Post on 03-Jun-2015
description
La Contaminació de la Ciència
Mèdica
La Contaminació de la Ciència
MèdicaJosep Morera i Prat
13-14 de Març de 2009
Josep Morera i Prat
13-14 de Març de 2009
Contaminació de la Ciència Mèdica
Excessivament pretenciós (culpable del títol, jo mateix)
La medicina no és una ciència pura
Tecnologia Art del Disseny
LIMITACIONS:
Ni ciència mèdica: Pneumologia!
¿Eureka? El trasfondo de un descubrimiento sobre el cáncer y la genética molecular. [Casacuberta D. & Estany A. Col·lecció Metanemas]
Contaminació de la Ciència Mèdica
Perspectiva històrica = 1960 – 2009
Coneixement de l’especialitat
Esperit crític
Exercici de reflexió
FORTALESES:
Contaminació de la Ciència Mèdica
1) Observacions / Fets
2) Reflexions sobre la Pneumologia: hipòtesis
3) Propostes
Observacions - Fets
Discriminació ètnica i/o econòmica
Observacions - Fets
Discriminació ètnica i/o econòmica
( Engl J Med. 1994 Dec 8;331(23):1542-6 )
Observacions - Fets
Discriminació per gènere: MPOC
Observacions - Fets
Collop NA, et al. Gender differences in sleep and sleep-disordered breathing.
Clin Chest Med. 2004;25(2):257-68.
Discriminació per gènere: Asma
Kogevinas M, et al. Exposure to substances in the workplace and new-onset asthma: an international prospective population-based study (ECRHS-II).
Lancet. 2007 Jul 28;370(9584):336-41.
Kogevinas M, et al. Occupational asthma in Europe and other industrialised areas: a population based study. European Community Respiratory Health Survey Study Group.
Lancet. 1999 May 22;353(9166):1750-4.
Observacions - Fets
Prejudicis Conservadors / Personalismes / Envejes
Cooper JD, et al.Bilateral pneumectomy (volume reduction) for chronic obstructive pulmonary disease.
J Thorac Cardiovasc Surg 1995;109:106-19.
Brantigan OC, et al. A surgical approach to pulmonary emphysema.
Am Rev Respir Dis 1959;80:194-202.
El deber más alto de la medicina es salvar la vida humana amenazada, y es en la rama de la obstetricia donde este deber es más obvio.
Ignacio Felipe Semmelweis (Semmelweiss Ignác Fülöp) 18/07/1818-13/08/1865)
Observacions - Fets
INFLUÈNCIA: POLÍTICO-IDEOLÒGIQUES
Teoria de l’Eugenèsia: aplicació de la selecció artificial a l’ésser humà per a millorar la raça.
Teoria de l’Eugenèsia: aplicació de la selecció artificial a l’ésser humà per a millorar la raça.
Francis Galton, un dels pares de l’eugenèsia. Esboçà la seva teoria
“Talento y personalidad hereditarios (Hereditary Talent and Character)”. 1865
Francis Galton, un dels pares de l’eugenèsia. Esboçà la seva teoria
“Talento y personalidad hereditarios (Hereditary Talent and Character)”. 1865
II Congrés Internacional d’Eugenèsia, 1921
Observacions - FetsINFLUÈNCIA: POLÍTICO-IDEOLÒGIQUES
“La qualitat de la nostra dotació hereditària és cent
vegades més important que la disputa entre el
capitalisme i el socialisme”
“La qualitat de la nostra dotació hereditària és cent
vegades més important que la disputa entre el
capitalisme i el socialisme”
Observacions - FetsINFLUÈNCIA: POLÍTICO-IDEOLÒGIQUES
El creixement anormal i cada cop més ràpid dels
dèbils mentals..., s’hauria d’aïllar.
El creixement anormal i cada cop més ràpid dels
dèbils mentals..., s’hauria d’aïllar.
Observacions - FetsINFLUÈNCIA: POLÍTICO-IDEOLÒGIQUES
Ley antitabaco"La Comunidad de Madrid cumple estrictamente, como no podía ser de otra manera, la Ley Antitabaco. Otra cosa es que en materia de nuestras competencias hayamos decidido, por ejemplo, que en las bodas son los cónyuges, como dueños del local en ese momento, los que deciden si se fuma o no".
Esperanza Aguirre
Observacions - FetsINFLUÈNCIA: POLÍTICO-IDEOLÒGIQUES
Observacions - Fets
Financiació Pública: Desviacions
Excés de “dirigisme” 1970 => Nixon = Priorització invest. càncer (hipòtesi subjacent: virus)
1985 => s’estimula investigació de biologia mol·lecular / genètica
Hurt S, Lenfant C. Pulmonary research: what topics?. ARRD 1987.
