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8/18/2019 La Reforma de Los Sistemas Sanitarios
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CAPITULO 5
LA REFORMA DE LOS SISTEMAS SANITARIOS. LACOMPETENCIA PÚBLICA COMO PARADIGMA DE LA EFICIENCIA
EL CRECIMIENTO DEL GASTO SANITARIO COMO JUSTIFICACIÓN DELOS PROCESOS DE REFORMA
Se ha considerado que el crecimiento del gasto sanitario experimentado en
las últimas décadas en la mayor parte de los países de la OCDE responde
básicamente a tres factores con independencia de las peculiaridades
organi!ati"as de los sistemas de salud#
$% El incremento de la cobertura% En la mayor parte de los países de la
OCDE los sistemas sanitarios se articulan sobre el principio de
cobertura uni"ersal de sus ciudadanos
&% El en"e'ecimiento de la poblaci(n% En las últimas décadas loscambios demográ)cos y esencialmente el en"e'ecimiento de la
poblaci(n han tenido una notable repercusi(n en los gastos
sanitarios y existe un amplio consenso en que su peso como factor
de cambio de los sistemas aumentara en los pr(ximos a*os lo que
sin duda impulsara reformas que entre otras cosas sir"an para
rede)nir el carácter asistencial de los sistemas%+% El desarrollo de las tecnologías médicas% ,os cambios tecnol(gicos
son considerados cada "e! más como el factor principal del
incremento de los presupuestos% El problema se debe en parte a la
ausencia hasta tiempo muy reciente de una e"aluaci(n sistémica delas tecnologías de tal forma que se pueden adoptar sin que en todos
los casos los pacientes experimenten una me'oría de los resultados%
-nte este escenario se plantea la cuesti(n de si con ese ni"el de
participaci(n los ciudadanos sanitarios han despla!ado a otros gastos
públicos importantes a lo que se une la e"idencia de que en los países
desarrollados no basta con gastar más en cuidados sanitarios para
alargar la "ida%
.or lo general se admite que de no existir un esquema de aseguramiento
publico uni"ersal signi)caría para las economías domésticas una carga)nanciera impre"isible que en muchos casos no solo agotaría sus
ahorros sino que también les obligaría a endeudarse si tu"ieran que
pagarlos de su bolsillo%
El en"e'ecimiento de la poblaci(n constituye el segundo factor del
incremento de los gastos sanitarios% Es una de las e"idencias aceptadas
en el ámbito de la Economía de la salud que los gastos médicos
representan para los hombres de entre /0 y 12 a*os más del triple de
los destinados a los hombres de entre $0 y 22 a*os%
El desarrollo de la tecnología médica sobre todo en los últimos cuarentaa*os constituye el tercer factor de peso en el aumento de los costes%
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LA BUSQUEDA DE LA EFICIENCIA COMO OBJETIVO DE LASREFORMAS
,a mayoría de los sistemas sanitarios en los diferentes países
desarrollados han iniciado durante la última década algún proceso de
reforma con la intenci(n de poder cambiar a medio o largo pla!o y deforma rele"ante la estructura los planteamientos y la forma de
actuaci(n de los mismos%
,as moti"aciones para el inicio de los procesos de reforma pasan por
aspectos econ(micos deri"ados de la limitaci(n de recursos y el continuo
crecimiento del gasto sanitario y3o por ob'eti"os sanitarios deri"ados de
problemas de cobertura satisfacci(n de los usuarios y calidad de los
ser"icios%
Es decir problemas de falta de e)ciencia que responden a un análisis
pre"io de cuáles son los ob'eti"os políticos de un sistema público desalud%
,a peculiaridad en cuanto a estas características en un sistema sanitario
público es la existencia de un )nanciador que obtiene los fondos
