Laringitis. Cambios terapéuticos en los ultimos años

Santiago MintegiUrgencias de Pediatría. Hospital de Cruces

Universidad del País Vasco

EXPERIENCIA PROPIA

Laringitis. Cambios terapéuticos en los últimos años

ESTUDIOS MÁS DESTACADOS

MEDICINA BASADA EN LA

EVIDENCIA

Laringitis

Son las 4 de la mañana Jon es un niño de 18 meses que acude por

presentar de manera repentina una tos de perro, dificultad para respirar y emitir ruidos con la respiración.

Oímos la tos desde nuestro despacho La madre, que se encuentra muy nerviosa,

comenta que la tarde previa el niño ha estado jugando en la plaza del pueblo con otros niños y que lleva varios días acatarrado

Laringitis

Exploración física: niño llorando, combativo estridor inspiratorio tiraje moderado sudoroso, trepando por los brazos de la madre

El enfermero no consigue registrar la Saturación de Oxígeno.

Al acercarnos con el fonendoscopio el niño llora más

Al tumbar al niño en la camilla, llora aún más, suda aún más,….

Laringitis

La madre nos dice: Haga algo, doctor!!!

Llega el padre y nos dice: Haga algo, doctor!!!

Laringitis

Causa común de la obstrucción de vía aérea superior en los niños con un pico de incidencia de 60/1000 en niños de 1-2 años

Disfonía, una tos perruna, y estridor inspiratorio. Resultado del edema de la laringe y de la

tráquea, por una infección viral reciente. Agente identificado más frecuentemente: Para

influenza virus tipo 1 Incidencia bianual, años impares

Laringitis

Mintegi S, Benito J, García S, Corrales A, Bartolomé MJ, Trebolazabala N. Demanda y asistencia en un servicio de urgencias hospitalario. An Pediatr (Barc) 2004;61(2):156-61

Laringitis - tratamiento

Aproximación adecuada e identificación del paciente de riesgo

Opciones terapéuticas:OxígenoAire húmedoCorticoides

• sistémicos• nebulizados

Adrenalina nebulizadaOtros

Supraglóticas: Infecciosas:

Epiglotitis absceso retrofaríngeo absceso

periamigdaliano sindrome

mononucleósico. No infecciosas:

cuerpo extraño trauma edema angioneurótico ingestión de cáusticos neoplasias

Infraglóticas: Infecciosas:

traqueítis bacteriana No infecciosas:

cuerpo extraño laringotraqueomalacia compresión extrínseca

de la vía aérea croup espasmódico

Aproximación - Identificación del paciente de riesgo

Cobertura vacunal País Vasco. 2000

Vacuna anti Hib

Enfermedad invasiva Hib. País Vasco

RUOCCO, Gloria, CURTO, Sergio, SAVIO, María et al. Vaccination against Haemophilus influenzae type b in Uruguay: experience and impact. Rev Panam Salud Publica, Mar. 1999, vol.5, no.3, p.197-199. ISSN 1020-4989

Enfermedad invasiva Hib - Uruguay

Epiglotitis - H. Cruces

0 0 0 0 0

1

0 0 0 00123456789

10

1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

Identificación del paciente de riesgo - Score Westley

Síntomas Score Puntuación acumulada total

Estridor No 0 2

Si agitado 1

En reposo 2

Retracción (Tiraje) No 0 5

Leve 1

Moderada 2

Severa 3

Entrada de aire Normal 0 7

Disminuida 1

Muy disminuida 2

Cianosis con aire ambiente No 0 12

Con agitación 4

En reposo 5

Nivel de conciencia Normal 0 17

Desorientado 5

Identificación del paciente de riesgo - Score Westley

Síntomas Score Puntuación acumulada total

Estridor No 0 2

Si agitado 1

En reposo 2

Retracción (Tiraje) No 0 5

Leve 1

Moderada 2

Severa 3

Entrada de aire Normal 0 7

Disminuida 1

Muy disminuida 2

Cianosis con aire ambiente No 0 12

Con agitación 4

En reposo 5

Nivel de conciencia Normal 0 17

Desorientado 5

Objetivo: Determinar si existe a la llegada a Urgencias algún factor que identifique los niños con laringitis que presentarán una evolución tórpida: imposibilidad de manejo ambulatorio

requiriendo estancia en la Unidad de Observación de Urgencias y/o ingreso hospitalario tras la valoración y tratamiento inicial en Urgencias

