Post on 07-Feb-2018
Interpretación del antibiograma…
• Para dar trabajo a los microbiólogos.. • Medir la sensibilidad “in vitro” y predecir la
eficacia “in vivo”. • Lectura interpretada: analiza y traduce los
resultados de sensibilidad, infiere los mecanismos de resistencia
• Seguimiento epidemiológico de la resistencia
¿Para qué sirve un antibiograma?
¿Qué es la CMI?
• EE UU: Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI). • España: Mesa Espanola de Normalizacion de la Sensibilidad y Resistencia a los Antimicrobianos (MENSURA). • European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing (EUCAST).
concentración mínima inhibitoria:
mínima (menor) concentración de antimicrobiano que inhibe el crecimiento de una población bacteriana
CMI
PUNTO DE CORTE : Valor de CMI o halos de inhibición que define la población bacteriana como
SENSIBLE (S), INTERMEDIA (I) o RESISTENTE (R)
CMI : Mínima concentración de ATB que inhibe el crecimiento de una población bacteriana
PUNTO DE CORTE CLINICO
Comités (CLSI, Eucast, Mensura,..)
MÉTODOS PARA REALIZAR ANTIBIOGRAMA
DIFUSION EN DISCO (Método Kirby-Bauer)
SISTEMAS DE MICRODILUCIÓN AUTOMATIZADOS (Widder, Vitek, MicroScan,..)
GRADIENTE DE DIFUSION E-TEST
Cualitativo
Cuantitativo (ug/ml)
CASO CLINICO
• AP: NRAMC. Fumador y bebedor activo. Esquizofrenia.
• EA: Paciente precipitado: politraumatizado.Sufre Fx-aplastamiento D3-D6
• Artrodesis dorsal
• 1ª semana postquirúrgica: – fiebre – exudado purulento por herida quirúrgica. – Analítica: Leucos: 31.700, Cr 2.1, PCR 320
• Limpieza quirúrgica de artrodesis y envío de muestra intraoperatoria.
Penicilina R
Ampicilina R
Oxacilina R
Vancomicina S
Teicoplanina S
Daptomicina S
Linezolid S
Gentamicina S
Gentamicina R
Amicacina S
Eritromicina R
Clindamicina S
Levofloxacino R
Cotrimoxazol S
Rifampicina S
1. Con amoxicilina/clavulánico puede ir bien, además no es nefrotóxico
2. Le trataría con Vancomicina puesto que se trata de S. aureus meticilín resistente
3. Pondría daptomicina, por la CMI a vancomicina y por el deterioro de función renal
4. Asocia un fenotipo MLSb inducible
¿Qué respuesta eliges?
1. Con amoxicilina/clavulánico puede ir bien, además no es nefrotóxico
RESISTENCIA A TODOS LOS BETA-LACTAMICOS, incluído las combinaciones con INHIBIDORES DE BETA-LACTAMASA (A/C, piper/tazo) y CARBAPENEM
PBP2A
Gen MecA
Penicilina R
Ampicilina R
Oxacilina R
Vancomicina S
Teicoplanina S
Daptomicina S
Linezolid S
Gentamicina S
Gentamicina R
Amicacina S
Eritromicina R
Clindamicina S
Levofloxacino R
Cotrimoxazol S
Rifampicina S
2. Le trataría con Vancomicina puesto que se trata de S. aureus meticilín resistente
CMI < 2: SENSIBLE
CMI 1-2: RIESGO DE FRACASO
CMI < 1: BUENA RESPUESTA
Clin Infect Dis. 2004;38:521–8. Antimicrob AgentsChemother. 2007;51:2582–6.
Clin Infect Dis. 2008;46:193–200
Gentamicina R
Tobramicina R
Amicacina R
Penicilina R
Ampicilina R
Oxacilina R
Vancomicina S
Teicoplanina S
Daptomicina S
Linezolid S
Gentamicina S
Gentamicina R
Amicacina S
Eritromicina R
Clindamicina S
Levofloxacino R
Cotrimoxazol S
Rifampicina S
4. Asocia un fenotipo MLSb inducible
Clindamicina R
Constitutiva, inducible o bombas de expulsión
Penicilina R
Ampicilina R
Oxacilina R
Vancomicina S
Teicoplanina S
Daptomicina S
Linezolid S
Gentamicina R
Tobramicina R
Amicacina R
Eritromicina R
Clindamicina S
Levofloxacino R
Cotrimoxazol S
Rifampicina S
1. Le trataría con Vancomicina puesto que se trata de S. aureus meticilín resistente
2. Con amoxicilina/clavulánico puede ir bien, además no es nefrotóxico
3. Pondría daptomicina, por la CMI a vancomicina y por el deterioro de función renal
4. Asocia un fenotipo MLSBi
¿Qué respuesta eliges?
