Post on 11-Dec-2015
Litiasis Biliar
• 80 % de estos pacientes son asintomáticos
• La probabilidad acumulada de presentar alguna
complicación de la litiasis biliar es de 3% a 10 años
Epidemiología (%) (USA)Hombres Mujeres
8.6 16.6 Blancos (no hispanos)
8.9 26.7 Mexicano-americanos
5.3 13.3 Afro-americanos
Factores de riesgo para la formación de litos
AAnciano Edad arriba de 70 años *
¿BBajó mucho de peso? Obesidad, pérdida de peso posterior a dieta baja en calorías/cirugía
¿CCon muchos hijos? Embarazo, multípara
DDrogas Fibratos, estrógenos, progesterona, octreótido, ceftriaxona
EEtnicidad Indios Pima (E.U.), indígenas nativos de Chile, Perú y Argentina, Escandinavos
FFamila Historia familiar materna de litiasis
GGénero Femenino
HHiperalimentación Nutrición parenteral total**, ayuno prolongado
IIleal y otros trastornos metabólicos
Enfermedad ileal (enfermedad de Crohn), resecciòn o bypass, hipertrigliceridemia*, Diabetes mellitus, hemólisis crónica, Cirrosis alcohólica*, Infección biliar*, cirrosis biliar primaria*, divertículos duodenales, vagotomía truncal*, hiperparatiroidismo, bajo nivel de lipoproteinas de alta densidad
*Factores de riesgo para el desarrollo de cálculos pigmentarios.**Factores de riesgo para el desarrollo de cálculos pigmentarios y de colesterol.
Am Fam Physician. 2000; 61:1673-80
Formación y composición de los
calculos biliares
HipomotilidadHipomotilidad
CristalesCristales
NucleaciónNucleación
Sobre-saturación
Absorción de agua
Cálculos
Cristales de colesterol
Moco vesicular
•90% son litos de colesterol (>50% de colesterol) y Mixtos (20-50% colesterol)
•10% pigmentarios (<20% de colesterol, bilirrubina amorfa y sales de calcio)
Factores que favorecen formación de cálculos
• Aumento de la excreción hepática de bilirrubina libre • Deficiencia de factores solubilizadores de la bilirrubina libre • Desconjugación de la bilirrubina en la bilis
Colecistitis
• Es la inflamación de la vesícula biliar que puede ser aguda o crónica de acuerdo a la lesión histopatológica, principalmente dependiendo del tipo de infiltrado inflamatorio.
• La colecistitis aguda es la complicación más frecuente de la litiasis biliar (10% de la población general).
• Diagnóstico gastroenterológico más común en pacientes hospitalizados
• Lugar 19 entre las causas de muerte por patología digestiva
• Se presenta en 3% de aquellos pacientes con litos sintomáticos
Distensión de la vesícula
P A T O G E N E S I S
Pared vesicular edematosa
Conducto cístico
Lito impactado en el saco de Hartman
Distensión de la vesícula
Secreción de fluidosSecreción de Prostaglandina I2 y E2
Aumento en la presión intraluminal
Factores desencadenantes
Obstrucción del paso de la bilis a través del conducto cístico por un lito (90%) Lesión de la mucosa vesical
•Obstrucción intermitente lleva a un aumento en la presión intraluminal y junto con bilis supersaturada de colesterol estimulan respuesta inflamatoria.
• El trauma intraluminal provocado por litos estimula síntesis de prostaglandinas I2 y E2 que median respuesta inflamatoria
•Infección bacteriana secundaria con organismos entéricos ocurre en 20% de los casos.
