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INTERVENCIONES BENEFICIOSAS INTERVENCIONES BENEFICIOSAS Y PERJUDICIALES EN EL PARTO Y Y PERJUDICIALES EN EL PARTO Y
PUERPERIOPUERPERIO
11°° Congreso Argentino de NeonatologCongreso Argentino de NeonatologííaaCABA. 30 de Septiembre CABA. 30 de Septiembre –– 2 de Octubre de 2010 2 de Octubre de 2010
Guillermo CarroliGuillermo CarroliCentro Rosarino de Estudios Perinatales (CREP)Centro Rosarino de Estudios Perinatales (CREP)
MMéédico dico -- ObstetraObstetra
Mesa Redonda:Mesa Redonda:¿¿QUE DEBE SABER EL NEONATOLOGO DE QUE DEBE SABER EL NEONATOLOGO DE
OBSTETRICIA?OBSTETRICIA?1 de Octubre de 2010. 11:00 horas1 de Octubre de 2010. 11:00 horas
ATENCION DEL PARTO ATENCION DEL PARTO Y PUERPERIO BASADO Y PUERPERIO BASADO
EN LA MEJOR EN LA MEJOR EVIDENCIAEVIDENCIA
AtenciAtencióón Basada en la Evidencian Basada en la Evidencia
•• La experiencia clLa experiencia clíínica por snica por síí sola no sola no garantiza la mejor atencigarantiza la mejor atencióón de los n de los pacientespacientes
•• Sin la experiencia clSin la experiencia clíínica, la evidencia nica, la evidencia puede que no sea aplicable o adecuada puede que no sea aplicable o adecuada para una mujer determinadapara una mujer determinada
•• Si no se cuenta continuamente con la Si no se cuenta continuamente con la mejor evidencia disponible, la prmejor evidencia disponible, la prááctica ctica clclíínica se vuelve obsoleta rnica se vuelve obsoleta ráápidamentepidamente
Principio de la AtenciPrincipio de la Atencióón Basada en la n Basada en la EvidenciaEvidencia
•• El objetivo general de la prEl objetivo general de la prááctica clctica clíínica nica basada en la evidencia es aplicar basada en la evidencia es aplicar
intervenciones que:intervenciones que:
““produzcan mproduzcan máás beneficios que s beneficios que perjuiciosperjuicios””
¿¿Por quPor quéé necesitamos usar la necesitamos usar la mejor evidencia en nuestra mejor evidencia en nuestra
prprááctica clctica clíínica?nica?
Para mejorar la atenciPara mejorar la atencióón de las n de las madres y sus hijosmadres y sus hijos
¿¿Por quPor quéé necesitamos evidencia necesitamos evidencia objetiva de efectividad?objetiva de efectividad?
•• Conocimientos de la biologConocimientos de la biologíía humana a humana incompletos; no podemos predecir incompletos; no podemos predecir eficaciaeficacia
•• Las impresiones clLas impresiones clíínicas subjetivas nicas subjetivas provocan errores: sobreestiman la provocan errores: sobreestiman la eficacia de las intervenciones (efecto eficacia de las intervenciones (efecto placebo)placebo)
•• Dificultad para detectar efectos adversos Dificultad para detectar efectos adversos infrecuentesinfrecuentes
AtenciAtencióón del Parto y Puerperio n del Parto y Puerperio Basado en la Mejor EvidenciaBasado en la Mejor Evidencia
¿¿Nuestras prNuestras práácticas obstcticas obstéétricastricastradicionales esttradicionales estáán basadas en las n basadas en las
mejores evidencias?mejores evidencias?