procedentes de los ciudadanos en forma de tasas o impuestos y los
distribuye de forma que cada persona reciba ser"icios en funci(n a su
necesidad pagando en este caso los ricos por los pobres o los sanos por
los enfermos%
,a me'ora de la e)ciencia no tiene por qué suponer gastar menos en
salud sino fundamentalmente optimi!ar los recursos% 4o obstante este
escenario econ(mico concreto "a a determinar las posibilidades y las
tendencias de cambio% 5 en esta situaci(n parece l(gico que los
)nanciadores hayan intentado incorporar mecanismos capaces de
generar incenti"os claros sobre los que deciden y sobre los que
consumen con la )nalidad de trasladar parcial o totalmente el riesgo
)nanciero de las decisiones de asignaci(n o consumo de recursos%
LA INTRODUCCIÓN DE LA IDEA DE CMPETENCIA EN LA BÚSQUEDADE EFICIENCIA
,a distancia obser"ada entre los ob'eti"os de los sistemas públicos de
salud y sus necesidades de cambio ha fa"orecido la adopci(n de los
enfoques de managed care en sistemas sanitarios públicos de forma
que manteniendo los criterios de equidad del sistema se incorporen
ciertos elementos de competencia que garanticen la e)ciencia en la
utili!aci(n de recursos%
.ara tener una "isi(n adecuada de este enfoque debe recordarse que en
los entornos públicos en los que los precios no actúan como indicador de
e)ciencia son los sistemas de asignaci(n de recursos empleados por el
)nanciador los que han de cumplir tal funci(n y que el pro"eedor deberáa su "e! establecer los mecanismos mediante los cuales las se*ales que
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proporciona su sistema de ingresos y la "ariabilidad que estos
incorporen se transmita a los médicos%
Separaci! "e #a$ %&!ci'!e$ "e (!a!ciaci! ) pr'*i$i!
Se trata de establecer una separaci(n explícita entre las funciones de
)nanciaci(n3compra y pro"isi(n de ser"icios mediante un )nanciador
público que establece una relaci(n contractual con los pro"eedores de
sistemas sanitarios% En este esquema el )nanciador e'erce también la
funci(n de compra y puede 6o no7 tener la funci(n de regulaci(n%
El ob'eti"o perseguido por esta medida es el de me'orar la e)ciencia de
los pro"eedores de ser"icios sanitarios estimulando la incorporaci(n a su
práctica de mecanismo de gesti(n mediante la asignaci(n de recursos
que incenti"e la producci(n cuantitati"a y cualitati"amente deseable y
un control por resultados%
- tal )n la funci(n de compra se establece mediante contratos o
compromisos de gesti(n que incluyen la de)nici(n de la poblaci(n
cubierta los ser"icios contratados la forma de pago y los mecanismos
de e"aluaci(n%
La "e$ce!+ra#i,aci! "e #a %&!ci! "e c'-pra e! #'$ $i$+e-a$p/#ic'$
Esta medida es similar a la anterior pero ahora se descentrali!a la
funci(n de compra al ámbito territorial de moda que ésta esté lo más
pr(xima posible a la poblaci(n de responsabilidad%
El ob'eti"o perseguido es el de acercar la funci(n de compra a la
poblaci(n ob'eto de los ser"icios% -demás este sistema puede permitir
una me'ora en la e)ciencia asignati"a y en la equidad del sistema al
establecer criterios de necesidad a la hora de calcular la asignaci(n de
recursos a un ámbito territorial y establecer una cierta competencia
entre los diferentes territorios por los recursos así como un incenti"o a
e)ciencia al transferir al ámbito descentrali!ado la responsabilidad de
garanti!ar un con'unto de ser"icios a una poblaci(n por un pago
predeterminado%La c'-pe+e!cia e!+re !i*e#e$ "e a$i$+e!cia#e$0 #a re$p&e$+a "e #ac'-pe+e!cia e! e!+'r!'$ "e pr'*ee"'re$ -'!'p'#1$+ic'$.
