Post on 16-May-2018
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Kernberg, Kohut y Fonagy:
Convergencias y divergencias en la
formulación del caso y en el plan terapéutico
Ricardo Bernardi
Abril de 2017
Ricardo Bernardi
• H. Kohut, O Kernberg y P. Fonagy
revolucionaron la forma psicoanalítica de
pensar los trastornos severos de la
personalidad y el narcisismo patológico.
• Existen concordancias y diferencias entre
ellos
2 Ricardo Bernardi
Kernberg, Kohut y Fonagy:
• TIENEN EN COMÚN que se refieren a
trastornos severos donde está
comprometido:
– el funcionamiento del propio self
– y el funcionamiento en relación con el otro
• TIENEN DE DIFERENTE la forma de:
– formular al paciente
– y al plan terapéutico
Ricardo Bernardi 3
Indice
I. Comparación de los 3 autories en cuanto
a la Formulación Psicodinámica del Caso
(FPC), o sea en cómo responden a:
1. ¿Qué le pasa al paciente?
2. ¿A qué se debe?
3. ¿Cómo tratarlo?
4. ¿Cómo evaluar la evolución?
II. Comparación en la forma de planear el
tratamiento
Ricardo Bernardi 4
Bibliografía básica para esta clase:
• La señalada al tratar cada autor
• Como comparación entre autores:
– Bernardi, R. (2011). Trastornos fronterizos:
comparación de la psicoterapia basada en la
transferencia de Kernberg y la terapia basada
en la mentalización de Fonagy. Revista de
Psiquiatría del Uruguay, 75(1), 35-38 (y
demás trabajos de ese número)
Acceso a través de internet:
ricardobernardiblog.wordpress.com
Ricardo Bernardi 5
¿Por qué jerarquizar la FPC y
en especial el plan terapéutico? • Porque pone de manifiesto lo que importa más
al paciente y al terapeuta:
– Qué tratamiento es el indicado y por qué
– Qué resultado se puede esperar
• Porque implica razonar yendo desde los hechos
clínicos a las explicaciones teóricas (“de abajo-
arriba”) y no partir de las preferencias teóricas
de cada terapeuta tomadas como dogma
• Porque busca qué tratamiento se ajusta mejor a
qué paciente (“What works for whom”, Fonagy)
Ricardo Bernardi 6
Ideas centrales a tener presente
Ricardo Bernardi 7
• HEINZ KOHUT está interesado en las formas
inmaduras de narcisismo donde predomina un
vínculo transferencial especular o idealizador
• OTTO KERNBERG estudia las formas
primitivas de funcionamiento mental en las que,
conservándose relativamente el juicio de
realidad, predominan la difusión de la identidad
y las defensas primitivas
• PETER FONAGY examina los procesos de
mentalización (función reflexiva) que permiten
que una persona comprenda lo que ocurre en
su propia mente y en la de los demás
Ricardo Bernardi 8
• HEINZ KOHUT:
EMPATÍA
• OTTO KERNBERG:
AGRESIÓN NO INTEGRADA
• PETER FONAGY:
MENTALIZACIÓN
Ricardo Bernardi 9
Formulación Psicodinámica del Caso:
• PRIMERA PREGUNTA: ¿Qué le pasa al
paciente?
¿Kernberg, Kohut y Fonagy se refieren a
los mismos pacientes?
Ricardo Bernardi 10
Diferenciar: • Trastorno borderline de la personalidad (BPD,
DSM-5). Prevalencia 1,6% (0.7 a 5.9%)
• Organización borderline de la personalidad
(Kernberg): > 10%
• Trastorno narcisista de la personalidad (NPD,
DSM-5): 0 a 6.2%
• Patología narcisista de la personalidad: (varia
según el criterio usado)
• Pacientes con baja capacidad de mentalización
(Función reflexiva) (Fonagy)
Ricardo Bernardi 11
• Para saber de qué tipo de pacientes
estamos hablando resulta fundamental
referirnos al nivel de funcionamiento
mental
• Kernberg fue pionero en esta área,
seguido por manuales actuales:
– OPD-2,
– PDM,
– Escala de Niveles de Funcionamiento de la
Personalidad (LPFS, DSM-5)
Ricardo Bernardi 12
Kernberg contribuyó al desarrollo del
diagnóstico dimensional de los Niveles
de Funcionamiento Mental (1970):
- Nivel superior (saludable)
- Nivel intermedio (neurótico)
- Nivel inferior (organización
borderline o limítrofe de la
personalidad)
Ricardo Bernardi 13
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¿Qué ocurre con el
narcisismo en los BPD?
Ricardo Bernardi
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PARANOIDE
BORDERLINE
NARCISISTA
DEPENDIENTE
COMORBILIDAD DEL BPD
(Clarkin, 2005)
Ricardo Bernardi
Ricardo Bernardi 16
Nivel de funcionamiento mental
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N
B
Nivel de funcionamiento mental
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N
B
Nivel de funcionamiento mental
Ricardo Bernardi 19
OTTO KERNBERG
Ricardo Bernardi 20
21 Ricardo Bernardi
1975 Borderline conditions and pathological narcissism 1976 Object relations theory and clinical psychoanalysis. 1984 Severe personality disorders: Psychotherapeutic strategies
1939 -
¿Qué le pasa al paciente
fronterizo?