Rasurado Perineal en el PartoRasurado Perineal en el Parto
CreenciaCreenciaFacilita la suturaFacilita la suturaReduce infecciReduce infeccióónn
Mejor evidenciaMejor evidenciaDolorosoDolorosoIncomodidad al crecer el velloIncomodidad al crecer el velloPosibilidad de infecciPosibilidad de infeccióón por n por
micro abrasimicro abrasióónnRiesgo de transmisiRiesgo de transmisióón HIVn HIV
Enema en el PartoEnema en el Parto
CreenciaCreenciaEvita evacuaciEvita evacuacióón intestinaln intestinalPrPrááctica rutinariactica rutinaria
Mejor evidenciaMejor evidenciaNo existen diferencias en No existen diferencias en
cuanto a evacuacicuanto a evacuacióón n intestinal (mintestinal (máás liquida)s liquida)
Utilizarlo sUtilizarlo sóólo ante solicitudlo ante solicitud
MonitorizaciMonitorizacióón Electrn Electróónica Fetal nica Fetal Rutinaria en el PartoRutinaria en el Parto
CreenciaCreenciaMenos muerte fetalMenos muerte fetalMenos parMenos paráálisis cerebrallisis cerebral
Mejor evidenciaMejor evidenciaNo diferencia muerte fetalNo diferencia muerte fetalNo diferencia parNo diferencia paráálisis cerebrallisis cerebralMenos convulsiones neonatalesMenos convulsiones neonatalesMMáás nacimientos asistidoss nacimientos asistidosMMáás cess cesááreasreas
AcompaAcompaññamiento en el Partoamiento en el Parto
CreenciaCreenciaRiesgo de infecciRiesgo de infeccióónnInterfieren con el personalInterfieren con el personal
--Estorban al personalEstorban al personal--El personal trabaja mEl personal trabaja mááss
FFalta de privacidadalta de privacidad
Mejor evidenciaMejor evidenciaMenos nacimientos asistidosMenos nacimientos asistidosMenos cesMenos cesááreasreasMenos dolorMenos dolorMejora la autoestimaMejora la autoestimaMejor relaciMejor relacióón madren madre--hijohijoMenos Apgar <7 al 5Menos Apgar <7 al 5°° min.min.Menos estadMenos estadíía UCINa UCINLactancia mLactancia máás prolongadas prolongada
Ingesta de LIngesta de Lííquidos en el Partoquidos en el Parto
CreenciaCreenciaRiesgo de broncoaspiraciRiesgo de broncoaspiracióón si n si
se requiere anestesia generalse requiere anestesia generalNo permitir la ingesta de No permitir la ingesta de
llííquidosquidos
Mejor evidenciaMejor evidenciaNo existe diferencia en el riesgo No existe diferencia en el riesgo
de broncoaspiracide broncoaspiracióón de n de requerirse anestesiarequerirse anestesia
La deshidrataciLa deshidratacióón produce n produce acidosis y sufrimiento fetalacidosis y sufrimiento fetal
No administrar lNo administrar lííquidos squidos sóólo en lo en circunstancias particulares circunstancias particulares
Ocitocina Rutinaria en el PartoOcitocina Rutinaria en el Parto
CreenciaCreenciaAcorta el tiempo del trabajo de Acorta el tiempo del trabajo de
partopartoEsto beneficia a madre e hijoEsto beneficia a madre e hijo
Mejor evidenciaMejor evidenciaSSóólo cuando dilatacilo cuando dilatacióón es < 0.5 a n es < 0.5 a
1 cm/hora1 cm/horaDescartar distocias dinDescartar distocias dináámicasmicasDescartar desproporciDescartar desproporcióón cn cééfalofalo--
ppéélvicalvicaDescartar situaciDescartar situacióón fetal n fetal
anormalanormalPuede producir SFA y Muerte Puede producir SFA y Muerte
FetalFetal
Rotura Artificial Rutinaria de Rotura Artificial Rutinaria de Membranas en el PartoMembranas en el Parto
CreenciaCreenciaAcorta la duraciAcorta la duracióón del periodo n del periodo
dilatantedilatanteEsto beneficia a madre e hijoEsto beneficia a madre e hijo
Mejor evidenciaMejor evidenciaNo diferencia en la duraciNo diferencia en la duracióón del n del
periodo dilatanteperiodo dilatanteNo diferencia en satisfacciNo diferencia en satisfaccióón n
maternamaternaAumento del riesgo de cesAumento del riesgo de cesáárearea
PosiciPosicióón Decn Decúúbito Dorsal en el bito Dorsal en el PartoParto
CreenciaCreenciaLosLos que asisteque asistenn el parto tieneel parto tienenn
mejor ubicacimejor ubicacióón para las n para las maniobrasmaniobras
Es la postura mEs la postura máás segura para la s segura para la mujermujer
Mejor evidenciaMejor evidenciaAcidosis progresiva fetalAcidosis progresiva fetalDesarrollo mDesarrollo máás lentos lento del trabajo del trabajo
de partode partoMMáás episiotoms episiotomííasasMenos desgarro 2Menos desgarro 2°° gradogradoNo diferencia en desgarro 3No diferencia en desgarro 3°°-- 44°°
