LIQUIDOS Y

ELECTROLITOS

LIQUIDOS Y

ELECTROLITOS

Trastornos Hidroelectrolíticos

Dr. Francisco VázquezCirujano GeneralDepartamento de

CirugíaUAG

Servicio de Emergencias del HAL

Dr. Francisco VázquezCirujano GeneralDepartamento de

CirugíaUAG

Servicio de Emergencias del HAL

El cuerpo sano maneja en un amplio rango diferentes volúmenes de agua y electrólitos.

El riñón hace el ajuste fino del volumen de agua corporal y de la concentración de electrólitos.

Esta virtud del organismo, permite ocultar la ignorancia de los fundamentos científicos en el manejo de líquidos y electrolitos.

El cuerpo no es una matraz a la que se deban hacer correcciones con exactitud matemática.

El cuerpo sano maneja en un amplio rango diferentes volúmenes de agua y electrólitos.

El riñón hace el ajuste fino del volumen de agua corporal y de la concentración de electrólitos.

Esta virtud del organismo, permite ocultar la ignorancia de los fundamentos científicos en el manejo de líquidos y electrolitos.

El cuerpo no es una matraz a la que se deban hacer correcciones con exactitud matemática.

Generalidades

• Los T.H-E retrasan la recuperación de los pacientes.

• Son causa frecuente de morbilidad.

• Por sí mismos son causa de muerte.

Generalidades

• El riñón suficiente es el mejor aliado del paciente ante el manejo inadecuado de los líquidos y los electrólitos.

Interrelaciones fisiológicas

Interrelaciones fisiológicas

Na Cl

Na H2O

Osmolaridad H2O

K pH

OSMOLARIDADOSMOLARIDAD

Osm= Na x 2Osm= (Na + K) 2

•Osm= (Na + K) 2 + Glucosa/18•Osm= (Na + K) 2 + Glucosa/18 + Urea/6

•Osm= (Na + K) 2 + Glucosa/18 + BUN/2.8

Espacios de distribución del agua y los electrólitos

Agua Corporal Total

E.I.C.E.I.C. E.E.C.

E.I.V.

P

L

A

S

M

A

P

L

A

S

M

A

I

N

T

E

R

S

T

I

C

I

O

42 L

28 L 14 L

3 L

11 L

Espacio Intersticial

• Contiene Na 145 mEq/L y K 4 mEq/L.

• Su composición es regulada por las fuerzas de Starling y el Equilibrio de Gibs-Donnan

• Secuestro de líquidos.

• Contiene parte del EIC y del EEC.

• Contiene Na 140 mEq/L y K 4 mEq/L.

• Volumen Circulante Efectivo.

• ¿Cómo denominar la disminución del Agua Corporal Total?.

Espacio Intravascular

Participación Renal

• Órgano efector de la respuesta a la pérdida de la homeostasis.

• El riñón con reserva funcional suficiente realiza el ajuste fino para regular la composición corporal.

• Garantía relativa de perfusión tisular diuresis de 0.5 a 1 ml/kg/hr.

Efecto de la Respuesta Homeostática

AguaSodioPotasioNitrógeno

1 2 3 4 5 6 7 DIAS DE POSTOPERATORIO

CONCENTRACIÓN

Determinantes de la Distribución de las

Soluciones

• Osmolaridad u Osmolalidad

• ATP-asa de Sodio Potasio

• Insulina

Distribución de Cristaloides con Agua Libre

D 5 %2/3 1/3

Distribución de Cristaloides con sodio

HTM

20%

80%

Distribución de Coloides

Coloide

100%

Distribución de los cristaloides entre los compartimientos

540 ml136 ml324 ml1x1

280 ml72 ml648 mlD-5%

710 ml175 ml115 mlHartmann

800ml200 ml0 mlSalina0.9%

IntersticioPlasmaE.I.C.

Distribución de los coloides entre los compartimientos

IntersticioPlasmaE.I.C.

