IntervencionismoIntervencionismo

en el Sistema portalen el Sistema portal

Roger Barranco Pons, Joan Dominguez Elias, Esther Alba Rey, Elena

Escalante Porrua, Fernando Gómez Muñoz, Concepción Sancho Calsina

70% 70% flujo portal flujo portal 30% arterial30% arterial

50% aporte oxigeno 50% arterial. 50% aporte oxigeno 50% arterial.

Presiones: ( gradientesPresiones: ( gradientes))

Gradiente: suprahepática libre/enclavadaGradiente: suprahepática libre/enclavada

0-5 mm Hg : N 0-5 mm Hg : N

5-10 mm Hg: HTportal leve5-10 mm Hg: HTportal leve

10-15 mm Hg: HT portal moderada 10-15 mm Hg: HT portal moderada

>15 mm Hg: HT portal severa. >15 mm Hg: HT portal severa.

ABC: Anatomia y fisiologiaABC: Anatomia y fisiologia

Intervenciones:Intervenciones:

!! Monitorización Ht portal.Monitorización Ht portal.

!! Ht portal :Ht portal :

hepática/ ascitis, HDA: TIPS, embo. varices hepática/ ascitis, HDA: TIPS, embo. varices

prehepática/ estenosis: postIQprehepática/ estenosis: postIQ……

posthepá posthepática: Budd-Chiaritica: Budd-Chiari

!! Trombosis venosa mesentérica/ portal.Trombosis venosa mesentérica/ portal.

!! Oncologia : Embolización portal prequirúrgica.Oncologia : Embolización portal prequirúrgica.

!! Tratamiento diabetis.Tratamiento diabetis.

!! Otros: Metabolopatias...Otros: Metabolopatias...

Presión suprahepática libre:Presión suprahepática libre:

5 mm Hg5 mm Hg

Presión suprahepática enclavadaPresión suprahepática enclavada

20 mm Hg .20 mm Hg .

Gradiente:15 mmHg: HTportal severa. Gradiente:15 mmHg: HTportal severa.

Caso 1: Estudio HTportal prehepatectomía.Caso 1: Estudio HTportal prehepatectomía.

Monitorización Ht portal:Monitorización Ht portal:

!! Trat B-bloq.Trat B-bloq.

!! Prequirúrgica. ( Prequirúrgica. ( pre-hepatectomias en hepatopatia)pre-hepatectomias en hepatopatia)

!! Monitorización tratamiento ( p.e durante TIPS)Monitorización tratamiento ( p.e durante TIPS)

Intervenciones:Intervenciones:

!! Monitorización Ht portal.Monitorización Ht portal.

!! Ht portal :Ht portal :

hepá hepática/ ascitis, HDA: TIPS, embo. varicestica/ ascitis, HDA: TIPS, embo. varices

prehepáprehepática/ estenosis: postIQtica/ estenosis: postIQ……

posthepá posthepática: Budd-Chiaritica: Budd-Chiari

!! Trombosis venosa mesentérica/ portal.Trombosis venosa mesentérica/ portal.

!! Oncologia : Embolización portal prequirúrgica.Oncologia : Embolización portal prequirúrgica.

!! Tratamiento diabetis.Tratamiento diabetis.

!! Otros: Metabolopatias...Otros: Metabolopatias...

HT portal:HT portal:

hepáhepáticatica

!! TIPS. Shunt portosistémico.TIPS. Shunt portosistémico.

!! Embolización varices/ shunts.Embolización varices/ shunts.

!! Embolización parcial esplénicaEmbolización parcial esplénica

TIPSTIPS

!! Indicaciones principales:Indicaciones principales:!! Ascitis refractaria.Ascitis refractaria.

!! HDA refractaria.HDA refractaria.

AP Perfil 90º

CO2 como medio de contrasteCO2 como medio de contraste!! Como guía de punción. Difunde muy bien por el lobulilloComo guía de punción. Difunde muy bien por el lobulillo

inyectándose a través de la vena inyectándose a través de la vena suprahepática suprahepática mediante catétermediante catéterbalón.balón.

Perfil 90º

Caso 2. HDA refractariaCaso 2. HDA refractaria

!! Realización de TIPS.Realización de TIPS.