Valoración inicial del niño con laringitis en Urgencias: factores predictores de evolución tórpida. P Galán, E Bárcena, JI Pijoan, M González, J Benito, S Mintegi. XI REUNIÓN ANUAL DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE URGENCIAS DE PEDIATRÍA. Las Palmas. Abril 2006

Aproximación - Identificación del paciente de riesgo

Pacientes y método: Estudio caso-control retrospectivo de los niños

menores de 14 años diagnosticados de laringitis en nuestro Servicio de Urgencias entre los años 2000 y 2004.

Casos: pacientes que requirieron estancia en la Unidad de Observación y/o ingreso hospitalario.

Controles: paciente diagnosticado de laringitis inmediatamente después de cada uno de los casos.

Se excluyen los pacientes con patología de base susceptible de presentar una evolución más tórpida

Aproximación - Identificación del paciente de riesgo

Valoración inicial del niño con laringitis en Urgencias: factores predictores de evolución tórpida. P Galán, E Bárcena, JI Pijoan, M González, J Benito, S Mintegi. XI REUNIÓN ANUAL DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE URGENCIAS DE PEDIATRÍA. Las Palmas. Abril 2006

527067

Alta

Ingreso/Observación

1,25 %

Laringitis 2000 - 2004

Aproximación - Identificación del paciente de riesgo

Valoración inicial del niño con laringitis en Urgencias: factores predictores de evolución tórpida. P Galán, E Bárcena, JI Pijoan, M González, J Benito, S Mintegi. XI REUNIÓN ANUAL DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE URGENCIAS DE PEDIATRÍA. Las Palmas. Abril 2006

Un modelo que recoge 6 variables edad episodios previos de

laringitis fiebre visitas previas a Urgencias tiraje estridor en reposo

mostró un alto valor predictivo (Area bajo la curva ROC= 0,924) sobre el destino final (alta vs ingreso hospitalario incluída la Unidad de Observación de Urgencias) de estos pacientes.

0.00

0.25

0.50

0.75

1.00

Sen

sitiv

ity

0.00 0.25 0.50 0.75 1.001 - Specificity

Area under ROC curve = 0.9241

Aproximación - Identificación del paciente de riesgo

Valoración inicial del niño con laringitis en Urgencias: factores predictores de evolución tórpida. P Galán, E Bárcena, JI Pijoan, M González, J Benito, S Mintegi. XI REUNIÓN ANUAL DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE URGENCIAS DE PEDIATRÍA. Las Palmas. Abril 2006

------------------------------------------------------------------------------destino_fi~n | Odds Ratio Std. Err. z P>|z| [95% Conf. Interval]-------------+----------------------------------------------------------------laringitis~s | 6.083561 4.527177 2.43 0.015 1.414891 26.15729visita previa | 6.635528 4.948407 2.54 0.011 1.538498 28.61898 fiebre | 3.317853 1.969572 2.02 0.043 1.036477 10.62074estridor_e~o | 12.5163 7.787229 4.06 0.000 3.697312 42.37069 tiraje | 7.693282 4.801674 3.27 0.001 2.263831 26.14444 edadbin | 3.766781 2.47256 2.02 0.043 1.040475 13.6367------------------------------------------------------------------------------

El estridor en reposo fue el factor que mayor relación guardó con la necesidad de continuar tratamiento intrahospitalario (OR= 12.51, límites= 3.6-42.3)

