Post on 29-Mar-2020
Lista de medicamentos Seleccionados Lista de medicamentos — Plan de medicamentos de cuatro niveles
Tu beneficio de recetas viene con una lista de medicamentos, también llamada formulario. Esta lista está compuesta por medicamentos recetados de marca y genéricos, que están aprobados por la Administración de Medicamentos y Alimentos (Food & Drug Administration, FDA) de los EE. UU.
Estos son algunos aspectos que debes tener en cuenta sobre la lista:
o Tú y tu médico pueden usarla como guía para elegir los mejores medicamentos para ti. Es posible que tuplan no cubra los medicamentos que no se encuentran en esta lista y que debas pagar un costo extra.
o Tu cobertura tiene limitaciones y exclusiones, lo cual significa que hay ciertas reglas sobre lo que cubre tuplan y lo que no cubre. Para obtener más información, mira tu Certificado/Evidencia de cobertura o tuDescripción resumida del plan al iniciar sesión en anthem.com y acceder a My Plan ->Benefits-> PlanDocuments (Mi plan ->Beneficios-> Documentos de plan).
o Para ayudarte a ver cómo funciona la lista de medicamentos con tu beneficio de medicamentos,hemos incluido algunas preguntas frecuentes (FAQ, por sus siglas en inglés) sobre cómo está hechala lista y qué hacer si un medicamento que tomas no se encuentra en ella.
o Este folleto se actualiza trimestralmente. Para ver la lista más actualizada de medicamentos de su plan (incluidos los medicamentos que se han agregado, medicamentos genéricos y más), inicie sesión en anthem.com y elija "Prescription Benefits" (Beneficios de medicamentos recetados).
Si tienes preguntas acerca de los beneficios de farmacia, estamos aquí para ayudarte. Solo debe llamarnos al número de Servicios de Farmacia para Miembros que figura en su tarjeta de identificación.
SG
Lista de medicamentos seleccionados ¿Qué es una lista de medicamentos? La lista de medicamentos (también llamada formulario) es una lista de los medicamentos recetados que cubre tu plan. Incluye cientos de medicamentos de marca y genéricos aprobados por la Administración de Medicamentos y Alimentos (Food & Drug Administration, FDA) de los EE. UU.
¿Es una lista completa de todos los medicamentos cubiertos? Sí, es una lista completa de todos los medicamentos de la lista de medicamentos. Sin embargo, es posible que haya medicamentos en esta lista que no estén cubiertos por tu plan. Esto depende del diseño del plan. Tu cobertura tiene limitaciones y exclusiones, lo que significa que existen ciertas condiciones que determinan qué cubre tu plan y qué no. Para saber más, lee tu Certificado/Evidencia de Cobertura o el Resumen de la Descripción del Plan, que recibiste cuando te inscribiste en el plan.
¿Cómo busco un medicamento en la lista? Los medicamentos se encuentran en orden alfabético según el nombre de la clase de medicamento, también llamada clase terapéutica. Puedes buscar en la lista de medicamentos en PDF por:
o Nombre del medicamento: presiona las teclas Ctrl+F; luego, escribe el nombre del medicamento que estás buscando. o Clase de medicamento, mirando las categorías que aparecen en orden alfabético.
La columna de notas indica si necesitas aprobación para tomar el medicamento (llamada autorización previa o PA), o si necesitas probar primero otros medicamentos para tu tratamiento (lo que se llama terapia escalonada o ST).
Cuando busco en la lista, veo que cada medicamento se encuentra en un nivel. ¿Para qué son estos niveles? La lista de medicamentos está preparada en niveles. Asignamos los medicamentos a diferentes niveles según su eficacia para mejorar la salud, si existen opciones de venta libre (OTC) y sus costos en comparación con otros medicamentos que se usan para el mismo tipo de tratamiento. La distribución de costos depende del nivel en que se encuentre ese medicamento. Cuanto más bajo sea el nivel, más baja será la distribución de costos (la parte que debes pagar del costo de un medicamento). Esta es una explicación de los niveles de tu plan:
o Los medicamentos del nivel 1 tienen la distribución de costos más baja para ti. En general, son medicamentos con el mejor precio
en comparación con otras opciones que tratan las mismas afecciones.
o Los medicamentos del nivel 2 tienen una distribución de costos más alta que los del nivel 1. Pueden ser medicamentos de marca preferida, según su eficacia para mejorar la salud y el costo en comparación con otros medicamentos que se usan para el mismo tipo de tratamiento. Algunos son medicamentos genéricos que pueden costar más porque son más nuevos en el mercado.
o Los medicamentos de nivel 3 tienen un costo compartido más alto. Generalmente, incluyen medicamentos genéricos y de marca que pueden costar más que los medicamentos de los niveles inferiores que se utilizan para tratar la misma afección. El nivel 3 también puede incluir medicamentos que la FDA aprobó recientemente.
o Los medicamentos del nivel 4 tienen la distribución de costos más alta y suelen incluir medicamentos especializados, genéricos y de
marca. Pueden costar más que los medicamentos de los niveles inferiores que se utilizan para el tratamiento de las mismas afecciones. El nivel 4 también puede incluir medicamentos recién aprobados por la FDA o medicamentos especializados que se utilizan para tratar afecciones graves a largo plazo y pueden requerir una administración especial.
¿Cómo sé cuánto costará mi medicamento? Puedes acceder en línea y, con la herramienta de precios de medicamentos (Price a Medication Tool), obtener los precios específicos de varias farmacias minoristas locales con tu código postal.
Si mi medicamento no se encuentra en la lista, ¿qué opciones tengo? Estas son algunas cosas que debes tener en cuenta:
o Si deseas tomar un medicamento que no se encuentra en la lista, es posible que debas pagar su costo total.
o También puedes hablar con tu médico o farmacéutico para saber si existe otro medicamento cubierto por tu plan que produzca
los mismos resultados, o si existen medicamentos genéricos u OTC alternativos. Solo tú y tu médico pueden decidir cuáles son los medicamentos adecuados para ti.
o Puedes buscar medicamentos genéricos en anthem.com. La lista no incluye medicamentos OTC. o Si un medicamento que estás tomando no está cubierto, tu médico puede pedirnos que modifiquemos la cobertura. Este
proceso se denomina aprobación o autorización previa. Tu médico puede iniciar el proceso; para eso, se debe llamar al número de Servicios para Afiliados que se encuentra en el dorso de tu tarjeta de identificación, o descargar un formulario de autorización previa de nuestro sitio web y enviarlo. Si se aprueba tu solicitud, la cantidad que pagues por el medicamento dependerá del beneficio de tu plan.
¿Quién decide qué medicamentos incluirá la lista? Los medicamentos que se encuentran en la lista son producto de nuestro proceso de revisión de Farmacia y Terapéutica (P&T, por sus siglas en inglés). En este proceso, un grupo de médicos, farmacéuticos y otros profesionales independientes del cuidado de la salud decide qué medicamentos incluirán las listas. Este grupo se reúne con frecuencia para considerar medicamentos nuevos y existentes, y recomienda los medicamentos basándose en su seguridad, eficacia y conveniencia en términos económicos para los afiliados.
¿Cuál es la diferencia entre los medicamentos de marca y los genéricos? Los medicamentos de marca están aprobados por la FDA y suelen estar disponibles a través de un solo fabricante. Pueden estar protegidos por una patente, lo que significa que solo la empresa propietaria de esa patente puede producirlos o venderlos.
Los medicamentos genéricos también están aprobados por la FDA y contienen los mismos principios activos que los medicamentos de marca. Sin embargo, los medicamentos genéricos suelen estar disponibles solo después de que caduca la patente del medicamento de marca. Pueden tener un aspecto diferente, pero los medicamentos genéricos funcionan de la misma manera que el medicamento de marca.
Recursos de farmacia en línea
Obtén la información de cobertura más actualizada sobre tu lista de medicamentos, incluidos los detalles sobre los precios de tus medicamentos de marca y genéricos, opciones de dosis/potencia y mucho más, al iniciar sesión en anthem.com.
¿La lista de medicamentos cambia? ¿Cómo me entero si es así? Los medicamentos de la lista se revisan con frecuencia. En ocasiones, se agregan o eliminan medicamentos, o se modifica el nivel al que pertenecen. Te avisaremos si un medicamento que tomas se elimina de la lista y, en algunos casos, si un medicamento que tomas se mueve a un nivel más alto. Siempre puedes consultar la lista de medicamentos para verificar que la lista aún incluye los medicamentos que tomas. Encontrarás la lista de medicamentos más actualizada tras iniciar sesión en anthem.com.
¿Mi plan cubre medicamentos preventivos? Cubrimos medicamentos de cuidado preventivo sin costo compartido en cumplimiento con la Ley de Cuidado de la Salud Asequible (ACA).
Sobre analgésicos opioides. La distribución de costos para los afiliados de ciertos analgésicos opioides que previenen el abuso puede ser más baja en algunos estados debido a ciertas leyes vigentes en ellos. Los analgésicos opioides son medicamentos para disminuir el dolor. En respuesta a la crisis global relativa a los opioides, la Administración de Alimentos y Medicamentos (Food and Drug Administration, FDA) de los EE. UU. alienta a los fabricantes a desarrollar opioides con propiedades que apunten a prevenir su abuso o uso indebido.
Se pueden excluir medicamentos de la lista según cuál sea el diseño del beneficio del plan.
REFERENCIAS Estos son algunos términos y notas que encontrarás en la lista de medicamentos.
Los nombres de los medicamentos de marca están en MAYÚSCULAS y en negrita. Los medicamentos genéricos están en minúsculas, sin formato. $0 = medicamentos preventivos. Para algunos afiliados, este producto podría cubrirse al 100 % sin distribución de costos, con una receta de tu proveedor, en caso de que se cumplan criterios especificados.
DO = optimización de dosis. En general, esto significa que quizás se deba pasar de tomar un medicamento dos veces por día a una vez por día, pero con una concentración mayor.
LD = distribución limitada. Estos medicamentos están disponibles solo en ciertas farmacias o distribuidores mayoristas, según qué decida el fabricante.
PA = autorización previa. Es posible que debas obtener una aprobación de los beneficios para poder recibir los medicamentos de ciertas recetas.
QL = límites de cantidad. Existen límites para la cantidad que se puede recibir del medicamento cubierto dentro de cierto periodo.
SP = medicamentos especializados. Los medicamentos especializados se utilizan para tratar afecciones de salud complejas a largo plazo. Es posible que estos medicamentos solo estén disponibles en farmacias especializadas.
ST = terapia escalonada. Es posible que debas tomar otro medicamento recomendado antes de que se cubra un medicamento.
Lista de medicamentos selectos de New Hampshire 2020
Table of Contents
ADYUVANTES FARMACÉUTICOS .........................................................................................................................................7AGENTES ANORRECTALES ..................................................................................................................................................7AGENTES ANSIOLÍTICOS ...................................................................................................................................................... 7AGENTES ANTIANGINOSOS ................................................................................................................................................. 7AGENTES ANTIASMÁTICOS Y AGENTES BRONCODILATADORES ................................................................................. 8AGENTES ANTIINFECCIOSOS VARIOS ................................................................................................................................9AGENTES ANTIMIASTÉNICOS ............................................................................................................................................ 10AGENTES ANTIMIASTÉNICOS/COLINÉRGICOS ................................................................................................................10AGENTES ANTIMICOBACTERIALES ...................................................................................................................................10AGENTES ANTIPSICÓTICOS/ANTIMANÍACOS .................................................................................................................. 10AGENTES CARDIOVASCULARES VARIOS ........................................................................................................................ 11AGENTES DE INMUNIZACIÓN PASIVA - COMBINACIONES .............................................................................................12AGENTES DERMATOLÓGICOS ........................................................................................................................................... 12AGENTES ENDÓCRINOS Y METABÓLICOS VARIOS ........................................................................................................18AGENTES GASTROINTESTINALES VARIOS ......................................................................................................................19AGENTES GENITOURINARIOS VARIOS ............................................................................................................................. 20AGENTES HEMATOLÓGICOS VARIOS ...............................................................................................................................20AGENTES HEMATOPOYÉTICOS ......................................................................................................................................... 21AGENTES HEMOSTÁTICOS .................................................................................................................................................22AGENTES LIBERADORES DE POTASIO .............................................................................................................................22AGENTES NASALES - SISTÉMICOS Y TÓPICOS ...............................................................................................................22AGENTES NEUROMUSCULARES ........................................................................................................................................22AGENTES OFTÁLMICOS ...................................................................................................................................................... 23AGENTES ÓTICOS ................................................................................................................................................................ 25AGENTES PARA EL CUIDADO DE BOCA/GARGANTA/DIENTES .................................................................................... 25AGENTES PARA EL IBS - AGONISTAS DEL RECEPTOR OPIOIDE MU ...........................................................................26AGENTES PARA EL TRATAMIENTO OSTEOMUSCULAR .................................................................................................26AGENTES PARA LA FIBROSIS PULMONAR - INHIBIDORES DE LA CINASA .................................................................26AGENTES PARA LA GOTA .................................................................................................................................................. 26AGENTES PARA LA HEPATITIS C - COMBINACIONES .................................................................................................... 26AGENTES PSICOTERAPÉUTICOS Y NEUROLÓGICOS VARIOS ......................................................................................27AGENTES TIROIDEOS .......................................................................................................................................................... 29AMINOGLUCÓSIDOS ............................................................................................................................................................ 29ANALGÉSICOS - ANTIINFLAMATORIOS ............................................................................................................................ 29ANALGÉSICOS - NO NARCÓTICOS .................................................................................................................................... 31ANALGÉSICOS - OPIOIDES ................................................................................................................................................. 33ANÁLOGOS DE LEPTINA ..................................................................................................................................................... 35ANDRÓGENOS-ANABÓLICOS .............................................................................................................................................35ANTAGONISTA DEL ANTÍGENO 1 ASOCIADO CON LA FUNCIÓN LINFOCITA (LFA-1) ................................................ 35ANTIARRÍTMICOS ................................................................................................................................................................. 35ANTICOAGULANTES ............................................................................................................................................................ 36ANTICONCEPTIVOS ..............................................................................................................................................................36ANTICONVULSIVOS ..............................................................................................................................................................40ANTIDEPRESIVOS ................................................................................................................................................................ 41ANTIDIABÉTICOS ..................................................................................................................................................................43ANTIDIARRÉICOS ................................................................................................................................................................. 47ANTÍDOTOS ........................................................................................................................................................................... 47ANTIEMÉTICOS ..................................................................................................................................................................... 47ANTIESPASMÓDICOS URINARIOS ..................................................................................................................................... 47ANTIHELMÍNTICOS ............................................................................................................................................................... 48ANTIHIPERLIPIDÉMICOS ..................................................................................................................................................... 48ANTIHIPERTENSIVOS ...........................................................................................................................................................49ANTIHISTAMÍNICOS ..............................................................................................................................................................51ANTIINFECCIOSOS URINARIOS ..........................................................................................................................................51ANTIMICÓTICOS ................................................................................................................................................................... 52ANTINEOPLÁSICOS Y TERAPIAS COMPLEMENTARIAS ................................................................................................. 52ANTIPALÚDICOS ...................................................................................................................................................................54
5
ANTIPARKINSONIANOS .......................................................................................................................................................55ANTIVIRALES ........................................................................................................................................................................ 55BETABLOQUEADORES ........................................................................................................................................................57BLOQUEADORES DE CANALES DE CALCIO .................................................................................................................... 58CARDIOTÓNICOS ..................................................................................................................................................................59CEFALOSPORINAS ...............................................................................................................................................................59CLASES VARIADAS ..............................................................................................................................................................59CORTICOESTEROIDES ........................................................................................................................................................ 60DISPOSITIVOS MÉDICOS ..................................................................................................................................................... 61DIURÉTICOS .......................................................................................................................................................................... 72ESTEROIDES - BOCA/GARGANTA/DENTAL ......................................................................................................................72ESTRÓGENOS .......................................................................................................................................................................72FLUOROQUINOLONAS .........................................................................................................................................................73GLUCOPÉPTIDOS ................................................................................................................................................................. 73HIPNÓTICOS ..........................................................................................................................................................................73INHIBIDOR DE COTRANSPORTADOR DE SODIO-GLUCOSA TIPO 2 - COMBINACIÓN DE BIGUANIDA ..................... 73INHIBIDORES DE ACTUACIÓN DIRECTA DEL RECEPTOR P2Y12 .................................................................................. 73INHIBIDORES DE ENDONUCLEASAS PA ...........................................................................................................................73INHIBIDORES DE LA FOSFOINOSITIDA-3-QUINASAS (PI3K) ...........................................................................................73INHIBIDORES DE LA POLI (ADP-RIBOSA) POLIMERASA (PARP) ...................................................................................74INHIBIDORES DE LA QUINASA DEPENDIENTE DE CICLINA (CDK) ................................................................................74LAXANTES .............................................................................................................................................................................74MACRÓLIDOS ........................................................................................................................................................................75MEDICAMENTOS PARA LA TOS/EL RESFRÍO/LA ALERGIA ............................................................................................76MEDICAMENTOS PARA ÚLCERAS ..................................................................................................................................... 77MEDICINAS ALTERNATIVAS ............................................................................................................................................... 78MINERALES Y ELECTROLITOS ...........................................................................................................................................79MODULADORES DE SEROTONINA .....................................................................................................................................81MULTIVITAMINAS ................................................................................................................................................................. 81NUTRIENTES ......................................................................................................................................................................... 84OXITÓCICOS ..........................................................................................................................................................................84PENICILINAS ......................................................................................................................................................................... 85PRODUCTOS DE DIAGNÓSTICO .........................................................................................................................................85PRODUCTOS DIETARIOS/PRODUCTOS DE CONTROL DIETARIO ..................................................................................85PRODUCTOS DIGESTIVOS .................................................................................................................................................. 89PRODUCTOS PARA TRATAR LAS MIGRAÑAS ..................................................................................................................89PRODUCTOS VAGINALES ................................................................................................................................................... 89PROGESTINAS ...................................................................................................................................................................... 90SULFONAMIDAS ................................................................................................................................................................... 90TDAH/ANTINARCOLEPSIA/ANTIOBÉSICOS/ANOREXÍGENOS ........................................................................................90TETRACICLINAS ................................................................................................................................................................... 91TOXOIDES ..............................................................................................................................................................................91VACUNAS .............................................................................................................................................................................. 91VASOPRESORES .................................................................................................................................................................. 93VITAMINAS ............................................................................................................................................................................ 93
