LOS INTERNISTAS EN LOS SERVICIOS QUIRÚRGICOS

EXPERIENCIA EN EL SERVICIO DE CIRUGÍA VASCULAR

Ainhoa Epalza BuenoServicio de Medicina InternaHospital Universitario Cruces

1 ¿TENÉIS UN SERVICIO DE CIRUGÍA VASCULAR EN VUESTRO HOSPITAL?

2 ¿HACÉIS GUARDIAS DE PLANTA?

3 …

3 PREGUNTAS

∗ ¿QUÉ CARA SE OS PONE CUÁNDO OS SUENA EL BUSCA Y TENÉIS QUE IR A VALORAR A UN ENFERMO DE CV?

Foto….

La EAP es indicativa de enfermedad vascular sistémica

Enfermedad cerebrovascular

Enfermedad carotidea Enfermedad arterial coronaria Enfermedad aórtica

Estenosis arterial renal

Enfermedad arterial visceral

EAP claudicación intermitenteIsquemia crítica de miembros (dolor en reposo, gangrena)

25 % 30 %

19%

Aterotrombosis: Coexistencia de enf. vascular sintomática en varios territorios

Adaptado de Coccheri S. Eur Heart J 1998; 19 (supl.): P1268

Enfermedad cerebrovascular

4 % 12 %

Enfermedad coronaria

Enfermedad arterial periférica

3 %

7 %

*Datos del estudio CAPRIE (n = 19.185)

26%

El 59,7% de los 8.273 pacientes con enfermedad arterial periférica también presentan enfermedad aterotrombótica en otros territorios arteriales

1.6%

1.2%

~ 3/5 de los pacientes con EAP sintomáticapresentan enfermedad polivascular 1

(los porcentajes corresponden a la población total)

AC

EAP

ECV

AC= arteriopatía coronariaEAP=enfermedad arterial periféricaECV=enfermedad cerebrovascular

Población con sólo factores de riesgo

1. Bhatt DL et al, en nombre de los Investigadores del Registro REACH. JAMA 2006;295(2):180-189.

Pacientes con enfermedad

arterial periférica = 12,2% de la

población total del Registro

REACH4.7%

4.7%

EAP

∗ El paciente con afectación de varios territorios vasculares tiene un elevado riesgo de presentar acontecimientos cardiovasculares graves y hospitalización en los años siguientes al diagnóstico.

∗ La frecuencia y el coste de las hospitalizaciones aumenta en función del número de territorios vasculares afectados, y especialmente cuando uno de los territorios afectados es el vascular periférico.

1. Bhatt DL, Fox KA, Hacke W, et al. N Engl J Med 2006;354(16):1706-17

2. Steg PG. JAMA. 2007;297:1197-1206

3. Mahoney EM, Wang K, Cohen DJ, et al. JACC 2007;49(Suppl. A):322

Mortalidad a 5 años 50-60%, a 10 años 70%

Causas vasculares

Enfermedad coronaria 60%Enfermedad cerebrovascular 10%Amputación 1a 12%

Management of peripheral arterial disease (PAD). TransAtlantic Inter-Society Consensus (TASC). Eur J Vasc Endovasc Surg 2000

Isquemia crítica

1. Criqui MH. Vasc Med 2001; 6 (suppl 1): 3–7. 2. McKenna M et al. Atherosclerosis 1991; 87: 119–28. 3. Ries LAG et al. (eds). SEER Cancer Statistics Review, 1973–1997. US: National Cancer Institute; 2000.

Mortalidad a los 5 años

Mo

rta

lid

ad

(%

)

Cáncer de

colon / rectal1

Cáncerde mama1

EAPgrave2

Linfoma no Hodgkin

05

10152025

30

354045

50

15

3844

48

A. Cáncer de mamaB. Cáncer de colonC. Linfoma no HodgkinD. Enfermedad vascular

periférica avanzada (ITB<0.4)

Valor pronóstico vital de la EAP

EAP en general y la isquemia crítica enparticular presentan un riesgo de eventocardiovascular al menos igual que laenfermedad arterial coronaria sintomática

Criqui M, Langer R, Fronek A, Feigelson H, Klauber M, McCann RL, et al. Mortality over a period of 10 years in patients with peripheral arterial disease. N Engl J Med 1992;326:381-6.

Newman A, Shemanski L, Manolio T, Cushman M, Mittelmark M, Polak J, et al. Ankle-arm index as a predictor of cardiovascular disease and mortality in the Cardiovascular Health Study. Arterioscler Thromb

Vasc Biol 1999;19:538-45.

