Post on 14-Sep-2015
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IINNEESSTTAABBIILLIIDDAADD DDEELL HHOOMMBBRROO La luxacin/subluxacin del hombro es la ms frecuente de todas, puede llegar a hacerse inestable y en algunos casos dar lugar a artrosis (rara, como consecuencia de que el hombro sale y entra muchas veces). El hombro tiene una serie de factores estabilizadores que hace que no se luxe fcilmente, estos son:
Estticos
Geometra Articular
Labrum Glenoideo: el labrum glenoideo es un fibrocartlago que prolonga la concavidad y
que cuando se daa ocasiona que la cabeza se siga saliendo (luxacin recidivante).
Cpsula y Ligamentos
Presin Intraarticular Negativa
Fenmenos de Adhesin/Cohesin
Dinmicos: ajustan la tensin de las estructuras capsulo-ligamentarias, tiene un efecto estabilizador
de la compresin dinmica y contrarresta la accin de la musculatura motora. Msculos rotadores
Movilizadores Primarios Deltoides Dorsal Ancho Pectoral Mayor Redondo Mayor
Estabilizadores Primarios Subescapular Supraespinoso Infraespinoso Redondo Menor
Tendn del bceps Hay una jerarquizacin en funcin de las fuerzas a las que se vea sometida, de modo que ante fuerzas
pequeas intervienen los factores de concavidad, presin y adhesividad; ante fuerzas intermedias la musculatura
rotadora y frente a grandes fuerzas la estructura capsular, ligamentosa y sea. Este sera el mecanismo de
estabilizacin glenohumeral.
Ms del 90% de las luxaciones son anteriores.
CLASIFICACION DE LAS INESTABILIDADES
Grado Luxacin: requiere reduccin Subluxacin: sentimos el brazo como muerto, la reduccin es espontnea.
Cronologa Congnita Aguda: menos de 72 horas Crnica: ms de 72 horas Inveterada: son aquellas que han permanecido sin diagnosticar al menos 3 semanas Recidivante: varios episodios de inestabilidad, tambin denominado luxacin
habitual. Habitual
Etiologa Traumtica: podemos ver que los pacientes tienen una posicin forzada y que tienen
dolor agudo ante la manipulacin Atraumtica: de comienzo insidioso. Presentan molestias leves y la reduccin es
espontanea
Intencionalidad Voluntaria: asociada a trastornos de personalidad Involuntaria
Direccin: Unidireccional
- Anteriores: la recidivante dentro de este grupo es la ms frecuente con una prevalencia del 90%
Subcoracoidea: es la ms frecuente Subglenoidea Subclavicular Intratorcica
- Posteriores Subacromial Infraespinosa Subglenoidea
- Inferiores Subglenoidea Subtricipital Erecta o en mstil hiperabduccin, la cabeza se sale por debajo y
se queda ah. - Superiores
Multidireccional
INCIDENCIA
La luxacin de hombro es la luxacin ms frecuente (45%).
La incidencia de luxacin de hombro en la poblacin es del 2 %
Podemos agrupar las luxaciones las podemos por causas:
Las luxaciones posteriores se sitan en torno al 2%
Las luxaciones traumticas se producen en el 96% de los casos
MECANISMO
Las luxaciones atraumticas son debidas a la hiperlaxitud o es que son adquiridas
Las traumticas pueden ser por:
Directo: suponen la mayora de las luxaciones. Se pueden producir por cada apoyando el codo o la
mano, y segn sea la posicin del brazo, causar la luxacin en una direccin u otra (anterior,
posterior, superior, inferior). La mayor parte de las luxaciones se dan hacia delante, quedando la
cabeza del hmero en posicin anterior y subcoracoidea, aunque tambin puede quedar por debajo
de la cavidad glenoidea o clavicular.
Indirecto: son excepcionales, siendo ms frecuentes las luxaciones posteriores (debidas a un fuerte
golpe en direccin antero-posterior)
Contraccin muscular. electrocuciones o crisis epilpticas (por contractura muscular vigorosa)
BIOMECNICA
Las luxaciones se producen por:
Fatiga de los estabilizadores dinmicos
Asincrona escapulohumeral
Transferencia del stress a estabilizadores estticos
Atenuacin de los estabilizadores estticos
ANATOMIA PATOLGICA
De las luxaciones anteriores traumticas primarias
En ella encontraremos:
Lesiones capsuloligamentosas: lesin de Bankart: afectacin del rodete
glenoideo (labrum), el cual ante una luxacin anterior es arrastrado detrs
y acaba desinsertndose junto a la capsula y periostio.
Lesiones seas
Lesiones de Hill-Sachs: esta lesin es propia de las luxaciones
anteriores. Afecta a la cabeza del hmero, en la que se produce
una muesca en la parte de atrs. Cuanta ms hendidura, ms
facilidad para que se salga. (30-50%) Existen tres grados
lesionales:
Grado I: lesin condral
Grado II: lesin sea superficial
Grado III: defecto seo
Reborde glenoideo
Otras: troquiter
Lesiones del manguito rotador.
De las luxaciones atraumticas.
Lesiones Capsuloligamentosas
Cpsula redundante inferior-intervalo rotador
Labrum normal-hipoplsico
Ligamentos poco patentes
Lesiones Oseas: sin evidencia
Lesiones del Manguito Rotador
Debilidad en rotacin externa
CLNICA
De la inestabilidad aguda
Historia clnica: dentro de ella nos interesa el mecanismo de la lesin
Examen fsico:
Luxacin anterior: nos encontraremos el hombro en charretera (se pierde el
relieve normal redondeado del hombro al faltar la cabeza humeral, con lo
que el deltoides cuelga directamente del acromion y la clavcula sobre la
glenoides).
