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Buenos Aires, 24 de noviembre de 2012Buenos Aires, 24 de noviembre de 2012
6º Congreso Argentino de Neumonología Pediátrica
Impacto de la patología de la vía aérea superior
sobre el control del asma
66ºº Congreso Argentino de Congreso Argentino de NeumonologNeumonologíía Pedia Pediáátricatrica
Impacto de la patologImpacto de la patologíía a de la vde la víía aa aéérea superior rea superior
sobre el control del asmasobre el control del asma
Control del Asma
ActualSíntomasFunción
Uso de SABALimitación Actividades
Calidad de Vida
Riesgo (Futuro)
ExacerbacionesInternacionesMortalidad
Declinación funcional Efectos secundarios
Severidad
Actividad de la Enfermedad
Fenotipos de Asma
TratamientoAdecuadoInadecuado
Por insuficientePor No Adherencia
TratamientoAdecuadoInadecuado
Por insuficientePor No Adherencia
Factores
Genéticos
AmbientalesTabaquismoProfesionalesAlérgenos
ComorbilidadesSinusitisObesidadRGERinitis
Modificado de Taylor ERJ 2008
• Prevalencia e impacto de la rinitis
• ¿Existe relación entre la rinitis y el asma?
• ¿Es causal la relación entre la rinitis y el asma?
• El tratamiento de la rinitis, ¿mejora el asma?
• Prevalencia e impacto de la rinitis
• ¿Existe relación entre la rinitis y el asma?
• ¿Es causal la relación entre la rinitis y el asma?
• El tratamiento de la rinitis, ¿mejora el asma?
Prevalence of Allergic Rhinitis in ChildrenPrevalence of Allergic Rhinitis in Children(ISAAC study, phase III)(ISAAC study, phase III)
Age(years) N Rhinitis everRhinitis ever Past year Rhinitis Rhinoconjunctivitis Severe Rhinitis
Phase 3 % var/year Phase 3 % var/year Phase 3 % var/year Phase 3 % var/year
6-7
Latin America 21 112 33,6 0,00 27,9 0,74 12,1 0,32 1,1 0,06
Total 193 436 24,9 0,34 20,7 0,39 8,3 0,17 0,6 0,01
13-14
Latin America 44 550 47,4 0,54 37,6 0,80 18,5 0,17 1,1 0,03
Total 304 811 42,1 0,37 33,2 0,40 15,1 0,18 1,0 0,01
BjBjöörksten et al rksten et al Pediatr Allergy Immunol Pediatr Allergy Immunol 2008; 19: 110 2008; 19: 110 Asher et al Asher et al LancetLancet 2006; 368: 7332006; 368: 733
Nasal allergies in the Latin American population: Results
from the Allergies in Latin America survey
Neffen H, Mello J, Sole D, Naspitz C, Dodero A, Garza H, Guerra E, Baez-Loyola C, Boyle
J, Wingertzahn M; Allergy and Asthma Proceedings (Vol.31,3,S7-S29. May- Jun 2010)
Prev
alen
ce (%
)ISAAC – Phase 3
Underdiagnosis of Allergic Rhinitisin Latin America: ISAAC Compared to AILAUnderdiagnosis of Allergic Rhinitisin Latin America: ISAAC Compared to AILA
Solé D, Mallol J, Camelo-Nunes IC, et al. Pediatr Allergy Immunol. 2009. [Epub ahead of print]For more information please visit: www.allergiesinlatinamerica.com
Has Nasal Allergies Ever or Current
48%
76%
42%
71%
50%
65%
41%
63%
39%
67%
44%
55%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Argentina(N=436)
Brazil (N=400) Mexico (N=532) Puerto Rico(N=401)
Venezuela(N=400)
Latin Amer.(N=2,169)
Ever diagnosed Currently suffer
Q3a. Has a doctor ever diagnosed (you/your child) as having nasal allergies, congestion allergies, or rhinitis? Q3b. (Do you/does your child) still suffer from nasal allergies, congestion allergies, or rhinitis?Base: All respondents
8
*Used Medicine for Nasal Allergies
Q3c. (Have you/Has your child) used any medicine for (your/your child’s) nasal allergies when (you have/he has/she has) symptoms?Base: Has current nasal allergies
