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11
EL PROCESO DE ENFERMERÍA:
LA VALORACIÓN, aspectos teóricos.
Juan J. Guerrero Castillo
ENFERMERO
.
22R. Alfaro-LeFevre
33
RESUMIENDO:
La historia clínica de enfermería
no es una copia de la
historia clínica médica, que tiene
como punto de interés principal el
proceso patológico.
Juan J. Guerrero Castillo
44R. Alfaro-LeFevre
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RESPUESTA RESPUESTA HUMANA:HUMANA:Consideraciones
Catalina Rodríguez Ponce
LA PERSONALA PERSONA comocomo
objeto de nuestrosobjeto de nuestros
ccuidados debe serdados debe ser
considerada siempreconsiderada siempre
EL CENTROEL CENTRO
de un sistema en torno de un sistema en torno
al cual gire nuestro al cual gire nuestro
quehacer profesionalquehacer profesional
66
RESPUESTA RESPUESTA HUMANA:HUMANA:Consideraciones
Catalina Rodríguez Ponce
EnEn LA PERSONALA PERSONA se se pueden identificar pueden identificar cuatro componentes:cuatro componentes:
* * biológicobiológico* * espiritualespiritual* * psicológicopsicológico * * sociológicosociológico
77
RESPUESTA RESPUESTA HUMANA:HUMANA:
Consideraciones Consideraciones
Cuando Cuando LA PERSONALA PERSONA
ha de responder a una ha de responder a una
determinada situación determinada situación
de salud lo hacede salud lo hace
INTEGRAMENTE
con todos suscon todos sus
componentescomponentes
88
RESPUESTA RESPUESTA HUMANA:HUMANA:
Consideraciones Consideraciones
Catalina Rodríguez Ponce
CuandoCuando LA ENFERMERALA ENFERMERA
cuida acuida a
LA PERSONALA PERSONA
ha de atender aha de atender a
todos y cada uno de todos y cada uno de
sus niveles de sus niveles de
respuesta humanarespuesta humana
99
CONCEPTO DE CONCEPTO DE VALORACIÓNVALORACIÓN
Emprender acciones
Evaluarlas.
VALORARVALORAR
PERMITE
1010
CONCEPTO DE CONCEPTO DE VALORACIÓN VALORACIÓN ENFERMERAENFERMERA
“Proceso planificado, sistemático, continuo
y deliberado, de recogida e interpretación de información, que permite
determinar la situación de salud que están
viviendo las personas y su respuesta a esta”
1111
CONCEPTO DE CONCEPTO DE VALORACIÓN VALORACIÓN
SANITARIASANITARIA
Catalina Rodríguez Ponce
Planificado
• No improvisado.• Pensado y diseñado de antemano.• Dirigido a un objetivo concreto y especificado.
1212
CONCEPTO DE CONCEPTO DE VALORACIÓN SANITARIAVALORACIÓN SANITARIA
Sistemático
• Requiere de un orden lógico.
• De un método para su realización.
1313
CONCEPTO DE CONCEPTO DE VALORACIÓN VALORACIÓN
SANITARIASANITARIA
Catalina Rodríguez Ponce
Continuo
• Comienza cuando la persona entra en contacto con el sistema sanitario y continúa mientras la persona necesite de ellos.
1414
CONCEPTO DE CONCEPTO DE VALORACIÓN VALORACIÓN
SANITARIASANITARIA
Deliberado
• Precisa de una actitud reflexiva
voluntariosa, consciente y con
un propósito por parte de
quien la ejecuta.
1515Catalina Rodríguez Ponce
ELEMENTOS QUE ELEMENTOS QUE INFLUYEN EN LA INFLUYEN EN LA
VALORACIÓNVALORACIÓN
Factores de dependencia no exclusiva de la enfermera
Factores de dependencia exclusiva de la enfermera
1616
FACTORES FACTORES NO DEPENDIENTES
EXCLUSIVAMENTE DE LA ENFERMERA
Propios de la personavalorada
Estado de salud
Experiencias previas
El contextosituacional
1717Catalina Rodríguez Ponce
FACTORES FACTORES DEPENDIENTES DEPENDIENTES
EXCLUSIVAMENTEEXCLUSIVAMENTE DE DE LA ENFERMERALA ENFERMERA
Estructura Estructura TeóricaTeórica
Capacidad deCapacidad de InteracciónInteracción
Destrezas Destrezas TécnicasTécnicas
FilosofíaFilosofía ProfesionalProfesional
1818
SABERSABER
QUERERQUERER
PODERPODER
Determinar
Situación de Salud
Naturaleza de laRespuesta Humana
OBJETIVO DE LA OBJETIVO DE LA VALORACIÓN VALORACIÓN ENFERMERAENFERMERA
1919
OBJETIVOS PRINCIPALES EN LA VALORACIÓN:
1. Conocer el método a seguir para la valoración, según el MODELO.
2. Conocer las estrategias que facilitan una entrevista centrada en el cliente:• individuos
• familias
• comunidades
3. Discriminar los datos objetivos y subjetivos.
4. Explicar como la organización de los datos influye en la identificación de problemas:Validación de los datos.
5. ¿Qué información debería comunicarse y registrarse?.
