.0
P36.9
J15.9
Q03.9
G04.9
S06.9
R56.8
Q21.0
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el Traumatismo Cráneo - Encefálico no especificado, CIE X: S06.9 (cada uno
con 3 casos y 10.7%); en el cuarto lugar se encuentran la Hidrocefalia
congénita, CIE X: Q03.9 y La Neumonía Bacteriana, CIE X: J15.9 (con 2
casos, 7.1%); y con 1 caso (3.6%) se encuentran la Sepsis neonatal, CIE X:
P36.9, la Insuficiencia Cardiaca Congestiva Neonatal, CIE X: P29.0,
Cefalohematoma Infectado, CIE X: P12.0, Insuficiencia Respiratoria Aguda,
CIE X: J96.0, Síndrome de Obstrucción Bronquial, CIE X: J21.9, Aneurisma
Cerebral, CIE X: I67.1 y el Tumor retrovesical, CIE X: D41.4.
Grafica N º º 5 5 .. Perfil Epidemiológico de las estancias en Observación
según los Días de estancia
Del total de casos, se observa una proporcionalidad directa entre la mayor
estancia de los pacientes con el tipo de patología existente, la evolución de
la patología condiciona un factor positivo para que las estancias sean
mayores; predomina la Cardiopatía Congénita de Comunicación
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26
D41.4
I67.1
J21.9
J96.0
P29.0
P36.9
P12.0
J15.9
Q03.9
S06.9
R56.8
G04.9
Q21.0
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Interventricular (Q21.0) con 23 días de estancia, en el segundo lugar se
encuentran la Meningoencefalitis (G04.9) con 12 días de estancia, en el
tercer lugar se aprecia el Síndrome Convulsivo (R56.8) con 4 días de
estancia, en cuarto lugar encontramos al Traumatismo Cráneo – Encefálico
(S06.9) con 8 días de estancia, en quinto lugar la Hidrocefalia congénita
(Q03.4) con 6 días de estancia, en sexto lugar están el Cefalohematoma
(P12.0) y la Neumonía Bacteriana (J15.9) ambos con 5 días cada uno, en
séptimo lugar está Sepsis Neonatal (P36.9) con 4 días de estancia y
finalmente, en octavo lugar se encuentran Insuficiencia cardiaca neonatal
(P29.0), la Falla Respiratoria Aguda (J96.0), el Síndrome Obstructivo
Bronquial (J21.9), el Aneurisma Cerebral (I67.1) y el tumor retrovesical
(D41.4) todos ellos con 2 días de estancia.
Tabla N º º 2. Tiempo de Ejecución del Proceso de Atención en el Área de
Observación de Pacientes con estancia superior a 24 horas
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30
Rpta. a la1era.
Evaluaciónen AO
Rpta. aInterconsulta
Medica
Rpta. aExamen
deRadiología
Rpta. aExamen deLaboratorio
Rpta. aEcografía
Rpta. aTAC
Frec.Evaluación
Medica
Frec.EvaluaciónEnfermería
TiempoPrevia a
AO
TiempoEjecutado
TiempoEjecutado
TiempoEjecutado
TiempoEjecutado
TiempoEjecutado
TiempoEjecutado
TiempoEjecutado
TiempoEjecutado
TiempoEjecutado
3:05 5:30 2:00 0:32 6:48 2:48 2:150:30 0:50 1:30 0:32 1:30 6:12 4:36 3:25
3:30 12:45 2:10 0:35 7:00 6:00 3:24 2:15
2:00 14:30 2:10 1:00 14:15 18:05 5:18 3:24 1:00
6:30 1:30 0:45 5:18 4:48 1:00
0:10 8:00 0:20 0:36 5:24 2:48 0:20
11:00 1:28 0:37 5:18 1:48 1:00
2:10 8:00 1:23 7:10 5:14 3:00 2:00
0:50 10:45 0:50 0:55 5:18 3:24 2:20
3:40 1:03 5:24 3:24 1:00
3:20 8:00 0:40 0:42 13:30 3:00 6:48 1:54 0:40
2:20 1:00 2:30 1:11 6:00 10:12 1:25
7:00 0:15 1:00 0:42 5:30 3:36 1:40
0:20 0:25 0:30 1:20 4:05 3:24 2:36 1:00
2:00 0:30 0:58 4:48 3:24 0:37
11:15 1:30 1:14 0:20 5:18 2:24 0:15
8:25 0:30 1:06 5:18 2:36 0:40
1:15 0:35 1:05 0:42 5:18 3:36 0:25
1:45 1:35 1:45 0:40 19:45 8:00 4:18 4:00
1:00 3:20 0:45 0:43 5:36 3:00 0:40
0:05 1:30 0:25 1:17 3:00 1:18 0:25