Ricardo Bernardi 22
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A nivel diagnóstico la “Organización
borderline de la personalidad”
facilitó una visión dimensional de los
trastornos severos de la
personalidad, más amplia y
satisfactoria que la de las categorías
tradicionales del DSM o CIE
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PROBLEMAS DE LA CATEGORÍA DIAGNÓSTICA “BPD”:
Comorbilidad con Eje I (Clarkin,J.)
– Trast. del humor 77.5% • Trast. Depresivo Mayor: 48.3%
• Trast. Distímico: 32.6%
• Trast. del Humor NOS 11.1%
• Bipolar II: 5.5%
– Cualquier trast de ansiedad: 55.1% • Trast. de Pánico: 23.6%
• TAG: 23.6%
• PTSD: 15.7%
– Trastornos alimentarios: 33.7% • Anorexia: 16.9%
• Bulimia: 9.0%
• Trast. Aliment. NOS 15.7%
– Abuso de alcohol o drogas: 38.2%
Ricardo Bernardi
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Comorbilidad de BPD con Eje II Clarkin,J.
– Evitativo: 31.1%
– Paranoide: 25.6%
– Histriónico: 24.4%
– Antisocial: 21.1%
– Narcisistico: 17.8%
– Obses.- Comp 14.4%
– Dependiente 11.1%
– Esquizotípico 3.3%
– Esquizoide 0.0%
• Número Medio de Diagnósticos del Eje II:
• 2.49 (DS. = 1.13) Max = 6, Min = 1.
Ricardo Bernardi
KERNBERG DESCRIBIÓ LA
ORGANIZACIÓN BORDERLINE DE LA
PERSONALIDAD Y SUS
MECANISMOS DOMINANTES:
- Difusión de la identidad
- Defensas primitivas
- Conservación del juicio de realidad
- Relaciones de objeto arcaicas
Ricardo Bernardi 26
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DIFUSIÓN DE LA IDENTIDAD
• Los pac. carecen de un concepto integrado del
self y de los otros significativos
• Lo cual se pone de manifiesto clínicamente SI
SE EXPLORAN EN LA ENTREVISTA en:
– descripciones no reflexivas, contradictorias y
caóticas de sí mismo y de los otros (diferentes de
las disrupciones sutiles debidas a la represión)
– incapacidad para percibir e integrar esas
contradicciones
– Resultado: forma alterada de experimentar el
mundo Ricardo Bernardi
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DEFENSAS PRIMITIVAS
• ESCISIÓN O DISOCIACIÓN PRIMITIVA: – desconexión emocional profunda entre estados
mentales contradictorios
– objetos idealizados / persecutorios (Contacto: demasiado cerca o demasiado lejos)
• IDENTIFICACIÓN PROYECTIVA – proyección de aspectos indeseados en el otro y
control de esos aspectos en el otro
• OMNIPOTENCIA, NEGACIÓN PRIMITIVA,
IDEALIZACIÓN, DESVALORIZACIÓN
Ricardo Bernardi
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CONSERVACIÓN (RELATIVA)
DEL JUICIO DE REALIDAD
• Viven en un mundo compartible,
• Pero frente al estrés pueden reaccionar
regresivamente (p. ej: en forma paranoide
o dependiente) o presentando episodios
psicóticos transitorios
Ricardo Bernardi
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Relaciones de objeto primitivas
• Los compromisos con los otros (afectivos, laborales, etc.) sufren debido a los mecanismos de defensa primitivos: oscilaciones en la valoración, impulsividad, intolerancia a la ansiedad, limitaciones en los proyectos sublimatorios
• Riesgo de conductas suicidas, antisociales, trast. adictivos, alimentarios, etc.
Ricardo Bernardi
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MECANISMO DOMINANTES: LA
AGRESIÓN NO INTEGRADA
• La escisión es producto de un exceso de
agresión primitiva (picos afectivos por
causas constitucionales o ambientales)
que impide integrar los aspectos buenos
y malos de la experiencia, llevando a
construir objetos idealizados o
persecutorios
Ricardo Bernardi
¿Cómo tratarlo?
Tratamiento: Psicoterapia
Focalizada en la Transferencia
(TFP)
Ricardo Bernardi 32
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Tratamiento Focalizado en la
Transferencia (Kernberg, O.; Clarkin, J.;
Yeomans, F.)
Tratamiento basado en las relaciones objetales:
• Pacientes ambulatorios
• Bisemanal
• Focalizado en la relación entre el paciente y el
terapeuta
• En el aquí y ahora
• Un año promedio de duración
• Metas: reducción de síntomas y cambio en el sentido
del self y de los otros
Ricardo Bernardi
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A primer of Transference
Focused Psychotherapy
2002
Kernberg, O.
Clarkin, J
Yeomans, F.