VESICULA BILIAR CON COLECISTITIS CRONICA, COLELITIASIS
Y UN PEQUEÑO TUMOR PAPILAR A NIVEL DEL
CONDUCTO CISTICO (macro)
Adenocarcinoma Papilar de la Vesícula Biliar (micro)
Patogénesis y factores de riesgo para la colecistitis acalculosa
COLECISTITIS ACALCULOSA
Oclusión microvascular e hipercoagulabilidadOclusión microvascular e hipercoagulabilidad
Deshidratación
Choque
BMJ 2002;325:639-43
Sepsis
Transfusión masiva
Comorbilidad
(cáncer, DM, enfermedad vascular)
Evolución clínica de las diversas patologías biliares.
ALTERACION INICIAL ENTIDAD PATOLOGICA EVOLUCION CLINICA
Cólico Biliar Resolución en horas.Episodios recidivantes¿Evolución a vesícula
escleroatrófica?
Colecistitis Aguda Requiere hospitalizaciónResolución en 7-10 días
Complicaciones poco frecuentesTratamiento con colecistectomía
Colecistitis Pocas manifestaciones clínicasaguda Cuadros graves
acalculosa Complicaciones frecuentesTratamiento : Colecistectomía
Colecistostomía?
Bloqueo del cístico o cuello vesicular
(Litiasis)
Irritacion o Daño del epitelio vesicular (isquemia, toxicos,
gérmenes)
Manifestaciones clínicas en CCA
El cólico biliar inicia súbitamente, incrementa rápido en intensidad en 15 minutos y puede durar hasta 3 horas.
• 75% de colecistitis aguda tiene antecedente de cólico biliar
• Dolor en colecistitis dura > 6 h
• Al inicio también es de tipo visceral y constante a pesar de llamarse cólico
• Dolor localizado en hemiabdomen superior (epigastrio e hipocondrios)
• Dolor parietal localizado en hipocondrio derecho, irradiado a región subescapular y área clavicular derechas
• Posterior al inicio del dolor aparecen fiebre, náuseas y vómitos
• Ictericia en 20% de los pacientes, más frecuente en los ancianos (compresión del colédoco / Síndrome de Mirizzi)
• 25% de los pacientes se presenta sin antecedentes relacionados
• En la colecistitis acalculosa el cuadro puede ser insidioso y depender de las condiciones predisponentes
Datos en la exploración física
• Paciente febril• Taquicardia • Algunos casos con ictericia• Dolor en hipocondrio derecho en donde se puede palpar
la vesícula hasta en una tercera parte de los casos• Limitación de movimientos por el dolor secundario a la
irritación peritoneal local que da resistencia voluntaria e involuntaria a la palpación del abdomen.
• Signo de Murphy a palpación y ultrasonográfico sensibilidad de esta maniobra es menor en ancianos.
Características que distinguen a las diferentes complicaciones inducidas por litos biliares.(1)
Característica Cólico Biliar Colecistitis Aguda Colangitis Pancreatitis
Sitio del Dolor Epigastrio HD HD Epigastrio
Duración del Dolor < 3 horas > 3 horas Variable Variable (días)
Masa palpable Ausente Masa en HD ± ±
Fiebre - ± ± ±
Leucocitosis - ± ± ±
Amilasemia Normal ± ± +
HD = Hipocondrio Derecho. + presente; - ausente; ± presente ó ausente.
(1) Estas características pueden no siempre estar presentes.
Complicaciones de la Litiasis Vesicular
Complicación PorcentajeCólico biliar 70 - 80 (2,3)
Colecistitis aguda 10
Colecistitis enfisematosa <1 (3)
Síndrome de Mirizzi <1 (3)
Hidrocolecisto <1 (3)
Obstrucción del intestino delgado (íleo biliar) 1 (3)
Obstrucción a la salida gástrica (síndrome de Bouveret ) <1(3)
Perforación de la vesícula 12 (3)
Pancreatitis biliar aguda --
Colangitis supurativa/obstructiva --
(1) Un tercio de los pacientes con litiasis vesicular desarrolla sintomas.(2) Porcentaje de la incidencia en pacientes con litiasis sintomática(3) Porcentaje de la incidencia en pacientes con colecistitis aguda.
