Litiasis biliarLitiasis biliar

• La colelitiasis es una enfermedad La colelitiasis es una enfermedad caracterizada por la presencia o caracterizada por la presencia o formación de cálculos en la vesícula formación de cálculos en la vesícula biliar.biliar.

EpidemiologíaEpidemiología

• mayor en mujeres que en varonesmayor en mujeres que en varones

• entre el 15 y el 25 % de las mujeres son entre el 15 y el 25 % de las mujeres son adultas adultas

• el 7-15 % de los varones tienen el 7-15 % de los varones tienen colelitiasis.colelitiasis.

LocalizaciónLocalización

• 85 % de las veces como localización única 85 % de las veces como localización única en vesícula en vesícula

• 5 % restante, acompañado de litiasis en 5 % restante, acompañado de litiasis en la VBP.la VBP.

• la presencia de cálculos en la VBP se la presencia de cálculos en la VBP se acompaña en el 95 % de las veces de acompaña en el 95 % de las veces de cálculos en la vesículacálculos en la vesícula

Cuadro clínicoCuadro clínico

• Cólico biliarCólico biliar• Dolor localizado o irradiadoDolor localizado o irradiado• Dolor relacionado con la ingestaDolor relacionado con la ingesta• Dolor que dura menos de 6 hs y cede Dolor que dura menos de 6 hs y cede

espontáneamente o con espontáneamente o con antiespasmódicosantiespasmódicos

• Vómitos que no alivian el dolorVómitos que no alivian el dolor• No hay fiebre, ni ictericia ni coluriaNo hay fiebre, ni ictericia ni coluria

Métodos diagnósticosMétodos diagnósticos

• Ecografía Ecografía

• Colangiografía directaColangiografía directa

• TACTAC

• RMNRMN

Tratamiento del cólico biliar Tratamiento del cólico biliar simplesimple

• ReposoReposo

• AnalgesiaAnalgesia

• Ayuno Ayuno

Colecistitis agudaColecistitis aguda

• Proceso inflamatorio de la vesícula biliarProceso inflamatorio de la vesícula biliar• Causas:Causas:

• ColelitiasisColelitiasis• Edema de la mucosa (colecistitis alitiásica)Edema de la mucosa (colecistitis alitiásica)• la volvulación de la vesícula biliar, la volvulación de la vesícula biliar, • angulación del sifón vesicular, angulación del sifón vesicular, • tumores benignos, tumores benignos, • quistes, quistes, • cáncer vesicularcáncer vesicular

Cuadro clínicoCuadro clínico

• DolorDolor

• Masa palpable dolorosaMasa palpable dolorosa

• Náuseas Náuseas

• VómitosVómitos

• FiebreFiebre

• IctericiaIctericia

LaboratorioLaboratorio

• LeucocitosisLeucocitosis

• Elevación de bilirrubinaElevación de bilirrubina

• Elevación de FALElevación de FAL

• Elevación de amilasaElevación de amilasa

• Elevación de transaminasasElevación de transaminasas

Diagnóstico por imágenesDiagnóstico por imágenes

• Radiografía de abdomenRadiografía de abdomen

• Ecografía abdominalEcografía abdominal

• TACTAC

• CentellografíaCentellografía

• RMNRMN

ComplicacionesComplicaciones

• PerforaciónPerforación

• Absceso pericolecísticoAbsceso pericolecístico

• EmpiemaEmpiema

• RupturaRuptura

• GangrenaGangrena

• FistulizaciónFistulización

• Ileo biliarIleo biliar

Clases raras de colecistitisClases raras de colecistitis

• Colecistitis aguda enfisematosaColecistitis aguda enfisematosa

• Colecistitis aguda tifoídicaColecistitis aguda tifoídica

• Colecistitis aguda por torsiónColecistitis aguda por torsión

• Colecistitis aguda por neoplasiasColecistitis aguda por neoplasias

TratamientoTratamiento

• Tratamiento básico:Tratamiento básico:• InternaciónInternación

• AyunoAyuno

• PHPPHP

• ATBATB

• SNG?SNG?

• Cirugía Cirugía

Colecistitis crónicaColecistitis crónica

• La colecistitis crónica se asocia con La colecistitis crónica se asocia con litiasis: es una lesión muy común de la litiasis: es una lesión muy común de la vesícula litiásica. Puede ser una vesícula litiásica. Puede ser una inflamación crónica de comienzo inflamación crónica de comienzo silencioso y evolución prolongada, o bien silencioso y evolución prolongada, o bien ser secundaria a crisis repetidas de ser secundaria a crisis repetidas de colecistitis aguda.colecistitis aguda.