1999
Psychotherapy for
Borderline Personality 1999
John E. Clarkin
Frank E. Yeomans
Otto F. Kernberg
Ricardo Bernardi
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Tratamiento Focalizado
en la Transferencia -2 • META:
Integrar las representaciones escindidas del self y del objeto
• ESTRATEGIA:
Caos y fragmentación de las representaciones del self y el objeto Tolerar el bombardeo de proyecciones y la confusión Identificar y verbalizar las relaciones de objeto dominantes + interpretar las reversiones de rol integración en la transferencia integración con otros significativos
Ricardo Bernardi
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Tratamiento Focalizado
en la Transferencia -3 • TÉCNICAS (recursos disponibles):
– Clarificación (estimular al paciente a que
clarifique: el terapeuta no sabe todo)
– Confrontación (no es desafío hostil, sino
indagación frente a disonancias)
– Interpretación (oportuna)
– Analizar la transferencia
– Manejo de la neutralidad técnica (neutralidad no
es frialdad sino empatía con todos los distintos
aspectos escindidos)
– Conciencia de la contratransferencia
Ricardo Bernardi
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Tratamiento Focalizado
en la Transferencia -4
• TÁCTICAS (tareas en cada sesión):
– Contrato presente
– Mantener el encuadre
– Seleccionar el foco de la intervención
– Establecer prioridades
– Evaluar e interpretar la transferencia positiva
y negativa y las defensas
– Regular la intensidad del compromiso afectivo
Ricardo Bernardi
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Tratamiento Focalizado
en la Transferencia -5
¿QUÉ MATERIAL PRIVILEGIAR?
1. Donde el afecto es mayor
2. Ir de las defensas al impulso
3. Identidad: Incluir la alternancia de roles (víctima/victimario)
4. Jerarquía temática: • Obstáculos para interpretar la transferencia
(actuaciones, etc.)
• Manifestaciones transferenciales directas
• Material extratransferencial
Ricardo Bernardi
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Tratamiento Focalizado
en la Transferencia -6 • RESULTADOS ESPERADOS:
– Mayor integración del self y del objeto y diferenciación de las instancias (yo, ello, superyó)
– Comprensión de las defensas primitivas
– Reconocimiento de la agresión
– Reconocimiento de las fantasías sin actuarlas
– Confrontación del self grandioso
– Capacidad de reflexionar sobre las interpretaciones capacidad de autocomprensión
– Aumento de la empatía y de la profundidad emocional
Ricardo Bernardi
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Progreso del tratamiento
Actividad del terapeuta • Estructurar el tratamiento para contener las actuaciones
destructivas: contrato explícito sobre el encuadre
• Transformar las actuaciones (ej: tormentas afectivas) en las relaciones objetales subyacentes
• Ayudar a expandir el sentido del self y de los otros a través de clarificaciones, confrontaciones e interpretaciones
• Por medio del examen sistemático de las relaciones objetales dominantes, ayudar al paciente a tolerar la identificación con el self y el objeto en interacciones positivas y negativas, promoviendo la integración de la identidad y la auto-reflexión
Ricardo Bernardi
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Progreso en la TFP:
Cambios provenientes del paciente
• Adherencia al contrato
• Afectos y relaciones objetales dominantes
revividas en la relación terapéutica
• La vida fuera de la terapia comienza a
mejorar: amor y trabajo
• Aumento en la autoreflexión sobre la
concepción del self y de los otros y sobre
los afectos relacionados
Ricardo Bernardi
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En suma: ¿Dónde opera el
mecanismo de cambio en la TFP?
• Mayor integración de la
concepción del self y de los otros
• Reducción de la difusión de
identidad
Ricardo Bernardi
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¿Cómo opera la TFP en relación
con la patología del paciente?
• La persona es tratada en el contexto de
una relación de apego (encuentros
bisemanales)
• en el aquí y ahora
• aprendiendo a regular las emociones
• articulando los conceptos del self y del
otro
• en interacciones “calientes”
Ricardo Bernardi
HEINZ KOHUT
Ricardo Bernardi 44
Ricardo Bernardi 45
1971.- The Analysis of the Self: A
Systematic Approach to the
Psychoanalytic Treatment of
Narcissistic Personality Disorders
1978.- The Restoration of the
Self (1978)
1979.- The Search for the Self:
Selected Essays of Heinz Kohut
1913-1981
Kohut: Psicología del Self
• Es tan normal amarse y disfrutar de sí
mismo como de los otros. La libido sigue
dos caminos de desarrollo: el objetal el
narcisista • Autoerotismo Narcisismo Amor objetal
• Autoerotismo Narcisismo Formas maduras de
narcisismo
• La libido narcisista inviste al Self, que es
un contenido del Yo, Superyo y Ello.
Ricardo Bernardi 46
Narcismo patológico = inmaduro
• Persistencia de las formas arcaicas de vínculo
narcisista: Objetos-Self:
– EL Self Grandioso arcaico, que da lugar a
transferencias especulares, gemelares o fusionales
– En el objeto, dando lugar a transferencias
idealizadoras
• El análisis al aceptar y desplegar estas
transferencias narcisistas y producir
“frustraciones óptimas”, produce una
“transmutación internalizadora”, que lleva del
Self grandioso a ambiciones e ideales maduros
Ricardo Bernard 47
Narcisismo, empatía y agresión • Las formas reprimidas del Self Grandioso llevan a un yo
debilitado por la falta de investiduras y a una autoestima
oscilante. Origen: madre no empática
• Las formas escindidas se expresan en disociaciones, ej.,
perversiones. Origen: utilización materna del narcisismo del
niño
• Formas graves: fragmentación del self
• El énfasis no está puesto la AGRESIÓN, aunque el analista
como “objeto self” se sienta desconocido como persona
independiente. La “rabia narcisística” es una respuesta a la
falta de empatía
• LA EMPATÍA ES CLAVE También: Frustración óptima,
humor, sabiduría
Ricardo Bernardi 48
Ejemplo
• Analista: “De modo que su fantasía fue que
durante las vacaciones hizo lo mismo que yo…”
• Paciente: “No, de que Ud hizo lo mismo que
yo… Como dos que son uno…”
Desde la perspectiva de Kohut esto no implica el
deseo de dominar al analista sino una
transferencia especular con un objeto-self
Ricardo Bernardi 49
Difusión de las ideas de Kohut
• Heinz Kohut (1913-1981) desarrolló su obra en
Chicago, a partir de los ’70 (1971: “El Análisis
del Self”)
• Frente a las otras corrientes (Psicología del Yo,
Relaciones Objetales), la Psicología del Self
subrayó la relación entre la cohesión del self y
las relaciones empáticas
• Existe relación con ideas de Winnicott (objeto
self/objeto trancisional,self verdadero, etc.)y con
la corriente relacional, intersubjetiva o
interpersonal, de gran peso actual en USA.