Am Fam Physician. 2000; 61:1673-80
Secuelas de la colecistitis aguda
• Colecistitis gangrenosa- Hasta 30% de los casos- Factores de riesgo: Masculino
>50 años con leucocitosis >17,000
- Mas común en fundus- Cirugía de urgencia
• Perforación vesicular– 10% de los casos– Retraso en atención– Mejoría temporal de sintomas– Inicia peritonitis– Mortalidad 30%– Formación de abscesos
pericolecisticos
Evolución esperada de la colecistitis aguda es hacia la resolución en 7 a 10 días
• Fístula colecistoentérica - Duodeno y colon (ángulo hepático) - Neumobilia en radiografía
• Ileo biliar-Pacientes ancianos sin causa aparente de obstrucción intestinal-Mortalidad 20%
1 Neumobilia2 Obstrucción intestinal3 Litos en sitios inusuales
Diagnóstico diferencial
• Apendicitis• Pancreatitis aguda• Pielonefritis o litiasis renal• Absceso hepático y úlcera péptica• Colangitis• En la colecistitis acalculosa se requiere un
elevado índice de sospecha, el cuadro puede estar enmascarado por la sedación, analgesia o condición de base del paciente
Características clínicas en el diagnóstico de colecistitis aguda
Dolor constante en cuadrante superior derecho
(constante > 12 horas)
Dolor en el cuadrante superior derecho
Signo de Murphy (+/-), Masa palpable (+/-)
Respuesta inflamatoria
Fiebre
Leucocitosis
PCR y VSG elevados
Diagnóstico de
colecistitis aguda
BMJ 2002;325:639-43
Considerar la colecistitis aguda como la primera posibilidad diagnóstica en pacientes con dolor abdominal agudo. Si el diagnóstico se basa sólo con base en datos clínicos se va a incluir a una tercera parte de casos que no
corresponden a colecistitis aguda
Laboratorio Gabinete
• Leucocitosis (desviación a la izquierda)Persistencia de leucocitosis y mala evolución clínica, sospechar colecistitis purulenta o gangrenada
• Elevación leve de las aminotransferasas y pueden elevarse levemente la bilirrubina sérica (entre 2 y 4 mg/dL) y la fosfatasa alcalina
• Amilasa sérica puede estar poco elevada >1000 U/dL en los casos de coledocolitiasis o pancreatitis aguda asociada
• Las alteraciones anatómicas son más útiles para diagnóstico de colecistitis aguda
• Ultrasonido es el estudio de elección
• Centellografía biliar / prueba de HIDA :estándar de oro para identificar obstrucción flujo vesicular
• TAC– Utilidad para identificar
complicaciones – No necesario iniciar con
este estudio• Colangiografía por resonancia
magnética
Hallazgos ultrasonográficos de la colecistitis aguda
Liquido pericolecísticoDistensión de la vesícula biliarPared vesicular edematosaLitos
Radiografía de abdomen
Nivel Nivel hidroaéreohidroaéreo
Gas entre la Gas entre la pared pared vesicularvesicular
Tratamiento
La mayoría responde al tratamiento conservador inicial con el que se logra desimpactar el lito causante de la obstrucción
Manejo médico
• Hidratación y corrección de desequilibrio hidro-electrolítico (vómito, fiebre y ayuno)
• Ayuno y si persiste el vómito se instalará una sonda nasogástrica
• Control del dolor
•Indometacina (25 mg tres veces al día)
•Diclofenaco (75 mg IM)
•Ibuprofeno (400 mg).