6
CURRENT AS OF 4/1/2020
Nombre del medicamento
Nivel Notas
ADYUVANTES FARMACÉUTICOS
VEHÍCULOS ORALES
cherry concentrate oral syrup
Nivel 2
cvs distilled water oral liquid
Nivel 2
distilled water oral liquid Nivel 2
grape syrup oral syrup Nivel 2
NICE DISTILLED WATER ORAL LIQUID
Nivel 2
SUSPENDRX W/BITTERBLOC SWEET ORAL SUSPENSION
Nivel 2
SUSPENDRX W/BITTERBLOC UNSWEET ORAL SUSPENSION
Nivel 2
syrpalta oral syrup Nivel 2
syrup vehicle oral syrup Nivel 2
VEHÍCULOS SEMISÓLIDOS
cvs petroleum jelly external gel
Nivel 1
eq petroleum jelly external gel
Nivel 1
gnp petroleum jelly gel Nivel 1
goodsense petroleum jelly gel
Nivel 1
hm petroleum jelly gel Nivel 1
petrolatum gel Nivel 1
petrolatum white gel Nivel 1
petroleum jelly gel Nivel 1
ra petroleum jelly gel Nivel 1
RA TUGABOOS PETROLEUM JELLY GEL
Nivel 1
VASELINE GEL Nivel 1
white petrolatum gel Nivel 1
Nombre del medicamento
Nivel Notas
AGENTES ANORRECTALES
AGENTES VASODILATADORES DE NITRATOS
RECTIV RECTAL OINTMENT
Nivel 3
ESTEROIDES INTRARRECTALES
COLOCORT RECTAL ENEMA
Nivel 1
hydrocortisone rectal enema
Nivel 1
AGENTES ANSIOLÍTICOS
AGENTES ANSIOLÍTICOS VARIOS
buspirone hcl oral tablet Nivel 1
hydroxyzine hcl oral syrup Nivel 1
hydroxyzine hcl oral tablet Nivel 1
hydroxyzine pamoate oral capsule
Nivel 1
meprobamate oral tablet Nivel 1
BENZODIAZEPINAS
alprazolam oral tablet Nivel 1
DIAZEPAM INTENSOL ORAL CONCENTRATE
Nivel 1
diazepam oral concentrate Nivel 1
diazepam oral solution Nivel 1
diazepam oral tablet Nivel 1
lorazepam oral tablet Nivel 1
AGENTES ANTIANGINOSOS
AGENTES ANTIANGINOSOS - OTRO
ranolazine er oral tablet extended release 12 hour
Nivel 2
NITRATOS
isosorbide dinitrate oral tablet 10 mg, 20 mg, 30 mg, 5 mg
Nivel 1
isosorbide mononitrate er oral tablet extended release 24 hour
Nivel 1
En vigencia desde el 04/01/2020
7
Nombre del medicamento
Nivel Notas
isosorbide mononitrate oral tablet
Nivel 1
NITRO-BID TRANSDERMAL OINTMENT
Nivel 2
nitroglycerin er oral capsule extended release
Nivel 1
nitroglycerin sublingual tablet sublingual
Nivel 1
nitroglycerin translingual solution
Nivel 2
NITRO-TIME ORAL CAPSULE EXTENDED RELEASE
Nivel 1
AGENTES ANTIASMÁTICOS Y AGENTES BRONCODILATADORES
AGENTES ANTIINFLAMATORIOS
cromolyn sodium inhalation nebulization solution
Nivel 2
ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR DE LEUCOTRIENO
montelukast sodium oral packet
Nivel 1 QL
montelukast sodium oral tablet
Nivel 1 QL
montelukast sodium oral tablet chewable
Nivel 1 QL
zafirlukast oral tablet Nivel 1
BETA AGONISTAS
ALBUTEROL SULFATE HFA INHALATION AEROSOL SOLUTION
Nivel 1 QL
albuterol sulfate inhalation nebulization solution
Nivel 1
albuterol sulfate oral syrup Nivel 1
ARCAPTA NEOHALER INHALATION CAPSULE
Nivel 3 QL
BROVANA INHALATION NEBULIZATION SOLUTION
Nivel 3 QL
levalbuterol hcl inhalation nebulization solution
Nivel 2
Nombre del medicamento
Nivel Notas
levalbuterol tartrate inhalation aerosol
Nivel 1 QL
metaproterenol sulfate oral syrup
Nivel 1
PERFOROMIST INHALATION NEBULIZATION SOLUTION
Nivel 3 QL
SEREVENT DISKUS INHALATION AEROSOL POWDER BREATH ACTIVATED
Nivel 2 QL
terbutaline sulfate oral tablet
Nivel 2
BRONCODILATADORES - ANTICOLINÉRGICOS
ipratropium bromide inhalation solution
Nivel 1 QL
SPIRIVA HANDIHALER INHALATION CAPSULE
Nivel 3 QL
SPIRIVA RESPIMAT INHALATION AEROSOL SOLUTION
Nivel 3 QL
COMBINACIÓN DE ADRENÉRGICOS
ADVAIR HFA INHALATION AEROSOL
Nivel 2 QL
budesonide-formoterol fumarate inhalation aerosol
Nivel 2 QL
DULERA INHALATION AEROSOL
Nivel 2 QL
fluticasone-salmeterol inhalation aerosol powder breath activated 100-50 mcg/dose, 250-50 mcg/dose, 500-50 mcg/dose
Nivel 1 QL
ipratropium-albuterol inhalation solution
Nivel 2
SYMBICORT INHALATION AEROSOL
Nivel 2 QL
wixela inhub inhalation aerosol powder breath activated
Nivel 1 QL
En vigencia desde el 04/01/2020
8
Nombre del medicamento
Nivel Notas
INHALANTES DE ESTEROIDES
ASMANEX (120 METERED DOSES) INHALATION AEROSOL POWDER BREATH ACTIVATED
Nivel 2 QL
ASMANEX (14 METERED DOSES) INHALATION AEROSOL POWDER BREATH ACTIVATED
Nivel 2 QL
ASMANEX (30 METERED DOSES) INHALATION AEROSOL POWDER BREATH ACTIVATED
Nivel 2 QL
ASMANEX (60 METERED DOSES) INHALATION AEROSOL POWDER BREATH ACTIVATED
Nivel 2 QL
ASMANEX (7 METERED DOSES) INHALATION AEROSOL POWDER BREATH ACTIVATED
Nivel 2 QL
budesonide inhalation suspension
Nivel 1 QL
FLOVENT DISKUS INHALATION AEROSOL POWDER BREATH ACTIVATED
Nivel 2 QL
FLOVENT HFA INHALATION AEROSOL
Nivel 2 QL
PULMICORT FLEXHALER INHALATION AEROSOL POWDER BREATH ACTIVATED
Nivel 2 QL
INHIBIDORES DE LA 5-LIPOOXIGENASA
zileuton er oral tablet extended release 12 hour
Nivel 2
INHIBIDORES DE LA FOSFODIESTERASA 4 (PDE4) SELECTIVOS
DALIRESP ORAL TABLET
Nivel 3 PA; QL
XANTINAS
theophylline er oral tablet extended release 12 hour
Nivel 1
Nombre del medicamento
Nivel Notas
theophylline er oral tablet extended release 24 hour
Nivel 1
theophylline oral solution Nivel 1
AGENTES ANTIINFECCIOSOS VARIOS
AGENTES ANTIINFECCIOSOS VARIOS - COMBINACIONES
sulfamethoxazole-trimethoprim oral suspension
Nivel 1
sulfamethoxazole-trimethoprim oral tablet
Nivel 1
SULFATRIM PEDIATRIC ORAL SUSPENSION
Nivel 1
AGENTES ANTIINFECCIOSOS VARIOS
metronidazole oral capsule
Nivel 1
metronidazole oral tablet Nivel 1
NEBUPENT INHALATION SOLUTION RECONSTITUTED
Nivel 4
pentamidine isethionate inhalation solution reconstituted
Nivel 2
PRIMSOL ORAL SOLUTION
Nivel 3
trimethoprim oral tablet Nivel 1
XIFAXAN ORAL TABLET Nivel 3 PA; QL
AGENTES ANTIPROTOZOARIOS
ALINIA ORAL SUSPENSION RECONSTITUTED
Nivel 3
ALINIA ORAL TABLET Nivel 3
atovaquone oral suspension
Nivel 2
AGENTES LEPROSTÁTICOS
dapsone oral tablet Nivel 2
En vigencia desde el 04/01/2020
9
Nombre del medicamento
Nivel Notas
CARBAPENEMAS
ertapenem sodium injection solution reconstituted
Nivel 2
GLICILCICLINAS
tigecycline intravenous solution reconstituted
Nivel 2
LINCOSAMIDAS
clindamycin hcl oral capsule
Nivel 1
clindamycin palmitate hcl oral solution reconstituted
Nivel 1
OXAZOLIDONAS
linezolid oral suspension reconstituted
Nivel 2 PA; QL
linezolid oral tablet Nivel 2 PA; QL
AGENTES ANTIMIASTÉNICOS/COLINÉRGICOS
AGENTES ANTIMIASTÉNICOS/COLINÉRGICOS
guanidine hcl oral tablet Nivel 2
pyridostigmine bromide oral tablet 60 mg
Nivel 2
AGENTES ANTIMIASTÉNICOS
guanidine hcl oral tablet Nivel 2
pyridostigmine bromide oral tablet 60 mg
Nivel 2
AGENTES ANTIMIASTÉNICOS
guanidine hcl oral tablet Nivel 2
pyridostigmine bromide oral tablet 60 mg
Nivel 2
AGENTES ANTIMICOBACTERIALES
AGENTES ANTIMICOBACTERIALES
cycloserine oral capsule Nivel 2
ethambutol hcl oral tablet Nivel 2
isoniazid oral syrup Nivel 1
isoniazid oral tablet Nivel 1
Nombre del medicamento
Nivel Notas
PRIFTIN ORAL TABLET Nivel 3
pyrazinamide oral tablet Nivel 2
rifabutin oral capsule Nivel 2
rifampin oral capsule Nivel 2
TRECATOR ORAL TABLET
Nivel 3
COMBINACIONES DE ANTITUBERCULOSOS
RIFATER ORAL TABLET Nivel 3
AGENTES ANTIPSICÓTICOS/ANTIMANÍACOS
AGENTES ANTIMANÍACOS
lithium carbonate er oral tablet extended release
Nivel 1
lithium carbonate oral capsule
Nivel 1
lithium carbonate oral tablet
Nivel 1
lithium oral solution Nivel 2
ANTIPSORIÁSICOS - VARIOS
LATUDA ORAL TABLET Nivel 3
ziprasidone hcl oral capsule
Nivel 2
BENZISOXAZOLES
FANAPT ORAL TABLET Nivel 3
FANAPT TITRATION PACK ORAL TABLET
Nivel 3
paliperidone er oral tablet extended release 24 hour
Nivel 2
risperidone oral solution Nivel 1
risperidone oral tablet Nivel 1
risperidone oral tablet dispersible
Nivel 2
BENZODIACEPINAS
olanzapine oral tablet Nivel 2
olanzapine oral tablet dispersible
Nivel 2
BUTIROFENONAS
haloperidol oral tablet Nivel 1
En vigencia desde el 04/01/2020
10
Nombre del medicamento
Nivel Notas
DERIVADOS DE LAS QUINOLEÍNAS
aripiprazole oral solution Nivel 2
aripiprazole oral tablet Nivel 2
DIBENZODIACEPÍNICOS
quetiapine fumarate er oral tablet extended release 24 hour
Nivel 2
quetiapine fumarate oral tablet
Nivel 2
DIBENZODIAZEPINAS
clozapine oral tablet Nivel 2
clozapine oral tablet dispersible 100 mg, 12.5 mg, 25 mg
Nivel 2
DIBENZOOXEPINO PIRROLES
SAPHRIS SUBLINGUAL TABLET SUBLINGUAL
Nivel 3
DIBENZOXAZEPINAS
loxapine succinate oral capsule
Nivel 1
FENOTIAZINAS
chlorpromazine hcl oral tablet
Nivel 2
fluphenazine hcl oral concentrate
Nivel 1
fluphenazine hcl oral elixir Nivel 1
fluphenazine hcl oral tablet Nivel 1
perphenazine oral tablet Nivel 1
prochlorperazine maleate oral tablet
Nivel 1
thioridazine hcl oral tablet Nivel 1
trifluoperazine hcl oral tablet
Nivel 1
TIOXANTENOS
thiothixene oral capsule Nivel 1
Nombre del medicamento
Nivel Notas
AGENTES CARDIOVASCULARES VARIOS
COMBINACIÓN DE INHIBIDORES DE LA HMG COA REDUCTASA Y BLOQUEADORES DE CANALES DE CALCIO
amlodipine-atorvastatin oral tablet 10-10 mg, 10-20 mg, 10-40 mg, 10-80 mg, 5-80 mg
Nivel 1 QL
amlodipine-atorvastatin oral tablet 2.5-10 mg, 2.5-20 mg, 2.5-40 mg, 5-10 mg, 5-20 mg, 5-40 mg
Nivel 1 DO
HIPERTENSIÓN PULMONAR - ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE ENDOTELINA
ambrisentan oral tablet Nivel 4 PA; SP; LD; QL
bosentan oral tablet Nivel 4 PA; SP; QL
HIPERTENSIÓN PULMONAR - INHIBIDORES DE LA FOSFODIESTERASA
alyq oral tablet Nivel 4 PA; SP; QL
sildenafil citrate oral tablet 20 mg
Nivel 4 PA; SP; QL
tadalafil (pah) oral tablet Nivel 4 PA; SP; QL
INHIBIDORES DE LA FOSFODIESTERASA TIPO 5 SELECTIVO DEL GUANOSÍN MONOFOSFATO CÍCLICO (CGMP)
tadalafil oral tablet 2.5 mg, 5 mg
Nivel 1 PA; QL
VASODILATADORES DE LA PROSTAGLANDINA
treprostinil injection solution
Nivel 4 PA; SP; LD
VENTAVIS INHALATION SOLUTION
Nivel 4 PA; SP; LD; QL
En vigencia desde el 04/01/2020
11
Nombre del medicamento
Nivel Notas
AGENTES DE INMUNIZACIÓN PASIVA - COMBINACIONES
AGENTES DE INMUNIZACIÓN PASIVA - COMBINACIONES
HYQVIA SUBCUTANEOUS KIT
Nivel 4 PA; SP
AGENTES DERMATOLÓGICOS
AGENTES ANTIINFLAMATORIOS - TÓPICOS
diclofenac sodium transdermal gel 1 %
Nivel 2 QL
FLECTOR TRANSDERMAL PATCH
Nivel 3 QL
AGENTES PARA ARRUGAS FACIALES - RETINOIDES
tretinoin (emollient) external cream
Nivel 1 PA
AGENTES PARA ROSÁCEA
azelaic acid external gel Nivel 2
doxycycline oral capsule delayed release
Nivel 2
metronidazole external cream
Nivel 1
metronidazole external gel Nivel 1
metronidazole external lotion
Nivel 1
ROSADAN EXTERNAL CREAM
Nivel 1
ROSADAN EXTERNAL GEL
Nivel 1
AGENTES PARA VERRUGAS GENITALES EXTERNAS Y ANALES
VEREGEN EXTERNAL OINTMENT
Nivel 3
AGENTES QUEROTOLÍTICOS/ANTIMICÓTICOS
podofilox external solution Nivel 1
Nombre del medicamento
Nivel Notas
salicylic acid external cream
Nivel 1
salicylic acid external foam Nivel 1
salicylic acid external gel Nivel 1
salicylic acid external lotion
Nivel 1
salicylic acid external shampoo
Nivel 1
salicylic acid external solution 26 %
Nivel 1
AGONISTAS DEL RECEPTOR X RETINOIDE SELECTIVOS TÓPICOS
TARGRETIN EXTERNAL GEL
Nivel 4 PA; SP
ANTIBIÓTICOS PARA EL ACNÉ
CLINDACIN ETZ EXTERNAL SWAB
Nivel 1
CLINDACIN-P EXTERNAL SWAB
Nivel 1
clindamycin phosphate external foam
Nivel 1
clindamycin phosphate external gel
Nivel 1
clindamycin phosphate external lotion
Nivel 1
clindamycin phosphate external solution
Nivel 1
clindamycin phosphate external swab
Nivel 1
dapsone external gel 5 % Nivel 2
ery external pad Nivel 1
erythromycin external gel Nivel 1
erythromycin external solution
Nivel 1
sulfacetamide sodium (acne) external lotion
Nivel 1
ANTIBIÓTICOS TÓPICOS
ALTABAX EXTERNAL OINTMENT
Nivel 3
mupirocin external ointment
Nivel 1
En vigencia desde el 04/01/2020
12
Nombre del medicamento
Nivel Notas
ANTIMETABOLITOS ANTINEOPLÁSICOS TÓPICOS
fluorouracil external cream 5 %
Nivel 1 QL
fluorouracil external solution
Nivel 1 QL
ANTIMICÓTICOS - COMBINACIONES TÓPICAS
clotrimazole-betamethasone external cream
Nivel 1
clotrimazole-betamethasone external lotion
Nivel 1
nystatin-triamcinolone external cream
Nivel 1
nystatin-triamcinolone external ointment
Nivel 1
ANTIMICÓTICOS RELACIONADOS CON EL IMIDAZOL TÓPICOS
anti-fungal external cream Nivel 1
clotrimazole af external cream
Nivel 1
clotrimazole anti-fungal external cream
Nivel 1
clotrimazole external cream
Nivel 1
clotrimazole external solution
Nivel 1
CLOTRIMAZOLE GRX EXTERNAL CREAM
Nivel 1
cvs clotrimazole external cream
Nivel 1
cvs clotrimazole external solution
Nivel 1
econazole nitrate external cream
Nivel 1
eq antifungal external cream
Nivel 1
eq athletes foot external cream
Nivel 1
eq jock itch external cream Nivel 1
Nombre del medicamento
Nivel Notas
eql antifungal external cream
Nivel 1
eql athletes foot external cream
Nivel 1
ERTACZO EXTERNAL CREAM
Nivel 3
EXELDERM EXTERNAL CREAM
Nivel 3
EXELDERM EXTERNAL SOLUTION
Nivel 3
gnp athletes foot external cream
Nivel 1
jock itch external cream Nivel 1
jock itch relief external cream
Nivel 1
ketoconazole external cream
Nivel 1
ketoconazole external foam
Nivel 1
ketoconazole external shampoo
Nivel 1
KETODAN EXTERNAL FOAM
Nivel 1
kp clotrimazole external cream
Nivel 1
oxiconazole nitrate external cream
Nivel 2
OXISTAT EXTERNAL LOTION
Nivel 3
qc clotrimazole external cream
Nivel 1
ra clotrimazole external cream
Nivel 1
ra jock itch external cream Nivel 1
sm antifungal clotrimazole external cream
Nivel 1
tgt clotrimazole external cream
Nivel 1
ANTIMICÓTICOS TÓPICOS
ciclopirox external gel Nivel 1
ciclopirox external shampoo
Nivel 1
ciclopirox external solution Nivel 1
En vigencia desde el 04/01/2020
13
Nombre del medicamento
Nivel Notas
ciclopirox olamine external cream
Nivel 1
ciclopirox olamine external suspension
Nivel 1
MENTAX EXTERNAL CREAM
Nivel 3
naftifine hcl external cream
Nivel 2
NYAMYC EXTERNAL POWDER
Nivel 1
nystatin external cream Nivel 1
nystatin external ointment Nivel 1
nystatin external powder Nivel 1
NYSTOP EXTERNAL POWDER
Nivel 1
ANTINEOPLÁSICO O LESIONES PREMALIGNAS - FÁRMACOS ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDES (AINE) TÓPICOS
diclofenac sodium transdermal gel 3 %
Nivel 2 QL
ANTINEOPLÁSICO O LESIONES PREMALIGNAS - TÓPICO VARIO
PICATO EXTERNAL GEL Nivel 3 PA; QL
ANTIPRURIGINOSOS - SISTÉMICOS
acitretin oral capsule Nivel 2
COSENTYX (300 MG DOSE) SUBCUTANEOUS SOLUTION PREFILLED SYRINGE
Nivel 4 PA; SP; LD; QL
COSENTYX SENSOREADY (300 MG) SUBCUTANEOUS SOLUTION AUTO-INJECTOR
Nivel 4 PA; SP; LD; QL
COSENTYX SENSOREADY PEN SUBCUTANEOUS SOLUTION AUTO-INJECTOR
Nivel 4 PA; SP; LD; QL
Nombre del medicamento
Nivel Notas
COSENTYX SUBCUTANEOUS SOLUTION PREFILLED SYRINGE
Nivel 4 PA; SP; LD; QL
methoxsalen rapid oral capsule
Nivel 2 SP
ANTIPSORIÁSICOS
calcipotriene external cream
Nivel 1
calcipotriene external ointment
Nivel 1
calcipotriene external solution
Nivel 1
CALCITRENE EXTERNAL OINTMENT
Nivel 2
calcitriol external ointment Nivel 1
tazarotene external cream Nivel 2
TAZORAC EXTERNAL CREAM 0.05 %
Nivel 3
TAZORAC EXTERNAL GEL
Nivel 3
ANTIVIRALES - TÓPICOS
DENAVIR EXTERNAL CREAM
Nivel 3 PA; QL
COMBINACIONES ANESTÉSICAS TÓPICAS
lidocaine-prilocaine external cream
Nivel 1 QL
lidocaine-prilocaine external kit
Nivel 1
SYNERA EXTERNAL PATCH
Nivel 3 QL
COMBINACIONES DE ANTIBIÓTICOS TÓPICOS CON ESTEROIDES
CORTISPORIN EXTERNAL CREAM
Nivel 3
CORTISPORIN EXTERNAL OINTMENT
Nivel 3
COMBINACIONES DE ANTISEBORREICOS
sodium sulfacetamide wash external liquid
Nivel 2
En vigencia desde el 04/01/2020
14
Nombre del medicamento
Nivel Notas
COMBINACIONES DE ESTEROIDES TÓPICOS
calcipotriene-betameth diprop external ointment
Nivel 1
COMBINACIONES PARA EL ACNÉ
adapalene-benzoyl peroxide external gel
Nivel 2
benzoyl peroxide-erythromycin external gel
Nivel 1
bp 10-1 external emulsion Nivel 1
bp cleansing wash external emulsion
Nivel 1
clindamycin phos-benzoyl perox external gel 1-5 %, 1.2-5 %
Nivel 1
clindamycin-tretinoin external gel
Nivel 2
sss 10-5 external cream Nivel 1
sss 10-5 external foam Nivel 1
sulfacetamide sodium-sulfur external cream 10-2 %, 10-5 %
Nivel 1
sulfacetamide sodium-sulfur external emulsion
Nivel 1
sulfacetamide sodium-sulfur external liquid 9-4 %, 9-4.5 %
Nivel 1
sulfacetamide sodium-sulfur external lotion 10-5 %
Nivel 1
sulfacetamide sodium-sulfur external pad
Nivel 1
sulfacetamide sodium-sulfur external suspension
Nivel 1
sulfacetamide sod-sulfur wash external kit
Nivel 1
sulfacetamide-sulfur in urea external emulsion
Nivel 2
sulfamez wash external emulsion
Nivel 1
CORTICOESTEROIDES - TÓPICOS
alclometasone dipropionate external cream
Nivel 1
Nombre del medicamento
Nivel Notas
alclometasone dipropionate external ointment
Nivel 1
amcinonide external cream
Nivel 1
amcinonide external lotion Nivel 1
amcinonide external ointment
Nivel 2
BESER EXTERNAL LOTION
Nivel 1
betamethasone dipropionate aug external cream
Nivel 1
betamethasone dipropionate aug external gel
Nivel 1
betamethasone dipropionate aug external lotion
Nivel 1
betamethasone dipropionate aug external ointment
Nivel 1
betamethasone dipropionate external cream
Nivel 1
betamethasone dipropionate external lotion
Nivel 1
betamethasone dipropionate external ointment
Nivel 1
betamethasone valerate external cream
Nivel 1
betamethasone valerate external foam
Nivel 1
betamethasone valerate external lotion
Nivel 1
betamethasone valerate external ointment
Nivel 1
clobetasol prop emollient base external cream
Nivel 1
clobetasol propionate e external cream
Nivel 1
clobetasol propionate emulsion external foam
Nivel 1
clobetasol propionate external cream
Nivel 1
En vigencia desde el 04/01/2020
15
Nombre del medicamento
Nivel Notas
clobetasol propionate external foam
Nivel 1
clobetasol propionate external gel
Nivel 1
clobetasol propionate external lotion
Nivel 1
clobetasol propionate external ointment
Nivel 1
clobetasol propionate external shampoo
Nivel 1
clobetasol propionate external solution
Nivel 1
clocortolone pivalate external cream
Nivel 1
CLODAN EXTERNAL SHAMPOO
Nivel 1
desonide external cream Nivel 1
desonide external lotion Nivel 1
desonide external ointment
Nivel 1
desoximetasone external cream
Nivel 1
desoximetasone external gel
Nivel 1
desoximetasone external ointment
Nivel 1
diflorasone diacetate external cream
Nivel 1
diflorasone diacetate external ointment
Nivel 1
fluocinolone acetonide body external oil
Nivel 1
fluocinolone acetonide external cream
Nivel 1
fluocinolone acetonide external ointment
Nivel 1
fluocinolone acetonide external solution
Nivel 1
fluocinolone acetonide scalp external oil
Nivel 1
fluocinonide emulsified base external cream
Nivel 1
fluocinonide external cream
Nivel 1
fluocinonide external gel Nivel 1
Nombre del medicamento
Nivel Notas
fluocinonide external ointment
Nivel 1
fluocinonide external solution
Nivel 1
flurandrenolide external cream
Nivel 2
flurandrenolide external lotion
Nivel 2
fluticasone propionate external cream
Nivel 1
fluticasone propionate external lotion
Nivel 1
fluticasone propionate external ointment
Nivel 1
halcinonide external cream
Nivel 2
halobetasol propionate external cream
Nivel 1
halobetasol propionate external ointment
Nivel 1
HALOG EXTERNAL CREAM
Nivel 3
HALOG EXTERNAL OINTMENT
Nivel 3
hydrocortisone butyr lipo base external cream
Nivel 1
hydrocortisone butyrate external cream
Nivel 1
hydrocortisone butyrate external lotion
Nivel 1
hydrocortisone butyrate external ointment
Nivel 1
hydrocortisone butyrate external solution
Nivel 1
hydrocortisone external cream 2.5 %
Nivel 1
hydrocortisone external lotion 2.5 %
Nivel 1
hydrocortisone external ointment 2.5 %
Nivel 1
hydrocortisone valerate external cream
Nivel 1
hydrocortisone valerate external ointment
Nivel 1
mometasone furoate external cream
Nivel 1
En vigencia desde el 04/01/2020
16
Nombre del medicamento
Nivel Notas
mometasone furoate external ointment
Nivel 1
mometasone furoate external solution
Nivel 1
prednicarbate external cream
Nivel 1
prednicarbate external ointment
Nivel 1
TOVET EXTERNAL FOAM
Nivel 1
triamcinolone acetonide external cream
Nivel 1
triamcinolone acetonide external lotion
Nivel 1
triamcinolone acetonide external ointment 0.025 %, 0.1 %, 0.5 %
Nivel 1
triamcinolone acetonide external ointment 0.05 %
Nivel 2
TRIANEX EXTERNAL OINTMENT
Nivel 2
TRIDERM EXTERNAL CREAM
Nivel 1
CUIDADO DE HERIDAS - AGENTES PARA EL FACTOR DE CRECIMIENTO
REGRANEX EXTERNAL GEL
Nivel 3
EMOLIENTES
AL12 EXTERNAL LOTION
Nivel 1
ammonium lactate external cream
Nivel 1
ammonium lactate external lotion
Nivel 1
cvs hydrating skin treatment external lotion
Nivel 1
ENZIMAS TÓPICAS
SANTYL EXTERNAL OINTMENT
Nivel 3
ESCABICIDAS Y PEDICULICIDAS
CROTAN EXTERNAL LOTION
Nivel 2
lindane external shampoo Nivel 1
Nombre del medicamento
Nivel Notas
malathion external lotion Nivel 1
permethrin external cream Nivel 1
spinosad external suspension
Nivel 1
ULESFIA EXTERNAL LOTION
Nivel 3
IMIDAZOQUINOLINAMINAS INMUNOMODULADORAS TÓPICAS
imiquimod external cream Nivel 1 PA; QL
INMUNODEPRESORES MACRÓLIDOS - TÓPICOS
pimecrolimus external cream
Nivel 1 PA
tacrolimus external ointment
Nivel 1 PA
LIMPIADORES PARA LA PIEL
cvs isopropyl alcohol wipes external
Nivel 3
essentra wipes 9x9" external
Nivel 3
PRODUCTOS ANTISEBORREICOS
selenium sulfide external lotion
Nivel 1
selenium sulfide external shampoo 2.25 %
Nivel 1
sodium sulfacetamide external shampoo
Nivel 1
sulfacetamide sodium external gel
Nivel 1
sulfacetamide sodium external liquid
Nivel 1
PRODUCTOS DE QUEMA
mafenide acetate external packet
Nivel 2
silver sulfadiazine external cream
Nivel 1
SSD EXTERNAL CREAM Nivel 1
SULFAMYLON EXTERNAL CREAM
Nivel 3
En vigencia desde el 04/01/2020
17
Nombre del medicamento
Nivel Notas
THERMAZENE EXTERNAL CREAM
Nivel 1
PRODUCTOS PARA EL ACNÉ
adapalene external cream Nivel 1
adapalene external gel Nivel 1
AMNESTEEM ORAL CAPSULE
Nivel 2 PA
AVITA EXTERNAL CREAM
Nivel 1 PA
AZELEX EXTERNAL CREAM
Nivel 3 PA
benzoyl peroxide cleanser external liquid
Nivel 3
benzoyl peroxide external foam 5.3 %
Nivel 1
benzoyl peroxide external gel 10 %, 5 %, 8 %
Nivel 1
benzoyl peroxide wash external liquid
Nivel 1
bpo foaming cloths external
Nivel 1
CLARAVIS ORAL CAPSULE
Nivel 2 PA
cvs acne foaming face wash external liquid
Nivel 1
cvs acne treatment external gel
Nivel 1
tretinoin external cream Nivel 1 PA
tretinoin external gel 0.01 %, 0.025 %
Nivel 1 PA
ZENATANE ORAL CAPSULE
Nivel 2 PA
AGENTES ENDÓCRINOS Y METABÓLICOS VARIOS
AGENTES CALCIOMIMÉTICOS
cinacalcet hcl oral tablet Nivel 4 PA; QL
AGENTES DE SOMATOSTATINA
SANDOSTATIN LAR DEPOT INTRAMUSCULAR KIT
Nivel 4 PA; SP; QL
Nombre del medicamento
Nivel Notas
SOMATULINE DEPOT SUBCUTANEOUS SOLUTION
Nivel 4 PA; SP; LD; QL
AGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE LA DOPAMINA
cabergoline oral tablet Nivel 1
ANTAGONISTAS SELECTIVOS DE RECEPTORES DE VASOPRESINA V2