Esta propuesta responde al mismo esquema que los anteriores con una
"ariaci(n fundamental# el comprador introduce en una red asistencial
inicialmente monopolística mecanismos de asignaci(n de recursos que
garanticen una competencia entre el ni"el primario y especiali!ado por
los mismos%
Este mecanismo se basa por una parte en la no existencia de redes
asistenciales alternati"as que compitan por los clientes y por tanto la
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inexistencia de competencia en precios o calidad y por otra parte la
necesidad deri"ada de proporcionar incenti"os al interior de la red
asistencial trans)riendo un cierto riesgo )nanciero a los diferentes
ni"eles que la integran para obligar a que actúen como se espera de
ellos%
C'-pe+e!cia e!+re !i*e#e$ ) e!+re pr'*ee"'re$ "e!+r' "e #'$"i%ere!+e$ !i*e#e$
,os modelos anteriores pueden introducir "ariantes de competencia en el
mismo territorio de diferentes organi!aciones de atenci(n primaria por la
captaci(n de los clientes y también puede introducir competencia en el
segundo ni"el cuando la atenci(n primaria puede seleccionar pro"eedor
especiali!ado en funci(n de precio solicitado por los ser"icios y la
calidad refor!ando su papel de asegurador de la poblaci(n%
-sí se pretenden introducir además de los incenti"os a la e)cienciaasistencial los correspondientes a proporcionar la calidad necesaria para
no perder clientes rompiendo así el monopolio asistencial y los
incenti"os per"ersos sobre la calidad que este genera%
LOS MERCADOS INTERNOS COMO INSTRUMENTOS DECOMPETENCIA PÚBLICA
Con los mercados internos de competencia pública se establece un
espacio de competencia controlada entre empresas públicas donde el
usuario y los agentes que le representan actúan como 'ueces del mismo%
,a cla"e de los mercados internos reside en la separaci(n entre la
producci(n y la )nanciaci(n o compra de los ser"icios tradicionalmente
asumidas por el sector público% 8na de las características más rele"antes
de esta nue"a forma de gesti(n es que estas empresas no pueden
quebrar lo que implica la necesidad de establecer mecanismos que
simulen este riesgo una de las cla"es del mercado%
Como se ha se*alado la nue"a gesti(n pública ofrece dos dimensiones
esenciales del paradigma de la gesti(n pública e)ciente# la 9exibili!aci(n
y la descentrali!aci(n% Este instrumento pretende conseguir ambosob'eti"os y con la introducci(n de las características propias del
mercado pretende eliminar los problemas que se imputan a las
estructuras tradicionales de plani)caci(n y control a tra"és de los
siguientes mecanismos#
• Estableciendo se*ales claras entre el pro"eedor el )nanciador y el
usuario de los ser"icios• :ncrementando la e)ciencia técnica en el interior de las empresas
pro"eedoras• :ntroduciendo incenti"os a la me'ora en el desempe*o del personal
de las empresas productoras• :ntroduciendo incenti"os al cambio tecnol(gico
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;eniendo en cuenta los factores y a la lu! de experiencias comparadas
puede de)nirse el siguiente proceso de implantaci(n#
$% De)nici(n de la estructura legal del nue"o mercado interno&% Descentrali!aci(n de la funci(n compradora en agencias o entes
locales+% Elaboraci(n de documentos de publicidad del nue"o sistema para dar
a conocer al usuario las nue"as características de los ser"icios%2% .uesta en marcha de programas piloto% Elaboraci(n de informes y
extensi(n del sistema al resto de pro"eedores públicos%0% :ncenti"ar entre los compradores el uso de contratos (ptimos basados
en el desempe*o%/% :ncenti"ar la publicaci(n de indicadores de calidad entre los
pro"eedores%
<ediante la implantaci(n de un mercado interno de competencia pública los
pro"eedores pasan a tener mayores funciones en el ámbito contable% Entreestas funciones destacan#