FormasFormas (colecistitis crónica)

• Vesícula escleroatrófica: pequeña, de lumen Vesícula escleroatrófica: pequeña, de lumen estrecho y pared fibrosa, amoldada sobre los estrecho y pared fibrosa, amoldada sobre los cálculos del lumen que aparecen fuertemente cálculos del lumen que aparecen fuertemente adheridos a ella.adheridos a ella.

• 2. Hidrops vesicular: vesícula aumentada de 2. Hidrops vesicular: vesícula aumentada de volumen, pálida. Al corte, muy distendida por un volumen, pálida. Al corte, muy distendida por un líquido incoloro de aspecto sero-mucoso; un cálculo líquido incoloro de aspecto sero-mucoso; un cálculo enclavado en el bacinete; pared fibrosa convertida enclavado en el bacinete; pared fibrosa convertida en una delgada lámina.en una delgada lámina.

• 3. Vesícula en porcelana: vesícula de pared fibrosa y 3. Vesícula en porcelana: vesícula de pared fibrosa y calcificada: su superficie interna es blanca y lisa.calcificada: su superficie interna es blanca y lisa.

Diagnóstico y cuadro clínicoDiagnóstico y cuadro clínico

• Similares a la colecistitis agudaSimilares a la colecistitis aguda

TratamientoTratamiento

• Quirúrgico Quirúrgico

Vesícula escleroatrófica Vesícula escleroatrófica

               

Paciente de sexo femenino de 67 años de edad, sin antecedentes quirúrgicos ni generales de importancia, que ingresa a la Unidad de Emergencia por presentar dolor abdominal difuso, vómitos y fiebre (38° C). Al examen físico se pone de manifiesto un abdomen francamente peritonítico (defensa y descompresión) a predominio de flanco y fosa ilíaca izquierda.

Laboratorio: •Hematocrito 39% •Recuento de Glóbulos Blancos 14.500•Resto del laboratorio normal. •Sedimento Urinario normal.

El cuadro se interpreta como Abdomen Agudo Peritonítico sin etiología precisa.

Se realiza Videolaparoscopía Diagnóstica y se arriba al diagnóstico etiológico de colopatía diverticular con escaso líquido seroso en la cavidad abdominal, el cual se aspira y envía para cultivo.

Se instala tratamiento antibiotico (Ceftriaxona-Metronidazol), antiespasmódicos y reposo digestivo (sonda nasogástrica).

Al 3er. día posoperatorio la paciente no recupera el tránsito intestinal, persiste con un abdomen levemente doloroso y distendido sin reacción peritoneal, con débito por la Sonda Nasogástrica de 600 ml/día de débito entérico. Afebril con hemodinámia normal. Se interpreta el cuadro como suboclusivo por adherencia de asa intestinal al colon izquierdo.

Se realiza Colon por Enema a baja presión con material hidrosoluble con la intensión de evidenciar fuga del material de contraste por divertículo perforado no diagnosticado en la cirugía. El estudio demuestra divertículos en colon izquierdo y pasaje normal hasta ciego sin lesiones órganicas ni fugas de la sustancia de contraste. Se continúa el tratamiento médico.

A los 5 días del ingreso se observa una mejoría significativa, no presenta dolor ni distensión abdominal, catarsis espontánea escasa. Se inicia tolerancia oral a líquidos y semisólidos. Se recibe el cultivo del líquido de cavidad abdominal en el cual no se hallan gérmenes.

A las 24 hs. presenta vómitos de tipo entérico, dolor y distensión abdominal por lo cual se le realiza una Radiografía simple de abdomen

DIAGNÓSTICO ???DIAGNÓSTICO ???

IIngresa al Servicio de Emergencia de nuestro Hospital, un paciente de 25 años, con herida de bala. El orificio de entrada era el cuarto espacio intercostal, en la línea media clavicular derecha. No presentaba orificio de salida. Al ingreso de hallaba:

a- Taquicardico: frecuencia 120/minuto.b- Hipotenso: 90/60 mmHg.c- Palidez generalizada de piel y mucosas. Ansiedad.d- Taquipneico ( 25 x minuto). Ausencia de murmullo vesicular. Hiperresonancia a la percusión. e- Dolor Abdominal (con defensa a la descompresión en región periumbilical y flanco derecho). f- Respuesta al interrogatorio coherente.

Su conducta inicial sería:Su conducta inicial sería:

•A. Control de la vía aérea. Rx de tórax. Eventual TAC. A. Control de la vía aérea. Rx de tórax. Eventual TAC. •B. Controlde la vía aérea y de la semiología torácica,B. Controlde la vía aérea y de la semiología torácica,•Asegurar una vía central para la reposición de líquidos.Asegurar una vía central para la reposición de líquidos.• C. Asegurar la vía central y TAC de abdomen y tórax.C. Asegurar la vía central y TAC de abdomen y tórax.• D. Pasar al paciente al quirófano para drenaje de hemotórax D. Pasar al paciente al quirófano para drenaje de hemotórax y laparoscopía exploradora. y laparoscopía exploradora.