9
84%81%
96% 95% 93%95%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Argentina(N=179)
Brazil, N=251 Mexico, N=205 Puerto Rico(N=267)
Venezuela(N=177)
Latin Amer.(N=1,197)
Interferencia de Alergia Reciente:Todos los Países AILA
Q34. ¿En qué medida usted ha estado afectado por estos síntomas durante la última semana como consecuencia de sus síntomas nasales ? En una esacal a de 1 a 7, donde 1 significa ‘para nada afectado’ y 7 significa ‘extremadamente afecatdo’, ¿cuánta molestia ha ocasionado la alergia nasal en…? N = 1088
18% 20% 23%
12% 10% 9%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Quedarse dormido Despertarse durante lanoche
Falta de descansonocturno
Levemente menos afectados - 6Extremadamente afectados - 7
Q29. Considerando la capacidad de hacer las cosas que usted desea hacer en una escala de 0 a 100, donde 100 significa 100% capaz, ¿dónde ubicaría usted su capacidad de hacer las cosas en los días en que no tiene síntomas de alergia nasal?
Q30. ¿Dónde ubicaría usted su capacidad de hacer las cosas que desea hacer en la misma escala de 0 a 100, donde 100 significa 100% capaz, cuando sus alergias nasales se encuentran en su peor instancia? N = 1088
93% 95% 94% 93% 94% 93%97% 94%
64%
92%
67%65%68%61%
67%
53%
63%60%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Todos losPaíses AILA
Argentina Brasil Méjico Chile Colombia Ecuador Perú Venezuela
Ausencia de síntomasPeor Instancia de Síntomas
Productividad Media en el Trabajo:Productividad Media en el Trabajo:Ausencia de SAusencia de Sííntomas y Peor Instancia de Sntomas y Peor Instancia de Sííntomas ntomas
• Prevalencia e impacto de la rinitis
• ¿Existe relación entre la rinitis y el asma?
• ¿Es causal la relación entre la rinitis y el asma?
• El tratamiento de la rinitis, ¿mejora el asma?
Asma y rinitis: Relaciones Asma y rinitis: Relaciones epidemiolepidemiolóógicas .gicas .
•• La mayorLa mayoríía de los asma de los asmááticos tienen rinitis ticos tienen rinitis ((∼∼80%80%) y muchos de los pacientes con y muchos de los pacientes con rinitis tienen asma (rinitis tienen asma (∼∼440%).0%).
•• La alergia se asocia con rinitis y asma.La alergia se asocia con rinitis y asma.
•• Los agentes ocupacionales causan asma y Los agentes ocupacionales causan asma y rinitis.rinitis.
•• La rinitis no alLa rinitis no aléérgica tambirgica tambiéén se asocia al n se asocia al asma.asma.
Bousquet J, et al. Allergy 2008;63 (Suppl 86): 8-16
4.9%
6.5% 5.8%
6.2% 2.3% 8.7%
16.3%
ISAAC Stering Committee – Pediatrics 1999;81:225-30
Asthma 17.3%
Rhinitis 18.4%
Children (6-7 years old; n=6,078)
Crisci CD et al, 2003
Prevalence and co-morbidity of Respiratory Symptoms in the last yearPrevalence and co-morbidity of Respiratory Symptoms in the last year
8.8%
OR = 4.2(3.7 to 4.7)
Asthma 13.5%
Rhinitis 25.3%
Adolescents (13-14 years old; n=6,386)
Crisci CD et al, 2003
7.5%
OR = 3.1(2.8 to 3.5)
Prevalence and co-morbidity of Respiratory Symptoms in the last yearPrevalence and co-morbidity of Respiratory Symptoms in the last year
Allergic rhinitis is a risk factor for asthma
Allergic rhinitis increased the risk of asthma ~3‐fold
23‐year follow‐up of college freshmen undergoing allergy testing; data based on 738 individuals (69% male) with average age of 40 years.