F
F
V
V
• AP: NRAMC. HTA, DM tipo 1, DL. Exfumador. Bebedor activo.
• I.qx: Prostatectomía radical por AdCa de Próstata hace 3 meses
• EA: Desde hace 3 semanas astenia, anorexia, pérdida de 20 Kg de peso, mal cumplimiento terapéutico. BMTs 500. MEG. No fiebre. Signos de descompensación cardíaca.
• Analítica: 15.000 leucos (neutrofilia), PCR 269 • ETE: endocarditis aórtica • Hemocultivos: 2/2 E. faecalis
CASO CLINICO
1. E. faecalis es sensible a ampicilina, luego puedo utilizar cualquier beta-lactámico
2. La gentamicina es resistente así que no puedo asociarlo
3. Tratamiento: ampicilina + ceftriaxona 4. Tratamiento: ampicilina + gentamicina
¿Verdadero o falso ?
1. E. faecalis es sensible a ampicilina, luego puedo utilizar cualquier beta-lactámico
RESISTENCIA a todas las cefalosporinas y cotrimoxazol
3. Tratamiento con ampicilina + ceftriaxona
F
V
Ampicilina S
Amoxicilina S
Cefazolina
Cefuroxima
Cefriaxona
Cefepime
Meropenem S
Cotrimoxazol R
Levofloxacino S
Gentamicina R
Minociclina S
Ampicilina S
Amoxicilina S
Meropenem S
Cotrimoxazol R
Levofloxacino S
Gentamicina R
Gentamicina 500 sinergia
S
Minociclina S
2. La gentamicina es resistente así que no puedo asociarlo
4. Tratamiento con ampicilina + gentamicina
F
V
Ampicilina S
Amoxicilina S
Cefazolina
Cefuroxima
Cefriaxona
Cefepime
Meropenem S
Cotrimoxazol R
Levofloxacino S
Gentamicina R
Gentamicina sinergia
S
Minociclina S
Ampicilina R
Amoxicilina R
Cefazolina
Cefuroxima
Cefriaxona
Cefepime
Meropenem R
Cotrimoxazol R
Levofloxacino S
Gentamicina R
Gentamicina sinergia
S
Minociclina S
E. faecalis E. faecium
PBP5
CASO CLINICO
• AP: NRAMC. HTA,DL, no DM. Cólicos nefríticos. No interv. Qx.
• EA: síndrome confusional + disminución del nivel de conciencia +fiebre de hasta 38ºC de 24 h de evolución. No vómitos ni fotofobia. • Hace 1 sem: faringitis inespecífica y desde hace 2-3 días otitis supurativa. No ha recibido tratamiento antibiótico alguno.
• Expl: Tª 37.8ºC , signos meníngeos +
• Analítica: Leucos 16.600 (PMN 85 %), PCR 130
• TAC craneal: Otitis con mastoiditis derecha
• Punción lumbar:
• BQ: 1.340 leucos (83%PMN), gluc 2, prot 217
• Tinción de Gram
• Cultivo
Penicilina R
Cefotaxima S
Meropenem S
Vancomicina S
Levofloxacino S
Rifampicina S
S. pneumoniae Extra-meníngeos Meníngeos
Penicilina ≤ 2 Penicilina ≤ 0.06 Amoxicilina ≤ 2 Amox/clav ≤ 2/1 Cefuroxima ≤ 1 Cefotaxima ≤ 1 Cefotaxima ≤ 0.5 Cefepime ≤ 1 Meropenem ≤ 0.25 Meropenem ≤ 0.25 Vancomicina ≤ 1 Vancomicina ≤ 1 Eritromicina ≤ 0.25 Levofloxacino ≤ 2 Rifampicina ≤ 1 Rifampicina ≤ 1
Las CMI para neumococo dependen del sitio de la infección
• AP: NRAMC. Enf. Alzheimer. HBP. Glaucoma
• Ingresa por Fx subcapital cadera è PPC
• 1º semana postqx: fiebre + globo vesical+leucocitosis+RFA
• Hemocultivos y urocultivo
CASO CLINICO
AMOXICILINA R AMOXICILINA /CLAV R PIPER /TAZO S
1 CEFALOTINA R 2 CEFUROXIMA R 2 CEFOXITINA R 3 CEFOTAXIMA S 4 CEFEPIME S
AZTREONAM S IMIPENEM S MEROPENEM S GENTAMICINA S TOBRAMICINA S MINOCICLINA S CIPROFLOXACINO S LEVOFLOXACINO S COTRIMOXAZOL S FOSFOMICINA S
E. aerogenes
BETA LACTAMASAS cromosómicas inducibles
“AmpC inducible”
AMOXICILINA R AMOX/CLAV R PIPER /TAZO S
1 CEFALOTINA R 2 CEFUROXIMA R 2 CEFOXITINA R 3 CEFOTAXIMA S 4 CEFEPIME S
AZTREONAM S IMIPENEM S MEROPENEM S GENTAMICINA S TOBRAMICINA S MINOCICLINA S CIPROFLOXACINO S LEVOFLOXACINO S COTRIMOXAZOL S FOSFOMICINA S
E. aerogenes
“AmpC desrreprimida”
AMOXICILINA R AMOX/CLAV R PIPER /TAZO S
1 CEFALOTINA R 2 CEFUROXIMA R 2 CEFOXITINA R 3 CEFOTAXIMA S 4 CEFEPIME S
AZTREONAM S IMIPENEM S MEROPENEM S GENTAMICINA S TOBRAMICINA S MINOCICLINA S CIPROFLOXACINO S LEVOFLOXACINO S COTRIMOXAZOL S FOSFOMICINA S
CFP 3ª g
Aztreonam
Serratia marcescens
Providencia spp Morganella morganii
Enterobacter spp.