Ricardo Bernardi 50
Ricardo Bernardi 51
LAS IDEAS DE KOHUT EN LATINOAMÉRICA:
2017
Prado , M. et al. (1976) Narcisismo; 61 anos depois XI Congreso Psicoanalítico Latinoamericano, 2:71-80 González Velásquez , M. (1993) La Cohesión del Self Meta Terapéutica de un Nuevo Enfoque en Psicoanálisis Bogotá Lancelle , G. (1999) El Self en la Teoría y en la Práctica ed. , Buenos Aires: Paidós Nemirovsky (2017), C. Winnicott y Kohut. Bs.As. Paidós
2017
Diferencias entre Kohut y Kernberg (1)
• Para Kohut el narcisismo patológico se
debe a la persistencia de formas arcaicas.
Para Kernberg es más grave que una
forma infantil de regular autoestima
• El trastorno narcisista de la personalidad
es más severo cuanto mayor es la fuerza
de la agresión (caso extremo: el Sindrome
de narcisismo maligno)
Ricardo Bernardi 52
Diferencias entre Kohut y Kernberg (2)
• Para Kernberg el trastorno narcisista
puede entrar dentro de la organización
borderline de la personalidad. Para Kohut
es una detención del desarrollo que lleva
a que persistan formas arcaicas de
vínculo consigo y con los demás
• Para Kohut los factores ambientales son
primarios. Para Kernberg se suman los
constitucionales (investigación en
neurociencias) Ricardo Bernardi 53
Diferencias entre Kohut y Kernberg (3)
• Para Kernberg la agresión es primaria; para
Kohut secundaria (“rabia narcisista”)
• Para Kohut las transferencias narcisistas
(especulares o idealizadoras) necesitan
comprensión empática. Para Kernberg es
necesario también empatizar con la agresión y
comprender su papel defensivo y destructivo
• La transferencia narcisista es alentada por
Kohut. Es combatida o confrontada por
Kernberg
Ricardo Bernardi 54
Diferencias entre Kohut y Kernberg (4)
• Para Kohut el enfoque de Kernberg aumenta la
rabia narcisista
• Para Kernberg, la postura de Kohut refuerza las
defensas narcisistas en vez de modificarlas
• Algunos autores relacionales (Ej: Mitchell) han
buscado complementar ambos enfoques. Otros
(Ej.: Hanly) han buscado situaciones clínicas
que permitan determinar la evidencia a favor de
cada una.
• LA PREGUNTA CLAVE ES: ¿QUÉ ENFOQUE
PARA QUÉ PACIENTE
Ricardo Bernardi 55
56
PETER FONAGY
Ricardo Bernardi
Ricardo Bernardi 57
1952-
1995.- Playing with reality: the
development of psychic reality and
its malfunction in borderline
personalities. 2002.- Fonagy, P.; Gergely, G.; Jurist,
E.; Target, M. Affect Regulation,
Mentalization, and the Development
of the Self.
2004- Fonagy, P.; Bateman, A.