4:25 0:05 0:35 1:10 14:30 6:00 3:24 0:35
11:00 11:50 2:05 4:50 9:40 9:36 3:36 0:20
7:10 0:10 1:20 0:30 22:00 6:18 8:00 0:55
0:05 0:05 2:25 1:15 22:55 9:36 1:42 0:10
1:30 1:20 1:25 6:00 5:30 3:00
0:55 1:05 3:15 2:00 10:55 9:00 1:48 0:20
1:00 1:30 2:30 1:50 23:10 0:00 7:12 4:48 0:40
4:21 3:51 1:24 1:01 22:07 34:20 6:02 3:36 1:13
AO= Área de Observación TAC= Tomografía Axial Computarizada
De la muestra estudiada que, 4:21 horas es el tiempo promedio que
transcurre desde que ingresa a Observación hasta ser evaluado por el
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31
medico de turno o sub-especialista; 3:51 horas es el tiempo promedio que
transcurre desde que emite la solicitud de interconsulta a especialidades
hasta ser evaluado por el medico sub-especialista; 1:24 horas es el tiempo
promedio que transcurre desde que emite la solicitud de Radiología simple
hasta ser tomada la placa; 1:01 horas es el tiempo promedio que transcurre
desde que emite la solicitud de laboratorio hasta ser entregada el resultado,
22:07 horas es el tiempo promedio que transcurre desde que emite la
solicitud de ecografía hasta ser efectuada la misma, 34:20 horas es el
tiempo promedio que transcurre desde que emite la solicitud de TAC hasta
ser realizada la misma, 6:02 horas es el tiempo promedio de frecuencia que
el paciente es evaluada por el equipo médico durante su estancia total en
Observación, 3:36 horas es el tiempo promedio de frecuencia que el
paciente es evaluada por el equipo de enfermería durante su estancia total
en Observación y 1:13 horas es el tiempo promedio de atención en Tópico
que incluye la apertura de Historia Clínica, la evaluación de triaje y
finalmente en el Tópico.
Grafica N º º 6. Composición del Tiempo Improductivo de la Calidad
Técnica del Área de Observación.
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32
De las actividades realizadas del total de pacientes con estancia superior a
24 horas principalmente en el Área de Observación (28 casos),
reconocemos que, en la Respuesta a la Primera Evaluación Médica del Área
de Observación tiene 2:21 horas de improductividad; en la Respuesta a la
Interconsulta Médica del Área de Observación tiene 3:21 horas de
improductividad, en la Respuesta a los Exámenes de Radiología del Área de
Observación tiene 0:54 horas de improductividad, en la Respuesta al
Examen de Laboratorio del Área de Observación tiene 0:01 horas de
improductividad, en la Respuesta al Examen Ecográfico del Área de
Observación tiene 21:37 horas de improductividad, en la Respuesta al TAC
en el Área de Observación tiene 32:20 horas de improductividad.
Accesibilidad a la Calidad Técnica de Atención Médica del Área de
Observación (ACTAM-AO)
Nº atendidas con tiempo de rpta. superior a 120 min x 100
N consulta realizadas
21:37
32:20:00
2:21
3:21
0:01
Rpta a 1era Ev. Med. AO
Rpta a I/C Medica
Rpta a Ex. Radiologia
Rpta a Ex. Laboratorio
Rpta a Ecografia
Rpta a TAC
T. Ejecutado T. Improductivo
0:54
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33
ACTAM-AO = (14 x 100) / 28 = 50%
La accesibilidad de la Calidad Técnica se mide por la rapidez que acuden los
médicos a evaluar a los pacientes de Observación, considerando que el
estándar es no exceder del 5% del estándar reconocido, al extrapolar los
datos obtenidos se precisa que el indicador de accesibilidad de la atención
Médica de Observación fue del 50%.