2020
Durante la valoración, el profesional de enfermería
obtiene datos sobre el paciente a partir de
diversas fuentes.
2121
En todo método de recolección de datos debe de contemplar también el nivel de crecimiento y desarrollo del individuo.
Cada edad cronológicamente tiene logros de desarrollo correspondientes, tanto físicos como psicosociales.
Por lo tanto es importante que se incluya en el diseño de la valoración los niveles y logros de desarrollo de cada etapa.
Valoración: crecimiento y desarrollo
2222
Las actividades claves en la valoración:
1. Conocer los tipos de valoración
enfermera.
2. Reunir y examinar la información
(datos):
a) Como vamos a realizar la entrevista en
enfermería.
b) La valoración física:exploración.
c) Datos objetivos y subjetivos, claves e
inferencias, validación de los datos.
e) Organización de los datos de la valoración.
Según MODELO.
f) Identificar los datos anormales, decir lo
relevante y registrarlo.
2323
LA VALORACIÓN LA VALORACIÓN ENFERMERAENFERMERA
Catalina Rodríguez Ponce
Valoramos y …Hacemos Enfermeríaen función del Modelo Enfermeroque adoptamos.
La respuesta está
Modelo Enfermero
2424
TIPOS DE VALORACIÓN
ENFERMERA, Gordon identifica:
1. Valoración inicial: al ingreso. 2. Valoración focalizada,
enfocada al problema: Ej.: estreñimiento.- ¿evidencias que indiquen que hay
estreñimiento?, - ¿qué factores contribuyen?...etc. 3. Valoración diaria o de
seguimiento/evolución. Sólo los puntos clave (nueva valoración al cabo del tiempo).
4. Y Valoración de urgencia.
Juan J. Guerrero Castillo
2525Catalina Rodríguez Ponce
TIPOS DE TIPOS DE VALORACIÓN VALORACIÓN ENFERMERAENFERMERA
Generalizada
•Recogida de información general.•Al inicio del contacto. enfermera <=> persona valorada.•Debe ser “rutinaria”.•Puede ser estandarizada.
2626
TIPOS DE TIPOS DE VALORACIÓN VALORACIÓN ENFERMERAENFERMERA
Focalizada
•Determinación / control de un específico y concreto.
2727Catalina Rodríguez Ponce
TIPOS DE VALORACIÓN ENFERMERA
De emergencia
•Ante situaciones de urgencia.•Por falta de ocasión para hacer una más completa, pero con el propósito de posterior completarla.
2828
TIPOS DE VALORACIÓN ENFERMERA
Continuada.
• Valoración/evaluación de control.• También debe ser “rutinaria”.
2929
Organización durante la recogida de datos:
Datos de la Observación/
Entrevista enfermera.
La valoración física / exploración
(P.A.P.I).
Datos objetivos y subjetivos,
claves e inferencias, validación de
los datos.
Organización de los datos de la
valoración.
Identificar los datos anormales,
decidir lo que es más relevante.
3030
EJEMPLO I:
“Me siento tan nerviosa…”
“Me arde el estómago”
“Por el momento quiero estar a solas…”
“Esta sonda me está matando…”
Estos son datos subjetivos, no son mediblesy normalmente lo expresa el paciente...
3131
EJEMPLO II:
- Peinada, maquillada…
- Arrastra la pierna derecha al caminar.
- 200 ml de orina ámbar oscuro.
- Comió tostada, zumo y café.
Estos son datos objetivos, son mediblesy observables.
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LOS DATOS:LOS DATOS:
A. A. Los datos recogidos se Los datos recogidos se pueden clasificar:pueden clasificar:
• Antecedentes / actuales.
• Objetivos o subjetivos.
• Generales o focalizados.
• Variables o constantes.
B. B. Los métodos para Los métodos para obtener informaciónobtener información::
• Entrevista.
• Observación: uso sistemático de los sentidos...
• Exploración física.
C.C. La fuente de obtención de La fuente de obtención de los datos.los datos.
• Familia, registros...
3333
LA ENTREVISTA EN ENFERMERÍA:
A) Equipo comprometido.
B) La Observación
C) Preguntas abiertas:
- ¿ se encuentra mejor?, ¿ le ha gustado la cena?, ¿Se siente bien aquí?, ¿ le duele?...