Psychotherapy for Borderline
Personality Disorder: Mentalization
Based Treatment
58
Psychoterapia para
Trastornos Borderline
de la Personalidad
Tratamiento basado
en la mentalización
2004
Oxford Univ. Press
Ricardo Bernardi
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NATURALEZA DE LA
MENTALIZACIÓN
• Son las habilidades psicológicas que nos
permiten dar sentido a las acciones nuestras y
de los otros en base a estados mentales
• Entenderse o entender a otro es diferente
cualitativamente a describir los procesos físicos
• Implica reconocer agentes con intenciones,
creencias, deseos, sentimientos
• Es espontánea, intuitiva, no conciente y no
observable directamente
Ricardo Bernardi
60
MENTALIZACIÓN Y
VIDA EMOCIONAL • La mentalización es central para comprender y
regular las emociones (y las metas y deseos relacionados con ellas)
• Implica memorias procedimentales (en gran parte no concientes). Es inexacta e implica un margen de opacidad. Evoluciona a lo largo de la vida
• Es necesaria par dar sentido a las experiencias – compartir experiencias internas con los otros es
necesario para que se vuelvan significativas
– la reflexión sobre los propios estados mentales es necesaria para la vida interior
Ricardo Bernardi
61
Desarrollo de la mentalización (P. Fonagy)
• Importancia del juego (Winnicott)
• Antes de los 4 años: doble modalidad de
experiencia:
– 1) Modalidad de “equivalente psíquico”
• Ideas como réplicas de la realidad
– 2) Modalidad “aparente” o “hacer de cuenta”
• Ideas como representaciones de la realidad. Pero
no se examina su correspondencia ni interacción
– 3) Modo teleológico: importan sólo los actos
Ricardo Bernardi
62
Desarrollo de la mentalización –2 (P. Fonagy)
– 3) Integración
• A los 4 o 5 años se integran los modos de
“equivalencia psíquica” y de “aparentar o simular”
• El niño necesita experimentar en forma repetida
sus sentimientos y pensamientos reflejados
adecuadamente (marcados ostensivamente) por
el otro desde una perspectiva orientada a la
realidad
Ricardo Bernardi
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Desarrollo de la mentalización –3 (P. Fonagy)
• Se establece una estructura en la cual los pensamientos y sentimientos pueden ser experimentados y pensados
• El niño logra la comprensión de sus estados mentales
• No sólo “insight”: saber como funciona la mente propia tanto como la de los otros
• Internalización de un self que tiene cabida dentro de otro self continente
Ricardo Bernardi
64
ORIGEN DE LA MENTALIZACIÓN:
El niño internaliza la representación del cuidador para formar su
self psicológico, lo cual le permite la subjetivación, esto es, la
integración de su forma de experimentar su realidad interna
NIÑO
MADRE
(o figura
de apego)
NÚCLEO DEL
SELF PSICOLÓGICO
inferencia
internalización
REPRESENTACIÓN
DEL ESTADO
MENTAL DEL NIÑO
Ricardo Bernardi
65
MODELO INTERNO CONTROLADOR: A través de la externalización, el control y la
manipulación, el individuo con una historia de apego
desorganizado logra una mayor coherencia de la
representación del self
REPRESENTACIÓN
DEL SELF
PARTE EXTRANJERA
(“ALIEN”) DEL SELF –
SELF REPRESENTADO
COMO INCOHERENTE
OTRO
PERCIBIDO
externalización
SELF EXPERIMENTADO
COMO COHERENTE
Ricardo Bernardi
66
EXTERNALIZACIÓN Y AUTODESTRUCTIVIDAD
LUEGO DEL TRAUMA
La conducta controladora y coercitiva es usada para reducir la
experiencia de un estado doloroso e insoportable de ataque desde
adentro: la externalización se vuelve materia de vida o muerte
REPRESENTACIÓN
DEL SELF
PARTE EXTRANJERA DEL
SELF TORTURADORA:
SELF REPRESENTADO
COMO MALO Y ODIOSO –
estado doloroso e intolerable
OTRO
PERCIBIDO
externalización
SELF
EXPERIMENTADO COMO
ODIADO Y ATACADO
Ricardo Bernardi
67
MODELO DE APEGO EN LA PSICOPATOLOGÍA RELACIONADA AL TRAUMA:
BASE NO
SEGURA
Debilitamiento de los sistemas
de representación y control
FALLA EN LA
MENTALIZACIÓN
SELF
EXTRANJERO
Espejamiento
incongruente Falta de capacidad
de juego
Modelo
interno
controlador
Traumas
tempranos
o tardíos
Apego y self
desorganizados
Ricardo Bernardi
Mentalización y Psicopatología (Fonagy)
• No todos los trastornos pueden abordarse
como fallas de la mentalización, aunque las
fallas en la interpretación de la experiencia
propia y ajena juega un papel central en la
psicopatología
• No se trata de explicar un trastorno en base a la
mentalización, pero sí reconocer el papel que
ella juega en los trastornos y en su recuperación
Ricardo Bernardi 68
69
Escala de evaluación
de la Función Reflexiva (FR) (Fonagy, Target, Steele, Steele, 1998)
1 - Negativa (Rechazo, gruesas distorsiones, no integración)
2, 3 - Ingenua, simplista o exageradamente activa y analítica (pseudo o hipermentalización)
4,5 - Ordinaria o inconsistente (El modelo de la mente es coherente, pero unidimensional o simplista)
6, 7 - Marcada
8, 9 - Excepcional
Ricardo Bernardi
1-3: BAJA
6-9 ALTA
70
Aspectos de la FR (a partir de la
Entrevista de Apego Adulto de M. Main)
Conciencia de la naturaleza de los estados
mentales:
• Opacidad de los estados mentales
– “Yo pienso que mi madre está resentida con
nosotros, pero no estoy realmente seguro si ella lo siente de esa manera“
• Conciencia de la naturaleza defensiva de ciertos
estados mentales
– “A veces uno tiende a no pensar en las cosas que lo hacen sentir mal“
Ricardo Bernardi
71
MENTALIZACIÓN Y TERAPIA
• La terapia recrea una matriz interactiva de apegos en los cuales se desarrolla y florece la mentalización
– el terapeuta mentaliza en una forma en la que
promueve la mentalización del paciente
– La experiencia central es la de “otro ser humano
teniendo tu mente en su mente”
- “¡Pero esto es lo que todos hacemos!
- Es verdad, se trata de hacerlo aún un poco más…!”