Accesibilidad a la Calidad Técnica de la Interconsulta Médica del Área
de Observación (ACTICM-AO)
Nº atendidas con tiempo de rpta superior a 30 min x 100
N consulta realizadas
ACTICM-AO = (19 x 100) / 28 = 67 %
De igual forma al anterior, mide la rapidez de los médicos subespecialistas
acuden a evaluar a los pacientes de Observación, considerando que el
estándar de este indicador es no exceder del 5%. Se obtiene un 67%,
sobrepasando largamente el estándar establecido.
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Grafica Nº 7. Mapa Global del Procesos de la Atención en el Departamento de Emergencia
Proceso de Atencion Medica en el Departamento de Emergencias y Areas Criticas del ISN
Triaje Admisión LaboratorioAtención en
Topico
Area de
Observación
Interconsulta
Medica a
Especialidades
Inicio
Paciente solicitaatencion deEmergencia
Realiza
Valoracion alPcte.
C. Ext.
Acredita el
pago por atención
NO
SI Apertura
Hist. Clin.Emergencia
Evalua y
categorizapcte.
Decide Plan
Trabajo
NO
Ingresa paraObservación ,Exam. Auxil. o
Terapia corta
Realiza tomamuestra, procesa y
remite resultado
Evalua a pcte y dasugerencias
Reevaluay decide
hospitalizar
NO
SI
Evalua a pcte y dasugerencias
Alta conIndicaciones
SI
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C C O O N N C C LLU U S S I I O O N N E E S S
1. El tiempo promedio de duración del proceso de atención en el Área de
Observación con estancia prolongada fue de 69 horas, siendo el principal
factor que determina su estancia la falta de disponibilidad de cama
hospitalaria, debido a la alta demanda existente en el hospital; seguido
del factor de inestabilidad del paciente, es decir, no se logra estabilizar al
paciente dentro de las primeras 24 horas y esto es por, el tipo de
patología compleja y el estado de gravedad que llega el paciente a la
emergencia. Otro factor relevante es el Trámite Administrativo para
Procedimiento Especializado, que para ser realizado se necesita
previamente la autorización de la Oficina de Seguros, la búsqueda de cita
y su desplazamiento fuera de la institución, los cuales sobrepasan
largamente a los estándares aceptados.
2. En la composición de tiempos del proceso de atención en Observación
en la dimensión de la calidad técnica asistencial, es decir, en la atención
médica especializada encontramos un elevado tiempo improductivo, el
cual perjudica la eficiencia del equipo médico condicionando la utilización
de mayores recursos para proveer la atención médica. Estos tiempos
improductivos se deben a que el personal médico no permanecen
obligatoriamente en Observación, sino disgregan su tiempo en las otras
áreas de trabajo de la Emergencia, y en el caso de las interconsultas es
porque no permanecen estos profesionales en la Emergencia, sino que
se encuentran al llamado, pero su respuesta a ella es lenta y es sólo por
una falta de organización.
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3. En la composición de tiempos del proceso que vemos correspondientes a
la calidad técnica de ayuda diagnóstica, es decir, a los diferentes
servicios de ayuda diagnóstica (incluyen Radiología, Radioimágen,
Laboratorio) es más alta el tiempo improductivo debido al tramite
administrativo que se realiza, perjudicando notablemente la eficiencia del
Área, disminuye la capacidad de respuesta del recurso humano del Área
de Observación, y la ausencia de equipos médicos propios de la sala de
Emergencias provoca depender de terceros; además provoca
insatisfacción en el cliente externo por el retraso de las acciones de
trabajo.