D) Clarificar ideas mediante la reflexión y las preguntas abiertas.
E) Preguntas cerradas: ¿ Esto hace que sienta molestias en el estómago?...
F) Escuchar.
C.H. Carlos Haya.
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Errores en la escucha empática
1. Falta de interés sobre el tema.
2. Concentrarse en los detalles y perderse lo principal.3. Adaptarlo todo a una idea preconcebida.
4. Mostrar una actitud corporal pasiva.
5. Prescindir de escuchar lo que resulta difícil.
6. Permitir que las emociones bloqueen el mensaje.
emisor receptorcódigo
mensaje
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FUENTES PARA LA OBTENCIÓN DE DATOS:
Familia / otras personas significativas.
Registros de enfermería. Registros médicos. Consultas verbales / escritas. Registros de los estudios
diagnósticos. Bibliografía relevante.
Se debe considerar al paciente como principal fuente de información
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•Resumen: ACTIVIDADES CLAVES DE LA VALORACIÓN:
• RECOGIDA DE DATOS.
• VALIDACIÓN DE DATOS.
• ORGANIZACIÓN DE LOS DATOS.
• IDENTIFICARLOS CON LOS PATRONES FUNCIONALES
• INFORMAR / COMUNICAR.
• REGISTRAR LOS DATOS.
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LA ACTIVIDAD FINAL DE LA VALORACIÓN
A) A) INFORMAR:
• Cuanto antes sea posible.
•B) B) ANOTAR O REGISTRAR
3838Catalina Rodríguez Ponce
COMPROBACIÓN DE LAS PRIMERAS IMPRESIONES
Decidir quedatos sonrelevantes
Elaborarinferencias
Focalizarla valoración
Orientar aldiagnóstico
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Identificación de un Problemade Salud real o potencial
1. ¿El ámbito profesional de enfermería tiene autoridad para hacer el diagnóstico definitivo y prescribir las intervenciones definitivas requeridas para tratar este problema de forma independiente?
2. ¿Es probable que este problema responda sólo a intervenciones prescritas por la enfermera?
Sí a las preguntas
1 y 2
Falta de seguridad en la respuestas a las preguntas 1 y/o 2
NO a las preguntas
1 y 2
Diagnósticode Enfermería
Informar delproblema a una
enfermeramas cualificada
Problema Interdependiente
ORGANIZACIÓN DE LOS DATOS
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VALORACIÓN
DIAGNÓSTICO * reunir datos * validarlos * organizarlos * identificar patrones * comunicar/ anotar
Análisis y síntesisde los datos
Identificación de los problemas
Identificación de los recursos
Formulación de los Diagnósticos de Enfermería
Formulación de los problemas
interdependientes
EL PROCESO DIAGNÓSTICO
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Ejercicios:EJERCICIO PRÁCTICO.VALORACIÓN ENFERMERA.
1. MARCA LOS DATOS SUBJETIVOS Y OBJETIVOS:
A) " siento que el corazón me va deprisa"............................................................
B) " Diuresis: 140 ml. de orina, clara.....................................................................
C) " Me encuentro mal".........................................................................................
D) " Tengo dolor punzante en el costado".............................................................
E) " Pulso de 150 latidos/ min. , regular y fuerte..................................................
F) " Color pálido, le falta la respiración"................................................................
G) " Erupción en brazo derecho"...........................................................................
H) " siento dolor de estómago"..............................................................................
2. EN LAS FRASES SIGUIENTES COLOCAR AL LADO LOQUE PUEDE SER UNA CLAVE O UNA INFERENCIA ENLA VALORACIÓN ENFERMERA:
A) " Tengo dificultades para defecar"....................................
B) " Puede padecer estreñimiento"........................................
C) " la Sra. Jiménez está en shock........................................
D) " la Sra. Jiménez tiene una presión arterial de 60/45........
E) " el Sr. Eustaquio está silencioso y cerrado en sí mismo ytiene una expresión facial triste......................................
F) " el Sr. Eustaquio puede estar deprimido..........................
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Ejercicios:
1. ADQUIRIR EL HÁBITO DE VALIDAR LOS DATOS QUESON CUESTIONABLES. A CONTINUACIÓN SEPRESENTAN DATOS " DUDOSOS"
¿ COMO LOS VALIDAIS?:
A) Presión arterial que no corresponde a los registros previos,el paciente se encuentra subjetivamente bien...............................................................................................
B) Temperatura elevada, a la palpación del paciente su pieles fresca, y el paciente se encuentra bien........................
C) Paciente agitado, no colaborador y alguien hace elcomentario de que "se está demenciando".......................
D) Glucemia basal >500mg y hace una hora se le realizó BM-test siendo de 189mg..................................................