ILEO BILIAR

Alumna:

Sullym Consuelo Salirrozas Gil

VII CICLO – MEDICINA

2014

• La litiasis biliar es una causa poco frecuente de obstrucción mecánica de intestino delgado (ID), representando aproximadamente el 0.4 – 5 % de todas ellas.

• Es más frecuente en mujeres, en una proporción 1/ 4-7 (M/F).

• El pico máximo de incidencia está entre 65-75 años

• Generalmente afecta a pacientes de edad

avanzada con historia de colelitiasis o

colecistitis.

• Suele aparecer de manera secundaria a

colecistitis crónica

• Afecta al 0,3 – 0,5 % de los pacientes con

colelitiasis.

• Los cálculos que provocan obstrucción

presentan generalmente diámetros

mayores de 2,5 cm.

• La obstrucción ocurre cuando la litiasis

entra en el tracto gastrointestinal,

generalmente a través de una fístula

colecistoentérica, localizada entre la

vesícula y el duodeno.

• Después, en el tracto gastrointestinal la

litiasis puede:

Ser eliminada espontáneamente a través

del recto.

Ser vomitada (raro)

Impactarse en las estrecheces, fisiológicas

o patológicas del tubo digestivo, como el

duodeno, el ángulo de Treitz, el íleon

terminal o áreas de estenosis

• Es frecuente la RECURRENCIA (5-10%)

♠ Por presencia de otros cálculos en ID

proximal no visualizados en la intervención.

♠ Por migración de nuevas litiasis en pacientes

no colecistectomizados.

• Mal pronóstico. 19% Mortalidad

intraoperatoria.

Por lo tanto…

El diagnóstico por imagen juega un papel fundamental en los pacientes con sospecha de ileo biliar.

Permite confirmar el diagnóstico

Determinar la localización de la litiasis obstructiva

Visualizar posible presencia de otras litiasis

de esta manera…

Evita la recurrencia

con lo cual…

Mejora el pronóstico

PRESENTACIÓN CLÍNICA • 20-30% de los casos presentan dolor abdominal

agudo tipo cólico, intermitente, asociado a nauseas, vómitos, fiebre, distensión abdominal, obstrucción…

• Puede aparecer como complicación tardía de una CPRE (hasta 2 meses después)

• Tras esfinterotomía endoscópica.

Es frecuente que el diagnóstico se retrase o incluso nunca se llegue a realizar!!!

• Una vesícula con múltiples litiasis puede sufrir un proceso inflamatorio que erosione la pared y produzca una FÍSTULA hacia el tracto digestivo.

• Esta fístula suele producirse hacia el duodeno. Menos frecuentemente a estómago, yeyuno, íleon y colon. Como casos excepcionales, se han descrito fístulas a cavidad pleural, pericárdica…

• Cuando las litiasis alcanzan un tamaño determinado (≥ 2.5 cm) pueden impactar en el tubo digestivo y producir una OBSTRUCCIÓN a diferentes niveles.

Fisiopatología

Fisiopatología

COLELITIASIS

Colecistitis crónica/ Subaguda

Fístula Bilio-entérica

Fisiopatología:

Nivel de obstrucción

Válvula ileo-cecal (76%)

Duodeno (21%)

Colon sigmoide (2%)

Otras localizaciones (1%)

• Se han documentado casos excepcionales de íleo biliar en pacientes

SIN VESÍCULA BILIAR. Esto sucede en algunas series hasta en un 2.5 %.

• La mayor parte de las litiasis obstructivas tienen un TAMAÑO ≥ 2.5 cm, aunque hay casos de obstrucción por litiasis de menor tamaño (cuando se asocian a estenosis intestinal de diversas etiologías), así como expulsión espontánea de litiasis de hasta 5 cm (por heces o por vómitos).

Fisiopatología

Hallazgos radiológicos

• Los hallazgos radiológicos clásicos del

ileo biliar, se denominan en conjunto

Triada de Rigler, y son:

Aerobilia

Obstrucción intestinal

Cálculo biliar en situación aberrante

Esta triada es infrecuente (38%) pero

PATOGNOMÓNICA

AEROBILIA

La presencia de aire en el árbol biliar

puede ser debida fundamentalmente a

4 causas:

Postcirugía de la vía biliar.

Colecistitis enfisematosa

Tumor con fístula a tracto gastrointestinal.

íleo biliar

Obstrucción intestinal • La historia clínica, exploración física y la Rx

simple de abdomen suelen ser suficientes para diagnosticar una obstrucción intestinal.

• La radiografía simple muestra hallazgos diagnósticos en el 48-80% de los pacientes obstruidos.

• En casos dudosos se puede recurrir a la TCMD (sensibilidad del 80-100%, dependiendo fundamentalmente del grado de obstrucción)

• El diagnóstico por TCMD de obstrucción de intestino delgado se establece ante el hallazgo de dilatación del mismo, de más de 2,5 cm, a partir de un punto de transición, por detrás del cual se visualiza intestino normal no dilatado.

