LÍPIDOS EN NUTRICIÓN PARENTERAL

María Cólogan RuizR2, Rotación en el área de nutrición

HUNSC

LÍPIDOS

Estructurados C,H,O

Depósito de energía

Triglicéridos + abundantes = ac.grasos/glicerol

LÍPIDOS

Glicerol oxidado como sustrato energético vía ac. Tricarboxílicos

Formar glucosa y glucógeno vía de neoglucogénesis

LÍPIDOS

Ácidos grasos LCT

-Saturados

-Insaturados

Ácidos grasos esenciales

MCT

-Respuesta inmunológica

-Componentes de mb cell

-Precursores eicosanoides

LÍPIDOS Gran aporte calórico en bajo volumen

Osmolaridad reducida

No irritantes para la pared vascular

Aportan ac grasos esenciales

Vehículos de vitaminas liposolubles

Disminuyen el efecto secundario del uso

exclusivo de HC

ÁCIDOS GRASOS ESENCIALES

Ac linolénico (ω-3; 18:3) Ac linoleico (ω-6; 18:2n-6)

*Recomendaciones para prevenir DAGE:-proporción de ω-6 del 2-4% de cal tot.-proporción de ω-3 del 0.25-0.5% de cal tot.

AGPI

Precursores eicosanoides

EICOSANOIDES

Prostaglandinas

Leucotrienos

Tromboxanos

Prostaciclinas (-TX)

Lipoxinas

Agregación plaquetaria

Liberación NT

Función vascular

Rpta inflamatoria e inmune a la infección

Composición emulsiones lipídicasFuente de energía, ácidos

grasos esenciales y precursores de eicosanoides.

Envuelven a los TG para permitir su solución en agua, formando pequeñas gotas.

Correcta osmolaridad

Vehículo

Vitamina E y K

Estabilidad y pH

Estabilidad

1.Triglicérdios

2.Emulsificadores

3.Glicerol

4.Agua

5.Vitaminas

6.Hidróxido sódico

7.Oleato sódico

LCT LCT/MCT LCT/MCT/PESOLIVA SMOF

MCT

Hidrólisis en plasma + rápida

dependencia de los HC para oxidación

No carnitina para entrar en la mitocondria

No almacenamiento hepático-muscular

Aceleran el Cl plasmático de lípidos

(LCT/MCT)

MCT Rápida utilización de energía

No reesterificación

Cetogénicos: fte energía pacientes

con estrés metabólico

NO CONTIENEN AGE

Gli

cero

l

LCT

Gli

cero

l

MCT LCT (64% P/P) +MCT (36% P/P)

+ =

Beneficios MCT/LCT Fuente de ácidos grasos esenciales (Ácido linoleico: 35%;

Ácido α-linolénico: 5%)

Control de los niveles plasmáticos de TG y AG cadena media (Nordenström, 1995; Kruimel, 1997; Piper, 2008)

Energía rápidamente disponible (Sandström, 1995)

Mejora del Balance Nitrogenado (Kruimel, 1997; Lindgren, 2001)

Seguridad y tolerancia (Nordenström 1995; Sandström, 1993; Belladonte, 1999)

de las alteraciones hepáticas (Chambrier, 1999; Piper, 2008)

LIPOFUNDINA*

Aceite de semilla de soja 50 g TCM 50 g Glicerol 25 g Lecitina de huevo 12 g

Alérgico al huevo

Hiperlipemia severa

Shock agudo

Insuficiencia renal aguda y crónica

Formación de membranas celulares Contribuye los niveles de colesterol total y

LDL Correcto funcionamiento del sistema

inmunológico Correcta formación de la retina

AC. LINOLEICO (ω-6)

exceso

AC. LINOLEICO (ω-6)

Déficit: Urticariapiel seca y escamosadisfunción inmunológicaretraso en cicatrización