12
10
8
6
4
2
0% of p
atients who
develop
ed asthm
a
10.5
Allergic rhinitisat baseline(n=162)
3.6
No allergic rhinitisat baseline(n=528)
p<0.002
Settipane RJ et al Allergy Proc 1994;15:21‐25.
Adjusted RR
3.35
2.36
1.20
1.00
864200
0.5
1.0
1.5
2.0
2.5
3.0
3.5
4.0
4.5 ControlAtopy, no rhinitisNon‐allergic rhinitisAllergic rhinitis
Follow‐up time (years)
Cumulative incide
nce of asthm
a (%
)
Number at riskControl 3163 3158 3153 3064 2967
Atopy, no rhinitis 704 701 698 669 642Non-allergic rhinitis 1377 1396 1358 1268 1199
Allergic rhinitis 1217 1208 1194 1093 1038
Rinitis: Factor de riesgo de asmaRinitis: Factor de riesgo de asma
Shaaban R, et al. Lancet 2008;372:1049Shaaban R, et al. Lancet 2008;372:1049--5757
Impacto de la rinitis en el asma Impacto de la rinitis en el asma
Bousquet J, et al. Clin Exp Allergy 2005, Bousquet J, et al. Clin Exp Allergy 2005, 35:35:723723727727
Ponte et alAllergy 2008
• Prevalencia e impacto de la rinitis
• ¿Existe relación entre la rinitis y el asma?
• ¿Es causal la relación entre la rinitis y el asma?
• El tratamiento de la rinitis, ¿mejora el asma?
Rhinitis / Asthma: Differences
Epithelium intactBasement membrane normalNo airway smooth muscleVenous sinusoidsSubmucosal glands prominent Remodelling absent ??Antihistamines effectiveβ2-agonists ineffective
Epithelium disruptedBasement membrane abnormalBronchial smooth muscleNo venous sinusoidsSubmucosal glands few Remodelling presentAntihistamines ineffective (?)β2-agonists effective
Rhinitis Asthma
sinunasalsinunasalmucosamucosa
nasal congestionnasal congestionloss of smellloss of smellrhinorrearhinorreafacial pain / pressurefacial pain / pressure
virusvirusbacteriabacteria
THTH11
mast cell mast cell
allergensallergens
eosinophileosinophil
THTH22
fungi ?fungi ?
neutrophilneutrophil
superantigens ?superantigens ?
Nasal allergen provocation induces adhesion molecule expression and tissue eosinophilia
in upper and lower airways.
Braunstahl G-J, Overbeek SE, KleinJan A, Prins J-B, Hoogsteden HC, Fokkens WJ.
J Allergy Clin Immunol 2001;107:469-76.
AgNasal Ag provocation Nasal Ag provocation
Nasal mucosa Bronchial mucosa
T 24h
T 0h
ICAM-1 VCAM-1 ICAM-1 VCAM-1
0 24
0
20
40
60
80
100
0
20
40
60
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100
0
20
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100
0
20
40
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0
20
40
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100
0
20
40
60
80
100
Allergic Rhinitis
Controls (n=9)
0 24 0 24
0 24
0 24
0 24
ICAM-1/CD31 VCAM-1/CD31 ELAM-1/CD31
ICAM-1/CD31 VCAM-1/CD31 ELAM-1/CD31
Per
cent
pos
itive
Per
cent
pos
itive
NoseBronchus
NoseBronchus
*
***
** * p<0.05
Influence of nasal challenge on expression of adhesion molecules on blood vessels in the
nasal ( ) and bronchial ( ) mucosa
Rinitis y vRinitis y víía aa aéérea baja: rea baja: Mecanismos de interacciMecanismos de interaccióónn
•• AlteraciAlteracióón del rol acondicionador del aire por n del rol acondicionador del aire por parte la mucosa nasal (respiraciparte la mucosa nasal (respiracióón bucal). n bucal).