• Iniciar antibióticos IV si hay riesgo de gravedad, datos de infección o deterioro después de 12 a 24 horas de iniciado el manejo hospitalario
• Efectivos contra bacterias de la flora entérica
•cefalosporinas de 2da generación (cefuroxime) a 4a generación (cefepime), metronidazol y ampicilina
•aminoglucósido y ampicilina se han limatodo por desarrollo de resistencia bacteriana y riesgo de nefrotoxicidad
Tratamiento Quirúrgico• Tratamiento médico inicial y pueden ser programados para el
tratamiento quirúrgico semi-electivo
• Colecistectomía por vía laparoscópica es el tratamiento de elección y se realiza durante las 72-96 horas de iniciados los síntomas
• 10 a 15 % tienen que ser sometidos a descompresión biliar de urgencia por falta de respuesta
• 20% de los pacientes con colecistitis aguda necesitan una cirugía de urgencia
• Resuelve la colecistitis aguda y hay resolución completa del dolor recidivante en la mayoría (82%) de los pacientes con cólico biliar y litiasis
• En aquellos casos de colecistitis acalculosa casi la mitad pueden persistir con manifestaciones vagas dolorosas
Contraindicaciones para la colecistectomía laparoscópica.
Alto riesgo para anestesia general
Obesidad mórbida
Signos de perforación vesicular como abscesos, peritonitis o fístula
Litos gigantes
Enfermedad hepática en estadio terminal con hipertensión portal y coagulopatía severa.
Sospecha de malignidad en vesícula biliar
Embarazo en último trimestre.
• Flatulencia e intolerancia a la comida grasosa, dolor en el hipocondrio derecho
• Asociado a dilatación de remanentes del conducto cístico, formación de neuroma en la pared ductal y granuloma por cuerpo extraño
• Tratamiento con inhibidores de los canales de calcio, nitratos de larga duración o la inyección del esfínter de Oddi con toxina botulínica puede ser benéfico.
• En algunos casos es necesaria la esfinterotomía, esfinteroplastía quirúrgica o la extirpación del remanente del conducto cístico
• Pensar en SII
En la persistencia del dolor debe considerarse la posibilidad de síndrome postcolecistectomía
Manejo de pacientes seleccionados
Mujeres embarazadas • Las enfermedades biliares son la segunda causa más común de cirugía en
el embarazo
• La operación puede retrasarse hasta después del parto cuando hay respuesta al tratamiento conservador
• Si recidivan los síntomas en el mismo trimestre se indica la colecistectomía (laparoscópica durante los dos primeros trimestres).
Colecistitis acalculosa• En la colecistitis acalculosa se debe realizar una colecistectomía temprana.
La mayoría de las ocasiones se realiza en forma abierta.
• Otra alternativa terapéutica en casos graves es la colecistostomía percutánea que puede realizarse guiada por ultrasonido
• Se puede dejar el drenaje por más de 6 semanas y tratar de extraer los litos
por medio de radiología intervencionista
• La falta de respuesta después de 48 horas de realizada la colecistostomía puede sugerir otras causas de sepsis independientes de la colecistitis
Terapia no quirúrgica para los litos sintomáticos.
Agente Ventajas Desventajas
Acido ursodesoxicólico 8 -10 mg/kg/día.
éxito: 30 a 90% mortalidad
0%
Recurrencia del 50%; solo disuelve litos no calcificados; óptimo para litos <5 mm; mejoría en síntomas después de 3 a 6 semanas; hasta 6 a 24 meses para ver los resultados.
Solventes de contacto: metil tert-butil éter/n-propil acetato
éxito:50-90%
Recurrencia del 70%, solo disponible en algunos centros de tercer nivel; éxito depende de la experiencia de éstos; muchos efectos adversos.
Litotripsia extracorpórea: electrohidráulica/elecmagnética
éxito:70 a 90% mortalidad
< 0.1%.
Recurrencia del 70%; no aprobado por la FDA; en centros con experiencia; solo si hay menos de 3 litos radiolúcidos (<20 mm ø), conducto cístico permeable, vesícula funcional, litos sintomáticos sin complicaciones
FDA = Administración de Drogas y Alimentos de E.U.A.