InflamatorioFA ω6

Menos inflamatorio

FA ω3

AC. LINOLÉNICO (ω-3)

Fundamental desarrollo S.N.C del niño

Mejora la función inmune

la agregación plaquetaria

Mejora la dilatación de la arterias

la respuesta inflamatoria

niveles de triglicéridos en sangre

AC. LINOLÉNICO (ω-3)

Déficit: Trastornos de tipo neurológico( parestesias,

entumecimiento, visión borrosa y dificultad para caminar)

Distress respiratorio generación de CO2

Cardioprotector

SMOFLIPID* Aceite de soja 60 mg/ml TCM 60 mg/ml Aceite de oliva 50 mg/ml Aceite de pescado, rico en ω-3 30 mg/ml

Alérgico al huevo o pescado

Hiperlipemia severa

Trastornos de la coagulación

Shock agudo

Insuficiencia renal aguda y crónica

Actualmente existe poca experiencia en

tratamientos con Smoflipid durante

>14 días.

OLEICO (ω-9)

Monoinsaturado Antiinflamatorio (artritis

reumatoidea) riesgo de peroxidación

lipídica Menos efectos inhibitorios

sobre fcnes inmunes No la resistencia inmune de

pac críticos

CLINOLEIC*

15% AGSs 65% AGMIs 20% AGEs poliinsaturados

Alérgicos al huevoDislipidemia severa y desórdenes metabólicos no corregidos Sepsis severaInsuficiencia hepatocelular severa Alteraciones de la coagulación Tromboflebitis Insuficiencia renal aguda y crónica Infarto al miocardio

ESTUDIOS

OLEICO (ω-9)AUTOR PUBLICACIÓN HALLAZGO

García de Lorenzo et al.

Br J Nutr 2005; Pacientes traumatizados, mejor control glucemia y <producción CO2 = <duración ventilación mecánica.

Mª A. Puertollano et

al.

Nutr. Hosp 2010 Beneficio en el uso en pac. Inmunocomprometidos y con riesgo de sepsis.

García de Lorenzo et al.

Br J Nutr 2008; Quemados en UCI, pacientes con oleico menor afectación función hepática

C. Puiggrós et al.

JPEN 2009 Comparación de los 4 tipos de emulsión lipídica, no diferencia significativas.

Siwan Thomas-Gibson et al.

Clinical Nutrition 2004

Uso del Clinoleic es seguro y bien tolerado para uso prolongado en adultos.

AUTOR PUBLICACIÓN HALLAZGO

Amparo Buenestado et

al.

JPEN 2006 Demostró más neutro que MCT/LCT función neutrofílica y expresión y producción de citoquinas inflamatorias. Preferible pac. preservar rpta inflamatoria fisiolog.

Krausse RM et al

Circulation 2000) Dieta alta en monoinsaturados y baja en saturados: perfil metabólico mas favorable con respecto a las concentraciones de colesterol total , HDL-col y TG que con la dieta baja en grasas y alta en CHO.

Larsen L. F et al

Am J Clin Nutr. 1999;70:976-82)

Disminuye el riesgo de enfermedad isquèmica del corazòn al disminuir el factor VII de la coagulaciòn

Willett W.

Nutritional epidemiology 1998)

Sustituir las grasas saturadas por monoinsaturadas disminuye las LDL, no aumenta los TG y no disminuye las HDL

AUTOR Y PUBLICACION

RELACION CON LA SALUD

HALLAZGO

Mantzioris E, Cleland LG, Gibson R, Neumann M, De masi M, James M. 2000Amm J Clin Nutr 72 : 42-48

Procesos inflamatorios

Disminución de los mediadores inflamatorios PGE2 26%- TXB2 36%- IL 1B 20%

Stoll AL, Locke CA, Marangell LB, Severus WE. 1999Prostag leukotr. Ess 60: 329-337

Desorden bipolar (neurológico)

Disminución significativa en escala Hamilton de depresión (HRSD)

Sindelar C, Scheerger S, Plugge Sh, Eskridge K, Wander R, Lewis N. 2004Nut Res 24: 731-739

Actividad física intensa

Los trigliceridos sericos se mantuvieron en el rango recomendado. El LDL y el HDL no cambiaron de forma significativa.