Aproximación - Identificación del paciente de riesgo

Valoración inicial del niño con laringitis en Urgencias: factores predictores de evolución tórpida. P Galán, E Bárcena, JI Pijoan, M González, J Benito, S Mintegi. XI REUNIÓN ANUAL DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE URGENCIAS DE PEDIATRÍA. Las Palmas. Abril 2006

Triángulo de Evaluación Pediátrica

Apariencia Respiración

Circulación

Aproximación - Identificación del paciente de riesgo

Aproximación sin tocar al paciente

Valoración más adecuadaAhorro de medicaciones innecesarias

Aproximación - Identificación del paciente de riesgo

Oxígeno

Clave en pacientes con croup moderado-severo y desaturación de O2

Ningún estudio controlado

Aire humedecido

Tratamiento tradicional en domicilio y en Hospital (Urgencias y salas de hospitalización)

Ampliamente recomendado Efectos:

aliviar la mucosa laríngea inflamada disminuir la viscosidad de las secreciones facilitar el flujo del aire subglótico

Aire humedecido

Escasa evidencia

•Skolnik NS. Treatment of croup. A critical review. American Journal of Diseases in Children 1989;143:1045-9.

•Lavine E, Scolnik D. Lack of efficacy of humidification in the treatment of croup. Why do physicians persist in using an unproven modality? Canadian Jouranl of Emergency Medicine 2001;3:209-12.

•Neto GM, Kentab O, Klassen TP, Osmond MH. Neto GM, Kentab O, Klassen TP, Osmond MH. A randomized controlled trial of mist in the acute treatment of moderate croup. A randomized controlled trial of mist in the acute treatment of moderate croup. Academic Emergency Medicine 2002;9(9):873-9

Aire humedecido

OBJETIVO: determinar si el uso del aire

humedecido mejora los síntomas clínicos en los

niños que acuden a Urgencias con croup

moderado.

Neto GM, Kentab O, Klassen TP, Osmond MH. Neto GM, Kentab O, Klassen TP, Osmond MH. A randomized controlled trial of mist in the acute treatment of moderate croup. A randomized controlled trial of mist in the acute treatment of moderate croup. Academic Emergency Medicine 2002;9(9):873-9

Aire humedecido

Método: Niños de 3 meses-6 años en Urgencias con

croup moderado Randomizado y ciego Tratamiento hasta score<2 o hasta transcurrir 2

horas Todos recibieron inicialmente dexametasona

oral (0.6 mg/kg) Otros tratamientos (adrenalina o budesonida) a

discreción del pediatra

Neto GM, Kentab O, Klassen TP, Osmond MH. Neto GM, Kentab O, Klassen TP, Osmond MH. A randomized controlled trial of mist in the acute treatment of moderate croup. A randomized controlled trial of mist in the acute treatment of moderate croup. Academic Emergency Medicine 2002;9(9):873-9

Aire humedecido

Resultados: 71 pacientes No diferencias evolutivas (score, Sat O2, FC,

FR), efectos adversos Conclusiones: el vapor no es efectivo en

mejorar los síntomas clínicos en niños que acuden a Urgencias con croup moderado

Neto GM, Kentab O, Klassen TP, Osmond MH. Neto GM, Kentab O, Klassen TP, Osmond MH. A randomized controlled trial of mist in the acute treatment of moderate croup. A randomized controlled trial of mist in the acute treatment of moderate croup. Academic Emergency Medicine 2002;9(9):873-9

Aire humedecido

Objetivos: evaluar la eficacia del aire humedecido en el tratamiento del croup

Resultados:3 estudios con 135 pacientes con

croup moderadobeneficio marginal

Moore M, Little. Humidified air inhalation for treating croup. Cochrane Database Syst Rev. 2006 Jul 19;3:CD002870.

Aire humedecido

Conclusiones:El score de los niños con croup leve-

moderado manejados en Urgencias probablemente no mejora de manera importante con aire humedecido.