SAMSCA ORAL TABLET Nivel 3 PA; SP; LD; QL
BISFOSFONATOS
alendronate sodium oral solution
Nivel 1
alendronate sodium oral tablet
Nivel 1 QL
FOSAMAX PLUS D ORAL TABLET 70-2800 MG-UNIT
Nivel 3 ST; QL
FOSAMAX PLUS D ORAL TABLET 70-5600 MG-UNIT
Nivel 3 ST
ibandronate sodium oral tablet
Nivel 1 QL
risedronate sodium oral tablet
Nivel 1 QL
CALCITONINAS
calcitonin (salmon) nasal solution
Nivel 2 QL
ESTIMULANTES DE OVULACIÓN - GONADOTROPINAS
chorionic gonadotropin intramuscular solution reconstituted
Nivel 4 PA; SP
HORMONAS DEL CRECIMIENTO
NUTROPIN AQ NUSPIN 10 SUBCUTANEOUS SOLUTION
Nivel 4 PA; SP
NUTROPIN AQ NUSPIN 20 SUBCUTANEOUS SOLUTION
Nivel 4 PA; SP
NUTROPIN AQ NUSPIN 5 SUBCUTANEOUS SOLUTION
Nivel 4 PA; SP
En vigencia desde el 04/01/2020
18
Nombre del medicamento
Nivel Notas
INHIBIDORES DE LA GLÁNDULA PITUITARIA DE LHRH/ANÁLOGOS AGONISTAS DE LA GNRH
SYNAREL NASAL SOLUTION
Nivel 4 PA; SP; QL
MODULADORES SELECTIVOS DE LOS RECEPTORES DE ESTRÓGENOS (SERM)
raloxifene hcl oral tablet Nivel 1 $0
REFORZADOR DE LA CARNITINA - AGENTES
levocarnitine oral solution Nivel 1
levocarnitine oral tablet Nivel 2
levocarnitine sf oral solution
Nivel 1
TRASTORNOS EN EL CICLO DE LA UREA - AGENTES
sodium phenylbutyrate oral tablet
Nivel 2 PA; QL
TRATAMIENTO CON FENILBUTAZONAS - AGENTES
KUVAN ORAL TABLET SOLUBLE
Nivel 4 PA; SP; LD
TRATAMIENTO DE LA HIPERAMONEMIA - AGENTES
CARBAGLU ORAL TABLET
Nivel 4 PA; LD
TRATAMIENTO DE LA HOMOCISTINURIA - AGENTES
CYSTADANE ORAL POWDER
Nivel 3 LD
TRATAMIENTO DEL HIPERPARATIROIDISMO - ANÁLOGOS DE VITAMINA D
calcitriol oral capsule Nivel 1
calcitriol oral solution Nivel 2
doxercalciferol oral capsule
Nivel 2
paricalcitol oral capsule Nivel 2 PA
Nombre del medicamento
Nivel Notas
VASOPRESINA
desmopressin ace spray refrig nasal solution
Nivel 2
desmopressin acetate oral tablet
Nivel 1
desmopressin acetate spray nasal solution
Nivel 2
AGENTES GASTROINTESTINALES VARIOS
ACIDULANTES INTESTINALES
enulose oral solution Nivel 1
generlac oral solution Nivel 1
lactulose encephalopathy oral solution
Nivel 1
ACTIVADORES DE CANALES DE CLORURO GASTROINTESTINALES
AMITIZA ORAL CAPSULE
Nivel 3
AGENTES AGLUTINANTES DEL FOSFATO
calcium acetate (phos binder) oral tablet
Nivel 2
calcium acetate oral tablet 667 mg
Nivel 2
FOSRENOL ORAL PACKET
Nivel 3 PA
lanthanum carbonate oral tablet chewable
Nivel 2
sevelamer carbonate oral packet
Nivel 1
sevelamer carbonate oral tablet
Nivel 1
AGENTES PARA EL IBS - ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR SELECTIVO 5-HT3
alosetron hcl oral tablet Nivel 2 QL
En vigencia desde el 04/01/2020
19
Nombre del medicamento
Nivel Notas
AGENTES PARA LA INFLAMACIÓN INTESTINAL
APRISO ORAL CAPSULE EXTENDED RELEASE 24 HOUR
Nivel 3 QL
balsalazide disodium oral capsule
Nivel 1 QL
DIPENTUM ORAL CAPSULE
Nivel 3 QL
mesalamine er oral capsule extended release 24 hour
Nivel 2 QL
mesalamine-cleanser rectal kit
Nivel 2 QL
sulfasalazine oral tablet Nivel 1 QL
sulfasalazine oral tablet delayed release
Nivel 1 QL
AGENTES SOLUBILIZANTES DE CÁLCULOS BILIARES
ursodiol oral capsule Nivel 2
ursodiol oral tablet Nivel 2
ESTIMULANTES GASTROINTESTINALES
metoclopramide hcl oral solution
Nivel 1
metoclopramide hcl oral tablet
Nivel 1
metoclopramide hcl oral tablet dispersible 10 mg
Nivel 2
metoclopramide hcl oral tablet dispersible 5 mg
Nivel 1
AGENTES GENITOURINARIOS VARIOS
AGENTES PARA LA CISTITIS INTERSTICIAL
ELMIRON ORAL CAPSULE
Nivel 3
ANALGÉSICOS URINARIOS
PHENAZO ORAL TABLET 200 MG
Nivel 1
phenazopyridine hcl oral tablet 100 mg, 200 mg
Nivel 1
Nombre del medicamento
Nivel Notas
ANTAGONISTAS DE ADRENORECEPTORES ALFA 1
alfuzosin hcl er oral tablet extended release 24 hour
Nivel 1
silodosin oral capsule Nivel 1
tamsulosin hcl oral capsule
Nivel 1
CITRATOS
potassium citrate er oral tablet extended release
Nivel 2
potassium citrate-citric acid oral solution
Nivel 1
TARON-CRYSTALS ORAL PACKET
Nivel 1
INHIBIDORES DE LA 5-ALFA REDUCTASA
dutasteride oral capsule Nivel 2
finasteride oral tablet 5 mg Nivel 1
IRRIGANTES GENITOURINARIOS
CURITY STERILE SALINE IRRIGATION SOLUTION
Nivel 1
sodium chloride irrigation solution
Nivel 1
AGENTES HEMATOLÓGICOS VARIOS
AGENTES DE QUINAZOLINA
anagrelide hcl oral capsule Nivel 2
AGENTES HEMORREOLÓGICOS
pentoxifylline er oral tablet extended release
Nivel 1
COMBINACIONES DE INHIBIDORES DE AGREGACIÓN PLAQUETARIA
aspirin-dipyridamole er oral capsule extended release 12 hour
Nivel 2 QL
En vigencia desde el 04/01/2020
20
Nombre del medicamento
Nivel Notas
DERIVADOS DE LA CICLO-PENTIL-TRIAZOLO-PIRIMIDINA (CPTP)
BRILINTA ORAL TABLET
Nivel 3 QL
DERIVADOS DE LA TIENOPIRIDINA
clopidogrel bisulfate oral tablet 300 mg
Nivel 2
clopidogrel bisulfate oral tablet 75 mg
Nivel 2 QL
prasugrel hcl oral tablet 10 mg
Nivel 2 QL
prasugrel hcl oral tablet 5 mg
Nivel 2 DO
INHIBIDORES DE AGREGACIÓN PLAQUETARIA
dipyridamole oral tablet Nivel 2
INHIBIDORES DE C1
BERINERT INTRAVENOUS KIT
Nivel 4 PA; SP; LD; QL
INHIBIDORES DE LA FOSFODIESTERASA III
cilostazol oral tablet Nivel 2
AGENTES HEMATOPOYÉTICOS
ÁCIDO FÓLICO/FOLATO
cvs folic acid oral tablet Nivel 1 $0
folic acid oral tablet 1 mg Nivel 1
folic acid oral tablet 800 mcg
Nivel 1 $0
gnp folic acid oral tablet Nivel 1 $0
hm folic acid oral tablet Nivel 1 $0
kp folic acid oral tablet 1 mg
Nivel 1
px folic acid oral tablet Nivel 1 $0
ra folic acid oral tablet Nivel 1 $0
sm folic acid oral tablet Nivel 1 $0
yl folic acid oral tablet Nivel 1 $0
Nombre del medicamento
Nivel Notas
AGENTES CITOTÓXICOS
DROXIA ORAL CAPSULE
Nivel 4
AGENTES ESTIMULANTES DE LA ERITROPOYESIS (ESA)
ARANESP (ALBUMIN FREE) INJECTION SOLUTION
Nivel 4 PA; SP
ARANESP (ALBUMIN FREE) INJECTION SOLUTION PREFILLED SYRINGE
Nivel 4 PA; SP
PROCRIT INJECTION SOLUTION
Nivel 4 PA; SP
AGENTES PARA LA ENFERMEDAD DE GAUCHER
miglustat oral capsule Nivel 4 PA; SP
AGONISTAS DEL RECEPTOR DE LA TROMBOPOYETINA (TPO)
PROMACTA ORAL TABLET
Nivel 4 PA; SP; LD
COBALAMINAS
cyanocobalamin injection solution 1000 mcg/ml
Nivel 1
COMBINACIONES DE HIERRO
ICAR-C PLUS ORAL TABLET
Nivel 1
ERITROPOYETINA
ARANESP (ALBUMIN FREE) INJECTION SOLUTION
Nivel 4 PA; SP
ARANESP (ALBUMIN FREE) INJECTION SOLUTION PREFILLED SYRINGE
Nivel 4 PA; SP
PROCRIT INJECTION SOLUTION
Nivel 4 PA; SP
En vigencia desde el 04/01/2020
21
Nombre del medicamento
Nivel Notas
FACTORES ESTIMULANTES DE COLONIAS DE GRANULOCITOS (G-CSF)
NEULASTA ONPRO SUBCUTANEOUS PREFILLED SYRINGE KIT
Nivel 4 PA; SP; QL
NEULASTA SUBCUTANEOUS SOLUTION PREFILLED SYRINGE
Nivel 4 PA; SP; QL
NEUPOGEN INJECTION SOLUTION
Nivel 4 PA; SP
NEUPOGEN INJECTION SOLUTION PREFILLED SYRINGE
Nivel 4 PA; SP
HIERRO
cvs iron oral tablet 325 (65 fe) mg
Nivel 1
cvs slow release iron oral tablet extended release 143 (45 fe) mg
Nivel 1
eql iron supplement therapy oral tablet
Nivel 1
ferrous sulfate iron oral tablet
Nivel 1
gnp iron oral tablet Nivel 1
gnp slow release iron oral tablet extended release
Nivel 1
hm iron oral tablet Nivel 1
iron high-potency oral tablet
Nivel 1
iron oral tablet 325 (65 fe) mg
Nivel 1
px iron oral tablet 200 (65 fe) mg
Nivel 1
qc ferrous sulfate oral tablet
Nivel 1
ra iron oral tablet 325 (65 fe) mg
Nivel 1
slow iron oral tablet extended release
Nivel 1
sm iron oral tablet Nivel 1
sm iron slow release oral tablet extended release
Nivel 1
Nombre del medicamento
Nivel Notas
AGENTES HEMOSTÁTICOS
AGENTES HEMOSTÁTICOS SISTÉMICOS
tranexamic acid oral tablet Nivel 1
AGENTES LIBERADORES DE POTASIO
AGENTES LIBERADORES DE POTASIO
KIONEX ORAL SUSPENSION
Nivel 2
sodium polystyrene sulfonate oral powder
Nivel 2
sodium polystyrene sulfonate oral suspension
Nivel 2
sodium polystyrene sulfonate rectal suspension
Nivel 2
SPS ORAL SUSPENSION
Nivel 2
AGENTES NASALES - SISTÉMICOS Y TÓPICOS
ANTIHISTAMÍNICOS NASALES
azelastine hcl nasal solution 0.1 %, 137 mcg/spray
Nivel 1 QL
olopatadine hcl nasal solution
Nivel 1 QL
ESTEROIDES NASALES
flunisolide nasal solution Nivel 1 ST; QL
fluticasone propionate nasal suspension
Nivel 1 QL
OMNARIS NASAL SUSPENSION
Nivel 3 ST; QL
triamcinolone acetonide nasal aerosol
Nivel 1 QL
AGENTES NEUROMUSCULARES
BENZOTIAZOLES
riluzole oral tablet Nivel 4 SP
En vigencia desde el 04/01/2020
22
Nombre del medicamento
Nivel Notas
AGENTES OFTÁLMICOS
AGENTES ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDES OFTÁLMICOS
bromfenac sodium (once-daily) ophthalmic solution
Nivel 2
diclofenac sodium ophthalmic solution
Nivel 1
flurbiprofen sodium ophthalmic solution
Nivel 1
ketorolac tromethamine ophthalmic solution
Nivel 1
NEVANAC OPHTHALMIC SUSPENSION
Nivel 3
AGONISTAS ADRENÉRGICOS ALFA SELECTIVOS OFTÁLMICOS
apraclonidine hcl ophthalmic solution
Nivel 1
brimonidine tartrate ophthalmic solution
Nivel 1
ANTIALÉRGICOS OFTÁLMICOS
ALOCRIL OPHTHALMIC SOLUTION
Nivel 3 ST; QL
ALOMIDE OPHTHALMIC SOLUTION
Nivel 3 ST; QL
azelastine hcl ophthalmic solution
Nivel 1 QL
BEPREVE OPHTHALMIC SOLUTION
Nivel 3 ST; QL
cromolyn sodium ophthalmic solution
Nivel 1 QL
epinastine hcl ophthalmic solution
Nivel 1 QL
LASTACAFT OPHTHALMIC SOLUTION
Nivel 3 ST; QL
olopatadine hcl ophthalmic solution
Nivel 2 ST; QL
ANTIBIÓTICOS OFTÁLMICOS
AZASITE OPHTHALMIC SOLUTION
Nivel 3
Nombre del medicamento
Nivel Notas
bacitracin ophthalmic ointment
Nivel 1
BESIVANCE OPHTHALMIC SUSPENSION
Nivel 3
ciprofloxacin hcl ophthalmic solution
Nivel 1
erythromycin ophthalmic ointment
Nivel 1
gatifloxacin ophthalmic solution
Nivel 1
GENTAK OPHTHALMIC OINTMENT
Nivel 1
gentamicin sulfate ophthalmic solution
Nivel 1
moxifloxacin hcl ophthalmic solution
Nivel 1
ofloxacin ophthalmic solution
Nivel 1
tobramycin ophthalmic solution
Nivel 1
ANTIMICÓTICOS OFTÁLMICOS
NATACYN OPHTHALMIC SUSPENSION
Nivel 3
ANTIVIRALES OFTÁLMICOS
trifluridine ophthalmic solution
Nivel 1
ZIRGAN OPHTHALMIC GEL
Nivel 3
BETABLOQUEADORES - COMBINACIONES OFTÁLMICAS
COMBIGAN OPHTHALMIC SOLUTION
Nivel 3
dorzolamide hcl-timolol mal ophthalmic solution
Nivel 1
BETABLOQUEADORES - OFTÁLMICOS
betaxolol hcl ophthalmic solution
Nivel 1
carteolol hcl ophthalmic solution
Nivel 1
En vigencia desde el 04/01/2020
23
Nombre del medicamento
Nivel Notas
levobunolol hcl ophthalmic solution
Nivel 1
timolol maleate ophthalmic gel forming solution
Nivel 1
timolol maleate ophthalmic solution 0.25 %, 0.5 %
Nivel 1
COMBINACIONES ANTIINFECCIOSAS OFTÁLMICAS
ak-poly-bac ophthalmic ointment
Nivel 1
bacitracin-polymyxin b ophthalmic ointment
Nivel 1
neomycin-bacitracin zn-polymyx ophthalmic ointment
Nivel 1
neomycin-polymyxin-gramicidin ophthalmic solution
Nivel 1
NEO-POLYCIN OPHTHALMIC OINTMENT
Nivel 1
POLYCIN OPHTHALMIC OINTMENT
Nivel 1
polymyxin b-trimethoprim ophthalmic solution
Nivel 1
COMBINACIONES DE ESTEROIDES OFTÁLMICOS
bacitra-neomycin-polymyxin-hc ophthalmic ointment
Nivel 1
neomycin-polymyxin-dexameth ophthalmic ointment
Nivel 1
neomycin-polymyxin-dexameth ophthalmic suspension 3.5-10000-0.1
Nivel 1
neomycin-polymyxin-hc ophthalmic suspension
Nivel 1
NEO-POLYCIN HC OPHTHALMIC OINTMENT
Nivel 1
sulfacetamide-prednisolone ophthalmic solution
Nivel 1
Nombre del medicamento
Nivel Notas
TOBRADEX OPHTHALMIC OINTMENT
Nivel 3
tobramycin-dexamethasone ophthalmic suspension
Nivel 1
ESTEROIDES OFTÁLMICOS
ALREX OPHTHALMIC SUSPENSION
Nivel 3
dexamethasone sodium phosphate ophthalmic solution
Nivel 1
DUREZOL OPHTHALMIC EMULSION
Nivel 3 QL
fluorometholone ophthalmic suspension
Nivel 1
LOTEMAX OPHTHALMIC GEL
Nivel 3
LOTEMAX OPHTHALMIC OINTMENT
Nivel 3
loteprednol etabonate ophthalmic suspension
Nivel 2
prednisolone acetate ophthalmic suspension
Nivel 1
prednisolone sodium phosphate ophthalmic solution
Nivel 1
INHIBIDORES DE LA ANHIDRASA CARBÓNICA OFTÁLMICOS
AZOPT OPHTHALMIC SUSPENSION
Nivel 3
dorzolamide hcl ophthalmic solution
Nivel 1
MIDRIÁTICOS CICLOPLÉJICOS
tropicamide ophthalmic solution
Nivel 1
MIÓTICOS - ACTUACIÓN DIRECTA
pilocarpine hcl ophthalmic solution
Nivel 1
En vigencia desde el 04/01/2020
24
Nombre del medicamento
Nivel Notas
MIÓTICOS - INHIBIDORES DE LA COLINESTERASA
PHOSPHOLINE IODIDE OPHTHALMIC SOLUTION RECONSTITUTED
Nivel 3
PROSTAGLANDINAS - OFTÁLMICAS
bimatoprost ophthalmic solution
Nivel 2
latanoprost ophthalmic solution
Nivel 1
LUMIGAN OPHTHALMIC SOLUTION
Nivel 3
TRAVATAN Z OPHTHALMIC SOLUTION
Nivel 3
travoprost (bak free) ophthalmic solution
Nivel 2
ZIOPTAN OPHTHALMIC SOLUTION
Nivel 3
SULFONAMIDAS OFTÁLMICAS
sulfacetamide sodium ophthalmic ointment
Nivel 1
sulfacetamide sodium ophthalmic solution
Nivel 1
AGENTES ÓTICOS
AGENTES ÓTICOS VARIOS
acetic acid otic solution Nivel 1
ANTIINFECCIOSOS ÓTICOS
ciprofloxacin hcl otic solution
Nivel 1
ofloxacin otic solution Nivel 1
COMBINACIONES ANTIINFECCIOSAS ESTEROIDES ÓTICAS
CIPRO HC OTIC SUSPENSION
Nivel 3
CIPRODEX OTIC SUSPENSION
Nivel 3
COLY-MYCIN S OTIC SUSPENSION
Nivel 3
Nombre del medicamento
Nivel Notas
neomycin-polymyxin-hc otic solution
Nivel 1
neomycin-polymyxin-hc otic suspension
Nivel 1
COMBINACIONES DE ANALGÉSICOS ÓTICOS
CORTIC-ND OTIC SOLUTION
Nivel 1
exotic-hc otic solution Nivel 1
ESTEROIDES ÓTICOS
ACETASOL HC OTIC SOLUTION
Nivel 2
fluocinolone acetonide otic oil
Nivel 1
hydrocortisone-acetic acid otic solution
Nivel 2
AGENTES PARA EL CUIDADO DE BOCA/GARGANTA/DIENTES
AGENTES ANTIINFECCIOSOS - GARGANTA
clotrimazole mouth/throat lozenge
Nivel 2 QL
clotrimazole mouth/throat troche
Nivel 2 QL
nystatin mouth/throat suspension
Nivel 1
ANESTÉSICOS TÓPICOS ORALES
lidocaine viscous hcl mouth/throat solution
Nivel 1 QL
ANTISÉPTICOS - BOCA/GARGANTA
chlorhexidine gluconate mouth/throat solution
Nivel 1
PAROEX MOUTH/THROAT SOLUTION
Nivel 1
PERIOGARD MOUTH/THROAT SOLUTION
Nivel 1
En vigencia desde el 04/01/2020
25
Nombre del medicamento
Nivel Notas
ESTEROIDES - BOCA/GARGANTA
ORALONE MOUTH/THROAT PASTE
Nivel 1
triamcinolone acetonide mouth/throat paste
Nivel 1
ESTIMULANTES DE SALIVA
cevimeline hcl oral capsule
Nivel 2
pilocarpine hcl oral tablet Nivel 2
PRODUCTOS DENTALES CON FLUORURO
CAVAREST DENTAL GEL
Nivel 1
CLINPRO 5000 DENTAL PASTE
Nivel 1
DENTAGEL DENTAL GEL
Nivel 1
neutral sodium fluoride mouth/throat solution
Nivel 1
sf dental gel Nivel 1
sodium fluoride 5000 ppm dental cream
Nivel 1
AGENTES PARA EL IBS - AGONISTAS DEL RECEPTOR OPIOIDE MU
AGENTES PARA EL IBS - AGONISTAS DEL RECEPTOR OPIOIDE MU
VIBERZI ORAL TABLET Nivel 3 PA; QL
AGENTES PARA EL TRATAMIENTO OSTEOMUSCULAR
RELAJANTES MUSCULARES CENTRALES
baclofen oral tablet 10 mg, 20 mg
Nivel 2 QL
carisoprodol oral tablet Nivel 1
chlorzoxazone oral tablet 250 mg, 500 mg
Nivel 1
cyclobenzaprine hcl oral tablet
Nivel 1
metaxalone oral tablet Nivel 1
Nombre del medicamento
Nivel Notas
methocarbamol oral tablet Nivel 1
orphenadrine citrate er oral tablet extended release 12 hour
Nivel 1
tizanidine hcl oral capsule Nivel 1
tizanidine hcl oral tablet Nivel 1
RELAJANTES MUSCULARES DIRECTOS
dantrolene sodium oral capsule
Nivel 2
AGENTES PARA LA FIBROSIS PULMONAR - INHIBIDORES DE LA CINASA
AGENTES PARA LA FIBROSIS PULMONAR - INHIBIDORES DE LA CINASA
OFEV ORAL CAPSULE Nivel 4 PA; SP; LD; QL
AGENTES PARA LA GOTA
AGENTES PARA LA GOTA
allopurinol oral tablet Nivel 1
colchicine oral capsule Nivel 2 QL
colchicine oral tablet Nivel 2 QL
febuxostat oral tablet Nivel 2 ST; QL
COMBINACIONES DE AGENTES PARA LA GOTA
colchicine-probenecid oral tablet
Nivel 1
URICOSÚRICO
probenecid oral tablet Nivel 1
AGENTES PARA LA HEPATITIS C - COMBINACIONES
AGENTES PARA LA HEPATITIS C - COMBINACIONES
MAVYRET ORAL TABLET
Nivel 4 PA; SP; QL
SOFOSBUVIR-VELPATASVIR ORAL TABLET
Nivel 4 PA; SP; QL
En vigencia desde el 04/01/2020
26
Nombre del medicamento
Nivel Notas
AGENTES PSICOTERAPÉUTICOS Y NEUROLÓGICOS VARIOS
AGENTE PARA LA FIBROMALGIA - INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACIÓN DE SEROTONINA (IRSN)
SAVELLA ORAL TABLET
Nivel 3 QL
SAVELLA TITRATION PACK ORAL
Nivel 3 QL
AGENTES ANTICATAPLÉTICOS
XYREM ORAL SOLUTION
Nivel 3 PA; LD; QL
AGENTES PARA EL SÍNDROME DE LAS PIERNAS INQUIETAS (RLS)
HORIZANT ORAL TABLET EXTENDED RELEASE
Nivel 3 PA; QL
AGENTES PARA EL TRASTORNO DISFÓRICO PREMENSTRUAL (TDPM) - ISRS
fluoxetine hcl (pmdd) oral tablet 10 mg
Nivel 1 DO
fluoxetine hcl (pmdd) oral tablet 20 mg
Nivel 1 QL
AGENTES PARA LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE - INTERFERONES
EXTAVIA SUBCUTANEOUS KIT
Nivel 4 PA; SP
PLEGRIDY STARTER PACK SUBCUTANEOUS SOLUTION PEN-INJECTOR
Nivel 4 PA; SP; LD
PLEGRIDY STARTER PACK SUBCUTANEOUS SOLUTION PREFILLED SYRINGE
Nivel 4 PA; SP; LD
Nombre del medicamento
Nivel Notas
PLEGRIDY SUBCUTANEOUS SOLUTION PEN-INJECTOR
Nivel 4 PA; SP; LD
PLEGRIDY SUBCUTANEOUS SOLUTION PREFILLED SYRINGE
Nivel 4 PA; SP; LD
REBIF REBIDOSE SUBCUTANEOUS SOLUTION AUTO-INJECTOR
Nivel 4 PA; SP
REBIF REBIDOSE TITRATION PACK SUBCUTANEOUS SOLUTION AUTO-INJECTOR
Nivel 4 PA; SP
REBIF SUBCUTANEOUS SOLUTION PREFILLED SYRINGE
Nivel 4 PA; SP
REBIF TITRATION PACK SUBCUTANEOUS SOLUTION PREFILLED SYRINGE
Nivel 4 PA; SP
AGENTES PARA LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE
glatiramer acetate subcutaneous solution prefilled syringe
Nivel 4 PA; SP
GLATOPA SUBCUTANEOUS SOLUTION PREFILLED SYRINGE
Nivel 4 PA; SP
AGENTES PSICOTERAPÉUTICOS Y NEUROLÓGICOS VARIOS
ergoloid mesylates oral tablet
Nivel 2
pimozide oral tablet Nivel 2
ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR NMDA
memantine hcl oral solution
Nivel 2
memantine hcl oral tablet Nivel 2
En vigencia desde el 04/01/2020
27
Nombre del medicamento
Nivel Notas
COLINOMIMÉTICOS - INHIBIDORES DE LA ACETILCOLINESTERASA (ACHE)
donepezil hcl oral tablet Nivel 2
donepezil hcl oral tablet dispersible
Nivel 2
galantamine hydrobromide er oral capsule extended release 24 hour
Nivel 2
galantamine hydrobromide oral solution
Nivel 2
galantamine hydrobromide oral tablet
Nivel 2
rivastigmine tartrate oral capsule
Nivel 2
PRODUCTOS PARA DEJAR DE BEBER ALCOHOL
acamprosate calcium oral tablet delayed release
Nivel 2 QL
disulfiram oral tablet Nivel 1
PRODUCTOS PARA DEJAR DE FUMAR
bupropion hcl er (smoking det) oral tablet extended release 12 hour
Nivel 1 $0; QL
CHANTIX CONTINUING MONTH PAK ORAL TABLET
Nivel 3 $0; QL
CHANTIX ORAL TABLET Nivel 3 $0; QL
CHANTIX STARTING MONTH PAK ORAL TABLET
Nivel 3 $0; QL
cvs nicotine mouth/throat lozenge
Nivel 1 $0
cvs nicotine polacrilex mouth/throat gum
Nivel 1 $0
cvs nicotine polacrilex mouth/throat lozenge
Nivel 1 $0
cvs nicotine transdermal patch 24 hour
Nivel 1 $0
eq nicotine mouth/throat lozenge
Nivel 1 $0
eq nicotine polacrilex mouth/throat gum
Nivel 1 $0
Nombre del medicamento
Nivel Notas
eq nicotine polacrilex mouth/throat lozenge
Nivel 1 $0
eq nicotine step 3 transdermal patch 24 hour
Nivel 1 $0
eq nicotine transdermal patch 24 hour
Nivel 1 $0
eql nicotine polacrilex mouth/throat gum
Nivel 1 $0
eql nicotine polacrilex mouth/throat lozenge
Nivel 1 $0
gnp nicotine mini mouth/throat lozenge
Nivel 1 $0
gnp nicotine polacrilex mouth/throat gum
Nivel 1 $0
gnp nicotine polacrilex mouth/throat lozenge
Nivel 1 $0
gnp nicotine transdermal patch 24 hour
Nivel 1 $0
goodsense nicotine mouth/throat lozenge 4 mg
Nivel 1 $0
hm nicotine polacrilex mouth/throat gum
Nivel 1 $0
hm nicotine polacrilex mouth/throat lozenge
Nivel 1 $0
hm nicotine transdermal patch 24 hour
Nivel 1 $0
NICORETTE MOUTH/THROAT GUM
Nivel 3 $0
nicotine polacrilex mouth/throat gum 4 mg
Nivel 1 $0
nicotine polacrilex mouth/throat lozenge
Nivel 1 $0
nicotine step 1 transdermal patch 24 hour
Nivel 1 $0
nicotine step 2 transdermal patch 24 hour
Nivel 1 $0
nicotine step 3 transdermal patch 24 hour
Nivel 1 $0
nicotine transdermal patch 24 hour 14 mg/24hr, 21 mg/24hr
Nivel 1 $0
NICOTROL INHALATION INHALER
Nivel 3 $0
NICOTROL NS NASAL SOLUTION
Nivel 3 $0
En vigencia desde el 04/01/2020
28
Nombre del medicamento
Nivel Notas
ra mini nicotine mouth/throat lozenge
Nivel 1 $0
ra nicotine gum mouth/throat gum
Nivel 1 $0
ra nicotine mouth/throat gum
Nivel 1 $0
ra nicotine polacrilex mouth/throat gum
Nivel 1 $0
ra nicotine polacrilex mouth/throat lozenge
Nivel 1 $0
ra nicotine transdermal patch 24 hour
Nivel 1 $0
sm nicotine mouth/throat gum
Nivel 1 $0
sm nicotine mouth/throat lozenge
Nivel 1 $0
sm nicotine polacrilex mouth/throat gum
Nivel 1 $0
sm nicotine polacrilex mouth/throat lozenge
Nivel 1 $0
sm nicotine transdermal patch 24 hour
Nivel 1 $0
tgt nicotine mouth/throat gum 4 mg
Nivel 1 $0
tgt nicotine polacrilex mouth/throat gum
Nivel 1 $0
tgt nicotine polacrilex mouth/throat lozenge
Nivel 1 $0
tgt nicotine step one transdermal patch 24 hour
Nivel 1 $0
tgt nicotine step three transdermal patch 24 hour
Nivel 1 $0
tgt nicotine step two transdermal patch 24 hour
Nivel 1 $0
AGENTES TIROIDEOS
AGENTES ANTITIROIDEOS
methimazole oral tablet Nivel 1
propylthiouracil oral tablet Nivel 1
HORMONAS TIROIDEAS
EUTHYROX ORAL TABLET
Nivel 1
LEVO-T ORAL TABLET Nivel 1
levothyroxine sodium oral tablet
Nivel 1
Nombre del medicamento
Nivel Notas
LEVOXYL ORAL TABLET
Nivel 1
liothyronine sodium oral tablet
Nivel 1
NATURE-THROID ORAL TABLET
Nivel 1
np thyroid oral tablet Nivel 1
SYNTHROID ORAL TABLET
Nivel 1
thyroid oral tablet 120 mg, 15 mg, 30 mg, 60 mg, 90 mg
Nivel 1
TIROSINT ORAL CAPSULE
Nivel 3
UNITHROID ORAL TABLET
Nivel 1
WESTHROID ORAL TABLET
Nivel 1
AMINOGLUCÓSIDOS
AMINOGLUCÓSIDOS
neomycin sulfate oral tablet
Nivel 1
paromomycin sulfate oral capsule
Nivel 1
tobramycin inhalation nebulization solution
Nivel 4 SP
ANALGÉSICOS - ANTIINFLAMATORIOS
AGENTES ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDES (AINE)
childrens ibuprofen 100 oral suspension
Nivel 1 QL
childrens ibuprofen oral suspension
Nivel 1 QL
cvs childrens ibuprofen oral suspension
Nivel 1 QL
cvs ibuprofen childrens oral suspension
Nivel 1 QL
diclofenac potassium oral tablet
Nivel 1
diclofenac sodium er oral tablet extended release 24 hour
Nivel 1
diclofenac sodium oral tablet delayed release
Nivel 1
En vigencia desde el 04/01/2020
29
Nombre del medicamento
Nivel Notas
eq ibuprofen childrens oral suspension
Nivel 1 QL
eql childrens ibuprofen oral suspension
Nivel 1 QL
etodolac er oral tablet extended release 24 hour
Nivel 1
etodolac oral capsule Nivel 1
etodolac oral tablet Nivel 1
fenoprofen calcium oral tablet
Nivel 1 QL
flurbiprofen oral tablet Nivel 1
gnp childrens ibuprofen oral suspension
Nivel 1 QL
hm ibuprofen childrens oral suspension
Nivel 1 QL
IBU ORAL TABLET Nivel 1
ibuprofen childrens oral suspension
Nivel 1 QL
ibuprofen oral suspension Nivel 1 QL
ibuprofen oral tablet 400 mg, 600 mg, 800 mg
Nivel 1
indomethacin er oral capsule extended release
Nivel 1 QL
indomethacin oral capsule 25 mg, 50 mg
Nivel 1 QL
ketoprofen er oral capsule extended release 24 hour
Nivel 1 QL
ketoprofen oral capsule Nivel 1
ketorolac tromethamine oral tablet
Nivel 1 QL
meclofenamate sodium oral capsule
Nivel 1
mefenamic acid oral capsule
Nivel 1 QL
meloxicam oral tablet Nivel 1 QL
nabumetone oral tablet Nivel 1
naproxen dr oral tablet delayed release
Nivel 1
naproxen oral suspension Nivel 1
naproxen oral tablet Nivel 1
naproxen sodium oral tablet 275 mg, 550 mg
Nivel 1
oxaprozin oral tablet Nivel 1
piroxicam oral capsule Nivel 1
Nombre del medicamento
Nivel Notas
qc childrens ibuprofen oral suspension
Nivel 1 QL
ra ibuprofen childrens oral suspension
Nivel 1 QL
ra ibuprofen oral suspension
Nivel 1 QL
sm childrens ibuprofen oral suspension
Nivel 1 QL
sulindac oral tablet Nivel 1
tgt childrens ibuprofen oral suspension
Nivel 1 QL
tgt ibuprofen childrens oral suspension
Nivel 1 QL
tolmetin sodium oral capsule
Nivel 2
tolmetin sodium oral tablet Nivel 2
ZIPSOR ORAL CAPSULE Nivel 3 ST; QL
AGENTES DEL RECEPTOR DEL FACTOR DE NECROSIS TUMORAL SOLUBLE
ENBREL MINI SUBCUTANEOUS SOLUTION CARTRIDGE
Nivel 4 PA; SP; QL
ENBREL SUBCUTANEOUS SOLUTION PREFILLED SYRINGE
Nivel 4 PA; SP; QL
ENBREL SUBCUTANEOUS SOLUTION RECONSTITUTED
Nivel 4 PA; SP; QL
ENBREL SURECLICK SUBCUTANEOUS SOLUTION AUTO-INJECTOR
Nivel 4 PA; SP; QL
ANTITNF ALFA - ANTICUERPOS MONOCLONALES
HUMIRA PEDIATRIC CROHNS START SUBCUTANEOUS PREFILLED SYRINGE KIT
Nivel 4 PA; SP; QL
HUMIRA PEN SUBCUTANEOUS PEN-INJECTOR KIT
Nivel 4 PA; SP; QL
En vigencia desde el 04/01/2020
30
Nombre del medicamento
Nivel Notas
HUMIRA PEN-CD/UC/HS STARTER SUBCUTANEOUS PEN-INJECTOR KIT
Nivel 4 PA; SP; QL
HUMIRA PEN-PS/UV/ADOL HS START SUBCUTANEOUS PEN-INJECTOR KIT
Nivel 4 PA; SP; QL
HUMIRA SUBCUTANEOUS PREFILLED SYRINGE KIT
Nivel 4 PA; SP; QL
SIMPONI ARIA INTRAVENOUS SOLUTION
Nivel 4 PA; SP
SIMPONI SUBCUTANEOUS SOLUTION AUTO-INJECTOR
Nivel 4 PA; SP; QL
SIMPONI SUBCUTANEOUS SOLUTION PREFILLED SYRINGE
Nivel 4 PA; SP; QL
COMPUESTOS DE ORO
RIDAURA ORAL CAPSULE
Nivel 3
INHIBIDORES DE LA CICLOOXIGENASA 2 (COX-2)
celecoxib oral capsule Nivel 2 ST; QL
INHIBIDORES DE LA SÍNTESIS DE PIRIMIDINA
leflunomide oral tablet Nivel 2
INHIBIDORES DEL RECEPTOR DE INTERLEUCINA-6
ACTEMRA ACTPEN SUBCUTANEOUS SOLUTION AUTO-INJECTOR
Nivel 4 PA; SP; LD; QL
ACTEMRA INTRAVENOUS SOLUTION
Nivel 4 PA; SP; LD
ACTEMRA SUBCUTANEOUS SOLUTION PREFILLED SYRINGE
Nivel 4 PA; SP; LD; QL
Nombre del medicamento
Nivel Notas
MODULADORES SELECTIVOS DE COESTIMULACIÓN
ORENCIA CLICKJECT SUBCUTANEOUS SOLUTION AUTO-INJECTOR
Nivel 4 PA; SP; QL
ORENCIA INTRAVENOUS SOLUTION RECONSTITUTED
Nivel 4 PA; SP; QL
ORENCIA SUBCUTANEOUS SOLUTION PREFILLED SYRINGE
Nivel 4 PA; SP; QL
ANALGÉSICOS - NO NARCÓTICOS
ANALGÉSICOS - SEDATIVOS
butalbital-acetaminophen oral tablet 50-300 mg, 50-325 mg
Nivel 1