• El diagnóstico diferencial se establece fundamentalmente con el íleo paralítico.

• Además permite determinar la causa y el lugar de la obstrucción

Causas adquiridas de obstrucción

mecánica de intestino delgado

• COMPRESIONES EXTRINSECAS

♠ Adherencias (tras cirugía previa, peritonitis…)

75%.

♠ Hernias

♠ Vólvulos

♠ Masas extrínsecas (neoplasias, colecciones…)

• OBSTRUCCIONES DE LA LUZ

♠ Cuerpos extraños ingeridos, litiasis biliar, bezoar…

♠ Invaginación intestinal.

♠ Tumores

• LESIONES INTRÍNSECAS DE LA PARED

♠ Neoplasias, enteritis, enfermedad de Crohn, estenosis postquirúrgicas, postradioterapia…

♠ Hemorragia intramural (traumática, coagulopatías…)

♠ Isquemia.

Causas adquiridas de obstrucción

mecánica del colon

• LESIONES INTRÍNSECAS DE LA PARED

♠ Malignas (60-70%)

♠ Inflamatorias (colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn, isquemia, diverticulitis…)

♠ Hematoma de la pared (trauma, coagulopatía…)

• OBSTRUCCIONES DE LA LUZ

♠ Fecaloma.

♠ Invaginación.

♠ Litiasis biliar (generalmente en asa de sigma estenosada por diverticulitis o neoplasia)

• COMPRESIONES EXTRINSECAS

♠ Grandes masas regionales

(endometriosis, masas ginecológicas,

abscesos pélvicos…)

♠ Constricciones severas (vólvulos, hernias,

adherencias…

CÁLCULO BILIAR EN

SITUACIÓN ABERRANTE

• Se puede ver un cálculo biliar rodeado de

gas intestinal, en el interior de un asa

obstruida.

• Los cálculos de colesterol suelen ser

hipodensos y pueden pasar

desaperecibidos, pero suelen tener un

anillo periférico calcificado.

• El tamaño es un factor muy importante;

los cálculos que causan obstrucción

suelen medir al menos 2,5 cm.

• Lo más frecuente es que sean únicas,

pero siempre hay que asegurarse que no

existan otras en intestino proximal.

Además de la Triada de Rigler, en ocasiones

existe un hallazgo que nos puede ayudar al

diagnóstico, que es la visualización directa de

la fístula bilio-entérica.

En la literatura clásica se ha descrito otro signo que puede aparecer en la Rx simple de abdomen, en los casos de colelitiasis no radiopacas y que puede ayudar al diagnóstico en los casos dudosos. Es el signo del Mercedes Benz.

Este signo consiste en la presencia de aire en el interior de fisuras en un cálculo no radioopaco. Este aire suele adoptar una forma trirradiada.

A pesar de que se trata de un signo descrito para la Rx simple también puede observarse en ocasiones en la TCMD

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

• Invaginación intestinal.

La presencia de un segmento de asa intestinal

proximal, en el interior de la luz de un segmento

distal en ocasiones puede simular una litiasis

intraluminal.

• Litiasis que ha caído en la cavidad abdominal en

colecistectomía.

Es importante comprobar si realmente esa

imagen se encuentra dentro o fuera de un asa.

• Tumor de intestino delgado

(leiomioma, lipoma, adenoma…)

• Pseudoobstrucción intestinal

(disfunción intestinal neurológica,

enterolitos laminados que pueden simular

litiasis)

• Isquemia intestinal con neumatosis portal

-La isquemia intestinal puede provocar una

obstrucción.

Además la neumatosis portal puede simular una

aerobilia:

-La presencia de aire en el interior del sistema

portal alcanza el área mas periférica del hígado,

mientras que la aerobilia afecta al área más

central, más perihiliar.

-En la neumatosis portal las imágenes aéreas

se van afinando y ramificando de manera más

importante que en la aerobilia (ya que siguen las

ramas portales).

AEROBILIA

NEUMATOSIS PORTAL

NEUMATOSIS PORTAL

TRATAMIENTO

• CIRUGÍA: Eliminación de la obstrucción.

• Colecistectomía y cierre de la fístula biliar

para evitar recurrencias.

CONCLUSIONES

• Las litiasis biliares son causas

relativamente poco frecuentes de

obstrucción mecánica de intestino

delgado.

• Se debe tener en cuenta este posible

diagnóstico en los casos de obstrucción

intestinal, con historia previa de

colelitiasis-colecistitis.

• Puede llegar a ser un cuadro grave dado el elevado riesgo quirúrgico que presentan estos pacientes (en general ancianos) y la alta tasa de recurrencias.

• La ecografía, y especialmente la TCMD resultan técnicas fundamentales en el diagnóstico, aportando además información sobre el número, tamaño y localización de las litiasis.

• La Triada de Rigler, es poco frecuente pero diagnóstica.

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