Se requiere investigación adicional en medio extrahospitalario

Moore M, Little. Humidified air inhalation for treating croup. Cochrane Database Syst Rev. 2006 Jul 19;3:CD002870.

Corticoides

Clásicamente: pre-corticoides Tasa de ingreso= 1-15% (Denny 1983; Baugh

1986)

intubación= 2% de los niños hospitalizados (Sendi 1992)

Actualmente: post-corticoides tasa de ingreso= 2%

intubación= 0.5-1.5% de los ingresados

Corticoides

versión inicial de la revisión sistemática: 1997 desde entonces: ensayos seleccionados al azar

que examinaban la ventaja de los corticoides. Objetivo: determinar el efecto de los corticoides

en los niños con laringitis. Proporcionar evidencia a los clínicos de cara al tratamiento de pacientes con laringitis, determinando la eficacia de los corticoides e identificar áreas para investigación futura.

N = 3736

Russell, K; Wiebe, N; Saenz, A; Ausejo Segura, M; Johnson, D; Hartling, L; Klassen, TP. Glucocorticoids for croup. Date of Most Recent Update: 17-February-2005 Updated. Date of Most Recent Substantive Update: 26-November-2003

Corticoides

Nivel de evidencia 1a Dexametasona y budesonida son

eficaces para:Aliviar los síntomas de la laringitis a las

6 horas de administrar el tratamiento.Disminuir las reconsultas y/o

readmisiones y la duración de la estancia en el Hospital

Disminuir la necesidad de adrenalina

Russell, K; Wiebe, N; Saenz, A; Ausejo Segura, M; Johnson, D; Hartling, L; Klassen, TP. Glucocorticoids for croup. Date of Most Recent Update: 17-February-2005 Updated. Date of Most Recent Substantive Update: 26-November-2003

Corticoides

Corticoides

Se requiere investigación para examinar el método más beneficioso para diseminar pautas de la práctica de la laringitis.

Russell, K; Wiebe, N; Saenz, A; Ausejo Segura, M; Johnson, D; Hartling, L; Klassen, TP. Glucocorticoids for croup. Date of Most Recent Update: 17-February-2005 Updated. Date of Most Recent Substantive Update: 26-November-2003

Corticoides

La dexametasona oral puede ser superior a la dexametasona intramuscular.

Dexametasona es también eficaz en la laringitis leve.

Russell, K; Wiebe, N; Saenz, A; Ausejo Segura, M; Johnson, D; Hartling, L; Klassen, TP. Glucocorticoids for croup. Date of Most Recent Update: 17-February-2005 Updated. Date of Most Recent Substantive Update: 26-November-2003

Corticoides

http://www.nntonline.net/ebm/newsletter/200111.asp

Corticoides

http://www.nntonline.net/ebm/newsletter/200111.asp

Corticoides

NNT para evitar re-consultas (cualquier corticoide vs placebo) Baseline Rate (%): 2, NNT (95% CI): 100 (78,167)

Baseline Rate (%): 12, NNT (95% CI): 17 (13,28)

Baseline Rate (%): 16, NNT (95% CI): 12 (10,21)

Baseline Rate (%): 30, NNT (95% CI): 7 (5,11)

Baseline Rate (%): 44, NNT (95% CI): 5 (4,8)

Baseline Rate (%): 58, NNT (95% CI): 3 (3,6)

Baseline Rate (%): 72, NNT (95% CI): 3 (2,5)

Corticoides

Cuál? Vía? Efectividad similar vía oral o parenteral Parece preferible el corticoide sistémico Budesonida nebulizada:

muy costosa caduca rápidamente Inicio acción: 30’

Dexametasona: mala palatabilidad Inicio acción: 60’