Lenfant C. Pro: Greater funding of cell and molecular biology has delivered what was promised to respiratory medicine. AJRCCM, 2004.
Macklem. Con: Greater funding of cell and molecular biology has delivered what was promised to respiratory medicine. AJRCCM, 2004.
Macklem PT. Is cell and molecular biology divorcing from clinical practice?.AJRCCM, 2003.
2001 Genòmica = Clinton & Blair
Observacions - Fets
Financiació Pública: Desviacions
“Proteccionista” grups investigadors
“Penalització activa” altres grups
Necessitat de resultats immediats (2-5 anys)
Búsqueda d’impact-Factor (“salami”, frau científic)
Frau científic Selecció “proteccionista” de Lobbies
Clientelisme polític / bidireccional
Observacions - Fets
Dedicació del % de P.I.B a I+D+I
Distribució del % de P.I.B segons criteris:
• Lobbis framacèutics
• “ corporativistes
• “ industrials
• “ altres
Identificacions partidistes
INFLUÈNCIA: POLÍTICO-ECONÒMIQUES
Observacions - Fets
Condicionament de revistes científiques a revistes / periòdics de divulgació
Sotmetiment de premsa mèdica / marketing indústries farmacèutiques
Kjaergard LL, et al. Association between competing interests and authors' conclusions: epidemiological study of randomised clinical trials published in the BMJ.
BMJ. 2002 Aug 3;325(7358):249.
Stelfox HT, et al.Conflict of interest in the debate over calcium-channel antagonists. N Engl J Med. 1998 Jan 8;338(2):101-6.
Malalties inventades – magnificades
Ja no es concep un hospital sense equip periodístic!!
INFLUÈNCIA EXCESSIVA DE LA PREMSA
INFLUÈNCIA EXCESSIVA DE LA PREMSA
Observacions - Fets
Condicionament de revistes científiques a revistes / periòdics de divulgació
Sotmetiment de premsa mèdica / marketing indústries farmacèutiques
Kjaergard LL, et al. Association between competing interests and authors' conclusions: epidemiological study of randomised clinical trials published in the BMJ.
BMJ. 2002 Aug 3;325(7358):249.
Stelfox HT, et al.Conflict of interest in the debate over calcium-channel antagonists. N Engl J Med. 1998 Jan 8;338(2):101-6.
Malalties inventades – magnificades
Ja no es concep un hospital sense equip periodístic!!
Bodenheimer T. Uneasy alliance--clinical investigators and the pharmaceutical industry. N Engl J Med. 2000;342(20):1539-44.
Observacions - Fets
Negació / controvèrsia sobre efectes nocius industrials
Retard de legislació proteccionista / treballadors i/o població
Influència legislació
Excessiva Influència d’Indústries – Corporacions no Farmacèutiques
Pearce N. Point- Counterpoint. Corporate influences on epidemiology. In J Epidemiol, 2008; 37: 46-53
Egilman D, Scout. Corporate corruption of science--the case of chromium(VI). Int J Occup Environ Health. 2006;12(2):169-76.
Boseley S. Renowned cancer scientist was paid by chemical firm for 20 years. The Guardian, 2006.
Antó J.M. et al. Preventing asthma epidemics due to soybeans by dust-control measures. Engl J Med. 1993 Dec 9;329(24):1760-3.
Observacions - Fets
Creació excessiva de conflictes d’interessos (inclús en especialitats aparentment “pures”)
Retard de legislació proteccionista / treballadors i/o població com epidemiologia, biomètrics, bioestadístics
Creació artificial de líders d’opinió
Excessiu pes del Marketing sobre la investigació (20 Vs 10%)
INFLUÈNCIA EXCESSIVA INDÚSTRIA FARMACÈUTICA
Observacions - Fets
Influència sobre les guies Choudry N, et al. Relationships Between Authors of Clinical Practice Guidelines and the
Pharmaceutical Industry. Jama, 2002; 287:612-617.
Excessiva influència sobre les publicacions mèdiques (contrapès a les editorials, filtracions, creacions de revistes importants sense peer-review per a crear opinió)
Maquillatge –frau (magnificació resultats positius, minimitzar resultats negatius)
? No publicació de resultats no convenients, incloent efectes secundaris Influència directa a farmàcies / premsa Influència sobre medicina basada en l’evidència
Karanicolas PJ, et al. Point: evidence-based medicine has a sound scientific base. Chest. 2008;133(5):1067-71.