- 500 ml1000 ml0 mlRheomacro-dex 10%

-710 ml1210 ml0 mlHAES-steril 10%

-187 ml337 ml0 mlAlbúmina 5%

PRINCIPIOS BASICOS DEL MANEJO DE LOS TRASTORNOS H-E

• MEMORIZAR VALORES DE REFERENCIA• MEMORIZAR REQUERIMIENTOS BASALES• IDENTIFICAR EL TRASTORNO

CRONICO ? AGUDO ? CRÓNICO AGUDIZADO?

• TRATAR CADA TRASTORNO POR SEPARADO

DE VOLUMEN ? AGUADE CONCENTRACION? SODIODE COMPOSICION? POTASIO

NECESIDADES DE AGUA Y SALES

• RB: Requerimiento Basal Cubre necesidades basales en

caso de ayuno

• d : Déficit Se instala antes de la atención

médica

• Pp i: Pérdidas patológicas insensibles• Pp s: Pérdidas patológicas sensibles

Se instalan dentro del hospital

VALORES DE REFERENCIA

• OSMOLARIDAD

• SODIO

• POTASIO

• CLORO

300 +10

140 + 5

4 + .5

90 + 10

REQUERIMIENTOS BASALES EN ADULTOS

Habitual Rango

• H2O 35 ml/Kg/d 20 a 50 mL/kg/d

• Na 2 mEq/Kg/d 0.7 a 3.6 mEq/ Kg/d

• K 1 mEq/Kg/d 0.7 a 2.1 mEq/ Kg/d

• Cl 2 mEq/Kg/d 0.7 a 3.6 mEq/ Kg/d

DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTODIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO

Deshidratación isotónicaHiponatremiaHipokalemia

Deshidratación isotónicaHiponatremiaHipokalemia

CAMBIOS POSTOPERATORIOS DE LOS LIQUIDOS Y ELECTROLITOS

1 2 3 4 5 6 7

OPERACION

K

Na

H2O

ADH

Sin ADH Pérdida

de agua libre

En presencia de ADH la médula renal hiperosmolar “jala” agua.

TRASTORNO Y ORGANO CRITICO

TRASTORNO COMPONENTE ORGANO

VOLUMEN H2O RIÑÓN

CONCENTRACION Na CEREBRO

COMPOSICION K CORAZON

TRASTORNO COMPONENTE ORGANO

VOLUMEN H2O RIÑÓN

CONCENTRACION Na CEREBRO

COMPOSICION K CORAZON

Trastornos H-E en Cirugía

• Hidropenia Depleción de volumen EC /

Deshidratación

• DiskalemiasHiperkalemia / Hipokalemia

• DisnatremiasHipernatremia / Hiponatremia

Hidropenia

• La urgencia en sí es recuperar la estabilidad hemodinámica y garantizar la presión de perfusión a los tejidos

• El manejo de la deshidratación ante una depleción de volumen extracelular es menos urgente

Datos de Hidropenia

Falla renal previa

>800 mosm/kgUOsm

Falla renal previa

<20 mEq/LUNa

Los anteriores>20:1BUN:Cr

Función renal variable

> 1.2 mg/dlCr

Catabolismo variable

> 20 mg/dlBUN

LimitacionesMarcadoresLaboratorio

Depleción de Volumen EC• Diagnóstico y estimación clínica

Hipotensión en decúbito Déficit 30% VSCHipotensión ortostática Déficit 20% VSCTaquicardia ortostática Déficit 20% VSCNiños mucosas secas Déficit 10% VSCAcidosis láctica (>3 meq/L) Déficit >30-40% VSC

Otros datos :Otros datos :Oliguria ( <0.5 ml/kg/hr)Oliguria ( <0.5 ml/kg/hr)

Deterioro del estado de alertaDeterioro del estado de alerta

Filantez de pulsos distales (radial y Filantez de pulsos distales (radial y pedio)pedio)

Colapso venoso (dificultad para Colapso venoso (dificultad para canalizar)canalizar)

Deshidratación• Diagnóstico y estimación clínica:

Sed Déficit de 2 % del peso

Axilas secas Déficit del 4 % del peso

OrtostatismoOrtostatismo Déficit > 4- 6 % del Déficit > 4- 6 % del pesopeso

HipoperfusiónHipoperfusión Déficit >6 % del pesoDéficit >6 % del peso

Identificación de la depleción subclínica :Identificación de la depleción subclínica :descenso en la TA > 20 mmHg descenso en la TA > 20 mmHg

aumento de la FC > 30 bpmaumento de la FC > 30 bpm

Deshidratación vs Depleción

Tx con Agua Libre Tx con Agua con Sodio

orto

statism

o

Hipotensión

Hipoperfusión

Sed

Hidropenia Tratamiento• Depleción de volumen extracelular

Aporte rápidoCálculo de la Necesidad de Agua Fija a Sodio

Peso x 0.07 x Grado de depleciónCargas : adultos 20 ml/kg

hasta estabilización

• DeshidrataciónAporte lentoCálculo de la Necesidad de Agua Libre

Peso x porcentaje del déficit estimado

Objetivos del tratamiento

• Prioridad al manejo de la depleción de volumen extracelular.

• Rehidratación necesariamente lenta.• Diuresis 0.5 a 1 ml/Kg/hr.• Normalización de los marcadores de

laboratorio. • Desaparición de los síntomas y

signos patológicos.

Sarcómera

Diskalemias

• La urgencia en sí es corregir el nivel sérico de potasio y prevenir el daño cardíaco

• Cuando la instalación es aguda, pequeños cambios pueden llevar al paro cardíaco

• Cuando la instalación es crónica, grandes cambios pueden ser bien tolerados como en la I.R.C.

Diskalemias causas

• HipokalemiaDiuréticos, Aspiración gástricaDiarrea, Fístulas, Aldosteronismo,

Desnutrición

HiperkalemiaInsuficiencia Renal CrónicaAcidosis metabólicaHipokalemia-rabdomiólisisHemólisis, Politrauma, Crisis suprarrenal

Hipokalemia• Se tolera mejor pero tiene como efecto

deletéreo la necrosis cardíaca

3 meq/L 2.5 mEq/L 1.5 mEq/L

Aplanamiento onda T Onda U acuminada Depresión del S-T

Hipokalemia• Diagnóstico:

Sospecha clínicaDiagnóstico de laboratorio K <3 mEq/L.Datos clínicos de afección del músculo estriado:

Esquelético: debilidad, parálisis, rabdomiólisisCardíaco : trastorno de conducción

trastorno del ritmo necrosis-fibrosis cardíaca

• Objetivo de Tratamiento:Aumentar a rango “seguro” el potasio, >3 mEq/Ly después continuar con manejo de corrección lenta,

prevenir la toxicidad de digital.

Hipokalemia Tratamiento

• Cálculo del déficit de potasio con nomograma para pH

K+ Corporal =Peso x 30

Hipokalemia Tratamiento

Cálculo del déficit de potasio

– Regla:

Por cada unidad de déficit de potasio se requiere administrar 120 mEq.

Cada ámpula de KCl contine 20 mEq en 5 ml.

Hipokalemia Tratamiento

• Reglas para la restitución de potasioAdministración periférica:

No más de 40 mEq/L

Velocidad máxima 10 mEq/hrAporte máximo al día 240 mEq

Administración central:

Utilizar catéter femoral

Pueden administrarse más de 40 mEq/hr

Hiperkalemia

• Su letalidad se debe a sus efectos cardíacos 6.5 mEq/L 7.5 mEq/L 8.5 mEq/L

Normal T acuminada QRS ancho

Hiperkalemia• Diagnóstico:

Sospecha clínicaDiagnóstico de laboratorio K>5 mEq/L.Datos clínicos de afección del músculo estriado:

Esquelético: debilidad, parálisisCardíaco : trastorno de conduccióntrastorno del ritmoparo cardíaco

• Objetivo del Tratamiento:Disminuir a rango “seguro” el potasio(< 6 mEq/L) y después continuar con manejo de corrección lenta.

Hiperkalemia Tratamiento

• Gluconato de Calcio IV directo, acción de 10 minutos.