butalbital-apap-caffeine oral capsule
Nivel 1
butalbital-apap-caffeine oral tablet
Nivel 1
butalbital-asa-caffeine oral capsule
Nivel 1
butalbital-aspirin-caffeine oral capsule
Nivel 1
butalbital-aspirin-caffeine oral tablet
Nivel 2
TENCON ORAL TABLET Nivel 1
ZEBUTAL ORAL CAPSULE
Nivel 2
COMBINACIONES DE SALICILATOS
ra tri-buffered aspirin oral tablet
Nivel 1 $0
SALICILATOS
adult aspirin regimen oral tablet delayed release
Nivel 1 $0
aspirin 81 oral tablet chewable
Nivel 1 $0
aspirin adult low dose oral tablet delayed release
Nivel 1 $0
En vigencia desde el 04/01/2020
31
Nombre del medicamento
Nivel Notas
aspirin adult low strength oral tablet chewable
Nivel 1 $0
aspirin adult low strength oral tablet delayed release
Nivel 1 $0
aspirin ec adult low strength oral tablet delayed release
Nivel 1 $0
aspirin ec low strength oral tablet delayed release
Nivel 1 $0
aspirin ec oral tablet delayed release 325 mg
Nivel 1 $0
aspirin low dose oral tablet chewable
Nivel 1 $0
aspirin low dose oral tablet delayed release
Nivel 1 $0
aspirin low strength oral tablet chewable
Nivel 1 $0
aspirin oral tablet Nivel 1 $0
aspirin oral tablet chewable
Nivel 1 $0
aspirin oral tablet delayed release
Nivel 1 $0
BAYER ASPIRIN EC LOW DOSE ORAL TABLET DELAYED RELEASE
Nivel 1 $0
BAYER ASPIRIN EXTRA STRENGTH ORAL TABLET
Nivel 1
BAYER LOW DOSE ORAL TABLET DELAYED RELEASE
Nivel 1 $0
childrens aspirin low strength oral tablet chewable
Nivel 1 $0
childrens aspirin oral tablet chewable
Nivel 1 $0
cvs aspirin adult low dose oral tablet chewable
Nivel 1 $0
cvs aspirin adult low strength oral tablet delayed release
Nivel 1 $0
cvs aspirin ec oral tablet delayed release
Nivel 1 $0
cvs aspirin low dose oral tablet delayed release
Nivel 1 $0
Nombre del medicamento
Nivel Notas
cvs aspirin low strength oral tablet delayed release
Nivel 1 $0
cvs aspirin oral tablet Nivel 1 $0
diflunisal oral tablet Nivel 1
eq aspirin adult low dose oral tablet delayed release
Nivel 1 $0
eq aspirin low dose oral tablet chewable
Nivel 1 $0
eq aspirin oral tablet Nivel 1 $0
eq aspirin oral tablet delayed release 500 mg
Nivel 1
eq childrens aspirin oral tablet chewable
Nivel 1 $0
eql aspirin ec oral tablet delayed release
Nivel 1 $0
eql aspirin low dose oral tablet chewable
Nivel 1 $0
eql aspirin low dose oral tablet delayed release
Nivel 1 $0
eql aspirin oral tablet Nivel 1 $0
gnp adult aspirin low strength oral tablet chewable
Nivel 1 $0
gnp aspirin low dose oral tablet delayed release
Nivel 1 $0
gnp aspirin oral tablet delayed release
Nivel 1 $0
goodsense aspirin low dose oral tablet delayed release
Nivel 1 $0
goodsense aspirin oral tablet chewable
Nivel 1 $0
goodsense aspirin oral tablet delayed release
Nivel 1 $0
hm aspirin ec low dose oral tablet delayed release
Nivel 1 $0
hm aspirin ec oral tablet delayed release
Nivel 1 $0
hm aspirin oral tablet Nivel 1 $0
hm aspirin oral tablet chewable
Nivel 1 $0
kls aspirin ec oral tablet delayed release
Nivel 1 $0
kls aspirin low dose oral tablet delayed release
Nivel 1 $0
En vigencia desde el 04/01/2020
32
Nombre del medicamento
Nivel Notas
kp aspirin oral tablet delayed release
Nivel 1 $0
meijer aspirin ec oral tablet delayed release
Nivel 1 $0
px aspirin oral tablet Nivel 1 $0
px aspirin oral tablet chewable
Nivel 1 $0
px enteric aspirin oral tablet delayed release
Nivel 1 $0
qc aspirin low dose oral tablet chewable
Nivel 1 $0
qc aspirin low dose oral tablet delayed release
Nivel 1 $0
qc aspirin oral tablet Nivel 1 $0
qc aspirin oral tablet delayed release
Nivel 1 $0
qc childrens aspirin oral tablet chewable
Nivel 1 $0
qc enteric aspirin oral tablet delayed release
Nivel 1 $0
ra aspirin adult low dose oral tablet chewable
Nivel 1 $0
ra aspirin adult low strength oral tablet chewable
Nivel 1 $0
ra aspirin adult low strength oral tablet delayed release
Nivel 1 $0
ra aspirin childrens oral tablet chewable
Nivel 1 $0
ra aspirin ec adult low st oral tablet delayed release
Nivel 1 $0
ra aspirin ec oral tablet delayed release
Nivel 1 $0
ra aspirin oral tablet 325 mg
Nivel 1 $0
ra childrens aspirin oral tablet chewable
Nivel 1 $0
sb aspirin adult low strength oral tablet delayed release
Nivel 1 $0
sb aspirin ec oral tablet delayed release
Nivel 1 $0
sb aspirin oral tablet Nivel 1 $0
sb aspirin oral tablet delayed release
Nivel 1 $0
Nombre del medicamento
Nivel Notas
sb childrens aspirin oral tablet chewable
Nivel 1 $0
sb low dose asa ec oral tablet delayed release
Nivel 1 $0
sm aspirin adult low strength oral tablet chewable
Nivel 1 $0
sm aspirin adult low strength oral tablet delayed release
Nivel 1 $0
sm aspirin ec low strength oral tablet delayed release
Nivel 1 $0
sm aspirin ec oral tablet delayed release
Nivel 1 $0
sm aspirin low dose oral tablet chewable
Nivel 1 $0
sm aspirin oral tablet Nivel 1 $0
sm childrens aspirin oral tablet chewable
Nivel 1 $0
ST JOSEPH LOW DOSE ORAL TABLET CHEWABLE
Nivel 1 $0
tgt aspirin ec oral tablet delayed release
Nivel 1 $0
tgt aspirin low dose oral tablet delayed release
Nivel 1 $0
tgt aspirin oral tablet Nivel 1 $0
tgt aspirin oral tablet chewable
Nivel 1 $0
tgt aspirin oral tablet delayed release
Nivel 1 $0
tgt childrens aspirin oral tablet chewable
Nivel 1 $0
ANALGÉSICOS - OPIOIDES
AGONISTAS OPIÁCEOS PARCIALES
buprenorphine hcl sublingual tablet sublingual
Nivel 2 QL
buprenorphine hcl-naloxone hcl sublingual tablet sublingual
Nivel 1 QL
butorphanol tartrate nasal solution
Nivel 1 QL
En vigencia desde el 04/01/2020
33
Nombre del medicamento
Nivel Notas
pentazocine-naloxone hcl oral tablet
Nivel 1 QL
AGONISTAS OPIÁCEOS
codeine sulfate oral tablet Nivel 2 PA; QL
fentanyl transdermal patch 72 hour
Nivel 2 PA; QL
hydrocodone bitartrate er oral capsule er 12 hour abuse-deterrent
Nivel 2 PA; QL
hydromorphone hcl oral liquid
Nivel 1 QL
hydromorphone hcl oral tablet
Nivel 1 QL
hydromorphone hcl rectal suppository
Nivel 2 QL
levorphanol tartrate oral tablet 2 mg
Nivel 2 PA; QL
meperidine hcl oral solution
Nivel 1 QL
meperidine hcl oral tablet Nivel 1 QL
METHADONE HCL INTENSOL ORAL CONCENTRATE
Nivel 1 PA; QL
methadone hcl oral concentrate
Nivel 1 PA; QL
methadone hcl oral solution
Nivel 1 PA; QL
methadone hcl oral tablet Nivel 1 PA; QL
methadone hcl oral tablet soluble
Nivel 1 PA; QL
METHADOSE ORAL TABLET SOLUBLE
Nivel 1 PA; QL
morphine sulfate (concentrate) oral solution 100 mg/5ml, 20 mg/ml
Nivel 1 QL
morphine sulfate er oral capsule extended release 24 hour
Nivel 2 PA; QL
morphine sulfate er oral tablet extended release
Nivel 2 PA; QL
morphine sulfate oral solution
Nivel 1 QL
morphine sulfate oral tablet
Nivel 1 QL
morphine sulfate rectal suppository
Nivel 1 QL
Nombre del medicamento
Nivel Notas
NUCYNTA ER ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 12 HOUR
Nivel 3 PA; QL
oxycodone hcl oral capsule
Nivel 2 QL
oxycodone hcl oral concentrate
Nivel 2 QL
oxycodone hcl oral solution
Nivel 2 QL
oxycodone hcl oral tablet Nivel 2 QL
oxymorphone hcl er oral tablet extended release 12 hour
Nivel 2 PA; QL
oxymorphone hcl oral tablet
Nivel 2 QL
tramadol hcl er (biphasic) oral tablet extended release 24 hour
Nivel 2 PA; QL
tramadol hcl er oral tablet extended release 24 hour
Nivel 2 PA; QL
tramadol hcl oral tablet 50 mg
Nivel 1 QL
ZOHYDRO ER ORAL CAPSULE ER 12 HOUR ABUSE-DETERRENT
Nivel 3 PA; QL
COMBINACIONES DE CODEÍNA
acetaminophen-codeine #2 oral tablet
Nivel 1 PA; QL
acetaminophen-codeine #3 oral tablet
Nivel 1 PA; QL
acetaminophen-codeine #4 oral tablet
Nivel 1 PA; QL
acetaminophen-codeine oral solution
Nivel 1 PA; QL
acetaminophen-codeine oral tablet
Nivel 1 PA; QL
ASCOMP-CODEINE ORAL CAPSULE
Nivel 1 PA; QL
butalbital-apap-caff-cod oral capsule
Nivel 1 PA; QL
butalbital-asa-caff-codeine oral capsule
Nivel 1 PA; QL
En vigencia desde el 04/01/2020
34
Nombre del medicamento
Nivel Notas
COMBINACIONES DE HIDROCODONA
hydrocodone-acetaminophen oral solution 2.5-108 mg/5ml, 5-217 mg/10ml, 7.5-325 mg/15ml
Nivel 1 QL
hydrocodone-acetaminophen oral tablet
Nivel 1 QL
hydrocodone-ibuprofen oral tablet
Nivel 1 QL
LORCET HD ORAL TABLET
Nivel 1 QL
LORCET ORAL TABLET Nivel 1 QL
VICODIN HP ORAL TABLET
Nivel 2 QL
COMBINACIONES DE OPIÁCEOS
ENDOCET ORAL TABLET
Nivel 2 QL
oxycodone-acetaminophen oral tablet 10-325 mg, 2.5-325 mg, 5-325 mg, 7.5-325 mg
Nivel 1 QL
oxycodone-aspirin oral tablet
Nivel 1 QL
oxycodone-ibuprofen oral tablet
Nivel 1 QL
COMBINACIONES DE TRAMADOL
tramadol-acetaminophen oral tablet
Nivel 1 PA; QL
ANÁLOGOS DE LEPTINA
ANÁLOGOS DE LEPTINA
MYALEPT SUBCUTANEOUS SOLUTION RECONSTITUTED
Nivel 4 PA; LD
ANDRÓGENOS-ANABÓLICOS
ANDRÓGENOS
danazol oral capsule Nivel 2
methitest oral tablet Nivel 3
Nombre del medicamento
Nivel Notas
testosterone cypionate injection solution
Nivel 1
testosterone cypionate intramuscular solution
Nivel 1 PA
testosterone transdermal gel 1.62 %, 12.5 mg/act (1%), 20.25 mg/1.25gm (1.62%), 20.25 mg/act (1.62%), 25 mg/2.5gm (1%), 40.5 mg/2.5gm (1.62%), 50 mg/5gm (1%)
Nivel 2 PA; QL
ESTEROIDES ANABÓLICOS
ANADROL-50 ORAL TABLET
Nivel 3
oxandrolone oral tablet Nivel 2 PA
ANTAGONISTA DEL ANTÍGENO 1 ASOCIADO CON LA FUNCIÓN LINFOCITA (LFA-1)
ANTAGONISTA DEL ANTÍGENO 1 ASOCIADO CON LA FUNCIÓN LINFOCITA (LFA-1)
XIIDRA OPHTHALMIC SOLUTION
Nivel 3 PA; QL
ANTIARRÍTMICOS
ANTIARRÍTMICOS DE CLASE I-A
disopyramide phosphate oral capsule
Nivel 2
quinidine sulfate oral tablet Nivel 1
ANTIARRÍTMICOS DE CLASE I-B
mexiletine hcl oral capsule Nivel 2
ANTIARRÍTMICOS DE CLASE I-C
flecainide acetate oral tablet
Nivel 2
propafenone hcl er oral capsule extended release 12 hour
Nivel 2
propafenone hcl oral tablet Nivel 2
ANTIARRÍTMICOS DE CLASE III
amiodarone hcl oral tablet Nivel 1
En vigencia desde el 04/01/2020
35
Nombre del medicamento
Nivel Notas
dofetilide oral capsule Nivel 2
MULTAQ ORAL TABLET Nivel 3
PACERONE ORAL TABLET
Nivel 2
ANTICOAGULANTES
AGENTES TIPO HEPARINA SINTÉTICOS
fondaparinux sodium subcutaneous solution
Nivel 4 QL
ANTICOAGULANTES DERIVADOS DE LA CUMARINA
JANTOVEN ORAL TABLET
Nivel 1
warfarin sodium oral tablet Nivel 1
HEPARINA Y AGENTES TIPO HEPARINA
heparin (porcine) in nacl intravenous solution 25000-0.45 ut/250ml-%, 25000-0.45 ut/500ml-%
Nivel 1
heparin lock flush intravenous solution
Nivel 1
heparin sod (porcine) in d5w intravenous solution 100 unit/ml, 40-5 unit/ml-%
Nivel 1
heparin sodium (porcine) injection solution
Nivel 1
heparin sodium (porcine) pf injection solution 5000 unit/0.5ml
Nivel 1
heparin sodium lock flush intravenous solution
Nivel 1
HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR
enoxaparin sodium injection solution
Nivel 4 QL
enoxaparin sodium subcutaneous solution
Nivel 4 QL
FRAGMIN SUBCUTANEOUS SOLUTION
Nivel 4 QL
Nombre del medicamento
Nivel Notas
INHIBIDORES DE LA TROMBINA - SELECTIVO DIRECTO Y REVERSIBLE
PRADAXA ORAL CAPSULE
Nivel 3 QL
INHIBIDORES DIRECTOS DEL FACTOR XA
XARELTO ORAL TABLET
Nivel 3 QL
XARELTO STARTER PACK ORAL TABLET THERAPY PACK
Nivel 3 QL
ANTICONCEPTIVOS
ANTICONCEPTIVOS BIFÁSICOS ORALES
AZURETTE ORAL TABLET
Nivel 1 $0
BEKYREE ORAL TABLET
Nivel 1 $0
desogestrel-ethinyl estradiol oral tablet 0.15-0.02/0.01 mg (21/5)
Nivel 1 $0
KARIVA ORAL TABLET Nivel 1 $0
LO LOESTRIN FE ORAL TABLET
Nivel 3 $0
PIMTREA ORAL TABLET Nivel 1 $0
SIMLIYA ORAL TABLET Nivel 1 $0
viorele oral tablet Nivel 1 $0
VOLNEA ORAL TABLET Nivel 1 $0
ANTICONCEPTIVOS CONTINUOS ORALES
AMETHYST ORAL TABLET
Nivel 1 $0
levonorgestrel-ethinyl estrad oral tablet 90-20 mcg
Nivel 1 $0
ANTICONCEPTIVOS DE CICLO EXTENDIDO ORALES
AMETHIA LO ORAL TABLET
Nivel 1 $0
AMETHIA ORAL TABLET Nivel 1 $0
ASHLYNA ORAL TABLET
Nivel 1 $0
En vigencia desde el 04/01/2020
36
Nombre del medicamento
Nivel Notas
CAMRESE LO ORAL TABLET
Nivel 1 $0
CAMRESE ORAL TABLET
Nivel 1 $0
DAYSEE ORAL TABLET Nivel 1 $0
FAYOSIM ORAL TABLET Nivel 1 $0
INTROVALE ORAL TABLET
Nivel 1 $0
JAIMIESS ORAL TABLET
Nivel 1 $0
JOLESSA ORAL TABLET
Nivel 1 $0
levonorgest-eth est & eth est oral tablet
Nivel 1 $0
levonorgest-eth estrad 91-day oral tablet
Nivel 1 $0
LOJAIMIESS ORAL TABLET
Nivel 1 $0
RIVELSA ORAL TABLET Nivel 1 $0
SETLAKIN ORAL TABLET
Nivel 1 $0
SIMPESSE ORAL TABLET
Nivel 1 $0
ANTICONCEPTIVOS DE EMERGENCIA
AFTERA ORAL TABLET Nivel 1 $0; QL
ECONTRA EZ ORAL TABLET
Nivel 1 $0; QL
ECONTRA ONE-STEP ORAL TABLET
Nivel 1 $0; QL
ELLA ORAL TABLET Nivel 3 $0
levonorgestrel oral tablet Nivel 1 $0; QL
MY WAY ORAL TABLET Nivel 1 $0; QL
OPCICON ONE-STEP ORAL TABLET
Nivel 1 $0; QL
OPTION 2 ORAL TABLET
Nivel 1 $0; QL
TAKE ACTION ORAL TABLET
Nivel 1 $0; QL
ANTICONCEPTIVOS DE FASE CUATRO ORALES
NATAZIA ORAL TABLET Nivel 3 $0
Nombre del medicamento
Nivel Notas
ANTICONCEPTIVOS DE PROGESTINA - INYECTABLES
medroxyprogesterone acetate intramuscular suspension
Nivel 1 $0
medroxyprogesterone acetate intramuscular suspension prefilled syringe
Nivel 1 $0
ANTICONCEPTIVOS DE PROGESTINA - ORALES
CAMILA ORAL TABLET Nivel 1 $0
DEBLITANE ORAL TABLET
Nivel 1 $0
ERRIN ORAL TABLET Nivel 1 $0
HEATHER ORAL TABLET
Nivel 1 $0
INCASSIA ORAL TABLET
Nivel 1 $0
JENCYCLA ORAL TABLET
Nivel 1 $0
LYZA ORAL TABLET Nivel 1 $0
NORA-BE ORAL TABLET
Nivel 1 $0
norethindrone oral tablet Nivel 1 $0
NORLYDA ORAL TABLET
Nivel 1 $0
NORLYROC ORAL TABLET
Nivel 1 $0
SHAROBEL ORAL TABLET
Nivel 1 $0
SLYND ORAL TABLET Nivel 3
TULANA ORAL TABLET Nivel 1 $0
ANTICONCEPTIVOS TRIFÁSICOS ORALES
alyacen 7/7/7 oral tablet Nivel 1 $0
ARANELLE ORAL TABLET
Nivel 1 $0
CAZIANT ORAL TABLET Nivel 1 $0
CYCLAFEM 7/7/7 ORAL TABLET
Nivel 1 $0
DASETTA 7/7/7 ORAL TABLET
Nivel 1 $0
En vigencia desde el 04/01/2020
37
Nombre del medicamento
Nivel Notas
ENPRESSE-28 ORAL TABLET
Nivel 1 $0
LEENA ORAL TABLET Nivel 1 $0
LEVONEST ORAL TABLET
Nivel 1 $0
levonorg-eth estrad triphasic oral tablet
Nivel 1 $0
norgestim-eth estrad triphasic oral tablet
Nivel 1 $0
NORTREL 7/7/7 ORAL TABLET
Nivel 1 $0
PIRMELLA 7/7/7 ORAL TABLET
Nivel 1 $0
TILIA FE ORAL TABLET Nivel 1 $0
TRI FEMYNOR ORAL TABLET
Nivel 1 $0
TRI-ESTARYLLA ORAL TABLET
Nivel 1 $0
TRI-LEGEST FE ORAL TABLET
Nivel 1 $0
TRI-LINYAH ORAL TABLET
Nivel 1 $0
TRI-LO-ESTARYLLA ORAL TABLET
Nivel 1 $0
TRI-LO-MARZIA ORAL TABLET
Nivel 1 $0
TRI-LO-MILI ORAL TABLET
Nivel 1 $0
TRI-LO-SPRINTEC ORAL TABLET
Nivel 1 $0
TRI-MILI ORAL TABLET Nivel 1 $0
TRINESSA (28) ORAL TABLET
Nivel 1 $0
TRI-PREVIFEM ORAL TABLET
Nivel 1 $0
TRI-SPRINTEC ORAL TABLET
Nivel 1 $0
TRIVORA (28) ORAL TABLET
Nivel 1 $0
tri-vylibra lo oral tablet Nivel 1 $0
TRI-VYLIBRA ORAL TABLET
Nivel 1 $0
VELIVET ORAL TABLET Nivel 1 $0
Nombre del medicamento
Nivel Notas
COMBINACIONES DE ANTICONCEPTIVOS ORALES
AFIRMELLE ORAL TABLET
Nivel 1 $0
ALTAVERA ORAL TABLET
Nivel 1 $0
alyacen 1/35 oral tablet Nivel 1 $0
APRI ORAL TABLET Nivel 1 $0
AUBRA EQ ORAL TABLET
Nivel 1 $0
AUBRA ORAL TABLET Nivel 1 $0
AUROVELA 1.5/30 ORAL TABLET
Nivel 1 $0
AUROVELA 1/20 ORAL TABLET
Nivel 1 $0
AUROVELA 24 FE ORAL TABLET
Nivel 1 $0
AUROVELA FE 1.5/30 ORAL TABLET
Nivel 1 $0
AUROVELA FE 1/20 ORAL TABLET
Nivel 1 $0
AVIANE ORAL TABLET Nivel 1 $0
AYUNA ORAL TABLET Nivel 1 $0
BALCOLTRA ORAL TABLET
Nivel 3 $0
BALZIVA ORAL TABLET Nivel 1 $0
BLISOVI 24 FE ORAL TABLET
Nivel 1 $0
BLISOVI FE 1.5/30 ORAL TABLET
Nivel 1 $0
BLISOVI FE 1/20 ORAL TABLET
Nivel 1 $0
briellyn oral tablet Nivel 1 $0
CHATEAL EQ ORAL TABLET
Nivel 1 $0
CHATEAL ORAL TABLET
Nivel 1 $0
CRYSELLE-28 ORAL TABLET
Nivel 1 $0
CYCLAFEM 1/35 ORAL TABLET
Nivel 1 $0
CYRED EQ ORAL TABLET
Nivel 1 $0
CYRED ORAL TABLET Nivel 1 $0
En vigencia desde el 04/01/2020
38
Nombre del medicamento
Nivel Notas
DASETTA 1/35 ORAL TABLET
Nivel 1 $0
DELYLA ORAL TABLET Nivel 1 $0
desogestrel-ethinyl estradiol oral tablet 0.15-30 mg-mcg
Nivel 1 $0
drospiren-eth estrad-levomefol oral tablet
Nivel 1 $0
drospirenone-ethinyl estradiol oral tablet
Nivel 1 $0
ELINEST ORAL TABLET Nivel 1 $0
EMOQUETTE ORAL TABLET
Nivel 1 $0
ENSKYCE ORAL TABLET
Nivel 1 $0
ESTARYLLA ORAL TABLET
Nivel 1 $0
ethynodiol diac-eth estradiol oral tablet
Nivel 1 $0
FALMINA ORAL TABLET Nivel 1 $0
FEMYNOR ORAL TABLET
Nivel 1 $0
GIANVI ORAL TABLET Nivel 1 $0
HAILEY 1.5/30 ORAL TABLET
Nivel 1 $0
HAILEY 24 FE ORAL TABLET
Nivel 1 $0
ISIBLOOM ORAL TABLET
Nivel 1 $0
jasmiel oral tablet Nivel 1 $0
JULEBER ORAL TABLET
Nivel 1 $0
JUNEL 1.5/30 ORAL TABLET
Nivel 1 $0
JUNEL 1/20 ORAL TABLET
Nivel 1 $0
JUNEL FE 1.5/30 ORAL TABLET
Nivel 1 $0
JUNEL FE 1/20 ORAL TABLET
Nivel 1 $0
JUNEL FE 24 ORAL TABLET
Nivel 1 $0
KAITLIB FE ORAL TABLET CHEWABLE
Nivel 1 $0
KALLIGA ORAL TABLET Nivel 1 $0
Nombre del medicamento
Nivel Notas
KELNOR 1/35 ORAL TABLET
Nivel 1 $0
KELNOR 1/50 ORAL TABLET
Nivel 1 $0
KURVELO ORAL TABLET
Nivel 1 $0
LARIN 1.5/30 ORAL TABLET
Nivel 1 $0
LARIN 1/20 ORAL TABLET
Nivel 1 $0
LARIN 24 FE ORAL TABLET
Nivel 1 $0
LARIN FE 1.5/30 ORAL TABLET
Nivel 1 $0
LARIN FE 1/20 ORAL TABLET
Nivel 1 $0
LARISSIA ORAL TABLET
Nivel 1 $0
LAYOLIS FE ORAL TABLET CHEWABLE
Nivel 1 $0
LESSINA ORAL TABLET Nivel 1 $0
levonorgestrel-ethinyl estrad oral tablet 0.1-20 mg-mcg, 0.15-30 mg-mcg
Nivel 1 $0
LEVORA 0.15/30 (28) ORAL TABLET
Nivel 1 $0
LILLOW ORAL TABLET Nivel 1 $0
LORYNA ORAL TABLET Nivel 1 $0
LOW-OGESTREL ORAL TABLET
Nivel 1 $0
LO-ZUMANDIMINE ORAL TABLET
Nivel 1 $0
LUTERA ORAL TABLET Nivel 1 $0
marlissa oral tablet Nivel 1 $0
MELODETTA 24 FE ORAL TABLET CHEWABLE
Nivel 1 $0
MIBELAS 24 FE ORAL TABLET CHEWABLE
Nivel 1 $0
MICROGESTIN 1.5/30 ORAL TABLET
Nivel 1 $0
MICROGESTIN 1/20 ORAL TABLET
Nivel 1 $0
MICROGESTIN FE 1.5/30 ORAL TABLET
Nivel 1 $0
En vigencia desde el 04/01/2020
39
Nombre del medicamento
Nivel Notas
MICROGESTIN FE 1/20 ORAL TABLET
Nivel 1 $0
MILI ORAL TABLET Nivel 1 $0
MONO-LINYAH ORAL TABLET
Nivel 1 $0
MONONESSA ORAL TABLET
Nivel 1 $0
NECON 0.5/35 (28) ORAL TABLET
Nivel 1 $0
NECON 1/35 (28) ORAL TABLET
Nivel 1 $0
NIKKI ORAL TABLET Nivel 1 $0
norethin ace-eth estrad-fe oral tablet
Nivel 1 $0
norethin ace-eth estrad-fe oral tablet chewable
Nivel 1 $0
norethindrone acet-ethinyl est oral tablet
Nivel 1 $0
norethin-eth estradiol-fe oral tablet chewable
Nivel 1 $0
norgestimate-eth estradiol oral tablet
Nivel 1 $0
NORTREL 0.5/35 (28) ORAL TABLET
Nivel 1 $0
NORTREL 1/35 (21) ORAL TABLET
Nivel 1 $0
NORTREL 1/35 (28) ORAL TABLET
Nivel 1 $0
OCELLA ORAL TABLET Nivel 1 $0
OGESTREL ORAL TABLET
Nivel 1 $0
ORSYTHIA ORAL TABLET
Nivel 1 $0
PHILITH ORAL TABLET Nivel 1 $0
PIRMELLA 1/35 ORAL TABLET
Nivel 1 $0
PORTIA-28 ORAL TABLET
Nivel 1 $0
PREVIFEM ORAL TABLET
Nivel 1 $0
RECLIPSEN ORAL TABLET
Nivel 1 $0
SPRINTEC 28 ORAL TABLET
Nivel 1 $0
SRONYX ORAL TABLET Nivel 1 $0
Nombre del medicamento
Nivel Notas
SYEDA ORAL TABLET Nivel 1 $0
TARINA FE 1/20 EQ ORAL TABLET
Nivel 1 $0
TARINA FE 1/20 ORAL TABLET
Nivel 1 $0
TAYTULLA ORAL CAPSULE
Nivel 3 $0
TYDEMY ORAL TABLET Nivel 1 $0
VIENVA ORAL TABLET Nivel 1 $0
VYFEMLA ORAL TABLET
Nivel 1 $0
VYLIBRA ORAL TABLET Nivel 1 $0
WERA ORAL TABLET Nivel 1 $0
WYMZYA FE ORAL TABLET CHEWABLE
Nivel 1 $0
ZARAH ORAL TABLET Nivel 1 $0
ZOVIA 1/35E (28) ORAL TABLET
Nivel 1 $0
ZUMANDIMINE ORAL TABLET
Nivel 1 $0
COMBINACIONES DE ANTICONCEPTIVOS TRANSDÉRMICOS
XULANE TRANSDERMAL PATCH WEEKLY
Nivel 1 $0
COMBINACIONES DE ANTICONCEPTIVOS VAGINALES
ELURYNG VAGINAL RING
Nivel 1 $0
etonogestrel-ethinyl estradiol vaginal ring
Nivel 1 $0
NUVARING VAGINAL RING
Nivel 3 $0
ANTICONVULSIVOS
ÁCIDO VALPROICO
divalproex sodium er oral tablet extended release 24 hour
Nivel 2
divalproex sodium oral capsule delayed release sprinkle
Nivel 2
divalproex sodium oral tablet delayed release
Nivel 2
En vigencia desde el 04/01/2020
40
Nombre del medicamento
Nivel Notas
valproic acid oral capsule Nivel 1
valproic acid oral solution Nivel 1
ANTICONVULSIVOS - BENZODIAZEPINAS
clonazepam oral tablet Nivel 1 QL
clonazepam oral tablet dispersible
Nivel 1
ANTICONVULSIVOS VARIOS
BANZEL ORAL SUSPENSION
Nivel 3
BANZEL ORAL TABLET Nivel 3
carbamazepine er oral capsule extended release 12 hour
Nivel 1
carbamazepine er oral tablet extended release 12 hour
Nivel 1
carbamazepine oral suspension
Nivel 1
carbamazepine oral tablet Nivel 1
carbamazepine oral tablet chewable
Nivel 1
EPITOL ORAL TABLET Nivel 1
gabapentin oral capsule Nivel 2 QL
gabapentin oral solution Nivel 2 QL
gabapentin oral tablet Nivel 2 QL
lamotrigine oral tablet Nivel 1
lamotrigine oral tablet chewable
Nivel 1
levetiracetam er oral tablet extended release 24 hour
Nivel 2
levetiracetam oral solution Nivel 2
levetiracetam oral tablet Nivel 2
oxcarbazepine oral suspension
Nivel 2
oxcarbazepine oral tablet Nivel 2
pregabalin oral capsule Nivel 2 QL
pregabalin oral solution Nivel 2 QL
primidone oral tablet Nivel 1
topiramate oral capsule sprinkle
Nivel 1
topiramate oral tablet Nivel 1
Nombre del medicamento
Nivel Notas
VIMPAT ORAL SOLUTION
Nivel 3
VIMPAT ORAL TABLET Nivel 3
zonisamide oral capsule Nivel 2
CARBAMATOS
felbamate oral suspension Nivel 2
felbamate oral tablet Nivel 2
HIDANTOÍNA
DILANTIN ORAL CAPSULE 30 MG
Nivel 3
PEGANONE ORAL TABLET
Nivel 3
phenytoin sodium extended oral capsule
Nivel 1
MODULADORES DEL ÁCIDO ?-AMINOBUTÍRICO (GABA)
tiagabine hcl oral tablet Nivel 2
vigabatrin oral packet Nivel 2 SP; LD
vigabatrin oral tablet Nivel 2 SP; LD
SUCCINIMIDAS
CELONTIN ORAL CAPSULE
Nivel 3
ethosuximide oral capsule Nivel 1
ethosuximide oral solution Nivel 1
ANTIDEPRESIVOS
AGENTES TRICÍCLICOS
amitriptyline hcl oral tablet Nivel 1
amoxapine oral tablet Nivel 1
clomipramine hcl oral capsule
Nivel 2
desipramine hcl oral tablet Nivel 2
doxepin hcl oral capsule Nivel 1
doxepin hcl oral concentrate
Nivel 1
imipramine hcl oral tablet Nivel 1
nortriptyline hcl oral capsule
Nivel 1
nortriptyline hcl oral solution
Nivel 1
protriptyline hcl oral tablet Nivel 2
En vigencia desde el 04/01/2020
41
Nombre del medicamento
Nivel Notas
trimipramine maleate oral capsule
Nivel 1
ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR ALFA 2 (TETRACÍCLICOS)
mirtazapine oral tablet Nivel 1
mirtazapine oral tablet dispersible
Nivel 1
ANTIDEPRESIVOS VARIOS
bupropion hcl er (sr) oral tablet extended release 12 hour 100 mg
Nivel 1 DO
bupropion hcl er (sr) oral tablet extended release 12 hour 150 mg
Nivel 1 $0
bupropion hcl er (sr) oral tablet extended release 12 hour 200 mg
Nivel 1
bupropion hcl er (xl) oral tablet extended release 24 hour 150 mg
Nivel 1 DO
bupropion hcl er (xl) oral tablet extended release 24 hour 300 mg
Nivel 1 QL
bupropion hcl oral tablet 100 mg
Nivel 1 QL
bupropion hcl oral tablet 75 mg
Nivel 1 DO
maprotiline hcl oral tablet Nivel 1
CÍCLICOS MODIFICADOS
nefazodone hcl oral tablet Nivel 1
trazodone hcl oral tablet Nivel 1
VIIBRYD ORAL TABLET10 MG, 20 MG
Nivel 3 ST; DO
VIIBRYD ORAL TABLET40 MG
Nivel 3 ST; QL
VIIBRYD STARTER PACK ORAL KIT
Nivel 3 ST; QL
INHIBIDORES DE LA MONOAMINO OXIDASA (IMAO)
EMSAM TRANSDERMAL PATCH 24 HOUR
Nivel 3
Nombre del medicamento
Nivel Notas
MARPLAN ORAL TABLET
Nivel 3
phenelzine sulfate oral tablet
Nivel 1
tranylcypromine sulfate oral tablet
Nivel 1
INHIBIDORES SELECTIVOS DE RECAPTACIÓN DE SEROTONINA (ISRS)
citalopram hydrobromide oral solution
Nivel 1 QL
citalopram hydrobromide oral tablet 10 mg, 20 mg
Nivel 1 DO
citalopram hydrobromide oral tablet 40 mg
Nivel 1 QL
escitalopram oxalate oral solution
Nivel 1 QL
escitalopram oxalate oral tablet 10 mg, 5 mg
Nivel 1 DO
escitalopram oxalate oral tablet 20 mg
Nivel 1 QL
fluoxetine hcl oral capsule 10 mg
Nivel 1 DO
fluoxetine hcl oral capsule 20 mg, 40 mg
Nivel 1 QL
fluoxetine hcl oral capsule delayed release
Nivel 1 QL
fluoxetine hcl oral solution Nivel 1 QL
fluoxetine hcl oral tablet 10 mg
Nivel 1 DO
fluoxetine hcl oral tablet 20 mg
Nivel 1 QL
fluvoxamine maleate oral tablet 100 mg
Nivel 1 QL
fluvoxamine maleate oral tablet 25 mg, 50 mg
Nivel 1 DO
paroxetine hcl er oral tablet extended release 24 hour 12.5 mg
Nivel 1 DO
paroxetine hcl er oral tablet extended release 24 hour 25 mg, 37.5 mg
Nivel 1 QL
paroxetine hcl oral tablet 10 mg, 20 mg
Nivel 1 DO
En vigencia desde el 04/01/2020
42
Nombre del medicamento
Nivel Notas
paroxetine hcl oral tablet 30 mg, 40 mg
Nivel 1 QL
sertraline hcl oral concentrate
Nivel 1 QL
sertraline hcl oral tablet 100 mg
Nivel 1 QL
sertraline hcl oral tablet 25 mg, 50 mg
Nivel 1 DO
SEROTONINA - INHIBIDORES DE RECAPTACIÓN DE NOREPINEFRINA (IRSN)
desvenlafaxine succinate er oral tablet extended release 24 hour 100 mg
Nivel 1 QL
desvenlafaxine succinate er oral tablet extended release 24 hour 25 mg, 50 mg
Nivel 1 DO
duloxetine hcl oral capsule delayed release particles 20 mg, 40 mg, 60 mg
Nivel 2 QL
duloxetine hcl oral capsule delayed release particles 30 mg
Nivel 2 DO
venlafaxine hcl er oral capsule extended release 24 hour 150 mg
Nivel 1 QL
venlafaxine hcl er oral capsule extended release 24 hour 37.5 mg, 75 mg
Nivel 1 DO
venlafaxine hcl er oral tablet extended release 24 hour 150 mg, 225 mg
Nivel 1 QL
venlafaxine hcl er oral tablet extended release 24 hour 37.5 mg, 75 mg
Nivel 1 DO
venlafaxine hcl oral tablet Nivel 1 QL
ANTIDIABÉTICOS
AGENTES MIMÉTICOS DE LA INCRETINA (AGONISTAS DEL RECEPTOR DE GLP-1)
BYDUREON BCISE SUBCUTANEOUS AUTO-INJECTOR
Nivel 3 ST; QL
Nombre del medicamento
Nivel Notas
BYDUREON SUBCUTANEOUS PEN-INJECTOR
Nivel 3 ST; QL
OZEMPIC (0.25 OR 0.5 MG/DOSE) SUBCUTANEOUS SOLUTION PEN-INJECTOR
Nivel 3 ST; QL
OZEMPIC (1 MG/DOSE) SUBCUTANEOUS SOLUTION PEN-INJECTOR
Nivel 3 ST; QL
TRULICITY SUBCUTANEOUS SOLUTION PEN-INJECTOR
Nivel 3 ST; QL
VICTOZA SUBCUTANEOUS SOLUTION PEN-INJECTOR
Nivel 2 ST; QL
AGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE LA DOPAMINA - DERIVADOS DE LA ERGOTAMINA
CYCLOSET ORAL TABLET
Nivel 3
ANÁLOGOS DE MEGLITINIDAS
nateglinide oral tablet Nivel 2
ANTIDIABÉTICOS - ANÁLOGOS DE AMILINA
SYMLINPEN 120 SUBCUTANEOUS SOLUTION PEN-INJECTOR
Nivel 3 PA
SYMLINPEN 60 SUBCUTANEOUS SOLUTION PEN-INJECTOR
Nivel 3 PA
BIGUANIDAS
metformin hcl er oral tablet extended release 24 hour
Nivel 1
metformin hcl oral tablet Nivel 1
En vigencia desde el 04/01/2020
43
Nombre del medicamento
Nivel Notas
COMBINACIONES DE INHIBIDORES DE LA DIPEPTIDIL PEPTIDASA-4 Y BIGUANIDA
JANUMET ORAL TABLET
Nivel 2 ST; QL
JANUMET XR ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24 HOUR
Nivel 2 ST; QL
JENTADUETO ORAL TABLET
Nivel 2 ST; QL
COMBINACIONES DE SULFONILUREAS-BIGUANIDA
glipizide-metformin hcl oral tablet
Nivel 1
glyburide-metformin oral tablet
Nivel 1
INHIBIDORES DE COTRANSPORTADOR DE SODIO-GLUCOSA TIPO 2 (SGLT2)
FARXIGA ORAL TABLET Nivel 3 ST; QL
JARDIANCE ORAL TABLET
Nivel 2 ST; QL
INHIBIDORES DE LA ALFA-GLUCOSIDASA
acarbose oral tablet Nivel 1
miglitol oral tablet Nivel 2
INHIBIDORES DE LA DIPEPTIDIL PEPTIDASA-4 (DPP-4)
alogliptin benzoate oral tablet
Nivel 1 ST; QL
JANUVIA ORAL TABLET Nivel 2 ST; QL
ONGLYZA ORAL TABLET
Nivel 3 ST; QL
TRADJENTA ORAL TABLET
Nivel 2 ST; DO
INSULINA HUMANA
HUMALOG JUNIOR KWIKPEN SUBCUTANEOUS SOLUTION PEN-INJECTOR
Nivel 2 QL
Nombre del medicamento
Nivel Notas
HUMALOG KWIKPEN SUBCUTANEOUS SOLUTION PEN-INJECTOR
Nivel 2 QL
HUMALOG MIX 50/50 KWIKPEN SUBCUTANEOUS SUSPENSION PEN-INJECTOR
Nivel 2 QL
HUMALOG MIX 50/50 SUBCUTANEOUS SUSPENSION
Nivel 2 QL
HUMALOG MIX 75/25 KWIKPEN SUBCUTANEOUS SUSPENSION PEN-INJECTOR
Nivel 2 QL
HUMALOG MIX 75/25 SUBCUTANEOUS SUSPENSION
Nivel 2 QL
HUMALOG SUBCUTANEOUS SOLUTION
Nivel 2 QL
HUMALOG SUBCUTANEOUS SOLUTION CARTRIDGE
Nivel 2 QL
HUMULIN 70/30 KWIKPEN SUBCUTANEOUS SUSPENSION PEN-INJECTOR
Nivel 2 QL
HUMULIN 70/30 SUBCUTANEOUS SUSPENSION
Nivel 2 QL
HUMULIN N KWIKPEN SUBCUTANEOUS SUSPENSION PEN-INJECTOR
Nivel 2 QL
HUMULIN N SUBCUTANEOUS SUSPENSION
Nivel 2 QL
HUMULIN R INJECTION SOLUTION
Nivel 2 QL
HUMULIN R U-500 (CONCENTRATED) SUBCUTANEOUS SOLUTION
Nivel 2 PA; QL
En vigencia desde el 04/01/2020
44
Nombre del medicamento
Nivel Notas
HUMULIN R U-500 KWIKPEN SUBCUTANEOUS SOLUTION PEN-INJECTOR
Nivel 2 PA; QL
insulin asp prot & asp flexpen subcutaneous suspension pen-injector
Nivel 2 QL
insulin aspart penfill subcutaneous solution cartridge
Nivel 2 QL
insulin aspart prot & aspart subcutaneous suspension
Nivel 2 QL
insulin lispro (1 unit dial) subcutaneous solution pen-injector
Nivel 2 QL
insulin lispro subcutaneous solution
Nivel 2 QL
LANTUS SOLOSTAR SUBCUTANEOUS SOLUTION PEN-INJECTOR
Nivel 2 QL
LANTUS SUBCUTANEOUS SOLUTION
Nivel 2 QL
NOVOLIN 70/30 FLEXPEN RELION SUBCUTANEOUS SUSPENSION PEN-INJECTOR
Nivel 2 QL
NOVOLIN 70/30 FLEXPEN SUBCUTANEOUS SUSPENSION PEN-INJECTOR
Nivel 2 QL
NOVOLIN 70/30 RELION SUBCUTANEOUS SUSPENSION
Nivel 2 QL
NOVOLIN 70/30 SUBCUTANEOUS SUSPENSION
Nivel 2 QL
NOVOLIN N FLEXPEN RELION SUBCUTANEOUS SUSPENSION PEN-INJECTOR
Nivel 2 QL
Nombre del medicamento
Nivel Notas
NOVOLIN N FLEXPEN SUBCUTANEOUS SUSPENSION PEN-INJECTOR
Nivel 2 QL
NOVOLIN N RELION SUBCUTANEOUS SUSPENSION
Nivel 2 QL
NOVOLIN N SUBCUTANEOUS SUSPENSION
Nivel 2 QL
NOVOLIN R FLEXPEN INJECTION SOLUTION PEN-INJECTOR
Nivel 2 QL
NOVOLIN R FLEXPEN RELION INJECTION SOLUTION PEN-INJECTOR
Nivel 2 QL
NOVOLIN R INJECTION SOLUTION
Nivel 2 QL
NOVOLIN R RELION INJECTION SOLUTION
Nivel 2 QL
NOVOLOG FLEXPEN SUBCUTANEOUS SOLUTION PEN-INJECTOR
Nivel 2 QL
NOVOLOG MIX 70/30 FLEXPEN SUBCUTANEOUS SUSPENSION PEN-INJECTOR
Nivel 2 QL
NOVOLOG MIX 70/30 SUBCUTANEOUS SUSPENSION
Nivel 2 QL
NOVOLOG PENFILL SUBCUTANEOUS SOLUTION CARTRIDGE
Nivel 2 QL
NOVOLOG SUBCUTANEOUS SOLUTION
Nivel 2 QL
OTROS AGENTES PARA LA DIABETES - COMBINACIONES
cvs glucose oral tablet chewable 4-6 gm-mg
Nivel 3
DEX4 GLUCOSE ORAL TABLET CHEWABLE
Nivel 3
DEX4 NATURALS ORAL TABLET CHEWABLE
Nivel 3
En vigencia desde el 04/01/2020
45
Nombre del medicamento
Nivel Notas
DEX4 ORAL TABLET CHEWABLE
Nivel 3
glucose instant energy oral tablet chewable
Nivel 3
glucose oral tablet chewable 4-6 gm-mg
Nivel 3
gnp glucose oral tablet chewable 4-6 gm-mg
Nivel 3
goodsense glucose oral tablet chewable
Nivel 3
hm glucose oral tablet chewable
Nivel 3
hy-vee glucose oral tablet chewable
Nivel 3
kroger glucose oral tablet chewable
Nivel 3
leader glucose oral tablet chewable
Nivel 3
longs glucose oral tablet chewable
Nivel 3
meijer glucose oral tablet chewable
Nivel 3
preferred plus glucose oral tablet chewable
Nivel 3
px glucose oral tablet chewable
Nivel 3
ra glucose oral tablet chewable 6-4 mg-gm
Nivel 3
RELION GLUCOSE ORAL TABLET CHEWABLE
Nivel 3
sm glucose oral tablet chewable 4-6 gm-mg
Nivel 3
SMART SENSE GLUCOSE ORAL TABLET CHEWABLE
Nivel 3
tgt glucose oral tablet chewable
Nivel 3
up & up glucose oral tablet chewable
Nivel 3
value plus glucose oral tablet chewable
Nivel 3
walgreens glucose oral tablet chewable 4-6 gm-mg
Nivel 3
Nombre del medicamento
Nivel Notas
OTROS AGENTES PARA LA DIABETES
cvs glucose oral gel 15 gm/38gm
Nivel 1
cvs glucose oral tablet chewable 4 gm
Nivel 3
cvs glucose shot oral liquid 15 gm/59ml
Nivel 1
GLUCAGEN HYPOKIT INJECTION SOLUTION RECONSTITUTED
Nivel 2
GLUCAGON EMERGENCY INJECTION KIT
Nivel 2
GLUCO BURST ORAL GEL
Nivel 1
glucose oral gel 40 % Nivel 1
glucose oral liquid 15 gm/59ml
Nivel 1
gnp glucose oral tablet chewable 4 gm
Nivel 3
gnp quick dissolve glucose oral tablet chewable
Nivel 3
leader quick dissolve glucose oral tablet chewable
Nivel 3
ra glucose oral gel Nivel 1
sm glucose oral tablet chewable 4 gm
Nivel 3
value plus glucose oral gel Nivel 1
walgreens glucose oral tablet chewable 4 gm
Nivel 3
SULFONILUREAS
glimepiride oral tablet Nivel 1
glipizide er oral tablet extended release 24 hour
Nivel 1
glipizide oral tablet Nivel 1
glipizide xl oral tablet extended release 24 hour
Nivel 1
glyburide micronized oral tablet
Nivel 1
glyburide oral tablet Nivel 1
tolbutamide oral tablet Nivel 2
TIAZOLIDINEDIONAS
AVANDIA ORAL TABLET Nivel 3 ST; QL
En vigencia desde el 04/01/2020
46
Nombre del medicamento
Nivel Notas
pioglitazone hcl oral tablet Nivel 1 QL
ANTIDIARRÉICOS
AGENTES ANTIPERISTÁLTICOS
diphenoxylate-atropine oral liquid
Nivel 1
diphenoxylate-atropine oral tablet
Nivel 1
MOTOFEN ORAL TABLET
Nivel 3
ANTÍDOTOS
ANTAGONISTAS OPIÁCEOS
naloxone hcl injection solution
Nivel 2 QL
naloxone hcl injection solution cartridge
Nivel 2 QL
naloxone hcl injection solution prefilled syringe
Nivel 2 QL
naltrexone hcl oral tablet Nivel 1
ANTÍDOTOS - AGENTES QUELANTES
CHEMET ORAL CAPSULE
Nivel 3
FERRIPROX ORAL TABLET 1000 MG
Nivel 4 LD
FERRIPROX ORAL TABLET 500 MG
Nivel 4 PA; LD
ANTIEMÉTICOS
ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR 5-HT3
granisetron hcl oral tablet Nivel 2 QL
ondansetron hcl oral solution
Nivel 2 QL
ondansetron hcl oral tablet Nivel 2 QL
ondansetron oral tablet dispersible
Nivel 2 QL
palonosetron hcl intravenous solution 0.25 mg/5ml
Nivel 2
palonosetron hcl intravenous solution prefilled syringe
Nivel 2
Nombre del medicamento
Nivel Notas
ANTIEMÉTICOS - AGENTE ANTICOLINÉRGICO
cvs motion sickness ii oral tablet
Nivel 1
eq motion sickness relief oral tablet 25 mg
Nivel 1
gnp motion sickness relief oral tablet 25 mg
Nivel 1
hm motion relief oral tablet Nivel 1
meclizine hcl oral tablet Nivel 1
ra motion sickness relief oral tablet 25 mg
Nivel 1
scopolamine transdermal patch 72 hour
Nivel 2
sm motion sickness oral tablet 25 mg
Nivel 1
trimethobenzamide hcl oral capsule
Nivel 1
ANTIEMÉTICOS VARIOS
dronabinol oral capsule Nivel 2
SUSTANCIA PARA ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR NK1
aprepitant oral capsule Nivel 2 QL
ANTIESPASMÓDICOS URINARIOS
AGONISTAS DEL RECEPTOR ADRENÉRGICO BETA 3
MYRBETRIQ ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24 HOUR
Nivel 3
ANTIESPASMÓDICOS URINARIOS - AGONISTAS COLINÉRGICOS
bethanechol chloride oral tablet
Nivel 2
ANTIESPASMÓDICOS URINARIOS - AGONISTAS DEL RECEPTOR ADRENÉRGICO BETA 3
MYRBETRIQ ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24 HOUR
Nivel 3
En vigencia desde el 04/01/2020
47
Nombre del medicamento
Nivel Notas
ANTIESPASMÓDICOS URINARIOS - ANTIMUSCARÍNICOS (ANTICOLINÉRGICOS)
darifenacin hydrobromide er oral tablet extended release 24 hour
Nivel 2 ST
oxybutynin chloride er oral tablet extended release 24 hour
Nivel 1
oxybutynin chloride oral syrup
Nivel 1
oxybutynin chloride oral tablet
Nivel 1
solifenacin succinate oral tablet
Nivel 2
tolterodine tartrate oral tablet
Nivel 1
TOVIAZ ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24 HOUR
Nivel 3
trospium chloride er oral capsule extended release 24 hour
Nivel 2
ANTIESPASMÓDICOS URINARIOS - RELAJANTES MUSCULARES DIRECTOS
flavoxate hcl oral tablet Nivel 1
ANTIHELMÍNTICOS
ANTIHELMÍNTICOS
ivermectin oral tablet Nivel 1
praziquantel oral tablet Nivel 2
ANTIHIPERLIPIDÉMICOS
ANTIHIPERLIPIDÉMICOS VARIOS
omega-3-acid ethyl esters oral capsule
Nivel 1 QL
DERIVADOS DEL ÁCIDO FÍBRICO
fenofibrate micronized oral capsule 130 mg, 43 mg
Nivel 1
fenofibrate micronized oral capsule 134 mg, 200 mg, 67 mg
Nivel 1 QL
Nombre del medicamento
Nivel Notas
fenofibrate oral capsule Nivel 1 QL
fenofibrate oral tablet 145 mg, 160 mg, 48 mg, 54 mg
Nivel 1 QL
fenofibric acid oral capsule delayed release
Nivel 1 QL
fenofibric acid oral tablet Nivel 1 QL
gemfibrozil oral tablet Nivel 1
DERIVADOS DEL ÁCIDO NICOTÍNICO
niacin er (antihyperlipidemic) oral tablet extended release
Nivel 1 QL
INHIBIDORES DE ABSORCIÓN INTESTINAL DE COLESTEROL
ezetimibe oral tablet Nivel 2 PA; QL
INHIBIDORES DE LA HMG COA REDUCTASA
atorvastatin calcium oral tablet 10 mg, 20 mg
Nivel 1 DO; $0
atorvastatin calcium oral tablet 40 mg
Nivel 1 DO
atorvastatin calcium oral tablet 80 mg
Nivel 1 QL
fluvastatin sodium er oral tablet extended release 24 hour
Nivel 1 $0; QL
fluvastatin sodium oral capsule
Nivel 1 DO; $0
lovastatin oral tablet 10 mg, 20 mg
Nivel 1 DO; $0
lovastatin oral tablet 40 mg
Nivel 1 $0; QL
pravastatin sodium oral tablet 10 mg, 20 mg, 40 mg
Nivel 1 DO; $0
pravastatin sodium oral tablet 80 mg
Nivel 1 $0; QL
rosuvastatin calcium oral tablet 10 mg, 5 mg
Nivel 2 DO; $0
rosuvastatin calcium oral tablet 20 mg
Nivel 2 DO
rosuvastatin calcium oral tablet 40 mg
Nivel 2 QL
En vigencia desde el 04/01/2020
48
Nombre del medicamento
Nivel Notas
simvastatin oral tablet 10 mg, 20 mg, 40 mg, 5 mg
Nivel 1 DO; $0
simvastatin oral tablet 80 mg
Nivel 1 PA; QL
SECUESTRADORES DEL ÁCIDO BILIAR
cholestyramine light oral packet
Nivel 2
cholestyramine light oral powder
Nivel 2 QL
cholestyramine oral packet Nivel 2 QL
cholestyramine oral powder
Nivel 2 QL
colesevelam hcl oral packet
Nivel 2
colesevelam hcl oral tablet Nivel 2
colestipol hcl oral granules Nivel 1
colestipol hcl oral packet Nivel 1
colestipol hcl oral tablet Nivel 1
PREVALITE ORAL PACKET
Nivel 2
PREVALITE ORAL POWDER
Nivel 2 QL
ANTIHIPERTENSIVOS
ADRENOLÍTICOS: ACCIÓN CENTRAL Y DIURÉTICO TIAZÍDICO/COMBINACIÓN TIPO TIAZIDA
methyldopa-hydrochlorothiazide oral tablet
Nivel 1
AGENTES PARA FEOCROMOCITOMAS
phenoxybenzamine hcl oral capsule
Nivel 2 PA; QL
ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE LA ANGIOTENSINA II
candesartan cilexetil oral tablet
Nivel 1 QL
EDARBI ORAL TABLET40 MG
Nivel 3 DO
EDARBI ORAL TABLET80 MG
Nivel 3 QL
Nombre del medicamento
Nivel Notas
eprosartan mesylate oral tablet
Nivel 1 QL
irbesartan oral tablet 150 mg, 75 mg
Nivel 1 DO
irbesartan oral tablet 300 mg
Nivel 1 QL
losartan potassium oral tablet
Nivel 1 QL
olmesartan medoxomil oral tablet 20 mg
Nivel 2 DO
olmesartan medoxomil oral tablet 40 mg, 5 mg
Nivel 2 QL
telmisartan oral tablet 20 mg, 40 mg
Nivel 1 DO
telmisartan oral tablet 80 mg
Nivel 1 QL
valsartan oral tablet Nivel 1 QL
ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR SELECTIVO DE ALDOSTERONA (SARA)
eplerenone oral tablet Nivel 2
ANTIADRENÉRGICOS - ACTUACIÓN CENTRAL
clonidine hcl oral tablet Nivel 1
guanfacine hcl oral tablet Nivel 1
methyldopa oral tablet Nivel 1
ANTIADRENÉRGICOS - ACTUACIÓN PERIFÉRICA
doxazosin mesylate oral tablet
Nivel 1
prazosin hcl oral capsule Nivel 1
terazosin hcl oral capsule Nivel 1
COMBINACIÓN DE ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE LA ANGIOTENSINA II Y DIURÉTICOS TIPO TIAZIDA
candesartan cilexetil-hctz oral tablet 16-12.5 mg, 32-12.5 mg
Nivel 1 QL
candesartan cilexetil-hctz oral tablet 32-25 mg
Nivel 1
En vigencia desde el 04/01/2020
49
Nombre del medicamento
Nivel Notas
irbesartan-hydrochlorothiazide oral tablet 150-12.5 mg
Nivel 1 QL
irbesartan-hydrochlorothiazide oral tablet 300-12.5 mg
Nivel 1
losartan potassium-hctz oral tablet 100-12.5 mg, 100-25 mg
Nivel 1 QL
losartan potassium-hctz oral tablet 50-12.5 mg
Nivel 1 DO
valsartan-hydrochlorothiazide oral tablet 160-12.5 mg, 80-12.5 mg
Nivel 1 DO
valsartan-hydrochlorothiazide oral tablet 160-25 mg, 320-12.5 mg, 320-25 mg
Nivel 1 QL
COMBINACIONES DE BETABLOQUEADORES Y DIURÉTICOS
atenolol-chlorthalidone oral tablet
Nivel 1
bisoprolol-hydrochlorothiazide oral tablet
Nivel 1
metoprolol-hydrochlorothiazide oral tablet
Nivel 1
propranolol-hctz oral tablet Nivel 1
INHIBIDOR DE LA ENZIMA CONVERTIDORA DE LA ANGIOTENSINA (ECA) Y COMBINACIONES DE BLOQUEADORES DE CANALES DE CALCIO
amlodipine besy-benazepril hcl oral capsule
Nivel 1
trandolapril-verapamil hcl er oral tablet extended release 1-240 mg
Nivel 1 DO
trandolapril-verapamil hcl er oral tablet extended release 2-180 mg, 2-240 mg, 4-240 mg
Nivel 1 QL
Nombre del medicamento
Nivel Notas
INHIBIDORES DE LA ECA Y DIURÉTICO TIAZÍDICO/DIURÉTICO TIPO TIAZIDA
benazepril-hydrochlorothiazide oral tablet
Nivel 1
captopril-hydrochlorothiazide oral tablet
Nivel 2
enalapril-hydrochlorothiazide oral tablet
Nivel 1
fosinopril sodium-hctz oral tablet
Nivel 1
lisinopril-hydrochlorothiazide oral tablet
Nivel 1
quinapril-hydrochlorothiazide oral tablet
Nivel 1
INHIBIDORES DE LA ECA
benazepril hcl oral tablet Nivel 1
captopril oral tablet Nivel 2
enalapril maleate oral tablet
Nivel 1
fosinopril sodium oral tablet
Nivel 1
lisinopril oral tablet Nivel 1
moexipril hcl oral tablet Nivel 1
perindopril erbumine oral tablet
Nivel 1
quinapril hcl oral tablet Nivel 1
ramipril oral capsule Nivel 1
trandolapril oral tablet Nivel 1
INHIBIDORES DIRECTOS DE LA RENINA
aliskiren fumarate oral tablet 150 mg
Nivel 2 DO
aliskiren fumarate oral tablet 300 mg
Nivel 2 QL
VASODILATADORES
hydralazine hcl oral tablet Nivel 1
En vigencia desde el 04/01/2020
50
Nombre del medicamento
Nivel Notas
minoxidil oral tablet Nivel 1
ANTIHISTAMÍNICOS
ANTIHISTAMÍNICOS - ETANOLAMINAS
carbinoxamine maleate oral solution
Nivel 1
carbinoxamine maleate oral tablet 4 mg
Nivel 1
clemastine fumarate oral tablet 2.68 mg
Nivel 1
diphenhydramine hcl injection solution
Nivel 2
diphenhydramine hcl oral capsule 50 mg
Nivel 1
ANTIHISTAMÍNICOS - FENOTIAZINA
PHENADOZ RECTAL SUPPOSITORY
Nivel 2
promethazine hcl oral solution
Nivel 1
promethazine hcl oral syrup
Nivel 1
promethazine hcl oral tablet
Nivel 1
promethazine hcl rectal suppository
Nivel 2
PROMETHEGAN RECTAL SUPPOSITORY
Nivel 2
ANTIHISTAMÍNICOS - NO SEDANTES
24hr allergy relief oral tablet
Nivel 1
allergy 24-hr oral tablet Nivel 1
allergy relief oral tablet 180 mg
Nivel 1
cetirizine hcl oral solution Nivel 1
cvs allergy relief oral tablet 180 mg, 60 mg
Nivel 1
desloratadine oral tablet Nivel 1
desloratadine oral tablet dispersible
Nivel 1
eq allergy relief oral tablet 180 mg
Nivel 1
eql aller-ease oral tablet Nivel 1
Nombre del medicamento
Nivel Notas
fexofenadine hcl oral tablet 180 mg
Nivel 1
gnp allergy relief oral tablet 180 mg
Nivel 1
hm fexofenadine hcl oral tablet
Nivel 1
kp fexofenadine hcl oral tablet
Nivel 1
levocetirizine dihydrochloride oral solution
Nivel 1
levocetirizine dihydrochloride oral tablet
Nivel 1
px allergy relief oral tablet Nivel 1
qc fexofenadine hydrochloride oral tablet
Nivel 1
ra allergy relief oral tablet 180 mg
Nivel 1
sm fexofenadine hcl oral tablet
Nivel 1
ANTIHISTAMÍNICOS - PIPERIDINAS
cyproheptadine hcl oral syrup
Nivel 1
cyproheptadine hcl oral tablet
Nivel 1
ANTIINFECCIOSOS URINARIOS
ANTIINFECCIOSOS URINARIOS
methenamine hippurate oral tablet
Nivel 2
methenamine mandelate oral tablet
Nivel 2
MONUROL ORAL PACKET
Nivel 3
nitrofurantoin macrocrystal oral capsule 100 mg, 50 mg
Nivel 1
nitrofurantoin monohyd macro oral capsule
Nivel 1
nitrofurantoin oral suspension
Nivel 1
En vigencia desde el 04/01/2020
51
Nombre del medicamento
Nivel Notas
ANTIMICÓTICOS
ANTIMICÓTICOS
bio-statin oral powder Nivel 1
flucytosine oral capsule Nivel 2 PA
griseofulvin microsize oral suspension
Nivel 1
griseofulvin microsize oral tablet
Nivel 1
griseofulvin ultramicrosize oral tablet
Nivel 1
nystatin oral tablet Nivel 1
terbinafine hcl oral tablet Nivel 1 QL
IMIDAZOLES
ketoconazole oral tablet Nivel 1 QL
TRIAZOLES
fluconazole oral suspension reconstituted
Nivel 1 QL
fluconazole oral tablet Nivel 1 QL
itraconazole oral capsule Nivel 2 PA; QL
NOXAFIL ORAL SUSPENSION
Nivel 3 PA; QL
posaconazole oral tablet delayed release
Nivel 2 QL
voriconazole oral suspension reconstituted
Nivel 2 PA; QL
voriconazole oral tablet Nivel 2 PA; QL
ANTINEOPLÁSICOS Y TERAPIAS COMPLEMENTARIAS
AGENTES ALQUILANTES
MYLERAN ORAL TABLET
Nivel 4
AGENTES DE RESCATE ANTAGONISTAS DEL ÁCIDO FÓLICO
leucovorin calcium oral tablet
Nivel 2
AGONISTAS DEL RECEPTOR X RETINOIDE SELECTIVOS
bexarotene oral capsule Nivel 4 PA; SP; QL
Nombre del medicamento
Nivel Notas
ANÁLOGOS DE LHRH
leuprolide acetate injection kit
Nivel 4 PA; SP
ANTAGONISTAS DE LA HORMONA LIBERADORA DE GONADOTROFINA (GNRH)
FIRMAGON SUBCUTANEOUS SOLUTION RECONSTITUTED
Nivel 4 PA; SP; QL
ANTIANDRÓGENOS
bicalutamide oral tablet Nivel 2
flutamide oral capsule Nivel 2
nilutamide oral tablet Nivel 4 QL
XTANDI ORAL CAPSULE Nivel 4 PA; SP; LD; QL
ANTIBIÓTICOS ANTINEOPLÁSICOS
mitoxantrone hcl intravenous concentrate
Nivel 4 SP
ANTICUERPOS ANTIADRENAL
LYSODREN ORAL TABLET
Nivel 4 LD; QL
ANTIESTRÓGENOS
tamoxifen citrate oral tablet
Nivel 2 $0
toremifene citrate oral tablet
Nivel 4 QL
ANTIMETABOLITOS
capecitabine oral tablet Nivel 4 PA; SP
mercaptopurine oral tablet Nivel 2
methotrexate oral tablet Nivel 2
methotrexate sodium oral tablet
Nivel 2
TABLOID ORAL TABLET Nivel 4
ANTINEOPLÁSICOS - ANTICUERPOS MONOCLONALES
ERBITUX INTRAVENOUS SOLUTION
Nivel 4 PA; SP
En vigencia desde el 04/01/2020
52
Nombre del medicamento
Nivel Notas
ANTINEOPLÁSICOS - INHIBIDORES DE CINASA MTOR
AFINITOR DISPERZ ORAL TABLET SOLUBLE
Nivel 4 PA; SP
AFINITOR ORAL TABLET
Nivel 4 PA; SP
everolimus oral tablet 2.5 mg, 5 mg, 7.5 mg
Nivel 4 PA; SP
ANTINEOPLÁSICOS - INHIBIDORES DE LA CINASA BRAF
TAFINLAR ORAL CAPSULE
Nivel 4 PA; SP; LD; QL
ZELBORAF ORAL TABLET
Nivel 4 PA; SP; LD; QL
ANTINEOPLÁSICOS - INHIBIDORES DE LA HISTONA DESACETILASA
FARYDAK ORAL CAPSULE
Nivel 4 PA; SP; LD; QL
ZOLINZA ORAL CAPSULE
Nivel 4 PA; SP; QL
ANTINEOPLÁSICOS - INHIBIDORES DE LA TIROSINA CINASA
BOSULIF ORAL TABLET Nivel 4 PA; SP; QL
CAPRELSA ORAL TABLET
Nivel 4 PA; LD; QL
COMETRIQ (100 MG DAILY DOSE) ORAL KIT
Nivel 4 PA; LD; QL
COMETRIQ (140 MG DAILY DOSE) ORAL KIT
Nivel 4 PA; LD; QL
COMETRIQ (60 MG DAILY DOSE) ORAL KIT
Nivel 4 PA; LD; QL
erlotinib hcl oral tablet Nivel 4 PA; SP; QL
GILOTRIF ORAL TABLET
Nivel 4 PA; LD; QL
ICLUSIG ORAL TABLET Nivel 4 PA; LD; QL
imatinib mesylate oral tablet
Nivel 4 PA; SP; QL
IMBRUVICA ORAL CAPSULE
Nivel 4 PA; LD; QL
Nombre del medicamento
Nivel Notas
IMBRUVICA ORAL TABLET
Nivel 4 PA; LD; QL
INLYTA ORAL TABLET Nivel 4 PA; SP; LD; QL
LENVIMA (10 MG DAILY DOSE) ORAL CAPSULE THERAPY PACK
Nivel 4 PA; SP; LD; QL
LENVIMA (12 MG DAILY DOSE) ORAL CAPSULE THERAPY PACK
Nivel 4 PA; SP; LD; QL
LENVIMA (14 MG DAILY DOSE) ORAL CAPSULE THERAPY PACK
Nivel 4 PA; SP; LD; QL
LENVIMA (18 MG DAILY DOSE) ORAL CAPSULE THERAPY PACK
Nivel 4 PA; SP; LD; QL
LENVIMA (20 MG DAILY DOSE) ORAL CAPSULE THERAPY PACK
Nivel 4 PA; SP; LD; QL
LENVIMA (24 MG DAILY DOSE) ORAL CAPSULE THERAPY PACK
Nivel 4 PA; SP; LD; QL
LENVIMA (4 MG DAILY DOSE) ORAL CAPSULE THERAPY PACK
Nivel 4 PA; SP; LD; QL
LENVIMA (8 MG DAILY DOSE) ORAL CAPSULE THERAPY PACK
Nivel 4 PA; SP; LD; QL
SPRYCEL ORAL TABLET
Nivel 4 PA; SP; QL
TASIGNA ORAL CAPSULE
Nivel 4 PA; SP; QL
TYKERB ORAL TABLET Nivel 4 PA; SP; LD; QL
VOTRIENT ORAL TABLET
Nivel 4 PA; SP; LD; QL
XALKORI ORAL CAPSULE
Nivel 4 PA; SP; LD; QL
ANTINEOPLÁSICOS - INHIBIDORES DE LA VÍA DE SEÑALIZACIÓN DE HEDGEHOG
ERIVEDGE ORAL CAPSULE
Nivel 4 PA; SP; LD; QL
ODOMZO ORAL CAPSULE
Nivel 4 PA; SP; LD; QL
En vigencia desde el 04/01/2020
53
Nombre del medicamento
Nivel Notas
ANTINEOPLÁSICOS - INHIBIDORES DE MEK
MEKINIST ORAL TABLET
Nivel 4 PA; SP; LD; QL
ANTINEOPLÁSICOS - INHIBIDORES MULTICINASAS
NEXAVAR ORAL TABLET
Nivel 4 PA; SP; LD; QL
STIVARGA ORAL TABLET
Nivel 4 PA; SP; LD; QL
SUTENT ORAL CAPSULE
Nivel 4 PA; SP; QL
ANTINEOPLÁSICOS - INMUNOMODULADORES
POMALYST ORAL CAPSULE
Nivel 4 PA; SP; LD; QL
ANTINEOPLÁSICOS VARIOS
ACTIMMUNE SUBCUTANEOUS SOLUTION
Nivel 4 PA; SP; LD
hydroxyurea oral capsule Nivel 2
INTRON A INJECTION SOLUTION
Nivel 4 SP; LD
INTRON A INJECTION SOLUTION RECONSTITUTED
Nivel 4 SP; LD
MATULANE ORAL CAPSULE
Nivel 4 LD
ESTRÓGENOS - ANTINEOPLÁSICOS
EMCYT ORAL CAPSULE Nivel 4 PA
IMIDAZOTETRAZINA
temozolomide oral capsule Nivel 4 PA; SP; QL
INHIBIDORES DE BIOSÍNTESIS DE ANDRÓGENOS
abiraterone acetate oral tablet
Nivel 4 PA; SP; QL
ZYTIGA ORAL TABLET500 MG
Nivel 4 PA; SP; LD; QL
INHIBIDORES DE LA AROMATASA
anastrozole oral tablet Nivel 2 QL
Nombre del medicamento
Nivel Notas
exemestane oral tablet Nivel 2 QL
letrozole oral tablet Nivel 2 QL
INHIBIDORES DE LA CINASA JANUS (JAK) ASOCIADOS
JAKAFI ORAL TABLET Nivel 4 PA; SP; LD; QL
INHIBIDORES DE LA TOPOISOMERASA I
HYCAMTIN ORAL CAPSULE
Nivel 4 PA; SP
INHIBIDORES MIÓTICOS
etoposide oral capsule Nivel 4 SP
MOSTAZAS DE NITRÓGENO
cyclophosphamide oral capsule
Nivel 4 SP
LEUKERAN ORAL TABLET
Nivel 4
melphalan oral tablet Nivel 4 SP
NITROSOUREA
GLEOSTINE ORAL CAPSULE
Nivel 4 PA
RETINIODES
tretinoin oral capsule Nivel 2
ANTIPALÚDICOS
ANTIPALÚDICOS
chloroquine phosphate oral tablet
Nivel 1 QL
DARAPRIM ORAL TABLET
Nivel 3 PA; LD; QL
hydroxychloroquine sulfate oral tablet
Nivel 1 QL
mefloquine hcl oral tablet Nivel 1
primaquine phosphate oral tablet
Nivel 3
quinine sulfate oral capsule
Nivel 2 PA; QL
COMBINACIONES DE ANTIPALÚDICOS
atovaquone-proguanil hcl oral tablet
Nivel 1
COARTEM ORAL TABLET
Nivel 3
En vigencia desde el 04/01/2020
54
Nombre del medicamento
Nivel Notas
ANTIPARKINSONIANOS
ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE LA DOPAMINA NO ERGOLÍNICOS
APOKYN SUBCUTANEOUS SOLUTION CARTRIDGE
Nivel 4 PA; SP; LD; QL
pramipexole dihydrochloride oral tablet
Nivel 2 QL
ropinirole hcl er oral tablet extended release 24 hour
Nivel 2
ropinirole hcl oral tablet Nivel 1
ANTICOLINÉRGICOS ANTIPARKINSONIANOS
benztropine mesylate oral tablet
Nivel 1
trihexyphenidyl hcl oral solution
Nivel 1
trihexyphenidyl hcl oral tablet
Nivel 1
COMBINACIONES DE LEVODOPA
carbidopa-levodopa er oral tablet extended release
Nivel 2
carbidopa-levodopa oral tablet
Nivel 1
carbidopa-levodopa oral tablet dispersible
Nivel 2
DOPAMINÉRGICOS ANTIPARKINSONIANOS
amantadine hcl oral capsule
Nivel 2 QL
amantadine hcl oral syrup Nivel 2
amantadine hcl oral tablet Nivel 2 QL
bromocriptine mesylate oral capsule
Nivel 1
bromocriptine mesylate oral tablet
Nivel 1
Nombre del medicamento
Nivel Notas
INHIBIDORES ANTIPARKINSONIANOS DE LA CATECOL-O-METILTRANSFERASA (COMT) CENTRALES/PERIFÉRICOS
tolcapone oral tablet Nivel 2 QL
INHIBIDORES ANTIPARKINSONIANOS DE LA MONOAMINO OXIDASA
rasagiline mesylate oral tablet
Nivel 2
selegiline hcl oral capsule Nivel 2
selegiline hcl oral tablet Nivel 2
INHIBIDORES COMT PERIFÉRICOS
entacapone oral tablet Nivel 2 QL
INHIBIDORES DE LA DESCARBOXILASA
carbidopa oral tablet Nivel 2
ANTIVIRALES
AGENTES DEL CITOMEGALOVIRUS (CMV)
valganciclovir hcl oral solution reconstituted
Nivel 2
valganciclovir hcl oral tablet
Nivel 2
AGENTES PARA EL HERPES - ANÁLOGOS DE LA PURINA
acyclovir oral capsule Nivel 1
acyclovir oral suspension Nivel 1
acyclovir oral tablet Nivel 1
valacyclovir hcl oral tablet Nivel 1
AGENTES PARA EL HERPES - ANÁLOGOS DE LA TIMIDINA
famciclovir oral tablet Nivel 1
AGENTES PARA LA HEPATITIS B
adefovir dipivoxil oral tablet
Nivel 4 SP
En vigencia desde el 04/01/2020
55
Nombre del medicamento
Nivel Notas
BARACLUDE ORAL SOLUTION
Nivel 4
entecavir oral tablet Nivel 4
EPIVIR HBV ORAL SOLUTION
Nivel 4
VEMLIDY ORAL TABLET Nivel 4 SP
AGENTES PARA LA HEPATITIS C
PEGASYS PROCLICK SUBCUTANEOUS SOLUTION
Nivel 4 SP; QL
PEGASYS SUBCUTANEOUS SOLUTION
Nivel 4 SP; QL
PEGINTRON SUBCUTANEOUS KIT
Nivel 4 SP
ribavirin oral capsule Nivel 4 SP
ribavirin oral tablet Nivel 4 SP
AGENTES PARA LA INFLUENZA
rimantadine hcl oral tablet Nivel 1
ANTIRRETROVIRALES - ANTAGONISTA DE CCR5 (INHIBIDOR DE ENTRADA)
SELZENTRY ORAL TABLET
Nivel 4 QL
ANTIRRETROVIRALES - INHIBIDORES DE LA INTEGRASA
ISENTRESS ORAL TABLET
Nivel 4 QL
ISENTRESS ORAL TABLET CHEWABLE
Nivel 4 QL
TIVICAY ORAL TABLET Nivel 4 QL
ANTIRRETROVIRALES - INHIBIDORES DE LA PROTEASA
APTIVUS ORAL CAPSULE
Nivel 4 QL
APTIVUS ORAL SOLUTION
Nivel 4
atazanavir sulfate oral capsule
Nivel 4 QL
CRIXIVAN ORAL CAPSULE
Nivel 4 QL
Nombre del medicamento
Nivel Notas