4. El perfil epidemiológico guarda relación directa con la capacidad de
respuesta del Área de Observación de Emergencia, buscando la
estabilización de paciente y en espera de toma de decisión para destino
final del paciente. Las patologías cardiacas junto con las neurológicas
provocan un mayor tiempo de estancia, esto a consecuencia a fallas de
la organización en los servicios hospitalarios (falta de camas) y a espera
de tramite administrativo para los exámenes especializados
(ecocardiograma, TAC, etc).
5. La accesibilidad de la calidad técnica asistencial de los servicios
ofertados en el Área de Observación se encuentran limitados por lasfalencias en la organización y por los trámites administrativos que están
directamente involucrados en la atención médica.
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R R E E C C O O M M E E N N D D AAC C I I O O N N E E S S
1. Revisar la estructura organizativa del Área de Observación junto con los
servicios médicos que brindan apoyo a la atención médica en el Área de
Observación de la Emergencia del IESN; añadido a lo mencionado
efectuar su respectivo análisis de proceso de cada uno de los servicios
como son Radiodiagnóstico, Laboratorio Clínico y los servicios médicos
especializados.
2. Desarrollar los estudios de tiempos y movimientos al personal de la
Emergencia a efectos de ver la posibilidad de reorganizar las unidades
de trabajo al interior del Área de Observación.
3. Implementar un adecuado sistema de información que permita mejorar el
manejo de los sistemas de registro de solicitudes, rastreo de muestras y
registro de resultados para agilizar la toma de decisión en la atención
médica. También se hace necesario implementar un sistema de control
permanente de la calidad de registro de la información las Historias
Clínicas por parte del personal de salud.
4. Desarrollar un estudio de factibilidad para la adecuación y equipamiento
de la emergencia en Radiodiagnóstico, lo que permitirá reducir los
tiempos improductivos en esta área de trabajo.
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B B I I B B LLI I O O G G R R AAF F Í Í AA
1. Manual de Indicadores Hospitalarios PERU/MINSA/OGE01/004 & Serie
de Herramientas Metodológicas en Epidemiología y Salud Pública. 2001
2. Indicadores pediátricos para medir los criterios de la calidad de la
atención sanitaria. Sociedad Española de Urgencias de Pediatría.
España, Junio, 2001.
3. Revisión de la utilización en el Área de observación de urgencias: validez
y fiabilidad de una adaptación específica del Protocolo AEP. Juan Maria
Ferrer Tarres. Universitat de Barcelona, 2002.
4. Triaje en el Departamento de Emergencias. Hugo Ramos. Hospital de
Urgencias, Córdoba, Argentina.
5. La calidad en Medicina de Emergencias. Abel García Villafuerte, Hosp.
FAP, Lima, Perú. www.reeme.arizona.edu.
6. Servicio de Urgencias: indicadores de calidad de la atención sanitaria. C.
Luaces
7. An Pediatr (Barc) 2004; 60(6):569-80.
8. La Cadena de Emergencia. Azpurua L. Ven, 2004. www.informedica.org
9. La Calidad Total: el movimiento de la calidad. H. Drummond. España,
2001.
10. Manual Interactivo de Epidemiología. www.eie.unizar.es.
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39
ÍNDICE
Introducción. 2
Objetivo General. 3
Objetivos Específicos. 3
Justificación del Estudio. 4
Capítulos y Sub-capítulos. 5
CAPITULO I Marco Teórico
Sub-capítulo I.I Consideraciones Generales. 5
Sub-capítulo I.II Gestión de la Calidad en Salud. 9
Sub-capítulo I.III Auditoria de Calidad. 13
Sub-capítulo I.IV Atención en Emergencias. 16
CAPITULO II Variables y Definiciones Operacionales
Sub-capítulo II.I Identificación y Medición de Variables. 19
Sub-capítulo II.II Definiciones Operacionales. 20
CAPITULO III Diseño Metodológico
Sub-capítulo III.I Tipo de Estudio. 22
Sub-capítulo III.II Población y Muestra de Estudio. 22
Sub-capítulo III.III Recolección de Datos de Estudio. 24
CAPITULO IV Desarrollo de Auditoria de Proceso de Calidad
Sub-capítulo IV.I Descripción de hallazgos. 25
Conclusiones. 35
Recomendaciones. 37
Bibliografía. 38