Dra. Marta Guzmán Fernández Jefe de Servicio Urgencias idc salud en Catalunya Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria Master en Gestión Sanitaria por la UIC Instructor SEMES en Seguridad del paciente

� SEGURIDAD DEL PACIENTE: prevención de lesiones o de eventos adversos al paciente como consecuencia o resultado de los procesos asistenciales.

� EVENTO ADVERSO: daño no

intencionado causado durante o a consecuencia de la atención sanitaria y no relacionado con la evolución de la enfermedad o posibles complicaciones

� Relacionados con los cuidados: 7,63% � Relacionados con la Medicación: 37,4% � Infección nosocomial: 25,3% � Relacionados con un procedimiento:

25% � Relacionados con el Diagnóstico:

2,75% � Otros EA: 1,83%

�  9,3% de los pacientes ingresados padecen algún tipo de efecto adverso relacionado con la atención sanitaria, las principales causas son: ¡  38,8 % errores debidos al uso

de la medicación ¡  22,6% a la infección

nosocomial ¡  23,1 % a la aplicación de

tècnicas y procedimientos �  De todos ellos un 43% se

podrían considerar evitables

� 21 S.H.Urgencias � Prospectivo �  12% de E.A. en urgencias, un 70%

evitables � Baja mortalidad por el E.A. � Perfil de mayor riesgo: >60 años,

gravedad, FR extrinsecos(portador sonda urinaria o nasogátrica) e Intrínsecos (Patología crónica)

� Hora llegada: menor riesgo de 16 a 22 h � Dia de menor riesgo martes, de mayor ,

viernes. � 43% de E.A tardíos � Solo se registra en la Hª Clínica un 17%

� Complejidad de la práctica médica � Toma de decisiones con información

insuficiente y con tiempo limitado � Mayor incidencia de error con

consecuencias graves junto con UCI y Quirófano

� Alta evidencia de que los errores que se producen en Urgencias pueden prevenirse.

� Afluencia, tipos de pacientes y gravedad � Profesionales � Problemas de comunicación � Errores de medicación � Condiciones de trabajo � Complejidad Clínica

� Información: transferencia, errores � Identificación � infecciones � Medicación:

¢  Conciliación ¢  Prescripción y administración ¢  Fármacos «peligrosos»: concentraciones, sintron

etc

Fallos humanos y del Sistema

Defensas del Sistema

Peligros

Daños

“To err is human, to cover up is unforgivable, and to fail to learn is inexcusable”

“Equivocarse es humano. Esconder los errores es una estupidez. No aprender de ellos es imperdonable”

L. Donaldson Alianza para la Seguridad del Paciente, OMS