a7 .resupuestaci(n prospecti"a para el cálculo de necesidades de
acti"os materiales y ahora también )nancieros=b7 Compra de recursos a pro"eedores públicos o pri"ados mediante
contratos de compra pri"ados=c7 Capacidad de endeudamiento con el departamento de la
-dministraci(n )nanciadora del ser"icio o con entidades pri"adas=d7 Contabilidad de costes con el ob'eti"o de determinar el coste unitario
de cada ser"icio%
La c'-pe+e!cia p/#ica e! e# Na+i'!a# 2ea#+3 Ser*ice 4N2S/ri+6!ic'
,as reformas introducidas en el 4>S en los primeros a*os de la década de
los no"enta ofrecen un claro e'emplo de competencia pública en un
mercado de ser"icios sanitarios%
,a cla"e de las reformas que condu'eron al establecimiento de un mercado
interno fue la separaci(n de los papeles de comprador y pro"eedor de
ser"icios de salud reempla!ando las relaciones de gesti(n entre ambos por
relaciones contractuales reformas que han permanecido intactas hasta$??1%
En este mercado interno que ha pre"alecido desde $??$ hasta $??? las
)guras fundamentales son#
C'-pra"'re$0
• Autoridades Sanitarias de Distrito (DHA)
• GP Fundholders
• Primary Care Groups y Primary Care Trusts
•
Autoridades del Servicio de Atención Sanitaria Familiar (FHSA)
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Pr'*ee"'re$0
• NHS trusts
• Directly ana!ed "nits (D")
• Autoridades #speciales de Salud (Special Health Authorities)
•
Contratistas independientes
E*a#&aci! "e #a e7perie!cia
,a creaci(n de un mercado interno pro"oca asimetría de la informaci(n
entre comprador y pro"eedor de ser"icio lo cual no permite llegar a una
asignaci(n (ptima en el sentido de .areto%
,a existencia de competencia real y contratos e)cientes permite me'orar la
situaci(n pero sin llegar al (ptimo descrito% .ara que un agente re"ele su
informaci(n necesita mecanismos que le incenti"en a ello% ,a presencia de
contratos en bloque permite al comprador traspasar todo el riesgo alpro"eedor y e"itar los problemas de asimetría de la informaci(n% En el largo
pla!o esto per'udica al comprador ya que no le permite obser"ar las
me'oras de e)ciencia de los pro"eedores y renegociar los contratos en
funci(n de ello% .or este moti"o el 4>S intenta incenti"ar el uso de
contratos por caso%
- pesar del aumento de la acti"idad en ciertos ser"icios del número de
altas y de la reducci(n de las listas de espera no pueden extraerse
conclusiones certeras por la distorsi(n que supone el aumento de los
recursos que el @obierno destino al 4>S durante estos a*os%
La i!+r'"&cci! "e #a c'-pe+e!cia p/#ica e! #'$ $er*ici'$$a!i+ari'$ e! S&ecia
El sistema sanitario sueco es un sistema nacional de salud basado en las
ideas bismarquianas% El principio fundamental es el acceso uni"ersal de los
ciudadanos a un con'unto de atenciones de salud pro"eídas y )nanciadas
por el Estado% ,a estructura del sistema está fundamentada en torno a las
autoridades locales de salud encargadas tanto de la )nanciaci(n como de
la pro"isi(n de los ser"icios%
Se han introducido reformas en los sistemas encaminados a me'orar la
e)ciencia del sistema y a aumentar la capacidad de elecci(n del usuario%
Estas reformas han consistido en la separaci(n de las funciones de
comprador3pro"eedor 'unto a la introducci(n de un sistema de pago
basado en la actuaci(n%
,os ob'eti"os que se persiguieron con la implantaci(n de un mercado interno
en el S4S Sueco pueden concretarse en los siguientes#
• <ayor responsabilidad por parte de los agentes compradores a
partir de la reforma de los distritos sanitarios%
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• <ayor competencia entre pro"eedores que pueden "er disminuidos
sus ingresos debido a dos moti"os%• <ayor e)ciencia que se deri"a del punto anterior por mayor presi(n