gradogradoCualquier otra posiciCualquier otra posicióón es mejor n es mejor
EpisiotomEpisiotomíía Rutinariaa Rutinaria
CreenciaCreenciaReduce el trauma perinealReduce el trauma perinealseveroseveroReduce debilidad piso pelvianoReduce debilidad piso pelvianoExpulsivo mExpulsivo máás cortos corto
Mejor evidenciaMejor evidenciaNo diferencia en trauma No diferencia en trauma
perineal severoperineal severoNo reduce debilidad piso No reduce debilidad piso
pelvianopelvianoMayor trauma posteriorMayor trauma posteriorMayor dolorMayor dolorMayor necesidad de suturaMayor necesidad de suturaMenor trauma anteriorMenor trauma anteriorNo diferencia en tiempo del No diferencia en tiempo del
expulsivoexpulsivo
Manejo Activo del AlumbramientoManejo Activo del Alumbramiento
CreenciaCreenciaMMáás retencis retencióón placentarian placentariaRotura del cordRotura del cordóónnInversiInversióón uterinan uterina
Mejor evidenciaMejor evidenciaMenos hemorragia postpartoMenos hemorragia postpartoMenos pMenos péérdida sangre postpartordida sangre postpartoMenos anemia maternaMenos anemia maternaMenos transfusiMenos transfusióón de sangren de sangre
Ligadura Oportuna CordLigadura Oportuna Cordóón n Umbilical (TUmbilical (Téérmino)rmino)
CreenciaCreenciaMMáás policitemias policitemiaMMáás hiperbilirrubinemias hiperbilirrubinemiaMMáás morbilidad respiratorias morbilidad respiratoria
Mejor evidenciaMejor evidenciaIgual hematocritoIgual hematocritoMMáás policitemias policitemiaIgual hiperbilirrubinemiaIgual hiperbilirrubinemiaMMáás fototerapias fototerapiaMenos anemia a 6 hs, 24 hs, 2Menos anemia a 6 hs, 24 hs, 2--3 3
meses, 6 mesesmeses, 6 mesesMMáás ferritina a 6 mesess ferritina a 6 mesesIgual HPP materna ?Igual HPP materna ?
Ligadura Oportuna CordLigadura Oportuna Cordóón n Umbilical (PretUmbilical (Pretéérmino)rmino)
CreenciaCreenciaSe necesita reanimaciSe necesita reanimacióón YAn YAMMáás policitemias policitemiaMMáás hiperbilirrubinemias hiperbilirrubinemiaMMáás morbilidad respiratorias morbilidad respiratoria
Mejor evidenciaMejor evidenciaNo diferencia en morbilidad No diferencia en morbilidad
respiratoriarespiratoriaMenos transfusiones de sangreMenos transfusiones de sangreMenos anemiaMenos anemiaMayor hematocritoMayor hematocritoMMáás bilirrubinemias bilirrubinemiaNo diferencia en fototerapiaNo diferencia en fototerapiaMenos hemorragia Menos hemorragia
intraventricularintraventricular
Contacto Piel a Piel Madre/HijoContacto Piel a Piel Madre/Hijo
CreenciaCreenciaHipotermia neonatalHipotermia neonatalRetardo en diagnRetardo en diagnóósticos sticos
neonatales que retarda los neonatales que retarda los tratamientos adecuadostratamientos adecuados
Mejor evidenciaMejor evidenciaMMáás lactancia materna al alta, als lactancia materna al alta, al44°° mes y al 6mes y al 6°° mesmesMenos llantoMenos llantoTemperatura adecuada neonatoTemperatura adecuada neonatoMejor interacciMejor interaccióón madren madre--hijohijo
VersiVersióón Cefn Cefáálica Externalica Externa
CreenciaCreenciaDaDañño a la madre o a la madre DaDañño al fetoo al feto
Mejor evidenciaMejor evidenciaMenos cesMenos cesááreasreasNo diferencia en Apgar < 7 al 5No diferencia en Apgar < 7 al 5°°
min.min.No diferencia en muerte No diferencia en muerte
perinatalperinatalNo diferencia en UCINNo diferencia en UCIN
CesCesáárea en Presentacirea en Presentacióón Pelviana n Pelviana a Ta Téérminormino
CreenciaCreenciaLa presentaciLa presentacióón pelviana n pelviana ““per per
sese”” incrementa el riesgo incrementa el riesgo perinatal, independientemente perinatal, independientemente de la vde la víía del partoa del parto
Mayor riesgo para la madreMayor riesgo para la madre
Mejor evidenciaMejor evidenciaMenos muerte/morbilidad Menos muerte/morbilidad
perinatal/neonatalperinatal/neonatalMenos muerte perinatalMenos muerte perinatalMenos Apgar < 7 al 5Menos Apgar < 7 al 5°° min.min.MMáás morbilidad maternas morbilidad materna
AmnioinfusiAmnioinfusióón en Ln en Lííquido quido AmniAmnióótico Meconialtico Meconial
CreenciaCreenciaMayor riesgo de infecciMayor riesgo de infeccióónnRotura uterinaRotura uterinaEmbolia de lEmbolia de lííquido amniquido amnióótico?tico?
