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UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE QUERÉTARO
FACULTAD DE MEDICINA
PAREJA INFÉRTIL. ESTUDIOS BÁSICOS DE LABORATORIO EN
INFERTILIDAD
GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA II
DR. ALFREDO SÁNCHEZ OLVERA
FEBRERO, 2012
JUDITH RODRÍGUEZ TORRES
INFERTILIDAD
CONCEPTOSEsterilidad– RAEL: falta de aptitud para fecundar en el macho y de concebir
en la hembra.
– AFS: incapacidad de una pareja para lograr una concepcióndespués de un año de relaciones sexuales sin protecciónanticonceptiva.* (90%)
– OMS 1992¤ (FIGO y ESHRE, 1996): transcurridos 2 años.“Esterilidad fisiológica de la recién casada” (60% vs 90%).
Primaria
Secundaria
Infertilidad: incapacidad para tener hijos (abortorepetido???)
• Pérez-Peña E. Infertilidad, esterilidad y endocrinología de la reproducción: Un enfoque integral. 2a ed. México: Salvat, 1995. pp 2* Vanrell JA y cols. Fertilidad y esterilidad humanas: Esterilidad e infertilidad. Vol I. 2a ed. España: Masson, 1999. pp 1• González-Merlo J y cols. Ginecología. 8a ed. España: Masson, 2003. pp 167¤ Brugo S y cols. Definición y causas de la infertilidad. Revista colombiana de obstetricia y ginecología, 2003; 54(4):227-48
INFERTILIDAD
ESTERILIDAD
Incapacidad intrínseca e irreversible de procrear
Menor capacidad de concebir Subfertilidad
• Berek JS. Ginecología de Novak. 14a ed. España: Lippincott Williams & Wilkins, 2008. pp 1232• Decherney AH, Nathan L. Diagnóstico y tratamiento ginecoobstétrico. 8a ed. Manual Moderno, 2003. pp 1089
INFERTILIDAD
CONCEPTOS (ESHRE, 1996)
Fertilidad: capacidad de concebir en un lapso definido.
Fecundidad: probabilidad de lograr el nacimiento de un
producto vivo en un ciclo menstrual.
Fecundabilidad: posibilidad de embarazo en un ciclo
menstrual (15-28% vs 20-25%).
• Vanrell JA y cols. Fertilidad y esterilidad humanas: Esterilidad e infertilidad. Vol I. 2ª ed. España: Masson, 1999. pp 2• Decherney AH, Nathan L. Diagnóstico y tratamiento ginecoobstétrico. 8a ed. Manual Moderno, 2003. pp 1089
INFERTILIDAD
ESTADÍSTICAS
Países desarrollados 15% - 10% (10-20%)*
Índice de embarazos
– Primer mes 25%
– 6º mes 63%
– 9º mes 75%
– 12 meses 80%
– 18 meses 90%
• Brugo S y cols. Definición y causas de la infertilidad. Revista colombiana de obstetricia y ginecología, 2003; 54(4):227-48• González-Merlo J y cols. Ginecología. 8a ed. España: Masson, 2003. pp 167• Pérez-Peña E. Infertilidad, esterilidad y endocrinología de la reproducción: Un enfoque integral. 2a ed. México: Salvat, 1995. pp 4* Romero-Ramos R y cols. Factores de riesgo asociados con infertilidad femenina. Ginecol Obstet Mex, 2008;76(12):717-21
INFERTILIDAD
ESTADÍSTICAS
6,3 millones de mujeres estériles (USA, 2000)
2025
7,7 millones (20-24 años ITS)
Afecta a 1 de cada 4 parejas
• González-Merlo J y cols. Ginecología. 8a ed. España: Masson, 2003. pp 167• Devroey y cols. Approaches to improve the diagnosis and management of infertility. Human Reproduction Update, 2009; 15(4):391–
408
INFERTILIDAD
Aumento de la conciencia sobre la infertilidad y lareproducción asistida
consultas a las clínicas de infertilidad Mayor incidenciade parejas infértiles?
1. edad en la mujer que desea embarazo.