INVIRASE ORAL TABLET
Nivel 4 QL
NORVIR ORAL SOLUTION
Nivel 4 QL
PREZISTA ORAL SUSPENSION
Nivel 4 QL
PREZISTA ORAL TABLET
Nivel 4 QL
ritonavir oral tablet Nivel 4 QL
VIRACEPT ORAL TABLET
Nivel 4 QL
ANTIRRETROVIRALES - INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA (RTI) NO ANÁLOGOS DE NUCLEÓSIDOS
EDURANT ORAL TABLET
Nivel 4 PA; QL
efavirenz oral capsule Nivel 4 QL
efavirenz oral tablet Nivel 4 QL
INTELENCE ORAL TABLET
Nivel 4 PA; QL
nevirapine oral suspension Nivel 2 QL
nevirapine oral tablet Nivel 2 QL
ANTIRRETROVIRALES - RTI-ANÁLOGOS DE NUCLEÓSIDOS
tenofovir disoproxil fumarate oral tablet
Nivel 4
VIREAD ORAL POWDER Nivel 4
VIREAD ORAL TABLET150 MG, 200 MG, 250 MG
Nivel 4
ANTIRRETROVIRALES - RTI-ANÁLOGOS DE NUCLEÓSIDOS-PIRIMIDINAS
EMTRIVA ORAL CAPSULE
Nivel 4 QL
EMTRIVA ORAL SOLUTION
Nivel 4 QL
lamivudine oral tablet 150 mg, 300 mg
Nivel 2 QL
En vigencia desde el 04/01/2020
56
Nombre del medicamento
Nivel Notas
ANTIRRETROVIRALES - RTI-ANÁLOGOS DE NUCLEÓSIDOS-PURINAS
abacavir sulfate oral solution
Nivel 2 QL
abacavir sulfate oral tablet Nivel 2 QL
didanosine oral capsule delayed release 200 mg, 250 mg
Nivel 2 QL
didanosine oral capsule delayed release 400 mg
Nivel 2
ANTIRRETROVIRALES - RTI-ANÁLOGOS DE NUCLEÓSIDOS-TIMIDINAS
stavudine oral capsule Nivel 2 QL
zidovudine oral capsule Nivel 2 QL
zidovudine oral syrup Nivel 2 QL
zidovudine oral tablet Nivel 2 QL
COMBINACIONES DE ANTIRRETROVIRALES
abacavir sulfate-lamivudine oral tablet
Nivel 4 QL
abacavir-lamivudine-zidovudine oral tablet
Nivel 4 QL
BIKTARVY ORAL TABLET
Nivel 4 QL
EVOTAZ ORAL TABLET Nivel 4 QL
GENVOYA ORAL TABLET
Nivel 4 QL
KALETRA ORAL TABLET
Nivel 4 QL
lamivudine-zidovudine oral tablet
Nivel 4 QL
lopinavir-ritonavir oral solution
Nivel 2 QL
STRIBILD ORAL TABLET
Nivel 4 QL
TRIUMEQ ORAL TABLET
Nivel 4
TRUVADA ORAL TABLET
Nivel 4 QL
Nombre del medicamento
Nivel Notas
INHIBIDORES DE LA NEURAMINIDASA
oseltamivir phosphate oral capsule
Nivel 2 QL
oseltamivir phosphate oral suspension reconstituted
Nivel 2 QL
RELENZA DISKHALER INHALATION AEROSOL POWDER BREATH ACTIVATED
Nivel 2 QL
BETABLOQUEADORES
BETABLOQUEADORES CARDIOSELECTIVOS
acebutolol hcl oral capsule Nivel 1
atenolol oral tablet Nivel 1
betaxolol hcl oral tablet Nivel 1
bisoprolol fumarate oral tablet
Nivel 1
BYSTOLIC ORAL TABLET
Nivel 3
metoprolol succinate er oral tablet extended release 24 hour
Nivel 1
metoprolol tartrate oral tablet
Nivel 1
BETABLOQUEADORES NO SELECTIVOS
nadolol oral tablet Nivel 2
pindolol oral tablet Nivel 2
propranolol hcl er oral capsule extended release 24 hour
Nivel 1
propranolol hcl oral solution
Nivel 1
propranolol hcl oral tablet Nivel 1
SORINE ORAL TABLET Nivel 2
sotalol hcl (af) oral tablet Nivel 2
sotalol hcl oral tablet Nivel 2
timolol maleate oral tablet Nivel 1
BLOQUEADORES DE RECEPTORES DUALES ALFA Y BETA
carvedilol oral tablet Nivel 1
labetalol hcl oral tablet Nivel 1
En vigencia desde el 04/01/2020
57
Nombre del medicamento
Nivel Notas
BLOQUEADORES DE CANALES DE CALCIO
BLOQUEADORES DE CANALES DE CALCIO
AFEDITAB CR ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24 HOUR 30 MG
Nivel 2 DO
AFEDITAB CR ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24 HOUR 60 MG
Nivel 2 QL
amlodipine besylate oral tablet 10 mg
Nivel 1 QL
amlodipine besylate oral tablet 2.5 mg, 5 mg
Nivel 1 DO
CARTIA XT ORAL CAPSULE EXTENDED RELEASE 24 HOUR 120 MG, 180 MG
Nivel 1 DO
CARTIA XT ORAL CAPSULE EXTENDED RELEASE 24 HOUR 240 MG, 300 MG
Nivel 1 QL
diltiazem hcl er beads oral capsule extended release 24 hour 120 mg, 180 mg, 360 mg
Nivel 1 DO
diltiazem hcl er beads oral capsule extended release 24 hour 240 mg, 300 mg, 420 mg
Nivel 1 QL
diltiazem hcl er coated beads oral capsule extended release 24 hour 120 mg, 180 mg
Nivel 1 DO
diltiazem hcl er coated beads oral capsule extended release 24 hour 240 mg, 300 mg, 360 mg
Nivel 1 QL
diltiazem hcl er coated beads oral tablet extended release 24 hour 180 mg
Nivel 1 DO
diltiazem hcl er coated beads oral tablet extended release 24 hour 240 mg, 300 mg, 360 mg, 420 mg
Nivel 1 QL
Nombre del medicamento
Nivel Notas
diltiazem hcl er oral capsule extended release 12 hour
Nivel 2 QL
diltiazem hcl er oral capsule extended release 24 hour
Nivel 1 DO
diltiazem hcl oral tablet Nivel 1 QL
dilt-xr oral capsule extended release 24 hour 120 mg, 180 mg
Nivel 1 DO
dilt-xr oral capsule extended release 24 hour 240 mg
Nivel 1 QL
felodipine er oral tablet extended release 24 hour 10 mg
Nivel 1 QL
felodipine er oral tablet extended release 24 hour 2.5 mg, 5 mg
Nivel 1 DO
isradipine oral capsule Nivel 1 QL
MATZIM LA ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24 HOUR 180 MG
Nivel 1 DO
MATZIM LA ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24 HOUR 240 MG, 300 MG, 360 MG, 420 MG
Nivel 1 QL
nicardipine hcl oral capsule
Nivel 2 QL
NIFEDICAL XL ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24 HOUR
Nivel 1 QL
nifedipine er oral tablet extended release 24 hour 30 mg
Nivel 2 DO
nifedipine er oral tablet extended release 24 hour 60 mg, 90 mg
Nivel 2 QL
nifedipine er osmotic release oral tablet extended release 24 hour 30 mg
Nivel 2 DO
nifedipine er osmotic release oral tablet extended release 24 hour 60 mg, 90 mg
Nivel 2 QL
En vigencia desde el 04/01/2020
58
Nombre del medicamento
Nivel Notas
nifedipine oral capsule Nivel 2 QL
nimodipine oral capsule Nivel 2 QL
nisoldipine er oral tablet extended release 24 hour 17 mg, 20 mg, 8.5 mg
Nivel 1 DO
nisoldipine er oral tablet extended release 24 hour 25.5 mg, 30 mg, 34 mg, 40 mg
Nivel 1 QL
TAZTIA XT ORAL CAPSULE EXTENDED RELEASE 24 HOUR 120 MG, 180 MG, 360 MG
Nivel 1 DO
TAZTIA XT ORAL CAPSULE EXTENDED RELEASE 24 HOUR 240 MG, 300 MG
Nivel 1 QL
TIADYLT ER ORAL CAPSULE EXTENDED RELEASE 24 HOUR 120 MG, 180 MG, 360 MG
Nivel 1 DO
TIADYLT ER ORAL CAPSULE EXTENDED RELEASE 24 HOUR 240 MG, 300 MG, 420 MG
Nivel 1 QL
verapamil hcl er oral capsule extended release 24 hour 100 mg, 120 mg, 180 mg
Nivel 1 DO
verapamil hcl er oral capsule extended release 24 hour 200 mg, 240 mg, 300 mg, 360 mg
Nivel 1 QL
verapamil hcl er oral tablet extended release
Nivel 1 QL
verapamil hcl oral tablet Nivel 1 QL
CARDIOTÓNICOS
GLUCÓSIDOS CARDÍACOS
DIGITEK ORAL TABLET Nivel 1
DIGOX ORAL TABLET Nivel 1
digoxin oral solution Nivel 1
digoxin oral tablet Nivel 1
LANOXIN ORAL TABLET Nivel 3
Nombre del medicamento
Nivel Notas
CEFALOSPORINAS
CEFALOSPORINAS - 1.ª GENERACIÓN
cefadroxil oral capsule Nivel 1
cefadroxil oral suspension reconstituted
Nivel 1
cefadroxil oral tablet Nivel 1
cephalexin oral capsule Nivel 1
cephalexin oral suspension reconstituted
Nivel 1
cephalexin oral tablet Nivel 1
CEFALOSPORINAS - 2.ª GENERACIÓN
cefaclor er oral tablet extended release 12 hour
Nivel 2
cefaclor oral capsule Nivel 1
cefaclor oral suspension reconstituted
Nivel 1
cefprozil oral suspension reconstituted
Nivel 1
cefprozil oral tablet Nivel 1
cefuroxime axetil oral tablet
Nivel 1
CEFALOSPORINAS - 3.ª GENERACIÓN
cefdinir oral capsule Nivel 1
cefdinir oral suspension reconstituted
Nivel 1
cefditoren pivoxil oral tablet
Nivel 2
cefixime oral capsule Nivel 2
cefpodoxime proxetil oral suspension reconstituted
Nivel 2
cefpodoxime proxetil oral tablet
Nivel 2
SUPRAX ORAL SUSPENSION RECONSTITUTED 500 MG/5ML
Nivel 3
CLASES VARIADAS
AGENTES QUELANTES
CLOVIQUE ORAL CAPSULE
Nivel 2 PA; SP
En vigencia desde el 04/01/2020
59
Nombre del medicamento
Nivel Notas
DEPEN TITRATABS ORAL TABLET
Nivel 3 PA
penicillamine oral capsule Nivel 2
penicillamine oral tablet Nivel 2
trientine hcl oral capsule Nivel 2 PA; SP
ANÁLOGOS DE LA CICLOSPORINA
cyclosporine modified oral capsule
Nivel 4
cyclosporine modified oral solution
Nivel 4
cyclosporine oral capsule Nivel 4
GENGRAF ORAL CAPSULE
Nivel 4
GENGRAF ORAL SOLUTION
Nivel 4
ANÁLOGOS DE LA PURINA
azathioprine oral tablet Nivel 2
ANTILEPROSOS
THALOMID ORAL CAPSULE
Nivel 4 PA; SP; QL
INHIBIDORES DE LA INOSIN MONOFOSFATO DESHIDROGENASA
mycophenolate mofetil oral capsule
Nivel 4
mycophenolate mofetil oral tablet
Nivel 4
mycophenolate sodium oral tablet delayed release
Nivel 4
INMUNODEPRESORES MACRÓLIDOS
sirolimus oral solution Nivel 4
sirolimus oral tablet Nivel 4
tacrolimus oral capsule Nivel 4
INMUNOMODULADORES PARA LOS SÍNDROMES MIELODISPLÁSICOS
REVLIMID ORAL CAPSULE
Nivel 4 PA; SP; LD; QL
Nombre del medicamento
Nivel Notas
RESINAS LIBERADORAS DE POTASIO
KIONEX ORAL SUSPENSION
Nivel 2
sodium polystyrene sulfonate oral powder
Nivel 2
sodium polystyrene sulfonate oral suspension
Nivel 2
sodium polystyrene sulfonate rectal suspension
Nivel 2
SPS ORAL SUSPENSION
Nivel 2
SOLUCIONES DE IRRIGACIÓN
PHYSIOLYTE IRRIGATION SOLUTION
Nivel 3
CORTICOESTEROIDES
GLUCOCORTICOIDES
budesonide oral capsule delayed release particles
Nivel 2 QL
cortisone acetate oral tablet
Nivel 1
DECADRON ORAL TABLET 0.5 MG, 0.75 MG, 4 MG
Nivel 1
dexamethasone oral elixir Nivel 1
dexamethasone oral solution
Nivel 1
dexamethasone oral tablet Nivel 1
hydrocortisone oral tablet Nivel 1
methylprednisolone oral tablet
Nivel 1
methylprednisolone oral tablet therapy pack
Nivel 1
prednisolone oral solution Nivel 1
prednisolone oral syrup Nivel 1
prednisolone sodium phosphate oral solution
Nivel 1
prednisone oral solution Nivel 1
prednisone oral tablet Nivel 1
prednisone oral tablet therapy pack
Nivel 1
En vigencia desde el 04/01/2020
60
Nombre del medicamento
Nivel Notas
MINERALCORTICOIDES
fludrocortisone acetate oral tablet
Nivel 1
DISPOSITIVOS MÉDICOS
AGUJAS Y JERINGAS
aurora pen needles 29g x 12mm , 31g x 6 mm
Nivel 3
BD INSULIN SYR ULTRAFINE II
Nivel 3
BD INSULIN SYRINGE27.5G X 5/8" 2 ML
Nivel 3
BD INSULIN SYRINGE ULTRAFINE 29G X 1/2" 0.3 ML, 29G X 1/2" 1 ML, 30G X 1/2" 0.3 ML, 30G X 1/2" 0.5 ML, 31G X 5/16" 0.5 ML
Nivel 3
careone insulin syringe Nivel 3
careone unifine pentips plus 31g x 5 mm , 31g x 8 mm , 32g x 4 mm
Nivel 3
CLEVER CHOICE COMFORT EZ 33G X 4 MM
Nivel 3
COMFORT ASSIST INSULIN SYRINGE
Nivel 3
crono syringe 19g x 1-1/2" 10 ml
Nivel 3
dialysis safety syringe/needle 22g x 1-1/2" 3 ml
Nivel 3
DROPLET INSULIN SYRINGE 29G X 1/2" 0.3 ML, 29G X 1/2" 0.5 ML, 29G X 1/2" 1 ML
Nivel 3
drug mart unifine pentips Nivel 3
drug mart unifine pentips plus
Nivel 3
easy comfort insulin syringe 32g x 5/16" 0.5 ml, 32g x 5/16" 1 ml
Nivel 3
EASY TOUCH PEN NEEDLES 30G X 5 MM
Nivel 3
elite-thin insulin syringe Nivel 3
eql insulin syringe Nivel 3
Nombre del medicamento
Nivel Notas
EXEL COMFORT POINT INSULIN SYR 28G X 1/2" 1 ML, 29G X 1/2" 0.5 ML, 29G X 1/2" 1 ML, 30G X 5/16" 0.3 ML
Nivel 3
EXEL COMFORT POINT PEN NEEDLE 29G X 12MM , 31G X 6 MM
Nivel 3
FIFTY50 PEN NEEDLES31G X 8 MM , 32G X 4 MM
Nivel 3
FIFTY50 SUPERIOR COMFORT SYR
Nivel 3
freds pharmacy unifine pentip+
Nivel 3
freds pharmacy unifine pentips
Nivel 3
global ease inject pen needles
Nivel 3
global easy glide insulin syr 31g x 5/16" 0.3 ml
Nivel 3
global inject ease insulin syr
Nivel 3
global insulin syringes Nivel 3
GLUCOPRO INSULIN SYRINGE
Nivel 3
gnp clickfine pen needles Nivel 3
gnp insulin syringe 29g x 1/2" 0.3 ml, 31g x 5/16" 0.3 ml, 31g x 5/16" 0.5 ml, 31g x 5/16" 1 ml
Nivel 3
gnp ultra com insulin syringe
Nivel 3
healthwise insulin syr/needle
Nivel 3
healthwise mini pen needles
Nivel 3
healthwise pen needles Nivel 3
healthwise short pen needles 31g x 8 mm
Nivel 3
healthwise unifine pentips Nivel 3
H-E-B INCONTROL UNIFINE PENTIP
Nivel 3
HM ULTICARE INSULIN SYRINGE
Nivel 3
En vigencia desde el 04/01/2020
61
Nombre del medicamento
Nivel Notas
insulin syringe 27g x 1/2" 0.5 ml, 27g x 1/2" 1 ml, 28g x 1/2" 0.5 ml, 28g x 1/2" 1 ml, 29g x 1" 0.3 ml, 30g x 1/2" 0.5 ml, 30g x 1/2" 1 ml
Nivel 3
insulin syringe/needle Nivel 3
insulin syringe-needle u-100 29g x 1/2" 0.5 ml, 29g x 1/2" 1 ml, 30g x 5/16" 0.3 ml, 30g x 5/16" 0.5 ml, 30g x 5/16" 1 ml, 31g x 5/16" 0.3 ml, 31g x 5/16" 0.5 ml, 31g x 5/16" 1 ml
Nivel 3
insupen pen needles 29g x 12mm
Nivel 3
INSUPEN SENSITIVE Nivel 3
INSUPEN ULTRAFIN Nivel 3
kinray insulin syringe Nivel 3
kmart valu insulin syringe 29g
Nivel 3
kmart valu insulin syringe 30g
Nivel 3
kroger insulin syringe Nivel 3
kroger pen needles 31g x 6 mm , 31g x 8 mm
Nivel 3
leader insulin syringe Nivel 3
LEADER UNIFINE PENTIPS
Nivel 3
LEADER UNIFINE PENTIPS PLUS
Nivel 3
longs insulin syringe Nivel 3
MARATHON MEDICAL PENTIPS
Nivel 3
MAXICOMFORT SYR 27G X 1/2"
Nivel 3
medic insulin syringe Nivel 3
medicine shoppe pen needles
Nivel 3
meijer pen needles Nivel 3
mm insulin syringe/needle Nivel 3
MONOJECT BLUNTIP SYR/CANNULA
Nivel 3
MONOJECT CONTROL SYRINGE 20 ML
Nivel 3
Nombre del medicamento
Nivel Notas
MONOJECT LIFESHIELD SYRINGE 18G X 1" 12 ML
Nivel 3
MONOJECT MAGELLAN SYRINGE 18G X 1" 12 ML, 18G X 1" 6 ML, 20G X 1-1/2" 12 ML, 20G X 1-1/2" 3 ML, 20G X 1-1/2" 6 ML, 21G X 1" 12 ML, 21G X 1" 3 ML, 21G X 1" 6 ML, 21G X 1-1/2" 12 ML, 21G X 1-1/2" 3 ML, 21G X 1-1/2" 6 ML, 22G X 1" 3 ML, 22G X 1-1/2" 12 ML, 22G X 1-1/2" 3 ML, 23G X 1" 3 ML, 25G X 1" 3 ML, 25G X 5/8" 3 ML
Nivel 3
MONOJECT PHARMACY TRAY 1 ML
Nivel 3
MONOJECT SOFTPACK/LLOCK 20 ML , 35 ML
Nivel 3
MONOJECT SYRINGE 12 ML
Nivel 3
MONOJECT SYRINGE CATH TIP
Nivel 3
MONOJECT SYRINGE ECC LUER 20 ML
Nivel 3
MONOJECT SYRINGE LUER LOCK 20 ML , 60 ML
Nivel 3
MONOJECT SYRINGE LUER-LOCK TIP 60 ML
Nivel 3
MONOJECT SYRINGE REG LUER 20 ML , 35 ML
Nivel 3
MONOJECT SYRINGE REGULAR TIP 60 ML
Nivel 3
MONOJECT TB SYRINGE 27G X 1/2" 1 ML
Nivel 3
MONOJECT ULTRA COMFORT SYRINGE28G X 1/2" 1 ML
Nivel 3
ms insulin syringe Nivel 3
pc unifine pentips Nivel 3
pen needles 1/2" Nivel 3
En vigencia desde el 04/01/2020
62
Nombre del medicamento
Nivel Notas
pen needles 29g x 12mm , 31g x 5 mm , 31g x 6 mm , 31g x 8 mm , 32g x 6 mm , 33g x 4 mm
Nivel 3
pen needles 3/16" Nivel 3
pen needles 5/16" 31g x 8 mm
Nivel 3
PRECISION SUREDOSE PLUS SYR
Nivel 3
PRECISION SURE-DOSE SYRINGE
Nivel 3
preferred plus insulin syringe 29g x 1/2" 0.3 ml, 29g x 1/2" 0.5 ml, 29g x 1/2" 1 ml, 30g x 5/16" 0.3 ml, 30g x 5/16" 0.5 ml, 30g x 5/16" 1 ml
Nivel 3
preferred plus unifine pentips
Nivel 3
pure comfort pen needle Nivel 3
px extra short pen needles Nivel 3
px insulin syringe Nivel 3
px mini pen needles Nivel 3
px pen needle Nivel 3
px shortlength pen needles
Nivel 3
qc pen needles Nivel 3
qc unifine pentips Nivel 3
ra insulin syringe Nivel 3
ra pen needles Nivel 3
reality insulin syringe Nivel 3
RELI-ON INSULIN SYRINGE
Nivel 3
RELION INSULIN SYRINGE 29G X 1/2" 0.3 ML, 29G X 1/2" 0.5 ML, 29G X 1/2" 1 ML, 30G X 5/16" 0.3 ML, 30G X 5/16" 0.5 ML, 30G X 5/16" 1 ML, 31G X 5/16" 0.3 ML, 31G X 5/16" 0.5 ML, 31G X 5/16" 1 ML
Nivel 3
RELION PEN NEEDLES31G X 6 MM , 31G X 8 MM
Nivel 3
Nombre del medicamento
Nivel Notas
RELION SHORT PEN NEEDLES
Nivel 3
SAFESNAP ALLERGY SYRINGE
Nivel 3
safety insulin syringes Nivel 3
safety syringe/needle 21g x 1" 3 ml, 21g x 1-1/2" 3 ml, 22g x 1" 3 ml, 22g x 1-1/2" 3 ml, 23g x 1" 3 ml, 25g x 5/8" 1 ml, 25g x 5/8" 3 ml
Nivel 3
safety syringes/needle Nivel 3
sb insulin syringe Nivel 3
SECURESAFE INSULIN SYRINGE
Nivel 3
SECURESAFE SYRINGE/NEEDLE 20G X 1" 3 ML, 20G X 1-1/2" 3 ML, 21G X 1" 3 ML, 21G X 1-1/2" 10 ML, 21G X 1-1/2" 3 ML, 21G X 1-1/2" 5 ML, 22G X 1" 3 ML, 22G X 1-1/2" 3 ML, 23G X 1" 3 ML, 25G X 1" 1 ML, 25G X 1-1/2" 1 ML, 25G X 5/8" 1 ML, 25G X 5/8" 3 ML
Nivel 3
SECURESAFE TUBERCULIN SYRINGE
Nivel 3
SHOPKO UNIFINE PENTIPS
Nivel 3
SHOPKO UNIFINE PENTIPS PLUS
Nivel 3
SURE-JECT INSULIN SYRINGE 31G X 5/16" 0.3 ML, 31G X 5/16" 0.5 ML, 31G X 5/16" 1 ML
Nivel 3
syringe 18g x 1-1/2" 3 ml, 20g x 1" 12 ml, 20g x 1" 6 ml, 20g x 1-1/2" 12 ml, 21g x 1" 12 ml, 21g x 1" 6 ml, 21g x 1-1/2" 12 ml, 21g x 1-1/2" 6 ml, 21g x 1-1/4" 3 ml, 21g x 1-1/4" 6 ml, 22g x 1" 12 ml, 22g x 1" 6 ml, 22g x 1-1/2" 12 ml, 22g x 1-1/4" 6 ml, 25g x 1-1/2" 3 ml, 25g x 5/8" 3 ml, 2g x 1-1/4" 3 ml
Nivel 3
En vigencia desde el 04/01/2020
63
Nombre del medicamento
Nivel Notas
syringe luer lock 20g x 1" 10 ml, 20g x 1" 3 ml, 20g x 1" 5 ml, 20g x 1-1/2" 10 ml, 20g x 1-1/2" 3 ml, 20g x 1-1/2" 5 ml, 21g x 1" 10 ml, 21g x 1" 3 ml, 21g x 1" 5 ml, 21g x 1-1/2" 10 ml, 21g x 1-1/2" 3 ml, 21g x 1-1/2" 5 ml, 22g x 1" 10 ml, 22g x 1" 3 ml, 22g x 1" 5 ml, 22g x 1-1/2" 10 ml, 22g x 1-1/2" 3 ml, 22g x 1-1/2" 5 ml, 23g x 1" 3 ml, 23g x 1-1/2" 3 ml, 25g x 1" 3 ml, 25g x 1-1/2" 3 ml, 25g x 5/8" 3 ml
Nivel 3
syringe luer slip 25g x 5/8" 1 ml
Nivel 3
syringe/hypodermic safety Nivel 3
todays health pen needles Nivel 3
todays health short pen needle
Nivel 3
TRUEPLUS 5-BEVEL PEN NEEDLES 29G X 12.7MM
Nivel 3
TRUEPLUS INSULIN SYRINGE
Nivel 3
TRUEPLUS PEN NEEDLES
Nivel 3
ULTICARE INSULIN SYRINGE 29G X 1/2" 0.5 ML, 29G X 1/2" 1 ML
Nivel 3
ULTICARE MINI PEN NEEDLES 31G X 6 MM
Nivel 3
ULTICARE SHORT PEN NEEDLES
Nivel 3
ULTICARE SYRINGE22G X 1-1/2" 3 ML
Nivel 3
ULTILET INSULIN SYRINGE
Nivel 3
ULTILET INSULIN SYRINGE SHORT 30G X 1/2" 0.3 ML, 30G X 5/16" 0.5 ML, 31G X 5/16" 0.3 ML, 31G X 5/16" 0.5 ML, 31G X 5/16" 1 ML
Nivel 3
ultra comfort insulin syringe
Nivel 3
Nombre del medicamento
Nivel Notas
UNIFINE PENTIPS 31G X 5 MM , 31G X 6 MM , 31G X 8 MM , 32G X 4 MM
Nivel 3
UNIFINE PENTIPS PLUS29G X 12MM , 31G X 5 MM , 31G X 6 MM , 31G X 8 MM , 32G X 4 MM
Nivel 3
value health insulin syringe
Nivel 3
VANISHPOINT INSULIN SYRINGE 29G X 5/16" 1 ML, 30G X 3/16" 0.5 ML, 30G X 3/16" 1 ML, 30G X 5/16" 0.5 ML, 30G X 5/16" 1 ML
Nivel 3
VANISHPOINT SAFETY SYRINGE 20G X 1" 10 ML, 20G X 1" 3 ML, 20G X 1" 5 ML, 20G X 1-1/2" 10 ML, 20G X 1-1/2" 3 ML, 20G X 1-1/2" 5 ML, 21G X 1" 10 ML, 21G X 1" 3 ML, 21G X 1" 5 ML, 21G X 1-1/2" 10 ML, 21G X 1-1/2" 3 ML, 21G X 1-1/2" 5 ML, 22G X 1" 10 ML, 22G X 1" 3 ML, 22G X 1" 5 ML, 22G X 1-1/2" 10 ML, 22G X 1-1/2" 3 ML, 22G X 1-1/2" 5 ML, 23G X 1" 3 ML, 23G X 1-1/2" 3 ML, 25G X 1" 3 ML, 25G X 1-1/2" 10 ML, 25G X 1-1/2" 3 ML, 25G X 1-1/2" 5 ML, 25G X 5/8" 3 ML, 27G X 1-1/2" 10 ML, 27G X 1-1/2" 3 ML
Nivel 3
VANISHPOINT SYRINGE20G X 1-1/2" 3 ML, 25G X 1-1/2" 3 ML
Nivel 3
VIDA MIA UNIFINE PENTIPS
Nivel 3
vp insulin syringe Nivel 3
wegmans unifine pentips plus
Nivel 3
APLICADORES, BOLAS DE ALGODÓN, ETC.
alcohol prep pad Nivel 3
alcohol swabs pad Nivel 3
En vigencia desde el 04/01/2020
64
Nombre del medicamento
Nivel Notas
CURITY ALCOHOL SWABS PAD
Nivel 3
cvs alcohol prep pads pad Nivel 3
cvs prep pad Nivel 3
FIFTY50 ALCOHOL PREP PAD
Nivel 3
gnp alcohol swabs pad Nivel 3
hm sterile alcohol prep pad
Nivel 3
qc alcohol swabs pad Nivel 3
ra alcohol swabs pad Nivel 3
RELION ALCOHOL SWABS PAD 70 %
Nivel 3
sm alcohol prep pad Nivel 3
sure comfort alcohol prep pad
Nivel 3
tgt alcohol swabs pad Nivel 3
ULTICARE ALCOHOL SWABS PAD
Nivel 3
ultra-care alcohol prep pads pad
Nivel 3
WEBCOL ALCOHOL PREP MEDIUM PAD
Nivel 3
CÁMARAS Y SUMINISTROS PARA AEROSOLES/ESPACIADORES
AEROCHAMBER PLUS FLO-VU MEDIUM
Nivel 3
AEROCHAMBER PLUS FLOW VU
Nivel 3
BREATHERITE COLL SPACER ADULT
Nivel 3
BREATHERITE COLL SPACER CHILD
Nivel 3
BREATHERITE COLL SPACER INFANT
Nivel 3
BREATHERITE SPACER NEONATE
Nivel 3
BREATHERITE SPACER SMALL CHILD
Nivel 3
MICROCHAMBER Nivel 3
MICROSPACER Nivel 3
pro comfort spacer adult Nivel 3
Nombre del medicamento
Nivel Notas
pro comfort spacer child Nivel 3
VORTEX VALVED HOLDING CHAMBER DEVICE
Nivel 3
CAPUCHONES CERVICALES
FEMCAP VAGINAL DEVICE
Nivel 3 $0
DIAFRAGMAS
CAYA VAGINAL DIAPHRAGM
Nivel 3 $0
OMNIFLEX DIAPHRAGM VAGINAL DIAPHRAGM
Nivel 3
WIDE-SEAL DIAPHRAGM 60 VAGINAL DIAPHRAGM
Nivel 3 $0
WIDE-SEAL DIAPHRAGM 65 VAGINAL DIAPHRAGM
Nivel 3 $0
WIDE-SEAL DIAPHRAGM 70 VAGINAL DIAPHRAGM
Nivel 3 $0
WIDE-SEAL DIAPHRAGM 75 VAGINAL DIAPHRAGM
Nivel 3 $0
WIDE-SEAL DIAPHRAGM 80 VAGINAL DIAPHRAGM
Nivel 3 $0
WIDE-SEAL DIAPHRAGM 85 VAGINAL DIAPHRAGM
Nivel 3 $0
WIDE-SEAL DIAPHRAGM 90 VAGINAL DIAPHRAGM
Nivel 3 $0
WIDE-SEAL DIAPHRAGM 95 VAGINAL DIAPHRAGM
Nivel 3 $0
MEDIDORES DE FLUJO MÁXIMO
ASTHMAPACK I KIT Nivel 3
ASTHMAPACK II KIT Nivel 3
ASTHMAPACK III KIT Nivel 3
NEBULIZADORES
AERONEB GO COMPLETE SYSTEM
Nivel 3
En vigencia desde el 04/01/2020
65
Nombre del medicamento
Nivel Notas
AERONEB GO HANDSET/CABLE
Nivel 3
AIRIAL COMPACT COMPRESSOR NEB
Nivel 3
AIRIAL COMPACT MINI NEBULIZER
Nivel 3
AIRIAL COMPRESS PED NEBULIZER
Nivel 3
AIRIAL PEDIATRIC NEBULIZER
Nivel 3
AIRIAL VOYAGER NEBULIZER
Nivel 3
AIRS DISPOSABLE NEBULIZER
Nivel 3
COMP AIR ELITE COMPACT NEB
Nivel 3
COMP-AIR ELITE COMPACT NEB
Nivel 3
COMPAIR NEBULIZER Nivel 3
COMPAIR XL NEBULIZER
Nivel 3
COMPAIR XLT NEBULIZER
Nivel 3
COMPMIST COMPRESSOR NEBULIZER
Nivel 3
compressor nebulizer Nivel 3
EFLOW SCF ELECTRONIC NEBULIZER
Nivel 3
EFLOW SCF NEBULIZER HANDSET
Nivel 3
ELITE NEBULIZER SYSTEM
Nivel 3
HOMENEB WITH SIDESTREAM
Nivel 3
INNOSPIRE ESSENCE NEBULIZER
Nivel 3
INNOSPIRE GO PORTABLE MESH NEB
Nivel 3
INSPIRATION ELITE COMPRESS/NEB
Nivel 3
INSPIRATION ELITE NEBULIZER
Nivel 3
INSPIRATION NEBULIZER SYSTEM
Nivel 3
Nombre del medicamento
Nivel Notas
LUMINEB II PISTON NEBULIZER
Nivel 3
MABIS COSMOCOMP NEBULIZER
Nivel 3
MICRO PLUS NEBULIZER
Nivel 3
MICROELITE COMPRESSOR NEB SYS
Nivel 3
MINI COMPRESSOR Nivel 3
MINIELITE COMPRESSOR NEB SYS
Nivel 3
MISTERNEB COMPRESSOR NEBULIZER
Nivel 3
nebulizer Nivel 3
OPTIONHOME NEBULIZER SYSTEM
Nivel 3
PARI ALTERA NEBULIZER SYSTEM
Nivel 3
PARI BABY DEVICE Nivel 3
PARI BABY SIZE 1/PARI LC PLUS DEVICE
Nivel 3
PARI LC D NEBULIZER Nivel 3
PARI LC PLUS Nivel 3
PARI LC PLUS NEB SET PED MASK
Nivel 3
PARI LC PLUS NEBULIZER
Nivel 3
PARI LC PLUS VIOS PRO NEB
Nivel 3
PARI LC SPRINT NEBULIZER SET
Nivel 3
PARI LC STAR Nivel 3
PARI LC STAR NEBULIZER
Nivel 3
PARI PRONEB ULTRA II Nivel 3
PARI SINUS AEROSOL SYSTEM
Nivel 3
PARI TREK S W/12V DC ADAPTOR DEVICE
Nivel 3
PARI VIOS PRO LC PLUS SYSTEM
Nivel 3
PARI VIOS PRO LC SPRINT SYSTEM
Nivel 3
En vigencia desde el 04/01/2020
66
Nombre del medicamento
Nivel Notas
PHILLIPS WILLIS THE WHALE NEB
Nivel 3
PROCARE COMPRESSOR NEBULIZER
Nivel 3
PRONEB ULTRA II DELUXE/LC STAR
Nivel 3
PRONEB ULTRA II DELUXE/LCD DEVICE
Nivel 3
PRONEB ULTRA II DELX/LC SPRINT DEVICE
Nivel 3
PRONEB ULTRA II/LC PLUS DEVICE
Nivel 3
PRONEB ULTRA II/LC SPRINT
Nivel 3
SIDESTREAM NEBULIZER-REUSABLE
Nivel 3
VIOS AEROSOL DELIVERY SYSTEM
Nivel 3
VIOS LC PLUS Nivel 3
VIOS LC PLUS DELUXE Nivel 3
VIOS LC PLUS PEDIATRIC
Nivel 3
VIOS LC SPRINT Nivel 3
VIOS LC SPRINT DELUXE
Nivel 3
VIOS LC SPRINT PEDIATRIC
Nivel 3
SUMINISTROS DE PRUEBA DE CONTROL DE LA GLUCOSA
ACCU-CHEK AVIVA CONNECT KIT
Nivel 2
ACCU-CHEK AVIVA DEVICE
Nivel 2
ACCU-CHEK AVIVA IN VITRO SOLUTION
Nivel 2
ACCU-CHEK AVIVA PLUS KIT
Nivel 2
ACCU-CHEK COMPACT PLUS CARE KIT
Nivel 2
ACCU-CHEK COMPACT PLUS CONTROL IN VITRO SOLUTION
Nivel 2
Nombre del medicamento
Nivel Notas
ACCU-CHEK FASTCLIX LANCET KIT
Nivel 2
ACCU-CHEK GUIDE CONTROL IN VITRO LIQUID
Nivel 2
ACCU-CHEK GUIDE KIT Nivel 2
ACCU-CHEK GUIDE ME KIT
Nivel 2
ACCU-CHEK MULTICLIX LANCET DEV KIT
Nivel 2
ACCU-CHEK MULTICLIX LANCETS
Nivel 2
ACCU-CHEK NANO SMARTVIEW KIT
Nivel 2
ACCU-CHEK SMARTVIEW CONTROL IN VITRO LIQUID
Nivel 2
ACCU-CHEK SOFTCLIX LANCET DEV KIT
Nivel 2
ACCU-CHEK SOFTCLIX LANCETS
Nivel 2
ACCUTREND GLUCOSE CONTROL IN VITRO SOLUTION
Nivel 2
acti-lance 28g Nivel 3
acti-lance lite lancets 28g Nivel 3
acti-lance special lancets 17g
Nivel 3
acti-lance universal 23g Nivel 3
adjustable lancing device Nivel 3
ADVOCATE LANCETS 30G
Nivel 3
ADVOCATE SAFETY LANCETS 26G
Nivel 3
aqua lance adjustable lancing device
Nivel 3
AQUALANCE LANCETS 30G
Nivel 3
assure comfort lancets 28g
Nivel 3
ASSURE LANCETS Nivel 3
aurora lancet thin 23g Nivel 3
CLEVER CHOICE LANCETS 23G
Nivel 3
En vigencia desde el 04/01/2020
67
Nombre del medicamento
Nivel Notas
comfort assured lancets 28g
Nivel 3
comfort assured lancets 33g
Nivel 3
cvs lancets 21g Nivel 3
cvs lancets micro thin 33g Nivel 3
cvs lancets original Nivel 3
cvs lancets ultra thin 30g Nivel 3
cvs lancets ultra-thin 30g Nivel 3
cvs lancing device Nivel 3
cvs ultra thin lancets Nivel 3
drug mart lancets thin 26g Nivel 3
DRUG MART LANCING DEVICE
Nivel 3
DRUG MART UNILET LANCETS 30G
Nivel 3
easy comfort lancets Nivel 3
EASY TOUCH LANCETS 21G
Nivel 3
EASY TOUCH LANCETS 23G
Nivel 3
EASY TOUCH SAFETY LANCETS 26G
Nivel 3
EASY TOUCH SAFETY LANCETS 28G
Nivel 3
eql color lancets 21g Nivel 3
eql color lancets micro 33g Nivel 3
eql super thin lancets 30g Nivel 3
eql thin lancets 26g Nivel 3
E-Z JECT LANCET MICRO-THIN 33G
Nivel 3
E-Z JECT LANCET SUPER THIN 30G
Nivel 3
E-Z JECT LANCETS Nivel 3
E-Z JECT LANCETS 21G Nivel 3
E-Z JECT LANCETS THIN 26G
Nivel 3
FIFTY50 UNILET LANCETS 33G
Nivel 3
freds pharmacy autolet lancing
Nivel 3
freds pharmacy unilet lanc 28g
Nivel 3
Nombre del medicamento
Nivel Notas
freds pharmacy unilet lanc 30g
Nivel 3
global lancing device Nivel 3
gnp lancets Nivel 3
gnp lancets micro thin 33g Nivel 3
gnp lancets super thin 30g Nivel 3
gnp lancets thin Nivel 3
gnp lancets thin 26g Nivel 3
gnp micro thin lancets 33g Nivel 3
gnp super thin lancets 30g Nivel 3
goodsense color lancets 33g
Nivel 3
goodsense lancets 26g univ
Nivel 3
goodsense lancets 30g Nivel 3
goodsense lancets 30g univ
Nivel 3
goodsense lancets 33g Nivel 3
goodsense lancets 33g univ
Nivel 3
goodsense lancing device Nivel 3
HAEMOLANCE PLUS LOW FLOW
Nivel 3
HEALTH CARE LANCING DEVICE
Nivel 3
h-e-b incontrol lancets 33g Nivel 3
HY-VEE LANCETS Nivel 3
hy-vee thin lancets Nivel 3
kinney thin lancets Nivel 3
kroger lancets Nivel 3
kroger lancets 21g Nivel 3
kroger lancets micro thin 33g
Nivel 3
kroger lancets thin Nivel 3
kroger lancets thin 26g Nivel 3