•• AspiraciAspiracióón de los contenidos nasales. n de los contenidos nasales.
•• Reflejo nasoReflejo naso--bronquialbronquial
•• Respuesta sistRespuesta sistéémicamica (propagaci(propagacióón sistn sistéémica mica de la inflamacide la inflamacióón nasal a la mucosa brn nasal a la mucosa bróónquica nquica y viceversa vy viceversa víía mediadores y ca mediadores y céélulas de la lulas de la mméédula dula óósea). sea).
Jeffery PJ, Haahtela T. BMC Pulmonary Medicine 2006, 6 (Suppl I)Jeffery PJ, Haahtela T. BMC Pulmonary Medicine 2006, 6 (Suppl I):S5.:S5.
0
2.5
5
7.5
10
12.5
15
17.5
20
22.5M
edia
n s
core
Sinus involvement in asthma and COPDBresciani et al. J Allergy Clin Immunol. 2001.
Piette et al. Allergy. 2005.
COPDControls Intermittentrhinitis
Mild Severe
Asthma
• Prevalencia e impacto de la rinitis
• ¿Existe relación entre la rinitis y el asma?
• ¿Es causal la relación entre la rinitis y el asma?
• El tratamiento de la rinitis, ¿mejora el asma?
ARIA: Recomendaciones para el ARIA: Recomendaciones para el manejo de la Rinitis Almanejo de la Rinitis Aléérgicargica
Bousquet J, et al. Allergy 2008:63 (Suppl. 86):8Bousquet J, et al. Allergy 2008:63 (Suppl. 86):8--1616
Does treating rhinitis help patients with asthma?
Antihistamines
Leukotriene antagonists
Nasal corticosteroids
Allergen immunotherapy
Effect of cetirizine in patients with seasonal rhinitis and concomitant asthma
placebocetirizine
1 2 3 4 5 6
1 2 3 4 5 6
2
4
6
8
0
2
4
6
8
0
10
Study week
Study week
Mean total
rhinitis score
Mean total
asthma score
Grant et al. J Allergy Clin Immmunol 1995; 97: 923–732
Does treating rhinitis help patients with asthma?
Antihistamines
Leukotriene antagonists
Nasal corticosteroids
Allergen immunotherapy
Philip G. Curr Med Res Opin. 2004 Oct;20(10):1549‐58.
Montelukast: Effect on hayfever in patients with asthma (n=631)
* p < 0.001 compared with placebo
Philip G. Curr Med Res Opin. 2004 Oct;20(10):1549‐58.
Does treating rhinitis help patients with asthma?
Antihistamines
Leukotriene antagonists
Nasal corticosteroids
Allergen immunotherapy
Does treating the nose improve asthma outcomes?
•A meta-analysis assessing the efficacy of intranasalcorticosteroids on asthma outcomes in patients withallergic rhinitis and asthma failed to show a statisticallysignificant benefit;
•However, for asthma symptom scores and FEV1, there was a trend favoring a beneficial effect
•New intranasal steroids as Mometasone or Fluticasone furaote have not been tested in this situation still
Taramarcaz P, Gibson PG. Intranasal corticosteroids for asthma control inpeople with coexisting asthma and rhinitis. Cochrane Database Syst Rev2003; 4:CD003570.
ORGANISMOORGANISMO
FARMACOFARMACOFA
RM
AC
OC
INE
TIC
AFA
RM
AC
OC
INE
TIC
AFA
RM
AC
OD
INA
MIA
FAR
MA
CO
DIN
AM
IA
CCS oralesCCS orales
PrednisolonaPrednisolonaMetylprednisolonaMetylprednisolonaDexametasonaDexametasona
>80%
CCS inhalados CCS inhalados 1717--BeclometasonaBeclometasona 26%26%TriamcinolonaTriamcinolona 23%23%BudesonidaBudesonida 11%11%FlunisolideFlunisolide 7%7%FluticasonaFluticasonaMometasonaMometasonadesdes--CiclesonidaCiclesonida
<1%<1%
Biodisponibilidad Oral de los CS Biodisponibilidad Oral de los CS
Biggadike K et al. Proc Am Thorac Soc 2004;1: 352Biggadike K et al. Proc Am Thorac Soc 2004;1: 352
January 2002, part 1 • Volume 109 • Number 1
Treating allergic rhinitis in patients Treating allergic rhinitis in patients with comorbid asthma: the risk of with comorbid asthma: the risk of
asthmaasthma--related hospitalizations and related hospitalizations and emergency department visits.emergency department visits.