AC. LINOLÉNICO (ω-3)

AUTOR Y PUBLICACION

PUBLICACIÓN HALLAZGO

De Nardi L et al.Clin Nutr 2008; Menor elevación de enzimas

hepáticas y mayor recuperación de la capacidad antioxidante.

Holman y Col.

1982 Su deficiencia genera alteraciones en SNC y retina

Mertes, Grimm

2006 Reducción de la estancia hospitalaria, modulador de la respuesta inflamatoria

Berger MM,

Eur J Clin Nutr 2008

Reducción significativa de estancia hospitalaria, no significativa menor incidencia de neumonía.

20 pacientes de UCI. SMOFlipid vs Intralid Intralipid, no presenta alfa-tocoferol, el principal

antioxidante de la sangre Párametros valorados:

Enzimas hepáticos Prot C reactiva (aumenta en inflamación) Niveles de LDL (low density lipoprotein) y alfa-tocoferol

Smoflipid redujo el incremento de GGT y ALT

• Protein C-reactiva (marcador inflamatorio) es más alta en el grupo Intralipid que en el grupo SMOF

NEONATOS

•Usar 20% (2 calorías /ml)

•Usar una infusión continua (24 horas).

•Requerimientos de ácidos grasos esenciales

•Se pueden cubrir los requerimientos de ácidos grasos con 0.5 g./kg. de lípidos una o dos veces a la semana (o, según algunas fuentes, diariamente).

•Comenzar 1 g lípidos/kg/día ( 3g/kg/d)

NEONATOS 30% de los bebés que reciben NPT

contraen una enfermedad del hígado, normalmente por lo menos dos semanas después del inicio de NPT.

<1 g/kg/d

>=1g/kg/d

ω-3 en neonatos Fuente de ácidos grasos esenciales (LCT)

DHA + AA => condicionalmente esenciales e importantes en recién nacidos

Ácido oleico => cantidades similares a la composición de los lípidos de la leche materna

Fuente de linoleico => Cantidades recomendadas de 1.3 g lípidos/kg/día

Cantidades suplementarias de α-tocoferol para mejorar el estrés oxidativo. Los niños presentan un alto riesgo de deficiencia en tocoferol.

Estudio para demostrar la seguridad y eficacia del producto a largo plazo

Niños de 1 mes a 11 años SMOFlipid frente a

Intralipid, durante 4 semanas consecutivas

SMOFlipid vs Intralipid en prematuros

Bebes de <34 semanas

Tratamiento un mínimo de 7 días

COLESTASIS La afectación hepática relacionada con la

NP es un problema importante en pacientes que requieren NP durante un tiempo prolongado y en los RN prematuros.

Disfunción secreción biliar.

Enzimas hepáticas en las 1ªs semanas de uso de NP:

GGT y fosfatasa alcalina antes se ALT y AST más tardías

Colestasis extrahepática

Colestasis intrahepática

COLESTASIS

Patrón de colestasis extrahepática - FA aumentada > 3 veces -GOT (AST) aumentada < 5 veces -GPT (ALT) aumentada < 5 veces

Patrón de colestasis intrahepática -FA aumentada < 3 veces -GOT (AST) aumentada > 5 veces -GPT (ALT) aumentada > 5 veces

COLESTASIS

CONCLUSIONES

Colestasis: cambiamos el tipo de lípido (clinoleic)

Smoflipid* en distress respiratorio CLinoleic* en sepsis, pacientes críticos Lipofundina* pacientes estables Neonatos Clinoleic* Aporte de lípidos es esencial en NP; son

seguras.

GRACIAS !!