!! portografia indirecta con portografia indirecta conCO2 como guía deCO2 como guía depunción. . Acceso a portapunción. . Acceso a portaprincipal.principal.

!! Portografía directa: Portografía directa:

Presencia de varices Presencia de varicesgastricas gastricas izquierdas yizquierdas yesofágicas.esofágicas.

Colocación de TIPS. Viator( prótesis cubierta). Persistencia de circulaciónColocación de TIPS. Viator( prótesis cubierta). Persistencia de circulación

colateral: embolización con coils de la vena gástrica izquierda.colateral: embolización con coils de la vena gástrica izquierda.

Htportal hepáticaHtportal hepática

!! Embolización esplénica parcial:Embolización esplénica parcial:

disminuir el flujo portal. disminuir el flujo portal.

plaquetopenia, HDA, ascitis plaquetopenia, HDA, ascitis

!! Embolización shunts, varicesEmbolización shunts, varices

Caso 3.Ascitis refractaria post THO.Embolización esplénicaCaso 3.Ascitis refractaria post THO.Embolización esplénica

parcial.parcial.

Presencia de derrame pleural. En probable relación a la Presencia de derrame pleural. En probable relación a la embolización embolización del polodel polosuperior esplénico. La presencia de aire es secundario a la superior esplénico. La presencia de aire es secundario a la embolizaciónembolización.Buena.Buenaevolución clínica.evolución clínica.

Caso 3. TC de control Caso 3. TC de control postembolizaciónpostembolización esplénicaesplénica::

Caso 4.Encefalopatía refractaria. Cirrosis hepática avanzadaCaso 4.Encefalopatía refractaria. Cirrosis hepática avanzada

con trombosis portal. Shunt VMI-VCIcon trombosis portal. Shunt VMI-VCI

Caso 4. 2 intervenciones: embolización esplénica parcial +Caso 4. 2 intervenciones: embolización esplénica parcial +

oclusión shunt.oclusión shunt.

La arteriografía desde la art. esplénica demuestra el flujo retrogrado por la venaLa arteriografía desde la art. esplénica demuestra el flujo retrogrado por la vena

mesentérica inferior.(flecha)mesentérica inferior.(flecha)

Caso 4. Acceso a la Vena Mesentérica Inferior a través de la VCI y embolizaciónCaso 4. Acceso a la Vena Mesentérica Inferior a través de la VCI y embolización

mediante dispositivo Amplatzer.mediante dispositivo Amplatzer.

Arteriografia esplénica postembolización esplénica y oclusión shunt conArteriografia esplénica postembolización esplénica y oclusión shunt con

Amplatzer. (flecha)demuestra la ausencia de flujo retrogrado por la venaAmplatzer. (flecha)demuestra la ausencia de flujo retrogrado por la vena

mesentérica inferior.mesentérica inferior.

Intervenciones:Intervenciones:

!! Monitorización Ht portal.Monitorización Ht portal.

!! Ht portal :Ht portal :

hepá hepática/ ascitis, HDA: TIPS, embo. varicestica/ ascitis, HDA: TIPS, embo. varices

prehepáprehepática/ estenosis: postIQtica/ estenosis: postIQ……

posthepá posthepática: Budd-Chiaritica: Budd-Chiari

!! Trombosis venosa mesentérica/ portal.Trombosis venosa mesentérica/ portal.

!! Oncologia : Embolización portal prequirúrgica.Oncologia : Embolización portal prequirúrgica.

!! Tratamiento diabetis.Tratamiento diabetis.

!! Otros: Metabolopatias...Otros: Metabolopatias...

Caso 5. Estenosis portal post pancreatectomia cefálica por pancreatitisCaso 5. Estenosis portal post pancreatectomia cefálica por pancreatitis

TC. Estenosis porta principal secundaria a cambios postquirúrgicos. Presencia deTC. Estenosis porta principal secundaria a cambios postquirúrgicos. Presencia de

varices esofágicas ( primera imagen axial. flecha.)varices esofágicas ( primera imagen axial. flecha.)

Acceso portal transhepático. Portografía directa. Estenosis portal con variz coronaria gástricaAcceso portal transhepático. Portografía directa. Estenosis portal con variz coronaria gástrica

izquierda y varices esofágicasizquierda y varices esofágicas

Colocación stent autoexpandible. Portografía comprobación . Desaparición de la circulaciónColocación stent autoexpandible. Portografía comprobación . Desaparición de la circulación

colateral.colateral.