Ssu diagnóstico probable inicial es: Ssu diagnóstico probable inicial es: a. Hemotórax o neumotórax. Hemoperitoneo puro. Hemotórax o neumotórax. Hemoperitoneo puro. b. Hemotórax o neumotórax. Hemoperitoneo y probable b. Hemotórax o neumotórax. Hemoperitoneo y probable perforación de viscera hueca. perforación de viscera hueca. c. Neumotórax hipertensivo y hemoperitoneo. c. Neumotórax hipertensivo y hemoperitoneo. d. Hemopericardio con hemoperitoneo. d. Hemopericardio con hemoperitoneo.

Se realiza una placa de tórax, no hallándose el proyectil en la Se realiza una placa de tórax, no hallándose el proyectil en la región. Sin embargo, se comprueba un neumotórax derecho, de región. Sin embargo, se comprueba un neumotórax derecho, de grado II y hemotórax grado I. Su conducta es:grado II y hemotórax grado I. Su conducta es:

a. Paracentesis con abocath. a. Paracentesis con abocath. b. Drenaje con tubo. b. Drenaje con tubo. c. Toracotomía posterolateral derecha. c. Toracotomía posterolateral derecha. d. Conducta expectante.  d. Conducta expectante. 

Varón de 66 años que ingresa por fiebre Varón de 66 años que ingresa por fiebre a estudio.a estudio.

•Antecedentes personales:Antecedentes personales:HTA en tratamiento HTA en tratamiento DM Tipo 2 de larga evolución, en DM Tipo 2 de larga evolución, en tratamiento con insulina desde hacia 2 tratamiento con insulina desde hacia 2 añosañosHernia Hiatal por deslizamiento en Hernia Hiatal por deslizamiento en tratamiento con IBPtratamiento con IBPHerniorrafia inguinal derechaHerniorrafia inguinal derechaNo habitos tóxicosNo habitos tóxicos

•Enfermedad actual:Enfermedad actual:

Desde hacia 2 semanas previa al ingreso Desde hacia 2 semanas previa al ingreso el paciente comienza con dolor el paciente comienza con dolor epigástrico irradiado a hipocondrio epigástrico irradiado a hipocondrio derecho, escalofrios y fiebre de hasta 40º derecho, escalofrios y fiebre de hasta 40º C, mal estado general y cefalea.C, mal estado general y cefalea.

REG. Tª 38,8ºC TA 140/90 FC 102 lpm FR 20 rpmACP: rítmico sin soplos.Campos pulmonares bien aireadosABD: Blando y depresible con dolor a la palpación en epigastrio y en hipocondrio derecho, sin signos de irritación peritoneal.Hepatomegalia de 2 traveses de dedo. Murphy negativo

Hb 14.1Hb 14.1Hto. 40% Hto. 40% Plaquetas 106.000 Plaquetas 106.000 Leucos 5.200Leucos 5.200Glucosa 123 Glucosa 123 Función renal y hepática normal. Función renal y hepática normal. Amilasas normales. Amilasas normales. PCR 19.3 PCR 19.3 VSG 96 VSG 96 Serología VIH, Salmonella, Serología VIH, Salmonella, Brucela,LUES, Leismania, Ameba e Brucela,LUES, Leismania, Ameba e hidatidosis, Negativashidatidosis, NegativasRx Torax: sin evidencia de infiltradosRx Torax: sin evidencia de infiltradosEcografía (Urgencias): vesicula biliar Ecografía (Urgencias): vesicula biliar distendidadistendida

                                                   

                         

Conclusión: ABSCESO HEPÁTICO Conclusión: ABSCESO HEPÁTICO SECUNDARIO A PERFORACIÓN SECUNDARIO A PERFORACIÓN VESICULAR EN EL CURSO DE UNA VESICULAR EN EL CURSO DE UNA COLECISTITIS AGUDACOLECISTITIS AGUDA

Dados los hallazgos exploratorios, el Dados los hallazgos exploratorios, el paciente es intervenido via laparoscópica paciente es intervenido via laparoscópica realizandose colecistectomía y drenaje de realizandose colecistectomía y drenaje de absceso hepático localizado en segmento absceso hepático localizado en segmento IV con comunicación con la cara IV con comunicación con la cara posterior vesicular y por el que drenaba posterior vesicular y por el que drenaba un líquido purulento.un líquido purulento.Evolución clínica favorable y posterior Evolución clínica favorable y posterior alta domiciliaria sin complicaciones.alta domiciliaria sin complicaciones.