Mejor evidenciaMejor evidenciaMenos cesMenos cesááreasreasMenos Apgar < 7 al 5Menos Apgar < 7 al 5°° min.min.Menos SALAMMenos SALAMMenos UCINMenos UCIN
Ventosa vs. FVentosa vs. Fóórcepsrceps
CreenciaCreenciaEl fEl fóórceps produce lesiones en el rceps produce lesiones en el
feto y secuelas a largo tiempofeto y secuelas a largo tiempoLa ventosa produce lesiones en el La ventosa produce lesiones en el
cuero cabelludo neonatalcuero cabelludo neonatal
Mejor evidenciaMejor evidenciaMenos anestesiaMenos anestesiaMenos trauma maternoMenos trauma maternoMMáás Apgar < 7 al 5s Apgar < 7 al 5°° min.min.MMáás cefalohematomas cefalohematomaMMáás hemorragia retinianas hemorragia retiniana
AntibiAntibióóticos en Rotura Precoz de ticos en Rotura Precoz de Membranas PretMembranas Pretéérminormino
CreenciaCreenciaMayor riesgo de resistencia Mayor riesgo de resistencia
bacteriana a los antibibacteriana a los antibióóticosticosMayor riesgo de parto Mayor riesgo de parto
pretpretéérmino por liberacirmino por liberacióón de n de endotoxinasendotoxinas
Mejor evidenciaMejor evidenciaMenos corioamnionitisMenos corioamnionitisMenos endometritisMenos endometritisMenos partos < 48 horasMenos partos < 48 horasMenos partos < 7 dMenos partos < 7 dííasasMenos infecciMenos infeccióón neonataln neonatalMenos surfactante neonatalMenos surfactante neonatalMenos uso OxMenos uso Oxíígenogeno
Corticoides PrenatalesCorticoides Prenatales
CreenciaCreenciaMayor riesgo de infecciMayor riesgo de infeccióón n
maternamaternaSubgrupos (por edad gestacional Subgrupos (por edad gestacional
o patologo patologíías) no se beneficianas) no se benefician
Mejor evidenciaMejor evidenciaMenos muerte neonatalMenos muerte neonatalMenos SDRMenos SDRMenos hemorragia IVMenos hemorragia IVMenos enterocolitis necrotizanteMenos enterocolitis necrotizanteMenos infecciMenos infeccióón neonataln neonatalMenos ARMMenos ARMMenos UCINMenos UCIN
Como cambiar la prComo cambiar la prááctica actualctica actual•• Los obstLos obstááculos producen desalientoculos producen desaliento•• Cuando se supera la aprehensiCuando se supera la aprehensióón n
inicial del personal, los beneficios inicial del personal, los beneficios son evidentesson evidentes•• Con personal comprometido, se Con personal comprometido, se
logra el cambiologra el cambio•• AuditorAuditoríía y retroalimentacia y retroalimentacióónn
Principios fundamentalesPrincipios fundamentales•• HumanizaciHumanizacióón:n: Las mujeres deben ser Las mujeres deben ser
tratadas con respetotratadas con respeto
•• Evidencia:Evidencia: La atenciLa atencióón debe basarse n debe basarse en la mejor evidenciaen la mejor evidencia
•• Compromiso:Compromiso: Los proveedores de salud Los proveedores de salud deben comprometerse a deben comprometerse a mejorar la atencimejorar la atencióónn
•• AcciAccióón:n: Estrategias efectivas para Estrategias efectivas para modificar las prmodificar las práácticas cticas actualesactuales
Cambios buscadosCambios buscados
PromoverPromover la atencila atencióón humanizada de la n humanizada de la mujer durante el parto y puerperiomujer durante el parto y puerperio
EstablecerEstablecer prpráácticas obstcticas obstéétricas con tricas con beneficios demostradosbeneficios demostrados
Cambios buscadosCambios buscados
DesmotivarDesmotivar el uso rutinario de prel uso rutinario de práácticas cticas obstobstéétricas que no produzcan beneficios tricas que no produzcan beneficios demostradosdemostrados
DiscontinuarDiscontinuar prpráácticas obstcticas obstéétricas que tricas que produzcan daproduzcan dañños potenciales demostradosos potenciales demostrados