Laringitis - H. Cruces

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

1600

2002 2003 2004 2005

Laringitis - H. Cruces

PORCENTAJE DE INGRESOS

0,41

0,260,24

0,06

0

0,13

0 0

2002 2003 2004 2005

PLANTA UCIP

Laringitis - H. Cruces

PORCENTAJE DE INGRESOS - OBSERVACIÓN DE URGENCIAS

1,361,51

1,32

2

2002 2003 2004 2005

Agonistas adrenérgicos nebulizados

Agonistas adrenérgicos nebulizados Clásicamente, adrenalina=ingreso 35%, reaparición de la sintomatología a

las 2 horas de recibir adrenalina SIN corticoide

Agonistas adrenérgicos nebulizados Objetivo: establecer una dosificación eficaz y

segura (régimen de tratamiento) y repasar específicamente la evidencia para la hipótesis siguiente: los agonistas adrenérgicos nebulizados en la laringitis moderada-severa son eficaces para aliviar la obstrucción de vía aérea superior

Actualización más reciente: 21-Mayo-2005

Mathew, ME. John, CM. Neto, G. Nebulised adrenergic agonists for acute croup. [Protocol] Cochrane Acute Respiratory Infections Group Cochrane Database of Systematic Reviews. 2, 2006.

Agonistas adrenérgicos nebulizados “Rescate” hasta que comienzan a actuar

los corticoides Siempre:

Observar 2 horasConjuntamente con corticoide

Alrededor del 5% de los pacientes que reciben el alta tras recibir adrenalina y dexametasona re-consultarán

Heliox

Gas inerte, no tóxico,que combina Oxígeno y Helio

Eficacia demostrada en asma, EPOC y trastornos de vías aéreas superiores

Útil en la laringitis post-extubación Parece ser un tratamiento efectivo a corto plazo

para el distress refractario Debe usarse conjuntamente con los corticoides Son necesarios más estudios. Evidencia

insuficiente

Brown J. The management of croup. B Med Bull 2002; 61:189-202

Qué hacer en casa y qué vigilar? Qué hacer si se vuelve a despertar con

dificultad para respirar: Probar haciéndole respirar el vapor del agua

caliente del baño. Si no mejora, probar haciéndole respirar aire

frío de la ventana o balcón (abrigarlo antes). Si a pesar de haber hecho lo anterior no

mejora y persiste la dificultad para respirar, sería conveniente una nueva valoración en el centro de salud más cercano.

Exponer al niño al aire frío exterior

http://www.webmd.com/hw/raising_a_family/ue5439.asp

Vaporizadores o humedificadores: humedifican la boca y la garganta. Es preferible

el vapor frío sin añadir nada al agua y recambiándola cada

24 horas Una cacerola poco profunda con agua puede

ser útil Evitar vahos

Qué hacer en casa y qué vigilar?

Puntos clave para la práctica clínica

Puntos clave para la práctica clínica

Corticoides: Base del tratamiento de la laringitis. Se pueden dar por vía oral, parenteral o nebulizada. La dexametasona oral a 0.6 mg/kg es ampliamente

utilizada. Dosis de 0.15 mg/kg parecen ser igual de efectivas

Adrenalina (L-adr o Adr racémica) nebulizada: tratamiento coadyuvante útil para aliviar el distress a corto

plazo ¿tiempo de observación?

Puntos clave para la práctica clínica

Aire humedecido: datos insuficientes para evaluar su eficacia Beneficio marginal en el Hospital Dudoso en casa

Heliox: parece ser un tratamiento efectivo a corto plazo para el

distress refractario debe usarse conjuntamente con los corticoides

Vacío existente: estudios clínicos randomizados en ámbito extrahospitalario

laringitis

•Adrenalina nebulizada•Dexametasona oral

Moderada-severaleve

Dexametasona oral

MejoríaAlta No mejoría

•Unidad de Observación•Adrenalina nebulizada•Dexametasona oral/12 horas•Considerar budesonida

No mejoría

UCIP

Cianosis oAlt. conciencia

•O2

•Adrenalina•Intubación

ESKERRIK ASKO !!!

GRACIAS !!!