Tobin. Counterpoint: evidence-based medicine lacks a sound scientific base. Chest 2008; 133:1071-1074.
INFLUÈNCIA EXCESSIVA INDÚSTRIA FARMACÈUTICA
Observacions - Fets
Abús dels “Me-too”
Poca originalitat (al menys 3 labs. potents investigant anti-interleukina-5)
Excés de fusions (enlentiment de la recerca)
Preeminència excessiva dels interessos econòmics
Pot contribuir a una situació paralel·la a la crisi econòmica?
Caos farmacològic
Excessiva Competència entre Companyies Farmacèutiques
Motius per a ser optimista
(resposta ràpida i eficient al SIDA)
Excessiva Influència Companyies Tabaqueres Corporacions Indústries Farmacèutiques
Observacions - Fets
Negació efectes (càncer de pulmó, exposició passiva)
Influència sobre bioestadíastics, epidemiòlegs, investigadors (casos R. Fisher, Feinstein, TIRC, ELCAP -http://www.ielcap.org/-)
Descrèdit, atac, amenaces a investigadors honestos/intent de suborn
Foment de liberalisme ultra (ex . Lobby Cato, Lobby Alpuente)
Més subtils = creació de controvèrsia (The Great Debate. NEJM, 1961: 1266)
Influència medis (cinema, altres)
Mentint (jurament “clàssic”)
Addicció dels propis metges (contradicció)
Excessiva Influència Companyies Tabaqueres Corporacions Indústries Farmacèutiques
Observacions - Fets
Negació efectes (càncer de pulmó, exposició passiva)
Influència sobre bioestadíastics, epidemiòlegs, investigadors (casos R. Fisher, Feinstein, TIRC, ELCAP -http://www.ielcap.org/-)
Descrèdit, atac, amenaces a investigadors honestos/intent de suborn
Foment de liberalisme ultra (ex . Lobby Cato, Lobby Alpuente)
Més subtils = creació de controvèrsia (The Great Debate. NEJM, 1961: 1266)
Influència medis (cinema, altres)
Mentint (jurament “clàssic”)
Addicció dels propis metges (contradicció)
Doll
Graham
Jessy Neyman
Joseph Berkson
Ronald Fisher
Wynder
Doll
Graham
Jessy Neyman
Joseph Berkson
Ronald Fisher
Wynder
ARGUMENTS:
• “Bias” de selecció i de recollida d’informació
• ODDS Ratio, mortality ratio / mesura d’inapropiada associació
• S’amagava algún factor de confusió
• Tabac s’associava a massa malalties (hipòtesi nula)
• No evidència experimental
• Els genèticament predisposats a tenir càncer de pulmó, també genèticament estan predisposats a ser fumadors.
Observacions - Fets
LITERATURA RECOMANABLE PER A PNEUMÒLEGS
1. Wynder E.L. Tobacco as cause of lung cancer: some reflections. Am J Epidemiol, 1997
2. Us Public Health Service. Smoking and Health. A the Report of the Surgeon General. 1964.
3. Stolley PD. When genius errs: R.A. Fisher and the lung cancer controversy. Am J Epidemiol. 1991 Mar 1;133(5):416-25; discussion 426-8.
4. Lopipero P, Bero LA. Tobacco interests or the public interest: 20 years of industry strategies to undermine airline smoking restrictions. Tob Control. 2006 Aug;15(4):323-32.
5. Britton J, Godfrey F. Lifting the smokescreen. Eur Respir J. 2006 May;27(5):871-3.
9. Ezzati M, Lopez AD. Estimates of global mortality attributable to smoking in 2000. Lancet. 2003 Sep 13;362(9387):847-52.
10.Scientific Integrity (http://www.scientificintegrity.net/)
Observacions - Fets
LITERATURA RECOMANABLE PER A PNEUMÒLEGS
6. Morabia A. The controversial controversy of a passionate controversialist. J Clin Epidemiol. 2002 Dec;55(12):1207-13.
7. Pearce N. Corporate influences on epidemiology. Int J Epidemiol. 2008 Feb;37(1):46-53.
8. The Cigarette Century. Alan Brandt.
11.Ashes to Ashes. Barbara Nadel
9. Ezzati M, Lopez AD. Estimates of global mortality attributable to smoking in 2000. Lancet. 2003 Sep 13;362(9387):847-52.