Ricardo Bernardi
72
MENTALIZACIÓN Y TERAPIA -2
• Existen grupos específicos de pacientes
en los que existe una inhibición activa de
la mentalización lo que hace necesario
focalizar allí el tratamiento:
Borderlines y otros Trast. Severos de la
Personalidad, jóvenes delincuentes,
pacientes crónicamente traumatizados,
algunos trastornos somáticos, trastornos
complejos del desarrollo, alexitimia…
Ricardo Bernardi
73
MENTALIZACIÓN Y TERAPIA -3
• En los pacientes con fallas severas en la
mentalización es necesario enfatizar el proceso
interpretativo más que el contenido de la
interpretación:
• El contenido explícito de la interpretación es el
vehículo para el proceso terapéutico implícito de
recuperar plenamente la capacidad de percibir y
regular los pensamientos, sentimientos y
deseos en sí y en el otro
Ricardo Bernardi
PREGUNTAS QUE DEBE TENER
IN MENTE EL TERAPEUTA
• ¿Qué está pasando ahora para ambos?
• ¿Por qué dice o se comporta así ahora?
• ¿Qué entiende de lo que ocurre en su
mente?
• ¿Por qué yo me siento así ahora?
• ¿Por qué cambió su (o nuestro) estado
mental y capacidad de mentalización
Ricardo Bernardi 74
75
Resumen de Terapia Basada
en la Mentalización -1 • FOCO exclusivo en el estado mental actual del paciente
• EVITAR las situaciones en las que se habla de estados
mentales que el paciente no puede ligar a la realidad subjetiva
sentida:
– contenidos (pre)concientes en vez de interpretaciones profundas
inconcientes
– lograr integración de las representaciones en vez de insights
disruptivos
– “Pequeñas interpretaciones” en vez de ir a estados mentales
complejos (por ej.: conflicto o ambivalencia inconciente)
• FAVORECER áreas transicionales donde pueden “ser jugados”
los pensamientos y emociones
• TRABAJAR las puestas en acto en función de los estados
mentales que los precedieron
Ricardo Bernardi
76
Resumen de Terapia Basada
en la Mentalización -2
• EXPANDIR LA MENTALIZACIÓN:
– Terapeuta activo, pensante, más que asociación
libre
– Buscar y mantener la sintonía mental focalizarse en la realidad psíquica percibida conjuntamente
– El terapeuta continuamente se cuestiona el estado mental del paciente y el suyo y la forma en la que cada uno comprende la situación
Ricardo Bernardi
77
Terapia Basada en la Mentalización
Ejemplos de interpretación:
T: “Yo veo su actitud crítica como una manera de controlarse a usted mismo más que como un ataque a mí [explicación dada por el paciente], ¿podría pensar un poco sobre esto?
• T: Usted parece pensar que a mí no me gusta usted, y yo no estoy muy seguro todavía de qué es lo que le hace pensar eso
• T: Usted desconfía de todos alrededor suyo porque usted no puede predecir cómo ellos van a responder; y creo que ahora sospecha de mí.
• T: Necesita verme tan crítico para poder no desentenderse de lo que le digo
Ricardo Bernardi
Ricardo Bernardi
Handbook of Mentalizing in Mental Health
Practice 2011
by Anthony W. Bateman and Peter Fonagy
79
Similitudes entre el T. Focalizado en la
Transferencia y el Basado en la Mentalización
– Ambos buscan la integración de sistemas
representacionales activados internamente, cargados
afectivamente y expresados en pautas de relación
– Ambos enfatizan la contratransferencia
– Ambos reconocen aspectos inconcientes pero privilegian
los concientes-preconcientes (donde están las fallas
principales)
– Ambos buscan que el terapeuta participe activamente,
– Ambos elaboran manuales (Atención: los manuales son
mejores que la improvisación pero peores que la
creatividad) (la distinción no es fácil)
Ricardo Bernardi
80
Diferencias entre el T. Focalizado en la
Transferencia y el Basado en la Mentalización
TFP:
• Intencionalidad de lo que dice el paciente
• Lo que se externaliza son rel. objetales (por lo tanto el paciente comprende la interpretación)
• La identif. proyectiva protege al self de la agresión interna. Los impulsos y su no regulación afectiva son de origen interno
TBM:
• No siempre
• Pueden ser partes del
self no mentalizado y el
paciente no entender las
referencias a la relación
• La IP sirve para asegurar la coherencia del self. La no regulación resulta de fallas simbólicas (ej: especularización incongruente)
Ricardo Bernardi
81
Diferencias entre el T. Focalizado en la
Transferencia y el Basado en la Mentalización
TFP: • Énfasis en mantener la
neutralidad y la empatía con los distintos aspectos de la personalidad del paciente
• Terapeutas con fuerte entrenamiento psicoanalítico
TBM: • Se aceptan “puestas en
acto reflexivas” del terapeuta, como forma de facilitar el proceso de externalización de las partes extranjeras del self del paciente
