IMPORTANCIA HISTORIA CLINICA EN LA DEFENSA DE

PROFESIONALESPonente: Maria José Santa Cruz Ayo

HISTORIA CLINICA

HISTORIA CLINICADOCUMENTOS ESENCIALES EN EL PROCESO JUDICIAL

DOC. ESENCIALES DEFENSA

HOJA DE INFORME CLINICO DE ALTA

HOJA DE ALTA

VOLUNTARIA

HOJAS RELATIVAS

AL CONSENTIMIENTO

HISTORIA CLINICAHABILIDADES A DESARROLLAR

❖ BRINDAR AL PACIENTE CONFIANZA !❖SABER LLEVAR UNA BUENA ANAMNESIS PARA ELABORAR UNA BUENA HISTORIA CLINICA !❖ ESTABLECER RELACIÓN MEDICO – PACIENTE !❖CUALIDADES

❖RESPETO ❖SINCERIDAD ❖EMPATÍA ❖CONCRECIÓN ❖COMUNICACIÓN NO VERBAL

HISTORIA CLINICA ACCESO

¿QUIENES? • EL

PACIENTE O

REPRESENTANT

LIMITES • PERJUICI

O DE TERCEROS

• RESERV

TERCEROS SIN VINCULACIÓN PACIENTE • FACULT

HISTORIA CLINICACÓMO DEBE CONFECCIONARSE

LA EVALUACIÓN CLÍNICA

COMENTARIOS INCLUSO PACIENTE

INCIDENCIAS

INFORMACIÓN AL PACIENTE

EXPLORACIONES INCLUSO LAS RUTINARIAS

TOMAS DE CONSTANTES

PAUTAS DE MEDICACIÓN, OBSERVACIÓN, DIETA DE FORMA DETALLADA ! NO GENERALIZAR

RESULTADOS DE LAS PRUEBAS O ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS REALIZADOS

HISTORIA CLINICACOMO DEBE CONFECCIONARSE ! ENFEREMERÍA

❖ RIGUROSIDAD EN LA CONSIGNACIÓN DE LA HORA EN LA QUE SE SUMINISTRA UNA MEDICACIÓN Y LA DOSIS

❖ DETALLE EN LA TOMA DE CONSTANTE Y DATOS QUE ARROJA LA MISMA ❖ CAMBIO DE ESPECIALISTA ❖ PETICIÓN DE INTERCONSULTAS Y TRAMITACIÓN DE LAS MISMAS ❖ PETICIÓN DE PRUEBAS DIAGNÓSTICAS Y ANALÍTICAS ❖ CAMBIO EN LA EVOLUCIÓN DEL PACIENTE :

❖ ANOTAR QUE SE LLAMA AL MEDICO ❖ QUE DICE ❖ QUE PAUTA ❖ SI LLAMA AL MÉDICO DE GUARDIA ❖ Y LA HORA A LA QUE LLEGAN LOS FACULTATIVOS

HISTORIA CLINICAIMPORTANCIA

FINALIDAD • Única • Integrad

a • acumulat

iva

CONTENIDO • Toda la

información trascendental real

FUNCIÓN • Asistenci

al • Atención

continuada

• Docenci

INTEGRACIÓN SANIDAD PRIVADA

Fase Previa-mto. del ingreso • Hoja indicación quirúrgica • Consentimiento informado • Preoperatorio

Durante el ingreso !

• Informe del médico con indicaciones del tratamiento

• Hojas de evolución médicas y de

Integración HISTORIA CLINICA

SUPUESTOS PRÁCTICOS DE MOMENTOS CRÍTICOS

Médico que pasa visita

durante la

mañana y

solicita

prueba

exploratoria

Paciente de ginecología

Tiempos

Paciente con sospecha de oclusi

ón intesti

nal

Omisión de

la anotac

ión del

resultado de una

prueba

Extravasación de

gotero de una niña

ingresada en planta

Paciente

intervenida por

cirugía bariátr

ica

CASOS PRÁCTICOSPACIENTE DE GINECOLOGÍA

INSTRUCCIÓN • Resulta ilógico e

impensable el hecho de no haber tomado la tensión de la paciente porque ello hubiera supuesto una total y absoluta

AUDIENCIA PROVINCIAL • No se puede

entender no cometida una

CASOS PRÁCTICOSOMISION DE LA ANOTACION DEL RESULTADO DE UNA PRUEBA

AUDIENCIA PROVINCIAL DE VALENCIA SECCIÓN 5ª

La falta de constancia en la HC de un dato esencial para el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud del paciente (en palabras de la Ley Estatal 41/2002) y para justificar el diagnostico y tratamiento (en palabras de Ley Valenciana 1/2003), precisamente no pueden beneficiar al que debió hacerla contar y no lo hizo; de otra manera bastaría con que no se hiciera constar nada para que funcionara una suerte de patente de corso generalizada de actuación medica ajustada a la lex artis. Quien infringe una obligación, no puede ampararse en la infracción para obtener un beneficio de ella.

CASOS PRÁCTICOSPACIENTE CON SOSPECHA DE OCLUSIÓN INTESTINAL

FALTA DE ANOTACIÓN DE

LOS DISTINTOS MÉDICOS

QUE INTERVINIERON EN LA

ASISTENCIA DEL PACIENTE

FALTA DE COORDINACÓN

HISTORIA CLINICARECOMENDACIONES

RECOMENDACIONES

EL ALTA ! DOCUMENTO

ESENCIAL

LEGIBLE Y PROLIJA DETALLADA CONFIDENCI

AL

DOCUMENTAR INTERCONSULTA

RINFORMAR

••SIN ABREVIATURAS ••SIN TACHADURAS ••NI ESPACIOS EN BLANCO

••EXPLICACIONES FAMILIARES

••ACTO MEDICO ••OBSERVACIONES PACIENTE ! NO ANOTAR COMENTARIOS DESPECTIVOS

CHECKLIST

HISTORIA CLINICAUNA BUENA HERRAMIENTA DE PREVENCIÓN

CHECKLIST QUIRÚRGICO O LISTA DE VERIFICACIÓN QUIRURGICA

ENTRE UN 4 Y 17% DE LOS PACIENTES QUE INGRESAN EN EL HOSPITAL SUFRIRÁN UN ACCIDENTE IMPREVISTO E INESPERADO

EL 50% SE CONSIDERAN EVITABLES. LOS EVENTOS ADVERSOS OCUPAN EL OCTAVO LUGAR COMO CAUSA DE MUERTE

ESTADÍSTICAS

SEGURIDAD DEL PACIENTE

BUENA CALIDAD EN LA PRESTACIÓN DEL SERVICIO

PREVENCIÓN DE EFECTOS ADVERSOS

GARANTIZA QUE NO SE HA OLVIDADO NINGÚN PASO DURANTE EL PROCEDIMIENTO

EJEMPLO ! HOJA POSTOPERATORIA O PROTOCOLO QUIRURGICO

!

• D I A G NOSTICO PREOPERATORI

CONTENIDO

CONCLUSIÓN

Tratar

Informar

Documentar

Coordinar

IMPORTANTE

ASISTIR

IMPORTANTE

REFLEJO EN

HISTORIA CLINICA

INTEGRACIÓN

HISTORIA CLÍNICA

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