2. Tabaquismo y OH calidad del semen.
3. Cambios en la conducta sexualMAC, ETS.
4. Difusión de estudios y tratamientos.
• Brugo S y cols. Definición y causas de la infertilidad. Revista colombiana de obstetricia y ginecología, 2003; 54(4):227-48
INFERTILIDAD
Edad y fertilidad
Fertilidad máxima 24-26 años
Fecundidad con la edad (35ª = 1/3)
riesgo preeclampsia, DMG, anomalíascromosómicas fetales y aborto.
Trastornos de la disyunción cromosómica delóvulo
Depleción folicular
• Brugo S y cols. Definición y causas de la infertilidad. Revista colombiana de obstetricia y ginecología, 2003; 54(4):227-48• González-Merlo J y cols. Ginecología. 8a ed. España: Masson, 2003. pp 168• Pérez-Peña E. Infertilidad, esterilidad y endocrinología de la reproducción: Un enfoque integral. 2a ed. México: Salvat, 1995. pp 4
• Lineamientos en infertilidad: I. Prevención de la infertilidad. Ginecol Obstet Mex 2011;79(11):659-673
INFERTILIDAD
ETIOLOGÍAEsterilidad– Causas absolutas
– Causas relativas
Factores:Ovárico (20-30%),
Cervical (8%), Uterino (1%),
Tubárico (20-35%),
Masculino (35-45%),
Inmunológico (2%),
Psicológico,
Idiopático (3-20%)
• Vanrell JA y cols. Fertilidad y esterilidad humanas: Esterilidad e infertilidad. Vol I. 2ª ed. España: Masson, 1999. pp 4-5• Romero-Ramos R y cols. Factores de riesgo asociados con infertilidad femenina. Ginecol Obstet Mex, 2008;76(12):717-21
INFERTILIDAD
ETIOLOGÍA
Infertilidad
50% Dx etiol
seguro
• Vanrell JA y cols. Fertilidad y esterilidad humanas: Esterilidad e infertilidad. Vol I. 2ª ed. España: Masson, 1999. pp 7
50-60%
40-80%
INFERTILIDAD
ETIOLOGÍA
•Masoli D. Diagnóstico de la infertilidad: Estudio de la pareja infértil. Rev Med Clin Condes, 2010; 21(3) 363-7•Harrison: Principios de Medicina Interna. 16ª ed. Mc Graw-Hill, 2006.
30%
30%
30%
10%
Femenina pura Masculina pura
Compartida Idiopática
INFERTILIDAD
“Factores de riesgo asociados con infertilidad femenina”Romero-Ramos R y cols. Ginecol Obstet Mex, 2008;76(12):717-21
Casos y controles; 440 Px; León, Gto (IMSS)
Infertilidad primaria 64.5% y 35.5% con infertilidad secundaria
Significancia estadística:
1. Edad avanzada (29.6 ± 0.2 vs 25.6 ± 0.3 años )
2. Ingresos mensuales altos ($7,930 vs $6,797)
3. Índice de masa corporal elevado (25.9 ± 0.2 vs 22.5 ± 0.2)
4. Edad de inicio de la vida sexual activa (22.1 ± 0.2 vs 19.5 ± 0.2 años )
5. Antecedente de intervención quirúrgica pélvica (40.9% vs 4%)
6. Estrés (52.2% vs 14.5%)
Otros: escolaridad, tabaquismo, quimioterapia, radioterapia, ITS, ejercicio,
cafeína, uso de anticonceptivos, enfermedad pélvica inflamatoria, consumode alcohol, solventes, pegamentos e insecticidas.
• Romero-Ramos R y cols. Factores de riesgo asociados con infertilidad femenina. Ginecol Obstet Mex, 2008;76(12):717-21
INFERTILIDAD
“Subfecundidad e infertilidad en mujeres mexicanas”
González-Cervera A. Papeles de población, 2006; 5:277-91
Infertilidad 20-31% (20,925 Px): 80% logran G
Primaria 38% y secundaria 62%.**
• González-Cervera A. Subfecundidad e infertilidad en mujeres mexicanas. Papeles de población, 2006; 5:277-91• **Drife J, Magowan B. Ginecología y obstetricia clínica. España: Elsevier Saunders, 2005. pp 135-150
ESTUDIO DX DE LA PAREJA INFÉRTIL
Indicaciones:
No haber logrado el embarazo después de un añode RS frecuentes y sin MAC.
Antes de un año si existiera alguna enfermedad ofactor de riesgo identificado en la pareja.