Cuando existan manifestaciones cardíacas

• Bicarbonato de sodio 1-2 ámpulas IV.Cuando exista acidosis.Calcular potasio corregido para pH

• Solución salina y 500 mg de hidrocortisonaCuando exista crisis suprarrenal

Hiperkalemia Tratamiento• Insulina rápida 1 U por cada 4 g de D

En caso de falla renal: 1 U por cada 10 g de D.Permite una corrección mediata y sostenida

• Enema de retención con sulfonato de poliestireno cada 2 a 4 hr (kayexalate), 50 a 100 gr en 200 ml de agua a través de sonda foley (inflar globo por 30 a 45 m), cada gramo elimina 0.5 mEq.Cuando exista exceso de potasio corporal total

• Diálisis peritoneal/HemodiálisisCuando exista insuficiencia renal

Disnatremias

•La urgencia en sí es iniciar el tratamiento

•Y no tanto corregir el nivel

sérico de sodio

Disnatremias causas

• HipernatremiaGanancia de sal

alta ingesta de sal

ingesta de agua de mar, psicosis

hiperaldosteronismo

Pérdida de agua librehipertermia, quemaduras,

IRC, hiperhidrosis

Disnatremias causas

• HiponatremiaPérdida de sal

Diuréticos, hiperhidrosis, vómito,

quemaduras, nefropatía perdedora de sal, hipotiroidismo, diabetes insípida

Ganancia de agua libreProstatectomía endoscópica,

polidipsia dipsógena, intoxicación hídrica

Hipernatremia• Diagnóstico:

Sospecha clínicaDiagnóstico de laboratorio Na > 150 mEq/L.Datos clínicos de hidropenia y afección del SNC:

sed, signos hísticos, ortostatismo, oliguria, respuesta simpática, astenia, fiebre,inquietud, delirio, letargia, convulsiones,

coma

• Objetivo de Tratamiento:Inducir descensos lentos a velocidad máxima”segura” de 1 mEq/hr ó 2 mOsm/hr hasta llegar a 160 mEq/L, y después, continuar con manejo de corrección lenta, descensos de 12 mEq/L máximos por día.

Hipernatremia Tratamiento

• Manejar la depleción de volumen extracelular con Solución Hartmann.

• Después manejar la deshidratación con Hartmann ó continuar con Solución 1x1de acuerdo con el caso clínico.

HTM 1x1 Sol 1x1

Hipernatremia Tratamiento

• Cálculo de la necesidad de agua libre

Déficit de agua = ACTi – ACTr

ACTi= En hombres: Peso x 0.6

En mujeres : Peso x 0.5

ACTr= ( ACTi ) ( 300) / Osmr

Osm r= 2(Na+K) + Glu/18 + BUN/2.8

Hiponatremia• Diagnóstico:

Sospecha clínicaDiagnóstico de laboratorio Na < 130 mEq/L.Datos clínicos musculares y afección del SNC:

calambres, hiperreflexia, hipertensión IC

inquietud, delirio, letargia, convulsiones, coma

• Objetivo de Tratamiento:Inducir incrementos lentos a velocidad máxima”segura” de 1 mEq/hr ó 2 mOsm/hr, hasta llegar a 120 mEq/L y después, continuar con manejo de corrección lenta, aumentos de 10 mEq/L máximos por día son seguros.

Hiponatremia Tratamiento

Manejar la depleción de volumen extracelularCalcular el déficit de sodio o exceso de agua

libre• Fórmulas:

Déficit de Na = ACTi (Nai – Nar)Exceso de agua = [ACTi][Nai – Nar / 140]

• Regla:Para elevar en 1 mEq el sodio sérico administrar en mEq:

Peso por 0.6 en hombres ó Peso por 0.5 en mujeres

Hiponatremia Tratamiento

• Puede ser necesario restringir el aporte de agua

• Puede requerirse la administración de diuréticos con reemplazo de sodio

• Existen soluciones hipertónicas con sodio para reemplazo agudo en altas concentraciones

• Pueden usarse ámpulas de NaCl al 17.5% que contienen 30 mEq en 10 ml.

GRACIAS POR SU ATENCIÓN