kroger lancing device Nivel 3
lancet device Nivel 3
lancet device with ejector Nivel 3
lancets 28g Nivel 3
lancets super thin 28g Nivel 3
LANCETS ULTRA FINE Nivel 3
En vigencia desde el 04/01/2020
68
Nombre del medicamento
Nivel Notas
leader advanced lancing device
Nivel 3
LIBERTY MINI LANCING DEVICE
Nivel 3
LIFESCAN UNISTIK 2 Nivel 2
live better lancet super thin
Nivel 3
longs lancets standard Nivel 3
longs lancets ultra thin Nivel 3
MEDLANCE PLUS EXTRA 21G
Nivel 3
MEDLANCE PLUS LANCETS
Nivel 3
MEDLANCE PLUS LITE 25G
Nivel 3
MEDLANCE PLUS UNIVERSAL 21G
Nivel 3
MEIJER LANCETS Nivel 3
MEIJER LANCETS THIN Nivel 3
MEIJER LANCETS UNIVERSAL 21G
Nivel 3
MEIJER SUPER THIN LANCETS
Nivel 3
MICROLET LANCETS Nivel 3
MM LANCING DEVICE Nivel 3
MM TWIST LANCETS Nivel 3
ONETOUCH CLUB LANCETS FINE PT
Nivel 2
ONETOUCH DELICA LANCETS 30G
Nivel 2
ONETOUCH DELICA LANCETS 33G
Nivel 2
ONETOUCH DELICA LANCING DEV
Nivel 2
ONETOUCH FINEPOINT LANCETS
Nivel 2
ONETOUCH ULTRA 2 KIT
Nivel 2
ONETOUCH ULTRA CONTROL IN VITRO SOLUTION
Nivel 2
ONETOUCH ULTRA MINI KIT
Nivel 2
ONETOUCH ULTRALINK KIT
Nivel 2
Nombre del medicamento
Nivel Notas
ONETOUCH ULTRASOFT LANCETS
Nivel 2
ONETOUCH VERIO FLEX SYSTEM KIT
Nivel 2
ONETOUCH VERIO IN VITRO SOLUTION
Nivel 2
ONETOUCH VERIO IQ SYSTEM KIT
Nivel 2
ONETOUCH VERIO KIT Nivel 2
ONETOUCH VERIO SYNC SYSTEM KIT
Nivel 2
pc lancets super thin 30g Nivel 3
preferred plus lancets colored
Nivel 3
preferred plus lancets thin Nivel 3
px advanced lancing device
Nivel 3
px lancets ultra thin 28g Nivel 3
qc advanced lancing device
Nivel 3
qc unilet lancets 28g Nivel 3
qc unilet lancets micro thin Nivel 3
RA E-ZJECT LANCETS 28G
Nivel 3
RA E-ZJECT LANCETS THIN 26G
Nivel 3
RA E-ZJECT LANCETS THIN 28G
Nivel 3
RA E-ZJECT LANCETS ULTRA THIN
Nivel 3
RELION LANCETS STANDARD 21G
Nivel 3
RELION LANCETS ULTRA-THIN 30G
Nivel 3
RELION LANCING DEVICE
Nivel 3
RELION LANCING DEVICE KIT
Nivel 3
RELION ULTRA THIN LANCETS 30G
Nivel 3
sapscare twist top lancets Nivel 3
sb lancets thin Nivel 3
SHOPKO ON-THE-GO LANCETS 30G
Nivel 3
En vigencia desde el 04/01/2020
69
Nombre del medicamento
Nivel Notas
SHOPKO UNILET LANCETS 28G
Nivel 3
SHOPKO UNILET LANCETS 30G
Nivel 3
SIMPLE DIAGNOSTICS LANCING DEV
Nivel 3
SINGLE-LET Nivel 3
sm lancets 33g Nivel 3
SMART SENSE SUPER THIN LANCETS
Nivel 3
STERILANCE PA Nivel 3
super thin lancets Nivel 3
tgt lancet micro thin 33g Nivel 3
tgt lancet ultra thin 30g Nivel 3
tgt lancing device Nivel 3
todays health lancing device
Nivel 3
todays health thin lancets 30g
Nivel 3
TRAVEL LANCETS ADVANCED 28G
Nivel 3
TRUEDRAW LANCING DEVICE
Nivel 3
TRUEPLUS SAFETY LANCETS 28G
Nivel 3
UNILET G.P. LANCET Nivel 3
UNILET GP 28 ULTRA THIN
Nivel 3
UNILET LANCET Nivel 3
UNILET MICRO-THIN 33G
Nivel 3
UNILET ULTRA-THIN 28G
Nivel 3
UNISTIK 2 Nivel 3
UNISTIK 2 COMFORT Nivel 3
UNISTIK 2 EXTRA Nivel 3
UNISTIK 2 NEONATAL Nivel 3
UNISTIK 2 SUPER Nivel 3
UNISTIK 3 Nivel 3
UNIVERSAL 1 LANCETS ULTRA THIN
Nivel 3
value plus lancet standard 21g
Nivel 3
Nombre del medicamento
Nivel Notas
value plus lancets super thin
Nivel 3
value plus lancets thin 26g Nivel 3
valumark lancet super thin 30g
Nivel 3
valumark lancet ultra thin 28g
Nivel 3
VIDA MIA AUTOLET LANCING DEV
Nivel 3
VIDA MIA UNILET LANCETS 28G
Nivel 3
VIDA MIA UNILET LANCETS 30G
Nivel 3
WALGREENS LANCETS Nivel 3
walgreens lancets micro thin
Nivel 3
walgreens lancets super thin
Nivel 3
WALGREENS THIN LANCETS
Nivel 3
SUMINISTROS PARA LA TERAPIA RESPIRATORIA
adult aerosol mask Nivel 3
ALL FLOW 1000 PFT FILTER DEVICE
Nivel 3
ALL FLOW 6000 PFT FILTER KIT
Nivel 3
BUBBLES THE FISH II PEDI MASK
Nivel 3
nebulizer/tubing/mouthpiece kit
Nivel 3
PARI ALTERA NEBULIZER HANDSET
Nivel 3
PARI TREK S COMBO PACK DEVICE
Nivel 3
PARI TREK S PORTABLE POWER KIT
Nivel 3
SIDESTREAM CUSTOM NEBULIZER KIT
Nivel 3
tubing/wing tip Nivel 3
TENSIÓMETROS
10 SERIES BP MONITOR/UPPER ARM DEVICE
Nivel 3
En vigencia desde el 04/01/2020
70
Nombre del medicamento
Nivel Notas
10 SERIES+ BP MONITR/UPPER ARM DEVICE
Nivel 3
3 SERIES BP MONITOR/UPPER ARM DEVICE
Nivel 3
3 SERIES BP MONITOR/WRIST DEVICE
Nivel 3
5 SERIES BP MONITOR DEVICE
Nivel 3
5 SERIES BP MONITOR/UPPER ARM DEVICE
Nivel 3
7 SERIES BP MONITOR/UPPER ARM DEVICE
Nivel 3
7 SERIES BP MONITOR/WRIST DEVICE
Nivel 3
blood press monitor/m-l cuff
Nivel 3
BLOOD PRESSURE MONITOR 3 DEVICE
Nivel 3
BLOOD PRESSURE MONITOR 7 DEVICE
Nivel 3
blood pressure monitor automat device
Nivel 3
blood pressure monitor device
Nivel 3
blood pressure monitor kit Nivel 3
blood pressure monitor/arm device
Nivel 3
blood pressure monitor/l cuff
Nivel 3
blood pressure monitor/m cuff
Nivel 3
blood pressure monitor/wrist device
Nivel 3
cvs advanced bp monitor device
Nivel 3
cvs blood pressure monitor
Nivel 3
cvs blood pressure monitor kit
Nivel 3
cvs series 100 blood pressure device
Nivel 3
Nombre del medicamento
Nivel Notas
cvs series 400 blood pressure device
Nivel 3
cvs series 400w blood pressure device
Nivel 3
cvs series 600 blood pressure device
Nivel 3
gnp blood pressure monitor
Nivel 3
health sense bp monitor device
Nivel 3
hm blood pressure monitor device
Nivel 3
kroger blood pressure monitor device
Nivel 3
microlife bp monitor device Nivel 3
MICROLIFE BPM6 PREMIUM MONITOR DEVICE
Nivel 3
microlife deluxe bp monitor device
Nivel 3
microlife wrist bp monitor device
Nivel 3
MULTI-USER BLOOD PRESSURE KIT
Nivel 3
OMRON 7 SERIES BP MONITOR DEVICE
Nivel 3
qc blood pressure monitor Nivel 3
ra blood pressure cuff monitor
Nivel 3
ra blood pressure cuff monitor device
Nivel 3
RELION BLOOD PRESSURE MONITOR KIT
Nivel 3
RELION PREMIUM MONITOR DEVICE
Nivel 3
self-taking blood pressure Nivel 3
sm blood pressure monitor Nivel 3
sm blood pressure monitor device
Nivel 3
sm wrist cuff bp monitor Nivel 3
talking sense bp monitor device
Nivel 3
tgt blood pressure monitor device
Nivel 3
En vigencia desde el 04/01/2020
71
Nombre del medicamento
Nivel Notas
two party blood pressure kit
Nivel 3
wrist blood pressure monitor
Nivel 3
DIURÉTICOS
COMBINACIONES DE DIURÉTICOS
spironolactone-hctz oral tablet
Nivel 1
triamterene-hctz oral capsule
Nivel 1
triamterene-hctz oral tablet Nivel 1
DIURÉTICOS AHORRADORES DE POTASIO
amiloride hcl oral tablet Nivel 2
DYRENIUM ORAL CAPSULE
Nivel 3
spironolactone oral tablet Nivel 1
triamterene oral capsule Nivel 2
DIURÉTICOS DEL ASA
bumetanide oral tablet Nivel 1
ethacrynic acid oral tablet Nivel 2
furosemide oral solution Nivel 1
furosemide oral tablet Nivel 1
torsemide oral tablet Nivel 1
DIURÉTICOS TIAZÍDICOS Y DIURÉTICOS TIPO TIAZÍDICOS
chlorothiazide oral tablet Nivel 1
chlorthalidone oral tablet Nivel 1
hydrochlorothiazide oral capsule
Nivel 1
hydrochlorothiazide oral tablet
Nivel 1
indapamide oral tablet Nivel 1
metolazone oral tablet Nivel 1
INHIBIDORES DE LA ANHIDRASA CARBÓNICA
acetazolamide er oral capsule extended release 12 hour
Nivel 1
Nombre del medicamento
Nivel Notas
acetazolamide oral tablet Nivel 1
methazolamide oral tablet Nivel 2
ESTEROIDES - BOCA/GARGANTA/DENTAL
ESTEROIDES - BOCA/GARGANTA/DENTAL
ORALONE MOUTH/THROAT PASTE
Nivel 1
triamcinolone acetonide mouth/throat paste
Nivel 1
ESTRÓGENOS
ESTRÓGENO Y PROGESTINA
AMABELZ ORAL TABLET
Nivel 1
estradiol-norethindrone acet oral tablet
Nivel 1
FYAVOLV ORAL TABLET
Nivel 1
JINTELI ORAL TABLET Nivel 1
LOPREEZA ORAL TABLET
Nivel 1
MIMVEY ORAL TABLET Nivel 1
norethindrone-eth estradiol oral tablet
Nivel 1
PREMPHASE ORAL TABLET
Nivel 3
PREMPRO ORAL TABLET
Nivel 3
ESTRÓGENOS
DOTTI TRANSDERMAL PATCH TWICE WEEKLY
Nivel 1 QL
estradiol oral tablet Nivel 1
estradiol transdermal patch twice weekly
Nivel 1 QL
estradiol transdermal patch weekly
Nivel 1
MENEST ORAL TABLET Nivel 3
PREMARIN ORAL TABLET
Nivel 3 QL
En vigencia desde el 04/01/2020
72
Nombre del medicamento
Nivel Notas
FLUOROQUINOLONAS
FLUOROQUINOLONAS
ciprofloxacin hcl oral tablet Nivel 1 QL
levofloxacin oral tablet Nivel 2 QL
ofloxacin oral tablet Nivel 1 QL
GLUCOPÉPTIDOS
GLUCOPÉPTIDOS
vancomycin hcl oral capsule
Nivel 2 PA
HIPNÓTICOS
AGONISTAS DEL RECEPTOR DE MELATONINA SELECTIVO
ramelteon oral tablet Nivel 2 ST; QL
HIPNÓTICOS - AGENTES TRICÍCLICOS
doxepin hcl oral tablet Nivel 2 QL
HIPNÓTICOS ANTIHISTAMÍNICOS
cvs sleep aid nighttime oral capsule
Nivel 1
eql sleep aid oral capsule Nivel 1
qc sleep aid max st oral capsule
Nivel 1
ra nighttime sleep aid oral capsule
Nivel 1
tgt sleep aid max strength oral capsule
Nivel 1
HIPNÓTICOS BARBITÚRICOS
phenobarbital oral elixir Nivel 1
phenobarbital oral solution Nivel 1
phenobarbital oral tablet Nivel 1
HIPNÓTICOS DE LA BENZODIAZEPINA
estazolam oral tablet Nivel 1 QL
temazepam oral capsule Nivel 1 QL
MEDICAMENTOS NO BENZODIAZEPÍNICOS - MODULADORES DEL RECEPTOR DE GABA
eszopiclone oral tablet 1 mg, 2 mg
Nivel 1 QL
Nombre del medicamento
Nivel Notas
eszopiclone oral tablet 3 mg
Nivel 1 PA; QL
zaleplon oral capsule Nivel 1 QL
zolpidem tartrate oral tablet
Nivel 1 QL
INHIBIDOR DE COTRANSPORTADOR DE SODIO-GLUCOSA TIPO 2 - COMBINACIÓN DE BIGUANIDA
INHIBIDOR DE COTRANSPORTADOR DE SODIO-GLUCOSA TIPO 2 - COMBINACIÓN DE BIGUANIDA
SYNJARDY ORAL TABLET
Nivel 2 ST; QL
XIGDUO XR ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24 HOUR
Nivel 3 ST; QL
INHIBIDORES DE ACTUACIÓN DIRECTA DEL RECEPTOR P2Y12
INHIBIDORES DE ACTUACIÓN DIRECTA DEL RECEPTOR P2Y12
BRILINTA ORAL TABLET
Nivel 3 QL
INHIBIDORES DE ENDONUCLEASAS PA
INHIBIDORES DE ENDONUCLEASAS PA
XOFLUZA (40 MG DOSE) ORAL TABLET THERAPY PACK
Nivel 3 QL
XOFLUZA (80 MG DOSE) ORAL TABLET THERAPY PACK
Nivel 3 QL
INHIBIDORES DE LA FOSFOINOSITIDA-3-QUINASAS (PI3K)
INHIBIDORES DE LA FOSFOINOSITIDA-3-QUINASAS (PI3K)
ZYDELIG ORAL TABLET Nivel 4 PA; SP; LD; QL
En vigencia desde el 04/01/2020
73
Nombre del medicamento
Nivel Notas
INHIBIDORES DE LA POLI (ADP-RIBOSA) POLIMERASA (PARP)
INHIBIDORES DE LA POLI (ADP-RIBOSA) POLIMERASA (PARP)
LYNPARZA ORAL TABLET
Nivel 4 PA; SP; LD; QL
INHIBIDORES DE LA QUINASA DEPENDIENTE DE CICLINA (CDK)
INHIBIDORES DE LA QUINASA DEPENDIENTE DE CICLINA (CDK)
IBRANCE ORAL CAPSULE
Nivel 4 PA; SP; LD; QL
LAXANTES
COMBINACIONES DE LAXANTES
GAVILYTE-C ORAL SOLUTION RECONSTITUTED
Nivel 1 $0
GAVILYTE-G ORAL SOLUTION RECONSTITUTED
Nivel 1 $0
GAVILYTE-H ORAL KIT Nivel 1 $0
GAVILYTE-N WITH FLAVOR PACK ORAL SOLUTION RECONSTITUTED
Nivel 1 $0
MOVIPREP ORAL SOLUTION RECONSTITUTED
Nivel 3
peg 3350-kcl-na bicarb-nacl oral solution reconstituted
Nivel 1 $0
peg-3350/electrolytes oral solution reconstituted
Nivel 1 $0
PEG-PREP ORAL KIT Nivel 1 $0
PLENVU ORAL SOLUTION RECONSTITUTED
Nivel 3
SUPREP BOWEL PREP KIT ORAL SOLUTION
Nivel 3
Nombre del medicamento
Nivel Notas
TRILYTE ORAL SOLUTION RECONSTITUTED
Nivel 1 $0
LAXANTES ESTIMULANTES
bisacodyl ec oral tablet delayed release
Nivel 1 $0
cvs bisacodyl oral tablet delayed release
Nivel 1 $0
cvs gentle laxative oral tablet delayed release
Nivel 1 $0
cvs gentle laxative womens oral tablet delayed release
Nivel 1 $0
eq gentle laxative oral tablet delayed release
Nivel 1 $0
eql gentle laxative oral tablet delayed release
Nivel 1 $0
eql laxative oral tablet delayed release
Nivel 1 $0
gnp laxative oral tablet delayed release
Nivel 1 $0
gnp womens laxative oral tablet delayed release
Nivel 1 $0
hm laxative oral tablet delayed release
Nivel 1 $0
laxative oral tablet delayed release
Nivel 1 $0
px laxative oral tablet delayed release
Nivel 1 $0
qc gentle laxative oral tablet delayed release
Nivel 1 $0
ra womens laxative oral tablet delayed release
Nivel 1 $0
sb bisacodyl laxative ec oral tablet delayed release
Nivel 1 $0
sm gentle laxative oral tablet delayed release
Nivel 1 $0
stimulant laxative oral tablet delayed release
Nivel 1 $0
tgt gentle laxative oral tablet delayed release
Nivel 1 $0
womens laxative oral tablet delayed release
Nivel 1 $0
En vigencia desde el 04/01/2020
74
Nombre del medicamento
Nivel Notas
LAXANTES SALINOS
citrate of magnesia oral solution
Nivel 1 $0
cvs citrate of magnesia oral solution
Nivel 1 $0
cvs magnesium citrate oral solution
Nivel 1 $0
cvs milk of magnesia oral suspension
Nivel 3 $0
eq magnesium citrate oral solution
Nivel 1 $0
eql magnesium citrate oral solution
Nivel 1 $0
eql milk of magnesia oral suspension
Nivel 3 $0
gnp magnesium citrate oral solution
Nivel 1 $0
gnp milk of magnesia oral suspension
Nivel 3 $0
goodsense magnesium citrate oral solution
Nivel 1 $0
hm magnesium citrate oral solution
Nivel 1 $0
hm milk of magnesia oral suspension
Nivel 3 $0
milk of magnesia oral suspension 400 mg/5ml, 7.75 %
Nivel 3 $0
PHILLIPS MILK OF MAGNESIA ORAL SUSPENSION 400 MG/5ML
Nivel 3 $0
px milk of magnesia oral suspension
Nivel 3 $0
qc magnesium citrate oral solution
Nivel 1 $0
qc milk of magnesia oral suspension
Nivel 3 $0
ra milk of magnesia oral suspension
Nivel 3 $0
sb milk of magnesia oral suspension
Nivel 3 $0
sm magnesium citrate oral solution
Nivel 1 $0
sm milk of magnesia oral suspension
Nivel 3 $0
Nombre del medicamento
Nivel Notas
LAXANTES VARIOS
CLEARLAX ORAL POWDER
Nivel 1 $0
constulose oral solution Nivel 1
CVS PURELAX ORAL POWDER
Nivel 1 $0
EQ CLEARLAX ORAL POWDER
Nivel 1 $0
EQL CLEARLAX ORAL POWDER
Nivel 1 $0
GNP CLEARLAX ORAL POWDER
Nivel 1 $0
HM CLEARLAX ORAL POWDER
Nivel 1 $0
lactulose oral solution Nivel 1
peg 3350 oral packet Nivel 1 $0
peg 3350 oral powder Nivel 1 $0
polyethylene glycol 3350 oral packet
Nivel 1 $0
polyethylene glycol 3350 oral powder
Nivel 1 $0
qc natura-lax oral powder Nivel 1 $0
ra laxative oral powder Nivel 1 $0
sb polyethylene glycol 3350 oral powder
Nivel 1 $0
SM CLEARLAX ORAL POWDER
Nivel 1 $0
SMOOTH LAX ORAL PACKET
Nivel 1 $0
MEZCLAS DE LAXANTES SALINOS
OSMOPREP ORAL TABLET
Nivel 3
MACRÓLIDOS
AZITROMICINA
azithromycin oral packet Nivel 1 QL
azithromycin oral suspension reconstituted
Nivel 1 QL
azithromycin oral tablet Nivel 1 QL
CLARITROMICINA
clarithromycin er oral tablet extended release 24 hour
Nivel 1
En vigencia desde el 04/01/2020
75
Nombre del medicamento
Nivel Notas
clarithromycin oral suspension reconstituted
Nivel 1
clarithromycin oral tablet Nivel 1
ERITROMICINAS
E.E.S. 400 ORAL TABLET
Nivel 2
ERY-TAB ORAL TABLET DELAYED RELEASE
Nivel 1
ERYTHROCIN STEARATE ORAL TABLET
Nivel 1
erythromycin base oral capsule delayed release particles
Nivel 2
erythromycin base oral tablet
Nivel 2
erythromycin base oral tablet delayed release
Nivel 1
erythromycin ethylsuccinate oral tablet
Nivel 2
erythromycin oral tablet delayed release
Nivel 1
FIDAXOMICINA
DIFICID ORAL TABLET Nivel 3 PA
MEDICAMENTOS PARA LA TOS/EL RESFRÍO/LA ALERGIA
ANTITUSIVOS - ANTIHISTAMÍNICOS - DESCONGESTIVOS NO NARCÓTICOS
BROMFED DM ORAL SYRUP
Nivel 1
pseudoeph-bromphen-dm oral syrup
Nivel 1
ANTITUSIVOS - ANTIHISTAMÍNICOS - DESCONGESTIVOS OPIÁCEOS
promethazine vc/codeine oral syrup
Nivel 1 PA
promethazine-phenyleph-codeine oral syrup
Nivel 1 PA
Nombre del medicamento
Nivel Notas
ANTITUSIVOS - ANTIHISTAMÍNICOS NO NARCÓTICOS
promethazine-dm oral syrup
Nivel 1
ANTITUSIVOS - ANTIHISTAMÍNICOS OPIÁCEOS
hydrocod polst-cpm polst er oral suspension extended release
Nivel 1
promethazine-codeine oral solution
Nivel 1 PA
promethazine-codeine oral syrup
Nivel 1 PA
TUZISTRA XR ORAL SUSPENSION EXTENDED RELEASE
Nivel 3 PA
ANTITUSIVOS - EXPECTORANTES
cheratussin ac oral syrup Nivel 1 PA
g tussin ac oral solution Nivel 1 PA
guaiatussin ac oral syrup Nivel 1 PA
guaifenesin ac oral syrup Nivel 1 PA
guaifenesin-codeine oral solution
Nivel 1 PA
virtussin a/c oral solution Nivel 1 PA
ANTITUSIVOS - NO NARCÓTICOS
benzonatate oral capsule 100 mg, 200 mg
Nivel 1
ANTITUSIVOS - OPIOIDES
hydrocodone-homatropine oral syrup
Nivel 1
hydromet oral syrup Nivel 1
DESCONGESTIVO Y ANTIHISTAMÍNICO
promethazine-phenylephrine oral syrup
Nivel 1
MUCOLÍTICOS
acetylcysteine inhalation solution
Nivel 2
En vigencia desde el 04/01/2020
76
Nombre del medicamento
Nivel Notas
MEDICAMENTOS PARA ÚLCERAS
ALCALOIDES DE LA BELLADONA
hyoscyamine sulfate er oral tablet extended release 12 hour
Nivel 1
hyoscyamine sulfate sl sublingual tablet sublingual
Nivel 1
ANTAGONISTAS H2
acid control maximum strength oral tablet
Nivel 1
acid reducer maximum strength oral tablet 150 mg
Nivel 1
acid reducer oral tablet 150 mg
Nivel 1
cimetidine 200 oral tablet Nivel 1
cimetidine hcl oral solution Nivel 1
cimetidine oral tablet Nivel 1
cvs acid controller max st oral tablet
Nivel 1
cvs acid reducer max st oral tablet
Nivel 1
cvs heartburn relief oral tablet
Nivel 1
eq acid reducer max st oral tablet
Nivel 1
eq acid reducer oral tablet 150 mg, 200 mg
Nivel 1
eql acid reducer oral tablet 150 mg
Nivel 1
eql heartburn prevention oral tablet 20 mg
Nivel 1
eql heartburn relief max st oral tablet
Nivel 1
famotidine oral suspension reconstituted
Nivel 1
famotidine oral tablet 20 mg, 40 mg
Nivel 1
gnp acid reducer max st oral tablet
Nivel 1
gnp heartburn relief 200 oral tablet
Nivel 1
Nombre del medicamento
Nivel Notas
gnp heartburn relief oral tablet
Nivel 1
heartburn relief 150 max st oral tablet
Nivel 1
heartburn relief max st oral tablet 150 mg
Nivel 1
hm acid reducer oral tablet 150 mg
Nivel 1
hm famotidine oral tablet 20 mg
Nivel 1
kls acid controller max st oral tablet
Nivel 1
kls acid reducer max st oral tablet
Nivel 1
nizatidine oral capsule Nivel 1
nizatidine oral solution Nivel 1
px acid reducer max st oral tablet
Nivel 1
px acid reducer oral tablet 200 mg
Nivel 1
qc acid controller max st oral tablet
Nivel 1
ra acid reducer max st oral tablet
Nivel 1
ra acid reducer oral tablet 200 mg
Nivel 1
ranitidine hcl oral capsule Nivel 1
ranitidine hcl oral syrup Nivel 1
ranitidine hcl oral tablet 150 mg, 300 mg
Nivel 1
sb acid reducer oral tablet 150 mg
Nivel 1
sb cimetidine oral tablet Nivel 1
sm acid reducer max st oral tablet
Nivel 1
sm acid reducer oral tablet 200 mg
Nivel 1
WAL-ZAN 150 MAXIMUM STRENGTH ORAL TABLET
Nivel 1
ANTICOLINÉRGICOS NASALES CUATERNARIOS
glycopyrrolate oral tablet 1 mg, 2 mg
Nivel 1
En vigencia desde el 04/01/2020
77
Nombre del medicamento
Nivel Notas
glycopyrrolate oral tablet 1.5 mg
Nivel 2
methscopolamine bromide oral tablet
Nivel 1
ANTIESPASMÓDICOS
dicyclomine hcl oral capsule
Nivel 1
dicyclomine hcl oral solution
Nivel 1
dicyclomine hcl oral tablet Nivel 1
ANTIULCEROSOS VARIOS
CARAFATE ORAL SUSPENSION
Nivel 1
sucralfate oral suspension Nivel 1
sucralfate oral tablet Nivel 1
COMBINACIONES DE ANTICOLINÉRGICOS
phenobarbital-belladonna alk oral elixir
Nivel 1
INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES
cvs lansoprazole oral capsule delayed release
Nivel 1 QL
cvs omeprazole oral capsule delayed release
Nivel 1 QL
DEXILANT ORAL CAPSULE DELAYED RELEASE
Nivel 3 ST; QL
eq lansoprazole oral capsule delayed release
Nivel 1 QL
eq omeprazole magnesium oral capsule delayed release
Nivel 1 QL
eql lansoprazole oral capsule delayed release
Nivel 1 QL
gnp lansoprazole oral capsule delayed release
Nivel 1 QL
goodsense lansoprazole oral capsule delayed release
Nivel 1 QL
hm lansoprazole oral capsule delayed release
Nivel 1 QL
kls lansoprazole oral capsule delayed release
Nivel 1 QL
Nombre del medicamento
Nivel Notas
lansoprazole oral capsule delayed release
Nivel 1 QL
omeprazole oral capsule delayed release
Nivel 1 QL
pantoprazole sodium oral tablet delayed release
Nivel 2 QL
qc omeprazole magnesium oral capsule delayed release
Nivel 1 QL
ra lansoprazole oral capsule delayed release
Nivel 1 QL
rabeprazole sodium oral tablet delayed release
Nivel 2 QL
sm lansoprazole oral capsule delayed release
Nivel 1 QL
MEDICAMENTOS PARA ÚLCERAS - PROSTAGLANDINAS
misoprostol oral tablet Nivel 1
MEDICINAS ALTERNATIVAS
MEDICINAS ALTERNATIVAS
ACTIVE Q ORAL SYRUP Nivel 3
coenzyme q10 oral liquid Nivel 3
cvs melatonin oral tablet 5 mg
Nivel 1
gnp melatonin maximum strength oral tablet
Nivel 1
melatonin maximum strength oral tablet
Nivel 1
mood plus sam-e double st oral tablet delayed release
Nivel 1
pa melatonin oral tablet Nivel 1
ra melatonin oral tablet 5 mg
Nivel 1
ra sam-e oral tablet delayed release 400 mg
Nivel 1
SAM-E COMPLETE ORAL TABLET DELAYED RELEASE 200 MG
Nivel 1
En vigencia desde el 04/01/2020
78
Nombre del medicamento
Nivel Notas
MINERALES Y ELECTROLITOS
COMBINACIONES DE CALCIO
calcium + d oral tablet Nivel 3
calcium + d3 oral tablet 600-800 mg-unit
Nivel 1
calcium 500 +d oral tablet Nivel 3
calcium 500/d oral tablet Nivel 3
calcium 500/vitamin d oral tablet
Nivel 3
calcium 500+d oral tablet Nivel 3
calcium 500+d3 oral tablet Nivel 3
calcium 600/vitamin d oral tablet
Nivel 3
calcium 600/vitamin d3 oral tablet
Nivel 1
calcium 600+d high potency oral tablet
Nivel 3
calcium 600+d oral tablet 600-400 mg-unit
Nivel 3
calcium 600+d oral tablet 600-800 mg-unit
Nivel 1
calcium 600+d3 oral tablet 600-200 mg-unit, 600-400 mg-unit
Nivel 3
calcium 600+d3 oral tablet 600-800 mg-unit
Nivel 1
calcium carbonate-vitamin d oral tablet 500-400 mg-unit
Nivel 3
calcium citrate + d oral tablet 315-200 mg-unit, 315-250 mg-unit
Nivel 3
calcium citrate + d3 maximum oral tablet
Nivel 3
calcium citrate + d3 oral tablet 200-250 mg-unit, 250-200 mg-unit
Nivel 3
calcium citrate +d oral tablet
Nivel 3
calcium citrate+d3 oral tablet
Nivel 3
calcium citrate+d3 petites oral tablet
Nivel 3
Nombre del medicamento
Nivel Notas
calcium citrate-vitamin d oral tablet 315-250 mg-unit
Nivel 3
calcium citrate-vitamin d3 oral tablet
Nivel 3
calcium extra d3 oral tablet
Nivel 3
calcium high potency/vitamin d oral tablet
Nivel 3
calcium plus vitamin d3 oral tablet
Nivel 1
calcium+d3 oral tablet 600-800 mg-unit
Nivel 1
calcium-vitamin d oral tablet 500-200 mg-unit, 500-400 mg-unit, 600-125 mg-unit, 600-400 mg-unit
Nivel 3
calcium-vitamin d3 oral tablet 500-400 mg-unit, 600-400 mg-unit
Nivel 3
cvs calcium 600 & vitamin d3 oral tablet
Nivel 1
cvs calcium 600+d oral tablet
Nivel 1
eq calcium 500+d oral tablet
Nivel 3
eq calcium 600+d oral tablet
Nivel 1
eq calcium citrate+d oral tablet
Nivel 3
eql calcium citrate/vitamin d oral tablet
Nivel 3
eql calcium citrate/vitamin d3 oral tablet
Nivel 3
eql calcium/vitamin d oral tablet
Nivel 3
eql calcium/vitamin d3 oral tablet
Nivel 1
gnp calcium 500 +d3 oral tablet
Nivel 3
gnp calcium 500/d oral tablet
Nivel 3
gnp calcium 600 +d3 oral tablet
Nivel 1
gnp calcium 600/d oral tablet
Nivel 3
En vigencia desde el 04/01/2020
79
Nombre del medicamento
Nivel Notas
gnp calcium citrate +d3 oral tablet
Nivel 3
gnp calcium citrate+d maximum oral tablet
Nivel 3
hm calcium 600 & vitamin d3 oral tablet
Nivel 1
hm calcium citrate+d3 petite oral tablet
Nivel 3
hm calcium citrate+vitamin d oral tablet
Nivel 3
hm calcium-vitamin d oral tablet 500-200 mg-unit, 600-400 mg-unit
Nivel 3
hm calcium-vitamin d oral tablet 600-800 mg-unit
Nivel 1
kp calcium 600+d oral capsule
Nivel 3
kp calcium 600+d oral tablet 600-400 mg-unit
Nivel 3
kp calcium 600+d oral tablet 600-800 mg-unit
Nivel 1
kp calcium 600+d3 oral capsule
Nivel 3
liquid calcium with d3 oral capsule 600-500 mg-unit
Nivel 3
oyster calcium + d oral tablet 250-125 mg-unit
Nivel 3
oyster shell calcium + d oral tablet
Nivel 3
oyster shell calcium + d3 oral tablet
Nivel 3
oyster shell calcium oral tablet 500-400 mg-unit
Nivel 3
oyster shell calcium plus d oral tablet 500-125 mg-unit, 500-200 mg-unit
Nivel 3
oyster shell calcium/d oral tablet 250-125 mg-unit, 500-400 mg-unit
Nivel 3
oyster shell calcium/d3 oral tablet
Nivel 3
oyster shell calcium/vitamin d oral tablet 500-200 mg-unit
Nivel 3
PRONUTRIENTS CALCIUM+D3 ORAL TABLET
Nivel 1
Nombre del medicamento
Nivel Notas
ra calcium 600/vitamin d-3 oral tablet
Nivel 3
ra calcium cit plus vit d-3 oral tablet
Nivel 3
ra calcium citrate plus vit d oral tablet
Nivel 3
ra calcium plus vitamin d oral tablet
Nivel 3
RA HI-CAL PLUS VITAMIN D ORAL TABLET
Nivel 3
ra oyster shell calcium/d oral tablet 500-200 mg-unit
Nivel 3
sm calcium 500/vitamin d3 oral tablet
Nivel 3
sm calcium 600/vitamin d oral tablet
Nivel 3
sm calcium 600+d3 oral tablet
Nivel 1
sm calcium citrate w/vit d3 oral tablet
Nivel 3
sm calcium citrate+/vit d3 oral tablet
Nivel 3
sm calcium citrate+d3 petite oral tablet
Nivel 3
sm calcium citrate-vit d oral tablet
Nivel 3
sm calcium-vitamin d oral tablet 600-400 mg-unit
Nivel 3
sm oyster shell calcium/vit d oral tablet
Nivel 3
sm oyster shell calcium/vit d3 oral tablet
Nivel 3
super calcium 600 + d 400 oral tablet
Nivel 3
super calcium 600 + d3 oral tablet
Nivel 3
tgt calcium + vitamin d3 oral tablet
Nivel 1
COMBINACIONES DE POTASIO
EFFER-K ORAL TABLET EFFERVESCENT 10 MEQ, 20 MEQ
Nivel 3
En vigencia desde el 04/01/2020
80
Nombre del medicamento
Nivel Notas
pot bicarb-pot chloride oral tablet effervescent
Nivel 1
FLUORURO
fluoritab oral tablet chewable
Nivel 1 $0
LUDENT ORAL TABLET CHEWABLE
Nivel 1 $0
NAFRINSE ORAL TABLET CHEWABLE
Nivel 1 $0
sodium fluoride oral solution
Nivel 1 $0
sodium fluoride oral tablet Nivel 1
sodium fluoride oral tablet chewable
Nivel 1 $0
POTASIO
EFFER-K ORAL TABLET EFFERVESCENT 25 MEQ
Nivel 1
KLOR-CON 10 ORAL TABLET EXTENDED RELEASE
Nivel 1
KLOR-CON M10 ORAL TABLET EXTENDED RELEASE
Nivel 1
KLOR-CON M15 ORAL TABLET EXTENDED RELEASE
Nivel 1
KLOR-CON M20 ORAL TABLET EXTENDED RELEASE
Nivel 1
KLOR-CON ORAL TABLET EXTENDED RELEASE
Nivel 1
KLOR-CON SPRINKLE ORAL CAPSULE EXTENDED RELEASE
Nivel 1
KLOR-CON/EF ORAL TABLET EFFERVESCENT
Nivel 1
K-PRIME ORAL TABLET EFFERVESCENT
Nivel 1
potassium bicarbonate oral tablet effervescent
Nivel 1