Jodi Crystal-Peters, BA; Cheryl Neslusan, PhD; William H. Crown, PhD; Amelito Torres, MA. Washington, DC
3476
1279
Treated Untreated
Comparison of population treated Comparison of population treated and and
not treated for allergic rhinitisnot treated for allergic rhinitis
3,1
5,7
0,9
2,3
0
1
2
3
4
5
6
ED Hospitalized
Treated Untreated
Asthma Related Resource Utilization 1994Asthma Related Resource Utilization 1994
*
*
*(p < .01)
April 2002 • Volume 109 • Number 4
Intranasal steroids and the risk of Intranasal steroids and the risk of emergency department visits for emergency department visits for
asthmaasthma
Robert Adams, MDDS, MD; Anne Fuhlbrigge, MD, MS; Jonathan Finkelstein, MD, MPH; Scott Weiss, MD, MS.
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
6 a 17 18 a 34 > 35 Todos
Nasal Steroid + Nasal Steroid - Antihistamine + Antihistamine -
Frecuency of asthmaFrecuency of asthma--related ED visits within different related ED visits within different age groups according to upper airways treatmentage groups according to upper airways treatment
46
The Cochrane Collaboration 2009
Fluticasone furoate
48
Should INS be used for treatment of Should INS be used for treatment of asthma in AR and asthma ?asthma in AR and asthma ?
In patients with AR and asthma we suggest In patients with AR and asthma we suggest that clinicians do NOT administerthat clinicians do NOT administer and and patients do NOT use intranasal corticosteroidspatients do NOT use intranasal corticosteroids for for treatment of asthma . treatment of asthma . (conditional (conditional recommendation recommendation –– lowlow--quality evidence) .quality evidence) .
This recommendation suggest that INS are This recommendation suggest that INS are not used to treat symptoms of asthma, but not used to treat symptoms of asthma, but they may still be used in patients with they may still be used in patients with asthma and rinithis for teatment of rhinitisasthma and rinithis for teatment of rhinitis.
ARIA 2010
Does treating rhinitis help patients with asthma?
Antihistamines
Leukotriene antagonists
Nasal corticosteroids
Allergen immunotherapy
Walker SM. J Allergy Clin Immunol 2001; 107: 87‐93
P = .04
Immunotherapy
P = .01 P = ns
Winter Summer Summer1996 1996 1998
Winter Summer Summer1996 1996 1998
Placebo
>16.0
16.0
8.0
4.0
2.0
1.0
Metha
choline PC
20,m
g/mL
Walker SM. J Allergy Clin Immunol 2001; 107: 87‐93
Effect of immunotherapy on airway responsiveness to methacholine
Moller C.et al.J Allergy Clin Immunol 2002;109:251-6
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
Grupo SIT Grupo control
No asmaAsma
n:68
n:19
n:40
n:32
OR:2.52 (1.3-5.1) (p <.05)
% d
e pa
cien
tes
3 años
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
Grupo SIT Grupo control
No asmaAsma
n:48
n:16n:16
n:29n:24
OR:2.50 (1.1-5.9) (p <.05)
10 años
Desarrollo de Asma en NiDesarrollo de Asma en Niñños con Rinitis os con Rinitis Estacional luego de 3 AEstacional luego de 3 Añños de SCITos de SCIT
Estudio PATEstudio PAT
Jacobsen L. et al. Allergy 2007: 62: 943-8
Tratamiento de la rinitis y el asma:Tratamiento de la rinitis y el asma:Un Un úúnico enfoquenico enfoque
Fármaco Rinitis Asma
Glucocorticoides ⊕ ⊕H1-Antihistamínicos orales ⊕ �
Antileucotrienos orales ⊕ ⊕Inmunoterapia ⊕ ⊕Anti-IgE ⊕ ⊕
Patients with rhinitis should be evaluated for asthma
Patients with asthma should be evaluated for rhinitis