Luxacin posterior: observamos una limitacin en la rotacin externa porque
la cabeza est metida atrs.
De la inestabilidad recidivante
Historia clnica: nos interesa para el diagnostico varios datos como el mecanismo desencadenante, si la
luxacin se redujo espontneamente y si el paciente retom sus actividades sin muchos problemas
Examen fsico: realizamos test de estrs en las distintas direcciones para comprobar la estabilidad articular
intentado provocar una traslacin excesiva o la aprensin del paciente. Dentro de los test de estrs
destacan: (SOLO HAY QUE SABERSE LA DE APRENSIN PERO LEEROS LAS OTRAS
POR SI ACASO)
Test del Cajn Anterior y Posterior: el hombro normal debe tener
un final de recorrido forme, con solo una leve traslacin anterior,
sin provocar resaltes, dolor o aprensin. Con el paciente sentado
se estabiliza la escapula y se fuerza la traslacin anteroposterior
de la cabeza humeral
Test del Surco: la aparicin del surco subacromial es indicativa de
inestabilidad.
Test del Fulcro: provocamos la aprensin al acercar el hombro al
punto de luxacin
Test de Aprensin: Consiste en la colocacin de una mano en la
mueca y la otra a la altura del codo y, partiendo de 90-135 de
abduccin, se induce una rotacin externa mxima.
Test del Resalte: para la inestabilidad posterior.
Test del Empuje y Traccin: ni siquiera viene en el libro
DIAGNSTICO
De la inestabilidad recidivante
Radiologa Simple
Anteroposterior en R.I./R.E. (rotacin interna/rotacin externa)
Axilar
Tomografa Axial Computarizada
Artro-TAC
Artrografa
Resonancia Magntica Nuclear
Artro-RMN
Proyecciones Dinmicas
COMPLICACIONES
De las luxaciones traumticas anteriores
Vasculares
Nerviosas
Recidiva de la Inestabilidad: en general es de un 30%, pero en los mayores de 40 aos disminuye
hasta los 10-15%
Artropata de la Inestabilidad
De las luxaciones traumticas posteriores: nos encontramos sobre todo fracturas
TRATAMIENTO
De las luxaciones agudas
Se realizan maniobras de reduccin sin anestesia en las primeras horas pero con el paso de las horas se
requerir sedacin a anestsico local. Si la luxacin es de ms tiempo (semanas) ser necesaria anestesia
general. Todas las maniobras se basan en el principio de la traccin y palanca.
Mtodo de Hipcrates: Es el mtodo clsico. Todava se usa
cuando slo hay una persona disponible para la reduccin. El
taln del mdico se sita en la axila y tira del brazo con una
discreta rotacin interna. Hay q tener cuidado con no lesionar el
paquete vasculo-nervioso.
Mtodo de Stimson: la reduccin se consigue en decbito prono
con un peso que pende de la extremidad lesionada
Mtodo de Milch: mediante la abduccin y rotacin externa, la cabeza vuelve a su posicin inicial.
Se necesita a un ayudante y esta tcnica resulta ms agresiva que las 2 anteriores.
Mtodo de Kocher: es bastante criticado por la excesiva fuerza sobre las estructuras neuro-
vasculares, partes blandas, y elementos seos articulares, al tratarse de un mtodo de
apalancamiento. Se desarrolla en 4 fases: traccin, rotacin externa, adduccin y rotacin interna.
Ya no se usa.
Mtodo de traccin en abduccin y flexin.
Tras la reduccin se procede a la inmovilizacin durante 3 semanas. Aunque esto es discutido.
Indicaciones quirrgicas
En luxaciones posteriores cuando hay:
o Desplazamiento fractura troqun
o Fractura importante glenoides
o Luxaciones irreductibles
o Luxaciones abiertas
o Inestabilidad postreduccin
De la inestabilidad recidivante anterior
Tratamiento conservador: no suele resolverse por ello usaremos alguna de las dos siguientes
opciones
Ciruga abierta. Las tcnicas quirrgicas que se usan se clasifican en:
Anatmicas: reparaciones del complejo labrum (anillo de tejido fibroso que se adjunta al
borde de la glenoides)-capsuloligamentario
No anatmicas
Procedimientos sobre Subescapular
Transferencias de Coracoides y Topes seos
Osteotomas
Otros procedimientos
Ciruga artroscpica
Reparaciones capsuloligamentosas
Suturas transglenoideas
Anclajes
Capsulorrafia trmica
Ligamentoplastia
Topes
De la inestabilidad inferior y multidireccional
Este tipo de inestabilidades frecuentemente forma parte de lo que se ha dado a llamar en la literatura
anglosajona el sndrome AMBRI: atraumtica, multidireccional, bilateral que mejora con la rehabilitacin y
que si se indica cirugia se realizara un retensaje capsular inferior.
Este se contrapondra con el sndrome TUBS: traumtica, unidireccional, lesin de Bankart, responde a
cirugia (la S en TUBS), representando los dos extremos del espectro de
inestabilidades.
Los resultados del tratamiento conservador suelen ser ms satisfactorios en
este grupo de pacientes con inestabilidades involuntarias,
multidireccionales y atraumticas. La ciruga se indica cuando tras un ao
continan con dolor e incapacidad.
El tratamiento quirrgico comn es el retensaje capsular inferior (descrito
por Neer y Foster) mediante abordaje anterior, posterior o combinado y
desinsercin de la capsula en su anclaje humeral y correccin de la laxitud.
Posteriormente se inmoviliza con yeso o con ortesis con el brazo en 10 de rotacin externa, adduccin y
flexo-extensin neutra.