10.Scientific Integrity (http://www.scientificintegrity.net/)
Observacions - Fets
LITERATURA RECOMANABLE PER A PNEUMÒLEGS
6. Morabia A. The controversial controversy of a passionate controversialist. J Clin Epidemiol. 2002 Dec;55(12):1207-13.
7. Pearce N. Corporate influences on epidemiology. Int J Epidemiol. 2008 Feb;37(1):46-53.
8. The Cigarette Century. Alan Brandt.
11.Ashes to Ashes. Barbara Nadel
Reflexions sobre la Pneumologia: Hipòtesis
1) Observacions / Fets
2) Reflexions sobre la Pneumologia: hipòtesis
3) Propostes
Filosofía de la Ciencia: Método inductivo Vs método Refutacionista
Epidemiology: an introduction. Kenneth J. Rothman.KJ Rothman - Oxford University Press
What is Causation?. Cap. 2
EXCESSIVA INFLUÈNCIA DE LA FILOSOFIA DE LA CIÈNCIA
Reflexions sobre la Pneumologia: Hipòtesis
1. Human experiments
2. Strength of association
3. Consistency of association
4. Temporal relationship
5. Dose-response gradient
6. Biological plausibility
7. Epidemiological plausibility
8. Specificity
9. Analogy
Coultas D.B & Samet J.M. Cigarrette Smoking. Ch 7 de Clinical epidemiology of COPD. M. Decker, N.Y. 1989, pp 109-138.
PRINCIPIS DE HILL
Reflexions sobre la Pneumologia: Hipòtesis
John Snow (York, 15 de marzo de 1813 – † Londres, 16 de junio de 1858) fue un médico inglés precursor de la epidemiología, hasta el punto de ser considerado padre de la epidemiología moderna.
Reflexions sobre la Pneumologia: Hipòtesis
EXCESSIVA INFLUÈNCIA ESCOLES POPPERIANES
[La ciencia es una materia racional, pero difícil de codificar, y éste es probablemente el defecto
principal de Popper, intentar reducir la complejidad inmensa de la materia científica a una lógica
universal bien definida. De: “Fashionable Nonsense”.
J. Brickmont & A. Sokal.]
Reflexions sobre la Pneumologia: Hipòtesis
La navaja de Occam (navaja de Ockham o principio de economía o de parsimonia) hace referencia a un tipo de razonamiento basado en una premisa muy simple: en igualdad de condiciones la solución más sencilla es probablemente la correcta. El postulado es entia non sunt multiplicanda praeter necessitatem, o «no ha de presumirse la existencia de más cosas que las absolutamente necesarias».
VS POSITIVISTES / NOMINALISTES
Reflexions sobre la Pneumologia: Hipòtesis
VS POSITIVISTES / NOMINALISTES
Reflexions sobre la Pneumologia: Hipòtesis
Aldous Huxley
SEDUCCIÓ DELS INTEL·LECTUALS SEGLE XX
Reflexions sobre la Pneumologia: Hipòtesis
-Ricardo, has vuelto a fumar-dije.
-Sí, pero ¿cómo lo sabes?
Era evidente. Hablaba con claridad, precisión y contundencia. Había desaparecido el deje confuso…
Defender sexo, tabaco y chocolate. Cap. 17 Dios, entre otros inconvenientes. Xavier Rubert de Ventós.
Jean Paul Sartre
SEDUCCIÓ DELS INTEL·LECTUALS SEGLE XX
Reflexions sobre la Pneumologia: Hipòtesis
• Host Factors– Genes
– Airway Hyperresponsiveness
– Lung Growth
• Exposures– Tobacco Smoke
– Occupational Dust and Chemicals
– Outdoor and Indoor Air Pollution
– Infections
– Socioeconomic Status
Risk FactorsRisk Factors
Reflexions sobre la Pneumologia: Hipòtesis
• Host Factors– Genes
– Airway Hyperresponsiveness
– Lung Growth
• Exposures– Tobacco Smoke
– Occupational Dust and Chemicals
– Outdoor and Indoor Air Pollution
– Infections
– Socioeconomic Status
Risk FactorsRisk Factors
Reflexions sobre la Pneumologia: Hipòtesis
• Host Factors– Genes
– Airway Hyperresponsiveness
– Lung Growth
• Exposures– Tobacco Smoke
– Occupational Dust and Chemicals
– Outdoor and Indoor Air Pollution
– Infections
– Socioeconomic Status
Muy
AmbiguoMuy
Ambiguo
Risk FactorsRisk Factors
Reflexions sobre la Pneumologia: Hipòtesis
La Pneumologia està menystinguda
MIR 4 anys Vs 5 anys
No té branca especial al Lancet
Menys serveis que Cardiologia, Digestiu, Neurologia, altres especialitats mèdiques
Els nostres malalts els controlen metges de família més que no altres especialitats?!