A strategy should combine the treatment of upper and lower airways in terms of efficacy and safety
Recommendations
Mario Benedetti, “El fin de la disnea”En “La muerte y otras sorpresas”
(Montevideo, 1968)
Mario Benedetti, “El fin de la disnea”En “La muerte y otras sorpresas”
(Montevideo, 1968)“Y aunque para llegar a la disnea haya que pasar previamente por la aduana del estornudo, lo cierto es que hay quien empieza el jadeo a partir de un sándwich de mariscos, pero hay otros que llegan a él mediante el polvillo que levanta unplumero, o al mancharse losdedos con papel carbónico, o alregistrar en las fosas nasalesla vecindad de un perfume, oal exponerse excesivamente alos rayos del sol, o tal vez alhumo del cigarrillo. Para elasma, todo eso puede ser factordeterminante. De ahí el sesgo casi creador de la disnea.”
“Y aunque para llegar a la disnea haya que pasar previamente por la aduana del estornudo, lo cierto es que hay quien empieza el jadeo a partir de un sándwich de mariscos, pero hay otros que llegan a él mediante el polvillo que levanta unplumero, o al mancharse losdedos con papel carbónico, o alregistrar en las fosas nasalesla vecindad de un perfume, oal exponerse excesivamente alos rayos del sol, o tal vez alhumo del cigarrillo. Para elasma, todo eso puede ser factordeterminante. De ahí el sesgo casi creador de la disnea.”
Antonio Berni (1905-1981).Antonio Berni (1905-1981).
Muchas GraciasMuchas Gracias
Allergens of Proven Efficacy in Double‐Blind Placebo‐Controlled Studies
Birch Cat Mites Grass
Resumen• La rinitis tiene alto impacto en la calidad de vida de
quien la padece
• Generalmente, la rinitis y el asma coexisten
• Siempre debe evaluarse y tratarse la rinitis en pacientes con asma
• La rinitis y el asma pueden tener una relación causal
• El tratamiento de la rinitis puede mejorar el control del asma, aunque se necesitan más estudios para confirmarlo
Para el tratamiento del asma en pacientes con RA y AsmaAntihistaminicos orales
antiH1 / descongestivo oral
Corticoides intranasales
antileucotrienos
No, en niños y adultos
No, en niños y adultos
No, Preferimos los corticoides inhalados a los antileucotrienos para tratar el asma
En adultosAlto valor en reducir los efectos adversos y bajo efecto en el asma, de igual modo en niños a pesar del ketotifeno
Alto valor en evitar los efector s adversos y poco valor en reducir los síntomas asmáticos
Importante en reducir efectos adversos y costos y pobre mejoría del asma
Importante por el limitado valor de los antileucotrienos y el costo.
No para el tto del asma, pero si para la rinitis
- No para el asma, pero si para la rinitis
No se aplica al tratamiento de la rinitis
Placebo
High‐dose H1 receptor antagonist treatment in persistent asthma
Simons FER. Clin Exp Allergy 1999; 29: S98–104
What do we know today?
Many patients with rhinitis present asthma Category of evidence IAllergy is associated with rhinitis and asthma Category of evidence IMost of asthmatics present rhinitis Category of evidence IOccupational agents can cause rhinitis and asthma Category of evidence I
What do we know today?Nonallergic rhinitis is associated with asthma. Category of evidence IAllergic and nonallergic rhinitis are risk factors for asthma. Category of evidence IRhinitis is associated with bronchial hyper-reactivity. Category of evidence I
Rhinitis affects asthma control
Rhinitis affects asthma control