potassium chloride crys er oral tablet extended release
Nivel 1
Nombre del medicamento
Nivel Notas
potassium chloride er oral capsule extended release
Nivel 1
potassium chloride er oral tablet extended release
Nivel 1
SODIO
sodium chloride (pf) injection solution
Nivel 1
sodium chloride injection solution
Nivel 1
sodium chloride intravenous solution
Nivel 1
MODULADORES DE SEROTONINA
MODULADORES DE SEROTONINA
nefazodone hcl oral tablet Nivel 1
trazodone hcl oral tablet Nivel 1
VIIBRYD ORAL TABLET10 MG, 20 MG
Nivel 3 ST; DO
VIIBRYD ORAL TABLET40 MG
Nivel 3 ST; QL
VIIBRYD STARTER PACK ORAL KIT
Nivel 3 ST; QL
MULTIVITAMINAS
VITAMINAS CON LIPOTRÓPICOS
balanced b-50 oral tablet Nivel 3 $0
VITAMINAS DEL COMPLEJO B
b complex-c oral tablet Nivel 1 $0
b complex-c-biotin-e-fa oral tablet
Nivel 3 $0
b complex-c-folic acid oral tablet
Nivel 1 $0
balanced b-100 oral tablet extended release
Nivel 1 $0
b-complex balanced oral tablet
Nivel 1 $0
b-complex oral tablet Nivel 3 $0
b-complex/vitamin c oral tablet
Nivel 1 $0
b-plex oral tablet Nivel 1
cvs b complex plus c oral tablet
Nivel 1 $0
En vigencia desde el 04/01/2020
81
Nombre del medicamento
Nivel Notas
eql b complex 50 oral tablet
Nivel 3 $0
eql super b complex/vitamin c oral tablet
Nivel 1 $0
gnp b-100 complex oral tablet extended release
Nivel 1 $0
gnp b-50 complex oral tablet extended release
Nivel 1 $0
hm super vitamin b complex/c oral tablet
Nivel 1 $0
hm vitamin b complex/vitamin c oral tablet
Nivel 1 $0
hm vitamin b100 complex oral tablet
Nivel 3 $0
hm vitamin b50 complex oral tablet
Nivel 3 $0
pa b-complex with b-12 oral tablet
Nivel 1 $0
px b complex/vitamin c oral tablet
Nivel 1 $0
ra balanced b-50 oral tablet
Nivel 3 $0
ra b-complex with b-12 oral tablet
Nivel 1 $0
sm balanced b-100 oral tablet
Nivel 1 $0
sm balanced b-50 oral tablet
Nivel 1 $0
sm b-complex/vitamin c oral tablet
Nivel 3 $0
sm super b complex/c oral tablet
Nivel 1 $0
super b complex/fa/vit c oral tablet
Nivel 1 $0
super b-complex/vit c/fa oral tablet
Nivel 1 $0
vitamin b-complex oral tablet
Nivel 1 $0
VITAMINAS PEDIÁTRICAS
adc/f (0.5mg/ml) oral solution
Nivel 1 $0
multivitamin/fluoride oral solution
Nivel 1 $0
Nombre del medicamento
Nivel Notas
multi-vitamin/fluoride oral solution
Nivel 1 $0
multivitamin/fluoride oral tablet chewable 0.25 mg, 0.5 mg
Nivel 1 $0
multivitamins/fluoride oral tablet chewable
Nivel 1 $0
MVC-FLUORIDE ORAL TABLET CHEWABLE0.25 MG, 0.5 MG
Nivel 1 $0
tri-vitamin/fluoride oral solution
Nivel 1 $0
tri-vite/fluoride oral solution
Nivel 1 $0
vitamins acd-fluoride oral solution
Nivel 1 $0
VITAMINAS PRENATALES
ATABEX EC ORAL TABLET DELAYED RELEASE
Nivel 2
ATABEX OB ORAL TABLET
Nivel 2
BAL-CARE DHA ORAL Nivel 2
cadeau dha oral capsule Nivel 2
CITRANATAL B-CALM ORAL
Nivel 2
complete natal dha oral Nivel 2
completenate oral tablet chewable
Nivel 2
CO-NATAL FA ORAL TABLET
Nivel 2
CONCEPT DHA ORAL CAPSULE
Nivel 2
CONCEPT OB ORAL CAPSULE
Nivel 2
cvs prenatal multi+dha oral capsule
Nivel 2
ELITE-OB ORAL TABLET
Nivel 1
eql prenatal formula oral tablet
Nivel 2
FOLIVANE-OB ORAL CAPSULE
Nivel 2
gnp prenatal oral tablet Nivel 2
En vigencia desde el 04/01/2020
82
Nombre del medicamento
Nivel Notas
goodsense prenatal vitamins oral tablet
Nivel 2
hm one daily prenatal oral Nivel 2
hm prenatal oral tablet Nivel 2
INATAL GT ORAL TABLET
Nivel 1
kp prenatal multivitamins oral tablet
Nivel 2
M-VIT ORAL TABLET Nivel 2
MYNATAL ADVANCE ORAL TABLET
Nivel 2
MYNATAL ORAL CAPSULE
Nivel 2
MYNATAL ORAL TABLET
Nivel 2
mynatal plus oral tablet Nivel 2
mynatal-z oral tablet Nivel 2
mynate 90 plus oral tablet extended release
Nivel 2
NATALVIT ORAL TABLET
Nivel 2
neonatal complete oral tablet
Nivel 2
NEONATAL PLUS ORAL TABLET
Nivel 2
NIVA-PLUS ORAL TABLET
Nivel 2
OBSTETRIX DHA ORAL Nivel 2
OBSTETRIX EC ORAL TABLET
Nivel 2
OBSTETRIX ONE ORAL CAPSULE
Nivel 2
OBTREX DHA ORAL Nivel 2
O-CAL PRENATAL ORAL TABLET
Nivel 2
pnv folic acid + iron oral tablet
Nivel 2
pnv prenatal plus multivit+dha oral
Nivel 2
pnv prenatal plus multivitamin oral tablet
Nivel 2
pnv tabs 29-1 oral tablet Nivel 2
PR NATAL 400 EC ORAL Nivel 2
PR NATAL 400 ORAL Nivel 2
Nombre del medicamento
Nivel Notas
PR NATAL 430 EC ORAL Nivel 2
PR NATAL 430 ORAL Nivel 2
prena 1 true oral Nivel 2
PRENATA ORAL TABLET CHEWABLE
Nivel 2
PRENATABS RX ORAL TABLET
Nivel 1
prenatal 19 oral tablet Nivel 1
prenatal 19 oral tablet 29-1 mg
Nivel 2
prenatal 19 oral tablet chewable
Nivel 1
prenatal 19 oral tablet chewable 29-1 mg
Nivel 2
prenatal low iron oral tablet 27-0.8 mg
Nivel 2
prenatal multivitamin plus dha oral capsule
Nivel 2
prenatal one daily oral tablet
Nivel 2
prenatal oral tablet 27-0.8 mg, 27-1 mg, 28-0.8 mg
Nivel 2
prenatal plus iron oral tablet
Nivel 2
prenatal plus oral tablet Nivel 2
prenatal vitamin and mineral oral tablet
Nivel 2
prenatal vitamin plus low iron oral tablet
Nivel 2
prenatal/iron oral tablet Nivel 2
PRENATAL-U ORAL CAPSULE
Nivel 2
preplus oral tablet Nivel 2
pretab oral tablet Nivel 2
PROVIDA OB ORAL CAPSULE
Nivel 2
px prenatal multivitamins oral tablet
Nivel 2
qc prenatal oral tablet Nivel 2
SELECT-OB ORAL TABLET CHEWABLE 29-1 MG
Nivel 2
se-natal 19 oral tablet Nivel 2
En vigencia desde el 04/01/2020
83
Nombre del medicamento
Nivel Notas
se-natal 19 oral tablet chewable
Nivel 2
sm prenatal vitamins oral tablet
Nivel 2
TARON-C DHA ORAL CAPSULE
Nivel 2
TARON-PREX ORAL CAPSULE
Nivel 2
thrivite rx oral tablet Nivel 2
TRICARE ORAL TABLET Nivel 2
TRICARE PRENATAL DHA ONE ORAL CAPSULE
Nivel 2
trinatal rx 1 oral tablet Nivel 2
TRINATE ORAL TABLET Nivel 1
tri-tabs dha oral Nivel 2
TRIVEEN-DUO DHA ORAL
Nivel 2
VINATE CARE ORAL TABLET CHEWABLE
Nivel 2
VINATE II ORAL TABLET Nivel 2
VINATE M ORAL TABLET
Nivel 2
VINATE ONE ORAL TABLET
Nivel 2
virt-c dha oral capsule Nivel 2
VITAFOL GUMMIES ORAL TABLET CHEWABLE
Nivel 2
VITATHELY WITH GINGER ORAL TABLET
Nivel 2
vol-plus oral tablet Nivel 2
vol-tab rx oral tablet Nivel 2
vp-heme ob + dha oral Nivel 2
NUTRIENTES
AMINOÁCIDOS SIMPLES
cvs l-lysine oral tablet 500 mg
Nivel 1
eql l-lysine oral tablet Nivel 1
gnp l-lysine oral tablet Nivel 1
l-arginine maximum strength oral tablet
Nivel 3
l-arginine oral tablet Nivel 3
Nombre del medicamento
Nivel Notas
l-formula lysine hcl oral tablet
Nivel 1
l-lysine hcl oral tablet 1000 mg
Nivel 1
l-lysine oral tablet 1000 mg
Nivel 1
lysine hcl oral tablet 1000 mg
Nivel 1
ra l-lysine oral tablet 500 mg
Nivel 1
sm l-lysine oral tablet Nivel 1
CARBOHIDRATOS
cvs glucose shot oral liquid
Nivel 1
COMBINACIONES DE PROTEÍNAS
PRO-STAT 64 ORAL LIQUID
Nivel 1
PRO-STAT SUGAR FREE ORAL LIQUID
Nivel 1
MEZCLAS DE AMINOÁCIDOS
AMINOAMRMS ORAL CAPSULE
Nivel 1
COMPLETE AMINO ACID MIX ORAL POWDER
Nivel 3
ESSENTIAL AMINO ACID MIX ORAL POWDER
Nivel 3
XPHE MAXAMUM ORAL PACKET
Nivel 3
PRODUCTOS DE PROTEÍNA
NUTRA/PRO STRAWBERRY ORAL PACKET
Nivel 3
protein oral powder Nivel 3
OXITÓCICOS
OXITÓCICOS
METHERGINE ORAL TABLET
Nivel 1
methylergonovine maleate oral tablet
Nivel 1
En vigencia desde el 04/01/2020
84
Nombre del medicamento
Nivel Notas
PENICILINAS
AMINOPENICILINAS
amoxicillin oral capsule Nivel 1
amoxicillin oral suspension reconstituted
Nivel 1
amoxicillin oral tablet Nivel 1
amoxicillin oral tablet chewable
Nivel 1
ampicillin oral capsule Nivel 1
COMBINACIONES DE PENICILINA
amoxicillin-pot clavulanate er oral tablet extended release 12 hour
Nivel 1
amoxicillin-pot clavulanate oral suspension reconstituted
Nivel 1
amoxicillin-pot clavulanate oral tablet
Nivel 1
amoxicillin-pot clavulanate oral tablet chewable
Nivel 1
PENICILINAS NATURALES
penicillin v potassium oral solution reconstituted
Nivel 1
penicillin v potassium oral tablet
Nivel 1
PENICILINAS RESISTENTES A LA PENICILINASA
dicloxacillin sodium oral capsule
Nivel 1
PRODUCTOS DE DIAGNÓSTICO
ANÁLISIS DE DIAGNÓSTICO
ACCU-CHEK AVIVA PLUS IN VITRO STRIP
Nivel 2 QL
ACCU-CHEK COMPACT PLUS IN VITRO STRIP
Nivel 2 QL
ACCU-CHEK GUIDE IN VITRO STRIP
Nivel 2 QL
ACCU-CHEK SMARTVIEW IN VITRO STRIP
Nivel 2 QL
Nombre del medicamento
Nivel Notas
ACCUTREND GLUCOSE IN VITRO STRIP
Nivel 2 QL
ketone test in vitro strip Nivel 3
ONETOUCH VERIO IN VITRO STRIP
Nivel 2 QL
RELION KETONE TEST IN VITRO STRIP
Nivel 3
MEDICAMENTOS DE DIAGNÓSTICO
GLUCAGEN DIAGNOSTIC INJECTION SOLUTION RECONSTITUTED
Nivel 2
glucagon hcl (diagnostic) injection solution reconstituted
Nivel 2
PRODUCTOS DIETARIOS/PRODUCTOS DE CONTROL DIETARIO
COMIDA PARA BEBÉ
BABYS ONLY ORGANIC/DHA & ARA ORAL POWDER
Nivel 3
cvs advantage/iron oral powder
Nivel 3
ENFAGROW PREMIUM LIPIL ORAL POWDER
Nivel 3
ENFAMIL AR SPIT-UP ORAL LIQUID
Nivel 3
ENFAMIL ENFACARE ORAL LIQUID
Nivel 3
ENFAMIL GENTLEASE ORAL LIQUID
Nivel 3
ENFAMIL INFANT ORAL LIQUID
Nivel 3
ENFAMIL PREMIUM INFANT ORAL CONCENTRATE
Nivel 3
ENFAMIL PREMIUM INFANT ORAL LIQUID
Nivel 3
ENFAMIL SOY PROSOBEE ORAL LIQUID
Nivel 3
GERBER GOOD START SOOTHE ORAL POWDER
Nivel 3
En vigencia desde el 04/01/2020
85
Nombre del medicamento
Nivel Notas
GERBER GOOD START SOY ORAL POWDER
Nivel 3
NEOCATE SYNEO INFANT ORAL POWDER
Nivel 3
NEOSURE ADVANCE ORAL LIQUID
Nivel 3
NUTRAMIGEN ORAL CONCENTRATE
Nivel 3
NUTRAMIGEN ORAL LIQUID
Nivel 3
ra gentle infant formula/iron oral powder
Nivel 3
ra immune support formula/iron oral powder
Nivel 3
ra infant formula/iron oral powder
Nivel 3
ra soy infant formula/iron oral powder
Nivel 3
RA TUGABOOS INFANT FORMULA/FE ORAL POWDER
Nivel 3
SIMILAC ADVANCE ORGANIC ORAL LIQUID
Nivel 3
SIMILAC ORGANIC/IRON ORAL LIQUID
Nivel 3
SIMILAC PRO-ADVANCE OPTIGRO ORAL LIQUID
Nivel 3
SIMILAC PRO-TOTAL COMFORT ORAL POWDER
Nivel 3
SIMILAC PURE BLISS ORAL POWDER
Nivel 3
SIMILAC SENSITIVE EARLY SHIELD ORAL CONCENTRATE
Nivel 3
SIMILAC SENSITIVE EARLY SHIELD ORAL LIQUID
Nivel 3
SIMILAC SENSITIVE FUSSINESS ORAL POWDER
Nivel 3
SIMILAC SENSITIVE OPTIGRO ORAL LIQUID
Nivel 3
SOD ANAMIX EARLY YEARS ORAL POWDER
Nivel 3
Nombre del medicamento
Nivel Notas
SUPLEMENTOS NUTRICIONALES
balanced nutritional drink oral liquid
Nivel 3
balanced nutritional drink pls oral liquid
Nivel 3
BOOST HIGH PROTEIN ORAL LIQUID
Nivel 3
BOOST HIGH PROTEIN ORAL POWDER
Nivel 3
BOOST KID ESSENTIALS 1.0 CAL ORAL LIQUID
Nivel 3
BOOST ORAL LIQUID Nivel 3
click espresso protein drink oral powder
Nivel 3
complete protein/vitamin shake oral powder
Nivel 3
cvs nutrition plus chocolate oral liquid
Nivel 3
ELECARE DHA/ARA ORAL POWDER
Nivel 3
ELECARE ORAL POWDER
Nivel 3
ENSURE HIGH CALCIUM ORAL LIQUID
Nivel 3
ENSURE NUTRA SHAKE HI-CAL ORAL LIQUID
Nivel 3
eq nutritional shake oral liquid
Nivel 3
FORTA DRINK ORAL POWDER
Nivel 3
FORTA SHAKE ORAL POWDER
Nivel 3
GA-1 ANAMIX EARLY YEARS ORAL POWDER
Nivel 3
GLUCERNA 1.0 CAL ORAL LIQUID
Nivel 3
GLUCERNA 1.0 CAL/CARBSTEADY ORAL LIQUID
Nivel 3
GLUCERNA 1.0 CAL/FIBER ORAL LIQUID
Nivel 3
GLUCERNA MEAL ORAL BAR
Nivel 3
En vigencia desde el 04/01/2020
86
Nombre del medicamento
Nivel Notas
GLUCERNA MEAL REPLACEMENT ORAL BAR
Nivel 3
GLYTROL ORAL LIQUID Nivel 3
gnp nutritional drink oral liquid
Nivel 3
HCU ANAMIX EARLY YEARS ORAL POWDER
Nivel 3
HCU ANAMIX NEXT ORAL POWDER
Nivel 3
HEALTH SOURCE ORAL POWDER
Nivel 3
IMMUNOPRO RX ORAL POWDER
Nivel 3
IMPACT GLUTAMINE ORAL LIQUID
Nivel 3
IMPACT/FIBER ORAL LIQUID
Nivel 3
IVA ANAMIX EARLY YEARS ORAL POWDER
Nivel 3
IVA ANAMIX NEXT ORAL POWDER
Nivel 3
JEVITY 1 CAL ORAL LIQUID
Nivel 3
JEVITY 1.2 CAL/FIBER ORAL LIQUID
Nivel 3
JEVITY 1.5 CAL ORAL LIQUID
Nivel 3
JUVEN ORAL POWDER Nivel 3
JUVEN REVIGOR ORAL PACKET
Nivel 3
KETOCAL 4:1 ORAL LIQUID
Nivel 3
KETOCAL 4:1 ORAL POWDER
Nivel 3
ketogen oral powder Nivel 3
LOPHLEX LQ 20 ORAL LIQUID
Nivel 3
MCT PROCAL ORAL POWDER
Nivel 3
MERITENE ORAL POWDER
Nivel 3
MMA/PA ANAMIX EARLY YEARS ORAL POWDER
Nivel 3
Nombre del medicamento
Nivel Notas
MMA/PA ANAMIX NEXT ORAL POWDER
Nivel 3
MMA/PA COOLER ORAL LIQUID
Nivel 3
MODULEN IBD ORAL POWDER
Nivel 3
MSUD ANAMIX EARLY YEARS ORAL POWDER
Nivel 3
NEOCATE INFANT DHA/ARA ORAL POWDER
Nivel 3
NEOCATE SPLASH ORAL LIQUID
Nivel 3
NEPRO/CARBSTEADY ORAL LIQUID
Nivel 3
NUTRAMINE ORAL PACKET
Nivel 3
NUTREN JR FIBER ORAL LIQUID
Nivel 3
NUTREN JR ORAL LIQUID
Nivel 3
NUTREN JUNIOR ORAL LIQUID
Nivel 3
nutritional drink shake mix oral powder
Nivel 3
nutritional shake plus protein oral liquid
Nivel 3
OPTICLEANSE GHI ORAL POWDER
Nivel 3
OXEPA 1.5 ORAL LIQUID
Nivel 3
PEDIASURE 1.0 CAL/FIBER ORAL LIQUID
Nivel 3
PEDIASURE SHAKE/FIBER ORAL LIQUID
Nivel 3
PEDIASURE SIDEKICKS ORAL POWDER
Nivel 3
pediatric drink oral liquid Nivel 3
PEPTAMEN 1 CAL ORAL LIQUID
Nivel 3
PEPTAMEN INTENSE VHP ORAL LIQUID
Nivel 3
En vigencia desde el 04/01/2020
87
Nombre del medicamento
Nivel Notas
PEPTAMEN JUNIOR 1 CAL/PREBIO1 ORAL LIQUID
Nivel 3
PEPTAMEN JUNIOR ORAL LIQUID
Nivel 3
PEPTAMEN JUNIOR ORAL POWDER
Nivel 3
PEPTAMEN/PREBIO1 ORAL LIQUID
Nivel 3
PERATIVE 1.3 CAL ORAL LIQUID
Nivel 3
PHENYLADE ESSENTIAL MIX/FIBER ORAL PACKET
Nivel 3
PHENYLADE ESSENTIAL MIX/FIBER ORAL POWDER
Nivel 3
PHENYLADE GMP MIX-IN ORAL POWDER
Nivel 3
PHENYLADE GMP ORAL PACKET
Nivel 3
PHENYLADE GMP ORAL POWDER
Nivel 3
PHENYLADE GMP READY ORAL LIQUID
Nivel 3
PKU AIR20 GOLD ORAL LIQUID
Nivel 3
PKU AIR20 GREEN ORAL LIQUID
Nivel 3
PKU AIR20 YELLOW ORAL LIQUID
Nivel 3
PKU PERIFLEX EARLY YEARS ORAL POWDER
Nivel 3
PKU PERIFLEX JUNIOR PLUS ORAL POWDER
Nivel 3
PKU SPHERE 20 ORAL PACKET
Nivel 3
PRO-CAL ORAL POWDER
Nivel 3
PROMOD ORAL POWDER
Nivel 3
PROMOTE 1.0 ORAL LIQUID
Nivel 3
PROMOTE 1.0 WITH FIBER ORAL LIQUID
Nivel 3
Nombre del medicamento
Nivel Notas
PULMOCARE 1.5 ORAL LIQUID
Nivel 3
ra nutritional support oral powder
Nivel 3
REPLETE FIBER ORAL LIQUID
Nivel 3
RESOURCE THICKENUP DAIRY ORAL LIQUID
Nivel 3
SCANDISHAKE ORAL Nivel 3
SCANDISHAKE ORAL PACKET
Nivel 3
soy protein shake oral powder
Nivel 3
SUPLENA 1.8/CARBSTEADY ORAL LIQUID
Nivel 3
SUPLENA ORAL LIQUID Nivel 3
thrivacin 30 oral liquid Nivel 3
thrivacin detox oral liquid Nivel 3
TOLEREX ORAL PACKET
Nivel 3
TWOCAL HN 2.0 ORAL LIQUID
Nivel 3
TYLACTIN BUILD 20PE TYR ORAL PACKET
Nivel 3
TYR ANAMIX EARLY YEARS ORAL POWDER
Nivel 3
TYR ANAMIX NEXT ORAL POWDER
Nivel 3
TYR LOPHLEX GMP MIX-IN ORAL PACKET
Nivel 3
UCD ANAMIX JUNIOR ORAL POWDER
Nivel 3
VITAJOULE ORAL POWDER
Nivel 3
VITAL AF 1.2 CAL ADV FORMULA ORAL LIQUID
Nivel 3
VITAL HP 1.0 CAL ORAL LIQUID
Nivel 3
VITAPRO ORAL POWDER
Nivel 3
VITAQUICK ORAL POWDER
Nivel 3
XLEU MAXAMUM ORAL POWDER
Nivel 3
En vigencia desde el 04/01/2020
88
Nombre del medicamento
Nivel Notas
XMET XCYS MAXAMAID ORAL POWDER
Nivel 3
PRODUCTOS DIGESTIVOS
ENZIMAS DIGESTIVAS
ZENPEP ORAL CAPSULE DELAYED RELEASE PARTICLES
Nivel 2
PRODUCTOS PARA TRATAR LAS MIGRAÑAS
AGONISTAS SELECTIVOS DE SEROTONINA 5-HT(1)
almotriptan malate oral tablet
Nivel 1 QL
eletriptan hydrobromide oral tablet
Nivel 2 QL
frovatriptan succinate oral tablet
Nivel 2 QL
naratriptan hcl oral tablet Nivel 1 QL
rizatriptan benzoate oral tablet
Nivel 1 QL
rizatriptan benzoate oral tablet dispersible
Nivel 1 QL
sumatriptan succinate oral tablet
Nivel 1 QL
sumatriptan succinate refill subcutaneous solution cartridge
Nivel 2 QL
sumatriptan succinate subcutaneous solution
Nivel 2 QL
sumatriptan succinate subcutaneous solution auto-injector
Nivel 2 QL
sumatriptan succinate subcutaneous solution prefilled syringe
Nivel 2 QL
zolmitriptan oral tablet Nivel 1 QL
zolmitriptan oral tablet dispersible
Nivel 1 QL
COMBINACIONES DE ERGOTAMINA
ergotamine-caffeine oral tablet
Nivel 1
Nombre del medicamento
Nivel Notas
MIGERGOT RECTAL SUPPOSITORY
Nivel 1
PRODUCTOS PARA TRATAR LAS MIGRAÑAS
dihydroergotamine mesylate nasal solution
Nivel 2 QL
PRODUCTOS VAGINALES
ANTIINFECCIOSOS VAGINALES
clindamycin phosphate vaginal cream
Nivel 1
metronidazole vaginal gel Nivel 1
VANDAZOLE VAGINAL GEL
Nivel 1
ANTIMICÓTICOS RELACIONADOS CON EL IMIDAZOL
GYNAZOLE-1 VAGINAL CREAM
Nivel 3
miconazole 3 vaginal suppository
Nivel 1
terconazole vaginal cream Nivel 1
terconazole vaginal suppository
Nivel 1
ESPERMICIDAS
VCF VAGINAL CONTRACEPTIVE VAGINAL FILM
Nivel 3 $0
VCF VAGINAL CONTRACEPTIVE VAGINAL FOAM
Nivel 3 $0
VCF VAGINAL CONTRACEPTIVE VAGINAL GEL
Nivel 1 $0
ESTRÓGENOS VAGINALES
estradiol vaginal cream Nivel 2
estradiol vaginal tablet Nivel 2 QL
ESTRING VAGINAL RING
Nivel 3 QL
IMVEXXY MAINTENANCE PACK VAGINAL INSERT 10 MCG
Nivel 3 QL
En vigencia desde el 04/01/2020
89
Nombre del medicamento
Nivel Notas
IMVEXXY MAINTENANCE PACK VAGINAL INSERT 4 MCG
Nivel 3
PREMARIN VAGINAL CREAM
Nivel 3 QL
YUVAFEM VAGINAL TABLET
Nivel 2 QL
PROGESTINAS
PROGESTINAS
medroxyprogesterone acetate oral tablet
Nivel 1 QL
norethindrone acetate oral tablet
Nivel 1
progesterone micronized oral capsule
Nivel 1 QL
SULFONAMIDAS
SULFONAMIDAS
sulfadiazine oral tablet Nivel 2
TDAH/ANTINARCOLEPSIA/ANTIOBÉSICOS/ANOREXÍGENOS
AGENTE PARA EL TDAH - INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACIÓN DE NORADRENALINA
atomoxetine hcl oral capsule
Nivel 2 PA
AGENTE PARA EL TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD (TDAH) - AGONISTAS ADRENÉRGICOS ALFA SELECTIVOS
clonidine hcl er oral tablet extended release 12 hour
Nivel 1 PA
guanfacine hcl er oral tablet extended release 24 hour
Nivel 1 PA
ANFETAMINAS
amphetamine sulfate oral tablet
Nivel 2
dextroamphetamine sulfate er oral capsule extended release 24 hour
Nivel 1 PA
Nombre del medicamento
Nivel Notas
dextroamphetamine sulfate oral solution
Nivel 1 PA
dextroamphetamine sulfate oral tablet
Nivel 1 PA
PROCENTRA ORAL SOLUTION
Nivel 1 PA
VYVANSE ORAL CAPSULE
Nivel 3 PA
VYVANSE ORAL TABLET CHEWABLE
Nivel 3 PA
ZENZEDI ORAL TABLET10 MG, 5 MG
Nivel 1 PA
ESTIMULANTES VARIOS
armodafinil oral tablet Nivel 2 PA; QL
dexmethylphenidate hcl er oral capsule extended release 24 hour
Nivel 1 PA
dexmethylphenidate hcl oral tablet
Nivel 1 PA
METADATE ER ORAL TABLET EXTENDED RELEASE
Nivel 1 PA
methylphenidate hcl er (cd) oral capsule extended release
Nivel 1 PA
methylphenidate hcl er (la) oral capsule extended release 24 hour
Nivel 1 PA
methylphenidate hcl er oral tablet extended release
Nivel 1 PA
methylphenidate hcl er oral tablet extended release 24 hour
Nivel 1 PA
methylphenidate hcl oral solution
Nivel 1 PA
methylphenidate hcl oral tablet
Nivel 1 PA
modafinil oral tablet 100 mg
Nivel 2 PA; DO
modafinil oral tablet 200 mg
Nivel 2 PA; QL
En vigencia desde el 04/01/2020
90
Nombre del medicamento
Nivel Notas
MEZCLAS DE ANFETAMINAS
amphetamine-dextroamphet er oral capsule extended release 24 hour
Nivel 1 PA
amphetamine-dextroamphetamine oral tablet
Nivel 1 PA
TETRACICLINAS
TETRACICLINAS
avidoxy oral tablet Nivel 1
COREMINO ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24 HOUR
Nivel 1 ST
demeclocycline hcl oral tablet
Nivel 2
doxycycline hyclate oral capsule
Nivel 1
doxycycline hyclate oral tablet 100 mg, 20 mg, 50 mg
Nivel 1
doxycycline hyclate oral tablet delayed release 100 mg, 150 mg, 75 mg
Nivel 1 PA
doxycycline monohydrate oral capsule
Nivel 1
doxycycline monohydrate oral suspension reconstituted
Nivel 1
doxycycline monohydrate oral tablet
Nivel 1
minocycline hcl er oral tablet extended release 24 hour
Nivel 1 ST
minocycline hcl oral capsule
Nivel 1
minocycline hcl oral tablet Nivel 1
MORGIDOX ORAL CAPSULE
Nivel 1
tetracycline hcl oral capsule
Nivel 1
Nombre del medicamento
Nivel Notas
TOXOIDES
COMBINACIONES DE TOXOIDES
ADACEL INTRAMUSCULAR SUSPENSION
Nivel 3 $0
BOOSTRIX INTRAMUSCULAR SUSPENSION
Nivel 3 $0
DAPTACEL INTRAMUSCULAR SUSPENSION
Nivel 3 $0
diphtheria-tetanus toxoids dt intramuscular suspension
Nivel 3 $0
INFANRIX INTRAMUSCULAR SUSPENSION
Nivel 3 $0
KINRIX INTRAMUSCULAR SUSPENSION
Nivel 3 $0
PEDIARIX INTRAMUSCULAR SUSPENSION
Nivel 3 $0
PENTACEL INTRAMUSCULAR SUSPENSION RECONSTITUTED
Nivel 3 $0
QUADRACEL INTRAMUSCULAR SUSPENSION
Nivel 3 $0
TDVAX INTRAMUSCULAR SUSPENSION
Nivel 3 $0
TENIVAC INTRAMUSCULAR INJECTABLE
Nivel 3 $0
VACUNAS
COMBINACIONES DE VACUNAS VIRALES
M-M-R II INJECTION SOLUTION RECONSTITUTED
Nivel 3 $0
PROQUAD SUBCUTANEOUS SUSPENSION RECONSTITUTED
Nivel 3 $0
En vigencia desde el 04/01/2020
91
Nombre del medicamento
Nivel Notas
TWINRIX INTRAMUSCULAR SUSPENSION PREFILLED SYRINGE
Nivel 3 $0
VACUNAS BACTERIANAS
ACTHIB INTRAMUSCULAR SOLUTION RECONSTITUTED
Nivel 3 $0
BEXSERO INTRAMUSCULAR SUSPENSION PREFILLED SYRINGE
Nivel 2 $0
HIBERIX INJECTION SOLUTION RECONSTITUTED
Nivel 3 $0
MENACTRA INTRAMUSCULAR INJECTABLE
Nivel 3 $0
MENVEO INTRAMUSCULAR SOLUTION RECONSTITUTED
Nivel 3 $0
PEDVAX HIB INTRAMUSCULAR SUSPENSION
Nivel 3 $0
PNEUMOVAX 23 INJECTION INJECTABLE
Nivel 2 $0
PREVNAR 13 INTRAMUSCULAR SUSPENSION
Nivel 2 $0
TRUMENBA INTRAMUSCULAR SUSPENSION PREFILLED SYRINGE
Nivel 2 $0
TYPHIM VI INTRAMUSCULAR SOLUTION
Nivel 3
VIVOTIF ORAL CAPSULE DELAYED RELEASE
Nivel 2
VACUNAS VIRALES
AFLURIA QUADRIVALENT INTRAMUSCULAR SUSPENSION
Nivel 1 $0; QL
Nombre del medicamento
Nivel Notas
AFLURIA QUADRIVALENT INTRAMUSCULAR SUSPENSION PREFILLED SYRINGE
Nivel 1 $0; QL
ENGERIX-B INJECTION SUSPENSION
Nivel 3 $0
ENGERIX-B INTRAMUSCULAR INJECTABLE
Nivel 3
FLUAD INTRAMUSCULAR SUSPENSION PREFILLED SYRINGE
Nivel 1 $0; QL
FLUARIX QUADRIVALENT INTRAMUSCULAR SUSPENSION PREFILLED SYRINGE
Nivel 1 $0; QL
FLUBLOK QUADRIVALENT INTRAMUSCULAR SOLUTION PREFILLED SYRINGE
Nivel 1 $0; QL
FLUCELVAX QUADRIVALENT INTRAMUSCULAR SUSPENSION
Nivel 1 $0; QL
FLUCELVAX QUADRIVALENT INTRAMUSCULAR SUSPENSION PREFILLED SYRINGE
Nivel 1 $0; QL
FLULAVAL QUADRIVALENT INTRAMUSCULAR SUSPENSION
Nivel 1 $0; QL
FLULAVAL QUADRIVALENT INTRAMUSCULAR SUSPENSION PREFILLED SYRINGE
Nivel 1 $0; QL
FLUZONE HIGH-DOSE INTRAMUSCULAR SUSPENSION PREFILLED SYRINGE
Nivel 1 $0; QL
FLUZONE QUADRIVALENT INTRAMUSCULAR SUSPENSION
Nivel 1 $0; QL
En vigencia desde el 04/01/2020
92
Nombre del medicamento
Nivel Notas
FLUZONE QUADRIVALENT INTRAMUSCULAR SUSPENSION PREFILLED SYRINGE
Nivel 1 $0; QL
GARDASIL 9 INTRAMUSCULAR SUSPENSION
Nivel 2 $0
GARDASIL 9 INTRAMUSCULAR SUSPENSION PREFILLED SYRINGE
Nivel 2 $0
HAVRIX INTRAMUSCULAR SUSPENSION
Nivel 3 $0
HEPLISAV-B INTRAMUSCULAR SOLUTION PREFILLED SYRINGE
Nivel 3 $0
IMOVAX RABIES INTRAMUSCULAR INJECTABLE
Nivel 3
IPOL INJECTION INJECTABLE
Nivel 3 $0
IXIARO INTRAMUSCULAR SUSPENSION
Nivel 3
RABAVERT INTRAMUSCULAR SUSPENSION RECONSTITUTED
Nivel 3
RECOMBIVAX HB INJECTION SUSPENSION
Nivel 3 $0
ROTARIX ORAL SUSPENSION RECONSTITUTED
Nivel 3 $0
ROTATEQ ORAL SOLUTION
Nivel 3 $0
SHINGRIX INTRAMUSCULAR SUSPENSION RECONSTITUTED
Nivel 2 $0
VAQTA INTRAMUSCULAR SUSPENSION
Nivel 3 $0
VARIVAX SUBCUTANEOUS INJECTABLE
Nivel 3 $0
Nombre del medicamento
Nivel Notas
YF-VAX SUBCUTANEOUS INJECTABLE
Nivel 3
ZOSTAVAX SUBCUTANEOUS SUSPENSION RECONSTITUTED
Nivel 2 $0
VASOPRESORES
AGENTES PARA EL TRATAMIENTO DE LA ANAFILAXIA
epinephrine injection solution auto-injector 0.15 mg/0.3ml
Nivel 1 QL
epinephrine solution auto-injector 0.3 mg/0.3ml injection
Nivel 1 QL
VASOPRESORES
midodrine hcl oral tablet Nivel 2
VITAMINAS
VITAMINA D
cvs d3 oral capsule 10 mcg (400 unit), 25 mcg (1000 ut), 50 mcg (2000 ut)
Nivel 3
cvs vitamin d3 oral tablet chewable
Nivel 1
d 1000 oral capsule Nivel 3
d 1000 oral tablet Nivel 1
d 400 oral tablet Nivel 1
d 5000 oral tablet Nivel 1
d-1000 extra strength oral tablet
Nivel 1
d-2000 maximum strength oral tablet
Nivel 1
d3 adult oral tablet chewable
Nivel 1
d3 high potency oral capsule 25 mcg (1000 ut), 50 mcg (2000 ut)
Nivel 3
d3 high potency oral tablet Nivel 1
d3 kids oral tablet chewable
Nivel 1
d3-1000 oral capsule Nivel 3
d3-1000 oral tablet Nivel 1
En vigencia desde el 04/01/2020
93
Nombre del medicamento
Nivel Notas
d-400 oral tablet Nivel 1
delta d3 oral tablet Nivel 1
eql vitamin d3 oral capsule 10 mcg (400 unit), 25 mcg (1000 ut), 50 mcg (2000 ut)
Nivel 3
ergocalciferol oral capsule Nivel 1
gnp vitamin d maximum strength oral tablet
Nivel 1
gnp vitamin d oral tablet Nivel 1
gnp vitamin d oral tablet chewable
Nivel 1
gnp vitamin d super strength oral tablet
Nivel 1
gnp vitamin d3 extra strength oral tablet
Nivel 1
gnp vitamin d-400 oral tablet
Nivel 1
hm vitamin d oral tablet Nivel 1
hm vitamin d3 oral capsule 50 mcg (2000 ut)
Nivel 3
kp vitamin d oral capsule Nivel 3
kp vitamin d oral tablet chewable
Nivel 1
kp vitamin d3 oral capsule Nivel 3
pa vitamin d-3 gummy oral tablet chewable
Nivel 1
pa vitamin d-3 oral capsule 50 mcg (2000 ut)
Nivel 3
ra vitamin d-3 oral capsule 50 mcg (2000 ut)
Nivel 3
ra vitamin d-3 oral tablet Nivel 1
sm vitamin d oral tablet Nivel 1
sm vitamin d3 oral capsule 50 mcg (2000 ut)
Nivel 3
sm vitamin d3 oral tablet Nivel 1
THERA-D RAPID REPLETION ORAL TABLET
Nivel 1
vitamin d (cholecalciferol) oral capsule 10 mcg (400 unit)
Nivel 3
vitamin d (cholecalciferol) oral tablet
Nivel 1
Nombre del medicamento
Nivel Notas
vitamin d (cholecalciferol) oral tablet chewable
Nivel 1
vitamin d (ergocalciferol) oral capsule 1.25 mg (50000 ut)
Nivel 1
vitamin d high potency oral capsule
Nivel 3
vitamin d oral capsule 50 mcg (2000 ut)
Nivel 3
VITAMIN D-1000 MAX ST ORAL TABLET
Nivel 1
vitamin d3 adult gummies oral tablet chewable
Nivel 1
vitamin d3 gummies adult oral tablet chewable
Nivel 1
vitamin d3 oral capsule 1.25 mg (50000 ut)
Nivel 1
vitamin d3 oral capsule 25 mcg (1000 ut)
Nivel 3
vitamin d3 oral liquid 125 mcg/ml
Nivel 1
vitamin d3 oral tablet 125 mcg (5000 ut)
Nivel 1
vitamin d3 oral tablet chewable 25 mcg (1000 ut)
Nivel 1
vitamin d3 super strength oral tablet
Nivel 1
vitamin d-400 oral tablet Nivel 1
En vigencia desde el 04/01/2020
94
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