Mai surten pneumòlegs als films (Mejor Imposible)
Reflexions sobre la Pneumologia: Hipòtesis
La Pneumologia està menystinguda
MIR 4 anys Vs 5 anys
No té branca especial al Lancet
Menys serveis que Cardiologia, Digestiu, Neurologia, altres especialitats mèdiques
Els nostres malalts els controlen metges de família més que no altres especialitats?!
Mai surten pneumòlegs als films (Mejor Imposible)
Reflexions sobre la Pneumologia: Hipòtesis
Industria farmacéutica
Anualidad 2009: 18.500.000 E Anualidad 2009: 18.500.000 E (Neumología = (Neumología = 4.200.000 E4.200.000 E))
SUBDIRECCION GENERAL SUBDIRECCION GENERAL DE REDES E INVESTIGACIÓN DE REDES E INVESTIGACIÓN
COOPERATIVACOOPERATIVA
Fundacionesprivadas
Anualidad 2009: 500.000 EAnualidad 2009: 500.000 E
Punto de partida: 2006Punto de partida: 2006(BOE núm. 83, Viernes 7de abril de 2006, pág. 13776
Punto de partida: 1999Punto de partida: 1999(Ancochea J. Arch Bronconeumol 2008; 44 (9): 457-8
????
REFLEXIONS SOBRE PNEUMOLOGIA
Les malalties de les que ens ocupem, moltes són ambientals
Tabaquisme
Professionals
Hem de generar la nostra pròpia apoptosi®
Reflexions sobre la Pneumologia: Hipòtesis
Reflexions sobre la Pneumologia: Hipòtesis
Apoptosi
En GOLD nunca, hasta versión 2008, se cita que la relación tabaco-EPOC es dosis-efecto.
Se mencionan aproximadamente 700 palabras hasta mencionar tabaco.
Resistencia contumaz a poner tabaco en la definición.
Mantener mito “15% susceptibilidad”
Mantener mito irreversibilidad a pesar de abandono.
Retirar estadío 0 a pesar evidencia
(Stavem K, et al. Can global initiative for Chronic Obstructive Lung Disease stage 0
provide prognostic information on long-term mortality in men?
Chest. 2006; 130 (2): 318-25.)
CONTAMINACIÓ DE LA CIENCIA
Reflexions sobre la Pneumologia: Hipòtesis
Eur Respir J. 2009 Mar;33(3):468-80. Genetic variation as a predictor of smoking cessation
success. A promising preventive and intervention tool for chronic respiratory diseases? Quaak M, van
Schayck CP, Knaapen AM, van Schooten FJ.
INVESTIGACIÓ POC FRUCTÍFERA
AJRCCM, 2008
Reflexions sobre la Pneumologia: Hipòtesis
1. Miravitlles M, Morera J. It's time for an aetiology-based definition of chronic obstructive pulmonary disease. Respirology. 2007 May; 12(3): 317-9.
2. Morera J, Miravitlles M. [Chronic obstructive pulmonary disease: disease or Zugzwang's syndrome?] Med Clin (Barc). 2008 May 10;130(17):655-6.
Reflexions sobre la Pneumologia: Hipòtesis
DEFINICIÓ MPOC
Propostes
1) Observacions / Fets
2) Reflexions sobre la Pneumologia: hipòtesis
3) Propostes
Propostes
La Pneumologia ha de ser més independent ideològicament
Ha de vetllar pels conflictes d’interessos declarats i no declarats
Ha d’identificar els principals problemes
• Eradicació del tabaquisme
• Curació de >% de casos de càncer de pulmó
• Ha de desenvolupar diagnòstic precoç de càncer de pulmó
• Ha de resoldre tecnològicament la insuficiència respiratòria aguda i crònica
• Ha d’aconseguir controlar millor la colonització crònica
• Ha d’aconseguir teràpia gènica de la fibrosi quística
• Ha de previndre millor l’asma
• Necessita clarificar conceptes obstrucció bronquial i MPOC
• Ha de reforçar la fisiopatotologia aprofitant noves tecnologies
PROPOSTES
1) La medicina / la ciència mèdica està mediatitzada
2) La mediatització de la Pneumologia és especialment intensa per poder econòmic
3) En algunes parceles, la Pneumologia està en Zug-zwang
CONCLUSIONSConclusions
GràciesGràcies