Si la pareja cuestiona su potencial fértil.
Si persiste la infertilidad cuando algunos factoresfueron diagnosticados como causa de infertilidad yéstos ya fueron corregidos en forma adecuada.
• Lineamientos en infertilidad II. Estudio básico de la pareja infértil. Ginecol Obstet Mex 2011;79(11):674-682
ESTUDIO DX DE LA PAREJA INFERTIL
Objetivos: Descubrir la etiología, establecer unpronóstico y ofrecer la terapeútica más apropiada.
Relación MD-Px adecuada y duradera.
HC completa estudios iniciales/básicos.
– Ambos cónyuges y por separado
EF dirigida
Registros de las menstruaciones y gráficas detemperatura basal.
Exámenes previos.
• Masoli D. Diagnóstico de la infertilidad: Estudio de la pareja infértil. Rev Med Clin Condes, 2010; 21(3) 363-7
• Pérez-Peña E. Infertilidad, esterilidad y endocrinología de la reproducción: Un enfoque integral. 2a ed. México: Salvat, 1995. pp 12-40
• Pérez-Peña E. Infertilidad, esterilidad y endocrinología de la reproducción: Un enfoque integral. 2a ed. México: Salvat, 1995. pp 12-40
• Pérez-Peña E. Infertilidad, esterilidad y endocrinología de la reproducción: Un enfoque integral. 2a ed. México: Salvat, 1995. pp 12-40
ESTUDIOS BÁSICOS DE LABORATORIO
Secuencia de estudios no debe ser rutinaria.
ESTUDIO BÁSICO: abarca aquellos factores que son indispensables para la fertilidad
(ovárico, tuboperitoneal y masculino).
Corrección
Factor cervical, uterino, vaginal e inmunológico
• Pérez-Peña E. Infertilidad, esterilidad y endocrinología de la reproducción: Un enfoque integral. 2a ed. México: Salvat, 1995. pp 12-40
ESTUDIOS BÁSICOS DE LABORATORIO
Duración: 2-3 meses
Estudios acorde al ciclo menstrual
1) Espermatobioscopia directa
2) Determinación sérica de progesterona
3) Histerosalpingografía
4) Ultrasonido pélvico transvaginal**
5) Determinación sérica de FSH, LH, estradiol, TSH y PRL**
• Devroey y cols. Approaches to improve the diagnosis and management of infertility. Human Reproduction Update, 2009; 15(4):391–408** Lineamientos en infertilidad II. Estudio básico de la pareja infértil. Ginecol Obstet Mex ,2011;79(11):674-82• Pérez-Peña E. Infertilidad, esterilidad y endocrinología de la reproducción: Un enfoque integral. 2a ed. México: Salvat, 1995. pp 12-40• Masoli D. Diagnóstico de la infertilidad: Estudio de la pareja infértil. Rev Med Clin Condes, 2010; 21(3) 363-7
ESTUDIOS BÁSICOS DE LABORATORIO
Programación de estudios diagnósticos
• Pérez-Peña E. Infertilidad, esterilidad y endocrinología de la reproducción: Un enfoque integral. 2a ed. México: Salvat, 1995. pp 12-40
Estradiol, TSH,
PRL, LH, .
• Lineamientos en infertilidad II. Estudio básico de la pareja infértil. Ginecol Obstet Mex ,2011;79(11):674-82
Exámenes de laboratorio: referencias
TSH: 0.5-4.7 mU/LTiroxina libre: 10.3-35 pmol/L 0.8-2.7, ng/100 mlPRL <20 g/L Progesterona (FL): 9.54-63.6 nmol/L, 3-20 ng/mlFSH (FF) 3.0-20.0 UI/LLH :– FF 2.0-15.0 U/L– FO 22.0-105.0 U/L– FL 0.6-19.0 U/L
Estradiol (FF): 184-532 pmol/L, <20-145 pg/ml– Mitad del ciclo 411-1 626 pmol/L, 112-443 pg/ml– Fase lútea 184-885 pmol/L, <20-241 pg/ml
• Harrison: Principios de Medicina Interna. 16ª ed. Mc Graw-Hill, 2006.
ESTUDIOS BÁSICOS DE LABORATORIO
Determinación de progesterona sérica
Evaluar función del cuerpo lúteo y la ovulación.