sobre los pro"eedores%• <ayores costes de transacci(n%
CAPITULO 8
AN9LISIS ECNÓMICO DE LOS COMPORTAMIENTOS NOSALUDABLES
LA ECONOM:A DE LA SALUD DE LOS COMPORTAMIENTOSANTISALUDABLES
En los últimos a*os se ha asumido que el análisis econ(mico puede
proporcionar alguna ayuda cuando nos aproximamos al análisis de los
comportamientos antisaludables como pueden ser el consumo de tabaco ode alcohol%
>erramientas esencialmente econ(micas como los modelos de
comportamientos adicti"os así como la teoría de los fallos de mercado "an
a ser de utilidad al político para 'usti)car su decisi(n desde el punto de "ista
de la e)ciencia% 8na "e! adoptada la decisi(n de inter"enir podrá elegir la
acci(n del indi"iduo y la me'or en términos de coste A efecti"idad entre las
herramientas econ(micas de actuaci(n sobre los precios imposici(n o
publicidad%
LA TEOR:A RACIONAL DE LA ADICIÓN
,os modelos de adici(n racional suelen incorporar algunas de las habituales
condiciones del comportamiento econ(mico% -sí esta categoría de modelos
de consumo describen como un producto adicti"o puede elegirse de forma
"oluntaria y racional por un consumidor al que se le considera informado%
,os modelos de adici(n racional proporcionan una explicaci(n como la
respuesta del consumo a los cambios en los precios y en la publicidad del
bien de que se trate es diferente en el corto y en el largo pla!o%
,a teoría de la adici(n racional ha sido ob'eto de contrastaci(n empírica
mostrando su superioridad sobre la teoría de las necesidades preferentes de
<usgra"e al menos en los bienes de mérito como puede ser la educaci(n
pero no tanto con los bienes de mérito como sería en el caso de consumo
de cigarrillos%
CONCEPTOS EMPLEADOS EN LA EVALUACIÓN ECONÓMICA DE LOSCONSUMOS ANTISALUDABLES
Con frecuencia se emplea la a)rmaci(n de que el consumo de tabaco es el
responsable de ciertas enfermedades para defender que dicho consumo
ocasiona un coste social considerable% ,os economistas además de
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considerar los costes directos relacionados con la salud tienen que tener en
cuenta asimismo la libertad de elecci(n indi"idual% Cuando una persona
opta por ciertos consumos se supone que considera que los bene)cios
asociados a tal acti"idad exceden de sus des"enta'as y riesgos% Desde este
punto de "ista el consumo de tabaco es una decisi(n indi"idual que no
comporta ningún coste social%
Ob"iamente existen costes pri"ados que se componen del precio pagado
por el bien y de la e"aluaci(n sub'eti"a del incremento del riesgo para la
salud% En principio se asume desde la perspecti"a del análisis econ(mico
que para un consumidor libre que adopta una decisi(n informada tales
costes pri"ados se "en como mínimo compensados por los bene)cios
pri"ados deri"ados del consumo% De no ser así el consumidor no compraría
ese bien%
C'$+e$ $'cia#e$
,os costes sociales del consumo de tabaco como los costes totales del
consumo de tabaco para el con'unto de la sociedad% Estos se pueden a su
"e! subdi"idir en costes externos%
,os costes pri"ados serán los costes soportados por el fumador# precio del
tabaco y los costes asociados a los riesgos que para su salud conlle"a el
consumo de tabaco y que recaen sobre él% ,os costes externos se re)eren a
los costes relacionados con el consumo de tabaco que no soporta el
consumidor sino un tercero los no fumadores%
.uede hablarse también de costes directos entre los que se engloban
fundamentalmente los costes de pre"enci(n tratamiento y rehabilitaci(n
asociados a las enfermedades relacionadas con el consumo de tabaco= y de
costes indirectos que se re)eren al "alor de la perdida de salud que se
deri"a de la morbilidad y mortalidad asociadas al consumo de tabaco%
Fa##'$ "e -erca"'
8na hip(tesis básica de análisis econ(mico con"encional es el respeto por