• Terapeutas del NHS (sistema de salud británico) con formación variada
Ricardo Bernardi
• La estrategia interpretativa apunta a
incrementar la comprensión de sí
mismo (self) y del otro
• Y atender a los severos trastornos
que todos ven como centrales:
– Disregulación emocional
– Marcad impulsividad
– Disfunciónes interpersonales
Ricardo Bernardi n82
¿”What we have change our minds about? ( April 2017) Fonagy, Luyten, Allison, Campbell
• Part 1: Borderline personality disorder as a
limitation of resilience
• Part 2: Borderline personality disorder, epistemic
trust and the developmental significance of
social communication
• 2015: Petrificación epistémica y la
restauración de la confiabilidad
epistémica. Una nueva conceptualización del
Trastorno Límite de la Personalidad y su tratamiento
Psicosocial, (Clínica e investigación relacional, 10:3)
Ricardo Bernardi 83 d
Algunos cambios en la
comparación Kernberg-Fonagy • Continúan compartiendo la exploración de la
relación terapéutica, reconociendo al paciente
como agente intencional
• Fonagy se sitúa en un territorio intermedio entre
la TFP y la DBT y con una perspectiva
psicosocial, evolutiva y del desarrollo
• Fonagy prioriza en los BPD las fallas de
estructura (en el sentido del OPD-2),
mientras para Kernberg los conflictos
dinámicos explican dichas fallas
Ricardo Bernardi 84
Ricardo Bernardi 85
DISFUNCIÓN SOCIAL
FALLAS EN LA COMUNICACIÓN
DESCONFIANZA EPISTÉMICA
IMPERMEABILDAD A LA INFLUENCIA
SOCIAL
Historia de adversidades
Apego inseguro/
desorganizado
Disregulación emocional
Fallas en la mentalización
Fallas en la ostensión
Disrupción social
Desinterés por la comunicación
LIMITACIÓN DEL
APRENDIZAJE SOCIAL
Hipervigilancia, Congelamiento epistémico
Redes sociales comprometidas
“MODELO DEL TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD BASADO EN LA PEDAGOGÍA NATURAL” (Fonagy et al, 2017)
¿Por qué es tan difícil llegarle a estos pacientes?
86
UNA ADECUADA MENTALIZACIÓN Y REGULACIÓN AFECTIVA SON NECESARIAS PARA PERCIBIR LOS VÍNCULOS
La resiliencia ante el estrés implica: 1) Clasificación (positiva) de las situaciones 2) Reevaluación retrospectiva delas adversidades y del temor 3) Inhibición de los factores retraumatizantes (“PASTOR”: positive appraisal theory of resilience)
87
SIN LA “CONFIANZA EPISTÉMICA” SE ALTERA LA PERCEPCIÓN DE LAS SITUACIONES Y LA EVALUACIÓN DE SU SIGNIFICADO
?
Ricardo Bernardi 88
Cuáles preguntas continúan
siendo fundamentales?
BDP ¿Trastorno único?
• Trastorno específico? Múltliples subtipos?
• Factor general de psicopatología: “p”:
Dificultad para lidiar con las adversidades
• DSM-5, Sección III (Modelos emergentes):
Criterio general para la patología de la
personalidad: Disfunción a nivel de la relación
con el Self y con el Otro
Ricardo Bernardi 89
Investigaciones en curso
• Diferenciar los Trastornos Borderline y
Narcisistas en función de
– Nivel de funcionamiento mental (como ya
señalamos)
– Mecanismos específicos, p.ej. de
mentalización
Ricardo Bernardi 90
Ricardo Bernardi 91
NARC.
BORDER.
Interno
Externo
Self
Otro
Promedio
Cognitivo
FOCO DE LA MENTALIZACIÓN EN BDP Y NPD (Bateman & Fonagy, 2011)
Afectivo
El perfil de la mentalización es diferente en pacientes Borderline y Narcisistas, lo que debe ser tenido en
cuenta al formular las interpretaciones
Ricardo Bernardi 92
¿Cuáles tratamientos
han dado resultado?
93
Resultados del MBT
Color: TBM Negro: controles
Negro: Hosp.Diurno Color: controles
TBM
Hosp. Diurno
Ricardo Bernardi
94
Change in Coherence as a Function of Time and Treatment
(Clarkin, 2005)
2,5
2,7
2,9
3,1
3,3
3,5
3,7
3,9
4,1
4,3
4,5
Coherence T1 Coherence T2
TFP
DBT
SPT
Tratamiento Focalizado en la Transferencia
Ter. Dialéctico- Conductual
Terapia de apoyo
Ricardo Bernardi
95
Cambio en la RF en función del tiempo
y del tratamiento (Clarkin, 2005)
2,5
2,7
2,9
3,1
3,3
3,5
3,7
3,9
4,1
4,3
4,5
RF Time 1 RF Time 2
TFP
DBT
SPT
Terapia de Apoyo
Terapia Dialéctico- Conductual (Linehan)
Tratamiento Focalizado en la Transferencia
Ricardo Bernardi
96
• Eficacia comprobada en RCTs al 2017 : (Antonsen et al.. Psychotherapy Research, 27: 51-63):
– TFP (Transference Focused Psychotherapy)
– MBT (Mentalization Based Therapy)
– DBT (Dialectic Behaviour Therapy)
– SFT (Schema Focused Therapy) (integrativa)
– Tratamientos combinados (internación, internación
diurna, seguida de 2-4 años de terapia grupal
básicamente psicodinámica más terapia grupal
cognitivo –integrativa (SFT)
Ricardo Bernardi
Ricardo Bernardi 97
¿Qué forma de trabajo tiende a utilizar un psicoterapeuta en la
práctica cuando no sigue un tratamiento manualizado?