A mitad de la FL.– Ciclos regulares una semana antes de la
menstruación
– Ciclos irregulares determinaciones seriadas en la 2ªfase
Valor mínimo normal (6 y 25 ng/mL):– Sin inducción: 9.4 ng/mL (30 nmol/L)
– Con inducción: 15 ng/mL
– >10 nmol/L (>3 ng/ml)?
• Lineamientos en infertilidad II. Estudio básico de la pareja infértil. Ginecol Obstet Mex ,2011;79(11):674-82• Pérez-Peña E. Infertilidad, esterilidad y endocrinología de la reproducción: Un enfoque integral. 2a ed. México: Salvat, 1995. pp 12-40
ESTUDIOS BÁSICOS DE LABORATORIO
Progesterona
– Menstruaciones cíclicas y previsibles (>90%)
– Curva térmica mensual bifásica
– Moco cervical viscoso
– Citología vaginal: células intermedias
– Biopsia de endometrio: epitelio secretor (FL)
– Plasma: >10 nmol/L (>3 ng/ml)
• Harrison: Principios de Medicina Interna. 16ª ed. Mc Graw-Hill, 2006.
ESTUDIOS BÁSICOS EN INFERTILIDAD
Histerosalpingografía
Permeabilidad tubaria; morfologíaendocervical, endometrial y tubárica yparcialmente siluetas ováricas y factor peritoneal.
2-3 días después de menstruación y antes deovulación.
Chlamydia trachomatis (IgG): Tamizaje
Potencial efecto benéfico de lavado de trompas.
Infección previa o hidrosálpinx (USG): Doxiciclina100 mg 2 veces al día desde 5 días antes einmediatamente después del estudio.
• Lineamientos en infertilidad II. Estudio básico de la pareja infértil. Ginecol Obstet Mex ,2011;79(11):674-82
ESTUDIOS BÁSICOS EN INFERTILIDAD
S 65 % y E 83 % vs laparoscopia.
Falsos negativos 15%: espasmo tubario, escape dematerial de contraste, punta de la cánula ocluida enun pliegue endocervical, deficiencia de material decontraste en un útero grande, etc.
Falsos positivos: extravasación a través de paredesadelgazadas de hidrosalpinges o de venaspélvicas, linfáticos, o por falsas vías.
• Lineamientos en infertilidad II. Estudio básico de la pareja infértil. Ginecol Obstet Mex ,2011;79(11):674-82
ESTUDIOS BÁSICOS EN INFERTILIDAD
Contraindicaciones
– Infección pélvica, sangrado uterino, embarazo yalergia.
Complicaciones
– Infección pélvica, perforación uterina, roturatubaria, hemorragia, reacciónalérgica, intravasación linfática o venosa, emboliagrasa.
• Lineamientos en infertilidad II. Estudio básico de la pareja infértil. Ginecol Obstet Mex ,2011;79(11):674-82
ESTUDIOS BÁSICOS DE LABORATORIO
Estrógenos
– Caracteres sexuales secundarios normales
– Moco cervical fluido
– Citología vaginal: células epiteliales maduras
– Prueba de supresión de progesterona
Reserva ovárica: Estradiol y FSH en la FF tempranadel ciclo (anl FSH >25 mUI/mL y Estradiol >80pg/mL)
• Harrison: Principios de Medicina Interna. 16ª ed. Mc Graw-Hill, 2006.• González-Merlo J y cols. Ginecología. 8a ed. España: Masson, 2003. pp 167-88
ESTUDIOS EN INFERTILIDAD
Moco cervical
Evaluación del factor cervical e indirecta del estadohormonal de la mujer.
<10 = inadecuado
> 10 = favorable
15 = excelente
• Lineamientos en infertilidad II. Estudio básico de la pareja infértil. Ginecol Obstet Mex ,2011;79(11):674-82• González-Merlo J y cols. Ginecología. 8a ed. España: Masson, 2003. pp 167-88• Pérez-Peña E. Infertilidad, esterilidad y endocrinología de la reproducción: Un enfoque integral. 2a ed. México: Salvat, 1995. pp 12-40
“Moghissi
INFERTILIDAD
TRATAMIENTODisfunción ovulatoria– Agonistas dopaminérgicos
– Modificaciones del estilo de vida
– Metformina
– Donante
– Adopción
– Inducción: Citrato de clomifeno, gonadotropinas y GnRH
Enfermedad tubárica– Laparoscopia con lavado tubárico, histeroscopia
– Reconstrucción
– TRA (FIV)
• González-Merlo J y cols. Ginecología. 8a ed. España: Masson, 2003. pp 167-88• Harrison: Principios de Medicina Interna. 16ª ed. Mc Graw-Hill, 2006.