Caso 6. Estenosis portal postTHOCaso 6. Estenosis portal postTHO

THO. Recurrencia de Ascitis. En manometria hepática no existencia de gradienteTHO. Recurrencia de Ascitis. En manometria hepática no existencia de gradiente

portosistémico. Portografía indirecta con Co2. Estenosis portal. HT portal prehepática.portosistémico. Portografía indirecta con Co2. Estenosis portal. HT portal prehepática.

Colocación stent autoexpandible.Colocación stent autoexpandible.

Intervenciones:Intervenciones:

!! Monitorización Ht portal.Monitorización Ht portal.

!! Ht portal :Ht portal :

hepá hepática/ ascitis, HDA: TIPS, embo. varicestica/ ascitis, HDA: TIPS, embo. varices

prehepáprehepática/ estenosis: postIQtica/ estenosis: postIQ……

posthepáposthepática: Budd-Chiari. Post THO.tica: Budd-Chiari. Post THO.

!! Trombosis venosa mesentérica/ portal.Trombosis venosa mesentérica/ portal.

!! Oncologia : Embolización portal prequirúrgica.Oncologia : Embolización portal prequirúrgica.

!! Tratamiento diabetis.Tratamiento diabetis.

!! Otros: Metabolopatias...Otros: Metabolopatias...

Caso 7.Mujer 26 a. Ascitis de 2 semanas deCaso 7.Mujer 26 a. Ascitis de 2 semanas de

evolución. No AP.evolución. No AP.

THO. Recurrencia de Ascitis. En manometria hepática no existencia de gradienteTHO. Recurrencia de Ascitis. En manometria hepática no existencia de gradiente

portosistémico. Portografía indirecta con Co2. Estenosis portal. HT portal prehepática.portosistémico. Portografía indirecta con Co2. Estenosis portal. HT portal prehepática.

Colocación stent autoexpandible.Colocación stent autoexpandible.

Vena Spiegel- lóbulo caudado.

THOTHO. . DrenajeDrenaje venosovenoso a través de a través de lele vena del vena del lóbulolóbulo caudadocaudado. En fase . En fase tardíatardía del TC se del TC se

visualizavisualiza hiperdensidadhiperdensidad central e hipertrofia del central e hipertrofia del caudadocaudado..

Flebografía directa des de la vena suprahepática derecha. Estenosis severa con Flebografía directa des de la vena suprahepática derecha. Estenosis severa conpresencia de circulación intrahepática .presencia de circulación intrahepática .

Tras colocar el stent la flebografía en la vena suprahepática muestra la Tras colocar el stent la flebografía en la vena suprahepática muestra ladesaparición de la circulación colateral.desaparición de la circulación colateral.

I:I:\alarcon\13\alarcon\13..jpgjpg

EcografíaEcografía de control a los 6 meses. de control a los 6 meses. StentStent permeable. permeable. DesapariciónDesaparición ascitisascitis..

Caso 7. post THO. AscitisCaso 7. post THO. Ascitis

!! Manometria paraManometria para

descartardescartar

rechazo(HTportalrechazo(HTportal

hepática)hepática)

!! No gradiente.No gradiente.

!! Gradiente entre SSHHGradiente entre SSHH

y VCIy VCI

!! Revisión TC previo:Revisión TC previo:

ReconstrucciónReconstrucción

coronal: estenosis venacoronal: estenosis vena

suprahepática.suprahepática.

Cateterización de la vena suprahepática. Estenosis signifativa con presencia deCateterización de la vena suprahepática. Estenosis signifativa con presencia de

circulación colateral. Gradiente significativo entre la vena suprahepática y la VCI.circulación colateral. Gradiente significativo entre la vena suprahepática y la VCI.

Se realiza angioplastia existiendo mejoría radiológica y hemodinámica.Se realiza angioplastia existiendo mejoría radiológica y hemodinámica.

VSH derecha.VSH derecha. VSH media.VSH media. VSH izquierda.VSH izquierda.

Flebografia de control desde las 3 suprahepáticas demostrando un buen paso deFlebografia de control desde las 3 suprahepáticas demostrando un buen paso de

contraste a aurícula derecha.contraste a aurícula derecha.