Linfomas

Elaborado por: Juan Sergio Pedraza de León

• Linfomas de Hodgkin (LH)

• Linfomas No Hodgkin (LNH)

Linfomas de Hodgkin

• Estas neoplasias se originan de linfocitos B activados del centro germinal.

• Histológicamente se caracterizan por las cels de Reed-Sternberg (RS) dentro de un fondo inflamatorio.

• Las cels RS tienen cuatro variantes.

• No es patognomónica de esta enfermedad.

Clasificación I

• Se subclasifican de acuerdo a la apariencia de las cels tumorales y la composición del fondo reactivo.– Nodular predominantemente linfocítico– Linfoma de Hodgkin clásico• Esclerosis nodular• Celularidad mixta• Predominio linfocítico• Depleción linfocítica

Clasificación II

Epidemiología

• El LH constituye el 10% de todos los linfomas.– Aparece a los 20 y 65 años de edad.

• Adultos jóvenes, blancos y varones.

• Predominio linfocítico tiene mejor pronostico• Esclerosis nodular es la segunda con mejor

pronostico.

Etiología

• En países industrializados, el riesgo entre adultos jóvenes de padecer la variedad de esclerosis nodular es mayor.

• Países en desarrollo es más común celularidad mixta.

• Mayor riesgo de LH en pacientes con historia de mononucleosis infecciosa por el VEB.– 50% de los LH son VEB+.

• El LH tiene relación con enfermedades típicas de la infancia, casos de inmunodeficiencias y enfermedades autoinmunes.

Cuadro clínico I

• Adenopatías periféricas no dolorosas 70%.– Región cervical y mediastino anterior

• Dolor torácico, tos o disnea.

• Al inicio de la enfermedad refieren síntomas B.– La mayoría de los pacientes lo sufren en algún punto de

la enfermedad.

• Fiebre de Pel-Ebstein: fiebre alta por una o dos semanas que cede varios días o semanas.

Síntomas B

• Fiebre mayor de 38 °C. fiebre de Pel-Ebstein , la clásica fiebre intermitente asociada a la enfermedad de Hodgkin , ocurre de forma variable a intervalos de días o semanas en al menos 1 o 2 semanas antes de remitir.

• Sudoración, especialmente nocturna.

• Perdida de peso no voluntaria de >10% del peso normal en un período de 6 meses o menos.

Cuadro clínico II

• Síntomas no específicos:– Esplenomegalia, hepatomegalia, dolor

paravertebral, ascitis.

• Algunos pacientes presentan dolor intenso en los ganglios linfáticos afectados tras la ingesta de alcohol– Es característico de la variante esclerosis nodular.

Diseminación

• Los LH inician en un solo ganglio linfático se diseminan a las zonas linfáticas vecinas por vía linfática.– No es común por vía hematológica o por

contigüidad.

Diagnóstico I

• Después de la sospecha clínica…• Biopsia excisional ganglionar– Aspiración con aguja fina no se recomienda.

• LH clásicos: CD15+, CD30+, CD3-, CD45-.

• Si el linfoma no expresa CD15 ni CD30, pero es CD20+, se debe considerar la variante nodular predominantemente linfocítica.

Diagnóstico II

• Para conocer el grado de diseminación:– BH, PFH, CSG, Biopsia de MO, tomografía (tórax,

abdomen y pelvis) y/o gammagrafía o tomografía por emisión de positrones (PET).

• Anteriormente se realizaba una laparotomía para estadificar; hoy en día NO SE USA.

Estadificación • Es fundamental para determinar la extensión de la enfermedad y el probable

pronóstico.• No puede ser clasificada mediante el sistema TNM (tumor, nódulos, metastasis).

• El sistema de clasificación más usado es el Ann-Arbor-Cotswold– Consiste en cuatro estadios (I, II, III, IV) que se subclasifican en categoría A (cuando no

presentan síntomas) o B (cuando la persona refiere síntomas B).– Si existe extensión extralinfática, se clasifica con la letra E.– Si afecta al bazo: S– Hígado: H– Pleura: P– Pulmón: L– Hueso: O– Piel: D– Médula ósea: M

Tratamiento I

• Conocer la estadificación• Conocer los factores pronósticos

• Los pacientes con pronósticos favorables responden a terapias menos invasivas que aquellos con pronósticos desfavorables.

• Los esquemas de tto en LH se basan en radioterapia y quimioterapia.

Radioterapia

• Es raro que se use como monoterapia.

• Suele aplicarse en estadios tempranos sin factores desfavorables. Las dosis van desde 32 a 40 Gy.

Quimioterapia

• Es aplicada en todos los estadios.• Protocolos quimioterapéuticos:– ABVD• Adriamicina, bleomicina, vinblastina, dacarbazina.

– BEACOPP• Bleomicina, etopósido, adriamicina, ciclofosfamida,

vincristina, procarbazina, prednisona.

Tratamiento II

• Estadios I y II con pronostico favorable: quimioterapia + radiación.

• Ejemplos de diferentes esquemas:1. ABVD por tres o cuatro ciclos, seguidos de

radioterapia en zona afectada. Tiene baja tasa de recaída.

2. ABVD por dos ciclos, seguidos de radiación en zona afectada. Este régimen tiene poca toxicidad.

Tratamiento III

• Estadios I y II con estadios desfavorables: ABVD cinco ciclos cada 28 días hasta ver mejorías por medio de tomografía o PET. Una vez comprobada la regresión del tumor, se dan dos ciclos más (consolidación). Al terminar se inicia radioterapia.