Citrobacter freundii.
• AP: NRAMC. Diagnosticado de colitis ulcerosa hace 3 meses
• Ingresa por brote con dolor abdominal agudoè TAC:
perforación de transverso y sigma è peritonitis fecaloidea è Cx: colectomía subtotal e ileostomía
• Postoperatorio: schock séptico con FRA • TAC: múltiples abscesos abdominales postqx • Drenaje quirúrgico: 600 cc de pus
CASO CLINICO
CMI (mg/L) Real Interpretado
Amoxicilina ≥ 32 R R
Amox/clav ≤ 8/4 S S
Cefotaxima 2 I R
Ceftazidima ≤ 4 S R
Cefepime ≤ 8 S R
AMOXICILINA R AMOXICILINA /CLAV S PIPER /TAZO S
1 CEFALOTINA R 2 CEFUROXIMA R 2 CEFOXITINA S 3 CEFOTAXIMA R 4 CEFEPIME R
AZTREONAM R IMIPENEM S MEROPENEM S GENTAMICINA S TOBRAMICINA S MINOCICLINA S CIPROFLOXACINO R LEVOFLOXACINO R COTRIMOXAZOL S FOSFOMICINA R
E. coli BLEE (Beta.lactamasas de espectro extendido)
RESISTENCIA: todas las cefalosporinas y aztreonan
*RESISTENCIAS a otros antimicrobianos
TRATAMIENTO DE ELECCION: Carbapenem
• AP: No RAMC. Paraplejia espástica por accidente de trafico (SVP).
• Diagnosticado de LLC-B. Recibe 2º ciclo de QT (CHOP): neutropenia febril de alto grado (< 100 neutrófilos, > 7días)
• Fiebre + Signos inflamatorios locales Port-a-cath
• Vancomicina + meropenem + amikacina.
CASO CLINICO
AMOXICILINA R AMOXICILINA /CLAV R PIPER /TAZO R CEFALOTINA R CEFUROXIMA R CEFOXITINA R CEFOTAXIMA R CEFEPIME R AZTREONAM R IMIPENEM R MEROPENEM R GENTAMICINA R TOBRAMICINA R AMICACINA S TIGECICLINA R CIPROFLOXACINO R COLISTINA S COTRIMOXAZOL R FOSFOMICINA S
K. pneumoniae productora de CARBAPENEMASA
RESISTENCIA a “todos los BETALACTAMICOS”
Asocia otros mecanismos de resistencia
Pocas y malas opciones terapéuticas
OXA-48
NDM-1
A (KPC) D (OXA) B (MBL) AMOXICILINA R R R AMOXICILINA /CLAV R R R PIPER /TAZO R R R CEFALOTINA R R R CEFUROXIMA R R R CEFOXITINA R R R CEFOTAXIMA R R R CEFEPIME R R R AZTREONAM S R R IMIPENEM R I/R R MEROPENEM R I/R R GENTAMICINA R R R TOBRAMICINA R R R AMICACINA s/R s/R s/R TIGECICLINA s/R s/R s/R CIPROFLOXACINO R R R COLISTINA s/R s/R s/R COTRIMOXAZOL R R R FOSFOMICINA s/R s/R s/R
CARBAPENEMASAS
Servicio de Microbiología