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Linfoma extranodal primario
Linfoma que se presenta en un órgano o tejido distinto a los ganglio linfáticos o el bazo
Los síntomas a su presentación son causados por el compromiso extranodal y luego de la estadificación el compromiso extranodal permanece siendo el sitio clínicamente dominante de la enfermedad
LEP: 25 – 40% de los LNHPueden ocurrir en cualquier órgano
LEP del tracto gastrointestinal El tracto gastrointestinal es el sitio más común
de los LEP10 – 15% de todos los LNH30 – 40% de los sitios extranodales
El sitio más comprometido es el estómago: 60 –75% de los casos seguido por el intestino delgado, colon y recto
LEP del tracto gastrointestinal Todos los tipos histológico de los linfomas
nodales pueden asentar en el TGI, pero los 2 subtipos más frecuentes son:
MALTLDGCB
> 90% de los casos
Tipo histológico (REAL) LNH TGI
Tipo histológico Estudio griego128 pacientesFrecuencia (%)
Estudio alemán371 pacientes
Frecuencia (%)
LDGCB 45 59
c/componente MALT 9 14
s/componente MALT 36 45
MALT 48 38
Linfoma folicular 2 0,5
Linfoma del manto 1 1
Linfoma T periférico 4 1,5
Linfoma gástrico primario
Constituye 20 -30% de los LEP
Incidencia 1 / 100.000 en la población
Incidencia en aumento
La infección por H pylori ha sido implicada en la patogenia del linfoma MALT, su rol en el LDGCB es controvertido
Linfoma gástrico primario
Representa el 2-7 % de las neoplasias gástricas Aumento en la incidencia en las últimas décadas Clasificación de Isaacson 1988 Clasificación de la WHO 40-50% linfoma marginal de células B de tipo
MALT 50-60% LDGCB (30% presentan áreas de MALT)
Antro es la localización más frecuente (40%)
Cuerpo gástrico (12%)
Fundus (11%)
Multifocal en un 1/3 de los casos
Presencia de H. pylori en más del 80% de los casos
LGP clínica
Dolor abdominalDispepsia Náuseas y vómitosAnorexia Pérdida de peso El sangrado digestivo como síntoma de
presentación ocurre en 20 – 30% de los pacientes La oclusión y la perforación son menos comunesEl compromiso de MO, el de LDH y los síntomas
B son menos comunes que en los LNH nodales
LGP endoscopía
Gastritis no específica
Lesiones ulceradas
Puede presentarse como una enfermedad multifocal
Puede haber afectación en tejido macroscópicamente no afectado
LGP paraclínica
HemogramaLDHΒ2 microglobulinaTAC de tórax-abdomen y pelvisBMOEcoendoscopía: grado de invasión de la pared y
presencia de ganglios perigástricosConsulta con ORL para descartar el
compromiso del anillo de Waldeyer
LGP paraclínica
Estudio histológico con inmunohistoquímicaEstudio citogenético por FISHEstudio histoquímico en búsqueda de H pyloriSi la histología es negativa realizar serología
para identificar los verdaderos LNH MALT H pylori (-) que representan aproximadamente el 10% de los casos
PET en el LDGCB
LGP ESTADIFICACIONLugano
ESTADIO I Localizado en el TGI
ESTADIO II II 1II 2
Extensión abdominalAfectación ganglionar localAfectación ganglionar a distancia
ESTADIO II E Afectación de órganos/tejidos adyacentes a través de la serosa
ESTADIO IV Afectación extraganglionar diseminada o ganglionar supradiafragmática
LGP ESTADIFICACIONSistema TNM adaptado
T1 N0 M0 Mucosa, submucosa
T2 N0 M0 Muscularis propia
T3 N0 M0 Serosa
T1-3 N1 M0 Ganglios perigástricos
T1-3 N2 M0 Ganglios regionales más distantes
T4 N0 M0 Invasión de estructuras adyacentes
T1-4 N3 M0 Afectación ganglionar a ambos lados del diafragma
T1-4 N0-N3 M1 Metástasis a distancia
LGP ESTADIFICACIONSistema Ann Arbor
IE Localizado en el TGI
IIE Extensión abdominal
IIIE Afectación ganglionar a ambos lados del diafragma
IVE Metástasis a distancia
LGP MALT
Se trata de un linfoma B de la zona marginalRepresenta el 50% de los LGPFrecuentemente multifocalPacientes > 50 años, pico en la 7ª década En 90% de los casos asociación con infección crónica por H
pyloriCD 20 (+)3 translocaciones:t(11;18) t(1;14) importan para resp a errradicación de H pylorit(14;18)
Ecoendoscopía
Puede ser útil para predecir la respuesta del linfoma a la erradicación del H. Pylori
La tasa de respuesta es alta para los linfomas confinados a la mucosa : 70-90% y desciende marcadamente y progresivamente en aquellos linfomas que comprometen la submucosa , la muscularis mucosa y la serosa
t(11;18)
La presencia de esta alteración citogenética puede predecir la respuesta terapéutica del linfoma a la erradicación del H. pylori
Está ausente en los linfomas MALT gástricos que muestran regresión completa