Tratamiento IV

• Estadios III y IV: tto de elección quimioterapia combinada.

• ABVD es el estándar de oro al igual que los primeros estadios, sin embargo la radiación se usa como consolidación.

• Hay tres regímenes que suelen emplearse: ABVD, BEACOPP, Stanford V (doxorrubicina, vinblastina, mecloretamina, vincristina, bleomicina, etopósido, prednisona).

• Se denomina enfermedad refractaria primaria cuando no alcanza completa remisión después del tto inicial.

• Tto: fármacos previamente usados a mayor dosis.

• Se recomienda llevar a cabo trasplante de cels hematopoyéticas.

• El LH recidivante ocurre cuando se manifiesta la enfermedad después de haber concluido el tto de forma exitosa.

• Se emplean esquemas dependiendo de:1. Tiempo del último tto y la recidiva2. Sintomatología3. Zona involucrada4. Número de recaídas • Se emplean esquemas diferentes a los ya usados.

• Las complicaciones de este tto son: esterilidad, hipotiroidismo, lesiones pulmonares, insuficiencia cardiaca, segundas neoplasias.

Linfomas No Hodgkin (LNH)

• Consiste en un grupo heterogéneo de tumores sólidos malignos de los tejidos linfoides.

• Esta conformado por más de 30 diferentes linfomas que suelen provenir de las cels progenitoras B (80%), y rara vez de las cels progenitoras T, Cels B maduras o cels T maduras.

Epidemiología

• Constituye el 3% de todas las neoplasias y son más frecuentes que la enfermedad de Hodgkin.

• Afecta más a varones de edad media (64 años), la incidencia aumenta con el paso de los años.

• Existe agregación familiar.

• El subtipo histológico más común es el difuso B de cels grandes (25% de todos los LNH), le sigue el linfoma folicular.

• El subtipo menos común es el linfoma de cels de manto.

Factores de riesgo

• Inmunodeficiencias• Ttos previos con radioteriapia o quimioterapia• Enfermedades autoinmunes• Infecciones previas (relación con el VEB y

Linfoma de Burkitt; VHC y el linfoma esplénico de las cels vellosas; H. pylori y linfoma gástrico; HTLV-1 y la leucemia-linfoma de cels T en adulto).

• Acumulación de múltiples lesiones genéticas

Clasificación I

• La clasificación del trabajo (working formulation)– De acuerdo con la rapidez con la que crecen y sus

características microscópicas.1. Agresivos o de alto grado (50% de los LNH)2. Indolentes o de bajo grado (35-40% de los LNH)3. Altamente agresivos (5%)

• De manera paradójica, los tumores más agresivos, responden mejor a la quimioterapia.

Clasificación II

• Clasificación de la OMS– Aplica las características inmunofenotípicas y

genéticas para la identificación de distintas entidades clinico-patológiacas entre todos los linfomas.1. Neoplasias de cels B2. Neoplasias de cels T3. Neoplasias de cels NK

• A su vez cada grupo se divide en:– Neoplasias de cels precursoras y neoplasias de cels

maduras.

Cuadro clínico I

• Los linfomas agresivos suelen ser muy agudos y presentarse con una masa creciente + síntomas B.– Es frecuente encontrar metástasis a múltiples órganos.

• Los linfomas indolentes son insidiosos: inician con ligeras linfadenopatías, hepatomegalia, esplenomegalia o citopenias.

• Los linfomas de cels T se pueden observar erupciones en la piel, fatiga, fiebre de origen desconocido, ascitis y derrame pleural.

Cuadro clínico II

• La presentación inicial puede reflejar el involucro de los órganos extranodales.– Este tipo de linfomas se diagnostica por resultados

anormales o Sx paraneoplásicos

Diagnóstico I

• Sospecha clínica• Exploración física• Biopsia de nódulo u órgano involucrado para

diagnóstico y estadificación– Estudio morfológico, inmunofenotipo, biología

molecular• Análisis morfológico es la piedra angular para el Dx.

Diagnóstico II

• Otros estudios:– BH, QS, electroforesis de proteínas séricas, TAC,

PET, Resonancia magnética, linfoangiografía, Biopsia de MO.• La Biopsia de MO se le realiza en todos los pacientes.

– No se recomienda el aspirado de MO.

Tratamiento

• Por lo general se emplea quimioterapia, radioterapia y/o inmunoterapia. Según su subtipo.– Trasplante de MO, terapia biológica o cirugia.

Tratamiento de linfomas indolentes

• Pueden tratarse hasta que aparezcan los síntomas.– No existe tto que mejore la supervivencia.

• Linfoma folicular, leucemia linfocítica crónica, linfoma linfocítico pequeño, linfoma esplénico de zona marginal.

• En los tumores de bajo grado con factores de riesgo es factible iniciar con quimioterapia con clorambucilo o quimioterapia combinada con esteroides.

• Pacientes sintomáticos: fludarbina, ciclofosfamida y rituximab.

Tratamiento de linfomas agresivos

• Linfoma difuso B de cels grandes, linfoma de Burkitt, leucemia/linfoma de cels T del adulto, leucemia/linfoma linfoblástico de cels precursoras B o T.– Tto de elección: quimioterapia.• 6 a 8 ciclos de CHOP (ciclofosfamida,

hidroxidaunorrubicina, vincristina y prednisona. + rituximab es R-CHOP).

• Existen más esquemas rara vez usados.