Ricardo Bernardi 98
En la práctica es frecuente que el Terapeuta utilice distintos Enfoques Según las necesidades
del paciente
99
Ejemplo: ¿TFP o TBM? (Bernardi et al., 1988)
P- Me enteré que Vd. se operó. No tengo voluntad ni para lavarme la cabeza…
T- ¿Qué le parece? ¿Por qué se sentirá así?
P- Su operación me cayó mal… Quien sabe lo que habló [de mí] anestesiado…
T- O sea, que lo primero que habría hecho era acordarme de usted…
P- Podría ser de cualquier otro paciente (…) ¿Usted cree que mi hijo se puede quedar una hora solo?
T- ¿Por qué me preguntará eso ahora?
P- Andaba un tipo sospechoso en el barrio… Podría violarlo (…)
T- Me parece que estos temores de ataques o peligros tienen que ver con lo mal y enojada que se sintió cuando no la atendí y se enteró que me operaron
P- Eso no es novedad. Me entero por teléfono y pensé en la muerte de mi padre… usted no fuma o bebe como él, pero…
T- O sea, que tuvo rabia hacia mí, como la tuvo hacia su padre
P- Una vez le dije: ¡Ojalá te mueras! Soy la hija no querida. Mi madre me dijo también una vez “¡Ojalá te mueras!” (…)
T- Se le hace difícil trabajar con esta bronca dentro
P- ¿Cómo quiere que haga para tener total confianza en usted? (angustia) Ricardo Bernardi
100
Ejemplo: ¿TFP o TBM? (Bernardi et al., 1988)
T- ¿Qué le parece? ¿Por qué se sentirá así? T- O sea, que lo primero que habría hecho era
acordarme de usted… T- ¿Por qué me preguntará eso ahora? T- Me parece que estos temores de ataques o peligros
tienen que ver con lo mal y enojada que se sintió cuando no la atendí y se enteró que me operaron
T- O sea, que tuvo rabia hacia mí, como la tuvo hacia su
padre T- Se le hace difícil trabajar con esta bronca dentro
Ricardo Bernardi
101
1988
Los tratamientos reales: • ¿En qué medida utilizan diversos recursos
terapéuticos en forma ecléctica?
• ¿Hasta dónde utilizan ingredientes comunes?: - La relación terapéutica
- Aprender a usar los recursos propios y los del ambiente
- Anticipar consecuencias de acciones, regular éxitos, tolerar fracasos
- Construir significados biográficos y nuevas motivaciones
- Pasar del blanco o negro a diversos tonos y colores, etc.
- Existe una tendencia espontánea a la remisión de muchos síntomas (Zanarini), pero la disfunción social persiste (Gunderson)
Ricardo Bernardi 102
“Queda mucho por investigar” Editorial de JAMA 2017: Peter Fonagy, Patrick Luyten, Anthony Bateman
Meta-análisis recientes (Cristea, 2017) confirman:
• Existen formas de psicoterapia eficaces
• Las especializadas son algo más eficaces
que las no especializadas
• Los efectos se siguen comprobando al
menos dos años después de la terminación
Ricardo Bernardi 103
¿Qué aportan entonces los
tratamientos manualizados?
• Dicho de otra manera: ¿Se justifica el
esfuerzo de aprender las diversas
técnicas existentes y sus similitudes y
diferencias?
Ricardo Bernardi 104
105
SÍ!: ENSEÑAN A UTILIZAR MEJOR LOS
RECURSOS EXISTENTES HOY!!!
• Y PERMITEN AVANZAR FRENTE A LAS PREGUNTAS PENDIENTES:
• ¿Qué tipo de paciente se beneficia más con qué forma de intervención, en qué momento del tratamiento, con cuál terapeuta, y cómo evaluar los resultados?
• ¿Cuáles son los factores espontáneos de salutogénesis y cuáles los que hacen fracasar los tratamientos?
Ricardo Bernardi
Conclusiones personales
¿Cuál enfoque terapéutico utilizo yo en mi
propia práctica?
¿Cómo trabajo mejor con el paciente?
Ricardo Bernardi 106
• HEINZ KOHUT:
EMPATÍA
• OTTO KERNBERG:
AGRESIÓN NO INTEGRADA
• PETER FONAGY:
MENTALIZACIÓN
Y MUCHOS OTROS … !
Ricardo Bernardi 107
Mi experiencia
(compartida por muchos): 1. Informarme, informarme, informarme…
2. Seguir mi intuición clínica (y escribir mis
hipótesis en la FPC)
3. Estar atento a la evolución del paciente
(y saber cuándo derivar)
4. Profundizar en las ideas teóricas y
clínicas que uso: en los libros y en mí
mismo!
Ricardo Bernardi 108
109
¿Qué nos dice ese autor acerca de
nosotros mismos?
110
¿Hasta dónde logramos
comprenderlo? (Bueno, sin exagerar…)
Y lo más difícil y necesario:
¿Hasta dónde permite que
dialoguemos con otras formas
de pensar y con otros enfoques
terapéuticos? ¡ COMPARAR Y VER POR QUÉ CON UN
PACIENTE TRABAJO CON UNAS IDEAS Y
NO CON OTRAS !
Ricardo Bernardi 111
112
Siempre habrá (por suerte) más de
una opinión sobre cualquier asunto…
….
…que lleve a que
encontremos cada vez más
nuestra propia voz como
psicoterapeutas
Ricardo Bernardi 113
Gracias por su atención
Ricardo Bernardi 114