INFERTILIDAD
TRATAMIENTO
Intensivo: tiempo (edad)fecundabilidad.
1) Actitud expectante
2) Citrato de clomifeno con o sin IUI
3) Gonadotropinas con o sin IUI
4) TRA IA, FIV, ZIFT, GIFT, ICSI...
• Lineamientos en infertilidad II. Estudio básico de la pareja infértil. Ginecol Obstet Mex ,2011;79(11):674-82• González-Merlo J y cols. Ginecología. 8a ed. España: Masson, 2003. pp 167-88• Harrison: Principios de Medicina Interna. 16ª ed. Mc Graw-Hill, 2006.
INFERTILIDAD
TRATAMIENTO: TRA
Métodos que sustituyen o complementan el contactosexual de la pareja facilitar la reproducción.
Las tasas de éxito dependen de la edad de la mujer y dela causa de la esterilidad, y en general cuando se ponenen práctica en mujeres menores de 40 años son de un 18a 24% por ciclo.
TRA = altas tasas de embarazo pero riesgo de Sxhiperestimulación ovárica y gestas múltiples (31%gemelos, 6% trillizos y 0.2% de orden mayor).
•Devroey y cols. Approaches to improve the diagnosis and management of infertility. Human Reproduction Update, 2009; 15(4):391–408•González-Merlo J y cols. Ginecología. 8a ed. España: Masson, 2003. pp 167-88•Harrison: Principios de Medicina Interna. 16ª ed. Mc Graw-Hill, 2006.
INFERTILIDAD
TRATAMIENTO: TRA
Técnica Tasa de embarazos
IA 40-80%
FIV-TE 26% (60%)
GIFT 29%
ZIFT 20%
Donación (ovocitos, embriones), madres subrogadas
•González-Merlo J y cols. Ginecología. 8a ed. España: Masson, 2003. pp 167-88
Técnicas de Reproducción Asistida
•Drife J, Magowan B. Ginecología y obstetricia clínica. España: Elsevier Saunders, 2005. pp 135-150
BIBLIOGRAFÍA
1) Berek JS. Ginecología de Novak. 14a ed. España: Lippincott Williams & Wilkins, 2008. pp 1231-7, 1249-
85.
2) Brugo S y cols. Definición y causas de la infertilidad. Revista colombiana de obstetricia y
ginecología, 2003; 54(4):227-48
3) Decherney AH, Nathan L. Diagnóstico y tratamiento ginecoobstétrico. 8a ed. Manual Moderno, 2003.
pp 1089-101
4) Devroey y cols. Approaches to improve the diagnosis and management of infertility. Human
Reproduction Update, 2009; 15(4):391–408
5) Drife J, Magowan B. Ginecología y obstetricia clínica. España: Elsevier Saunders, 2005. pp 135-150
6) González-Cervera A. Subfecundidad e infertilidad en mujeres mexicanas. Papeles de población, 2006;
5:277-91
7) González-Merlo J y cols. Ginecología. 8a ed. España: Masson, 2003. pp 167-88
8) Harrison: Principios de Medicina Interna. 16ª ed. Mc Graw-Hill, 2006.
9) Lineamientos en infertilidad I. Prevención de la infertilidad. Ginecol Obstet Mex 2011;79(11):659-673
10) Lineamientos en infertilidad II. Estudio básico de la pareja infértil. Ginecol Obstet Mex 2011;79(11):674-
682
11) Pérez-Peña E. Infertilidad, esterilidad y endocrinología de la reproducción: Un enfoque integral. 2a ed.
México: Salvat, 1995. pp 1-40
12) Romero-Ramos R y cols. Factores de riesgo asociados con infertilidad femenina. Ginecol Obstet
Mex, 2008;76(12):717-21
13) Vanrell JA y cols. Fertilidad y esterilidad humanas: Esterilidad e infertilidad. Vol I. 2a ed. España:
Masson, 1999. pp 1-9, 167-72