INSTITUTO PSIQUIATRICO “DR. JOSE HORWITZ BARAK” COMITÉ DE ETICA ASISTENCIAL

Formulario de Presentación de Casos al Comité de Ética Asistencial del Instituto Psiquiátrico Dr. José Horwitz Barak

1.- Caso Clínico N°: (dato a completar por CEA)

2.- Fecha de Presentación:

3.- Datos del

Consultante

Nombre:

Teléfono:

Correo Electrónico:

4.- Número de Ficha Clínica:

5.- Servicio y Unidad:

6.-

Datos del Paciente (sin identificar al

paciente)

Sexo:

Edad:

Actividad:

Educación:

7.-

Antecedentes Familiares

Integrantes del Grupo Familiar:

Situación económica de la familia:

Previsión:

8.- Antecedentes del Caso

a) Historia Familiar

b) Situación Clínica Actual

c) Pronóstico de la Enfermedad

9.- Consulta al CEA:

10.- Opinión del Paciente y de la familia respecto a las opciones de tratamiento: (Opción del familiar del paciente o representante legal en caso de enfermo incapacitado)

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