Está presente en 77% de los no respondedores, incluyendo 68% de aquellos en que la enfermedad está confinada a la pared gástrica
LGP MALT tratamiento
Estadios tempranos H pylori (+)Tratamiento ATB para erradicar H pyloriTest del aire espirado a los 2 meses de terminado el
tratamiento para demostrar la erradicaciónEndoscopías con biopsias cada 6 meses por 2 años
y luego anualmente para documentar la remisión del linfoma
La remisión del linfoma puede llevar varios meses y la RC histológica puede llevar 18 meses
Cuando la remisión ocurre suele ser estable, y la recaída usualmente se asocia a reinfección
LGP MALT tratamiento
Pacientes que no responden al tratamiento ATB o que son H pylori (-)
Rt
Qt
Ac monoclonal anti CD 20 (rituximab)
Radioterapia
2 series pequeñas prospectivas han mostrado 100% de RC con una dosis media de 30 Gy
Tsang RW y col J Clin Oncol 200385 pac con LNH MALT (17 pac con MALT
gástrico) 90% de RC con excelente SLE y SG a 5 años: 98% y 77%
Quimioterapia
Nakamura S y col Cáncer 2005 89% RC con ciclofosfamida como monoterapia y v/o
en pac refractarios al tratamiento ATB
El rol de la t(11;18) para la predicción de la respuesta al tratamiento con Qt está aun en investigación
Levy M y col J Clin Oncol 2005Agentes alquilantes: clorambucil o ciclofosfamida RC luego de 1 y 8 años fueron 42% y 8% para pac con la
t(11;18) y 89% para pac sin la translocación
Quimioterapia
Análogos de las purinasJager G y col J Clin Oncol 2002 estudio fase II
pac con LNH MALT gástricos (16) y no gástricos
2- clorodeoxiadenosina 0,12 mg/Kg en infusión i/v en 2 hs días 1 – 5 y repetidas c/4 sem
84% de RC (todos los linfomas gástricos)
Rituximab
Martinelli y col J Clin Oncol 200527 pac con LNH MALT refractarios o no
elegibles para tratamiento ATBRituximab 375mg/m2 semanal por 4 semanas46% RC33%RP
Con una media de seguimiento de 33 meses solo 2 pac recayeron. No hubo asociación entre la t(11;18) y la respuesta al tratamiento
Cirugía
Aviles A y col Med Oncol 2005Estudio randomizado en 241 pac con linfoma
MALT gástrico Gastrectomía total, Rt (30Gy) o Qt (3 ciclos de
CHOP 21 seguidos de 4 ciclos de COP14 con una media de seguimiento de 7,5 años
SLE fue significativamente inferior en el brazo de Rt (52%) y cirugía (52%) comparado con el brazo de Qt (87%) p<0.01
SG a 5 años tendió a ser superior con la Qt (87%),cirugía (80%) y Rt (75%) pero no significativamente (p 0.4)
LGP MALT tratamiento
Pacientes con estadios avanzados
El linfoma gástrico MALT raramente se presenta como un estadio avanzado
En forma similar a otros linfomas indolentes la Qt no es curativa y los pacientes asintomáticos pueden ser observados sin tratamiento
LGP MALT
La t(11:18) así como la t(11;14 ) puede identificar casos que no responderán a la erradicación del H pylori
Tratamiento ATB es un razonable tratamiento inicial con seguimiento endoscópico
El seguimiento endoscópico es fundamental porque el diagnóstico inicial no exluye la coexistencia de un linfoma agresivo que requiere Qt
Rt, Rituximab o un simple agente quimioterápico deberá ser usado para el tratamiento de pacientes que no responden al tratamiento ATB o en los casos H pylori (-)
LGP LDGCB
40 – 70% del los LGPLinfoma agresivo que puede ser de novo o de la
transformación de un Linfoma MALTMás frecuente en hombresMedia de edad 50-60 años Presentación clínica similar al cáncer gástricoDolor epigástrico (70%), dispepsia (30%)Pérdida de peso (40%) en general por la dispepsia,
menos a menudo por síntomas BEl sangrado y la perforación son raros al momento
del diagnóstico
LGP LDGCB
No se han demostrado claramente factores de riesgo para estos pacientes
Hay cierta evidencia que la gastritis atrófica especialmente si asienta en una inmunodeficiencia puede ser un factor de riesgo para este linfoma
El rol de la infección por H pylori es controvertido H pylori se detecta en 35% de LDGCB gástricos, la
mayoría de los casos con áreas MALT concomitantes
LGP LDGCB TRATAMIENTO
Rituximab + quimioterapia que tenga la combinación de un antraciclínico con ciclofosfamida, vincristina y prednisona (CHOP)
El rol de la cirugía es controvertidoEl rol de la consolidación con Rt es debatido Erradicar H pyloriPacientes en recaída o refractarios: altas dosis
de Qt y auto TPH
LGP LDGCB
El tratamiento es Rituximab + regimenes de Qt que contengan antracilínicos (CHOP)
El rol de la gastrectomía es limitado en la enfermedad localizada debido a la similar efectividad, preservando el órgano del tratamiento Qt solo o en combinación con Rt
La erradicación del H pylori con ATB debe siempre realizarse