las elecciones del consumidor indi"idual al asumir que éste conoce lo que
es me'or para él%En términos econ(micos esta hip(tesis se expresa asumiendo que el
bienestar del consumidor se maximi!a cuando éste consume cada bien en
cantidades tales que no puede incrementar su bienestar mediante la
modi)caci(n de la estructura global de su consumo%
- continuaci(n se exponen los tipos de fallos de mercado que habitualmente
se mencionan en relaci(n con el consumo de tabaco%
• #$ternalidades
• %n&ormación imper&ecta
• 'iertad de elección versus dependencia
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ENFOQUE DE LOS AN9LISIS SOBRE LAS ONSECUENCIASECONÓMICAS DEL CONSUMO DE TABACO
,as consecuencias econ(micas del consumo de tabaco se han anali!ado
desde muy di"ersas perspecti"as% -sí algunos estudios han e"aluado el
impacto econ(mico del consumo de tabaco desde el punto de "ista delcon'unto de la sociedad% Otros estudios calculan la carga )nanciera neta que
imponen los fumadores a los no fumadores o calculan los efectos
econ(micos desde el punto de "ista de los seguros%
Ca#c&#' "e #'$ c'$+e$
Son tres los enfoques posibles en el cálculo de costes de la enfermedad
cuya caracteri!aci(n corresponde a ,indgreen# costes de la pre"alencia
costes de la incidencia y costes soportados en el periodo%
,as diferencias entre los resultados de los tres enfoques aumentan tambiénsi#
Disminuye la incidencia de la enfermedad
Disminuyen los costes de tratamiento por periodo
-umentan los costes del tratamiento y las pérdidas por incapacidad%
En realidad el enfoque del coste soportado puede considerarse como una
"ariante del enfoque de la pre"alencia y para los estudios de los costes
sociales de comportamientos no saludables "a a ser el más representati"o
de los costes acontecidos durante un periodo%
Costes y ahorros rele"antes
,os procedimientos de cálculos de costes entran dentro del campo de la
economía normati"a y por tanto sus resultados son difícilmente
contrastables%
El proceso de cálculo que se sigue habitualmente se suele basar en estudiar
las causas de los comportamientos no saludables la pre"alencia de
consumo ele"ado la elecci(n de parámetros esenciales para comparar los
dos estados aislando otros factores colaterales asociados el descenso de la
longe"idad el aumento de costes sanitarios etc% y los cambios de otros
costes rele"antes%
,os costes sociales pueden conceptuali!ar como unos costes que están en
funci(n de ciertas condiciones#
a7 Se supone que el indi"iduo tiene conciencia del riesgo en que incurre
mediante su acti"idad%b7 El indi"iduo no es consciente del riesgo por falta de informaci(n u
otras ra!ones%
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c7 .or ultimo en el caso de que el indi"iduo no obtenga utilidad
deri"ada del consumo de ciertos productos esto es que "ea anulada
su capacidad de elecci(n como consecuencia de una adici(n%
LOS EFECTOS DE UN IMPUESTO SOBRE LOS CONSUMOS
INDESEABLES 4; LEGALES0 LO QUE DICE LA TEOR:ADesde un punto de "ista econ(mico la cuesti(n cla"e radica en si cabe o
no 'usti)car la exigencia de impuestos sobre el tabaco% Da acuerdo con la
teoría econ(mica los impuestos indirectos sobre el consumo no son
normalmente deseables ya que distorsionan las elecciones indi"iduales
entre bienes y ser"icios en el mercado impidiendo que los recursos se
asignen e)cientemente%
,a cuesti(n del fallo de mercado no se re)ere al hecho mismo de optar
por la reali!aci(n de una acti"idad peligrosa sino más bien al hecho de
reali!ar dicha elecci(n partiendo de una informaci(n incorrecta% - esterespecto dos son los aspectos considerados# si la persona es conocedora
de los riesgos para la salud= y si la persona entiende los costes que
comporta el cambio de comportamiento en el futuro%