EAP

0

10

20

30

40

50

60

55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85-89

Grupo de edad (años)

Ilustración adaptada de Creager M, ed. Management of Peripheral Arterial Disease. Medical, Surgical and Interventional Aspects. 2000. 1 Meijer WT et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1998; 18: 185-192.2.Criqui MH et al. Circulation 1985; 71: 510-515.

Pac

ient

es c

on E

AP

(%)

Pac

ient

es c

on E

AP

(%)

Estudio Rotterdam (prueba ITB < 0,9)1 Estudio San Diego (EAP por pruebas no invasivas)2

La prevalencia de EAP aumenta con la edad

PACIENTE EN CV

∗ BEGOÑA∗ MUJER 86 AÑOS∗ DM TIPO 2 CON DESCOMPENSACIÓN GLUCÉMICA∗ IRC∗ HTA∗ CARDIOPATÍA ISQUÉMICA

PACIENTE EN CV

Mediana edad: 73 Ictus 19% Hombres: 67% Cardiopatía isquémica 24 %DLP 44% Fumador 23 % (ex 19%)DM 38%HTA 51 %IRC 13%

PACIENTE CON EAP Y CV

EVENTO CARDIOVASCULAR ES LAPRINCIPAL CAUSA DEMORBIMORTALIDAD TRAS LA

CIRUGÍA VASCULAR

Hertzer NP, Beven EG, Young JR, O’Hara P, Ruschhaupt WF, Graor RA, et al. Coronary artery disease in peripheral vascular patients: a classification of 1000 coronary angiograms and results of surgical management. Ann Surg 1984;199:223-33

Krupski WC, Layng EL, Reilly LM, Rapp JH, Mangano DT. Study of Perioperative Ischaemia Research Group. Comparison of cardiac morbidity between aortic and infrainguinal operations. J Vasc Surg 1993; 18:609-17.

¿Qué se hace en un servicio de cirugía vascular?

Clínica

∗ Dolor en reposo

∗ Lesiones tróficas

CIRUGÍA CAROTÍDEA

Hematoma compresivo de vía aéreaLesión de pares cranealesOclusión carotídea. IctusCrisis hipertensivas. Riesgo de hemorragia cerebral

ANEURISMA TORÁCICO. TEVAR

Riesgo de paraplejia por oclusión de arterías intercostales

ANEURISMA AORTA ABDOMINAL

FugasMigración de prótesisRotura de dispositivosOclusión de arterías viscerales

ANEURISMA AORTA ABDOMINAL

Eventos cardiovasculares. IAMIsquemia visceral y fracaso renalHemorragia y coagulopatíaTrombosis del dispositivoInfecciones de protesisFístula aortoentéricaPseudoaneurismas en zonas de sutura

ISQUEMIA CRÓNICA MMII

Cierre del bypass. Isquemia secundariaHematoma de las incisionesHemorragia

ISQUEMIA CRÓNICA MMII

I.R.Hematoma zona punciónPseudoaneurismaRotura de la arteria

CIRUGÍA VASCULAR

∗ CONDICIÓN PREVIA A LA CIRUGÍA DEL PACIENTE

∗ COMORBILIDAD

∗ MAGNITUD Y DURACIÓN DEL PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO

RIESGO DE COMPLICACIONES PERIOPERATORIAS

Poldermans D, Hoeks SE, Feriga HH. Preoperative risk assesment and risk reduction before surgery. J Am Coll Cardiol 2008;51:1913-1924

∗ 1 JEFE DE SERVICIO, 8 CIRUJANOS, 5 RESIDENTES∗ 1 ANESTESISTA ESPECIALIZADO EN CV∗ EQUIPO DE ENFERMERÍA (5 ENFERMERAS)∗ 1 INTERNISTA∗ 24 CAMAS ∗ LABORATORIO VASCULAR∗ QUIRÓFANOS (7 A LA SEMANA). CIRUGÍA VENOSA∗ UNIDAD DE PIE DIABÉTICO∗ CONSULTAS EXTERNAS

SERVICIO CIRUGÍA VASCULAR

SESIÓN DIARIAS:

1 RESUMEN DEL PACIENTE INGRESADO. INCIDENCIAS. DECISIÓN CONJUNTA DE TIPO DE CIRUGÍA

2 PACIENTE DE CONSULTA EXTERNA

3 VIERNES. SESIÓN CON NEUROLOGÍA. CARÓTIDAS

NUESTRO DÍA DÍA

EQUIPO: CIRUJANO, ENFERMERÍA E INTERNISTA CURAS: pacientes con isquemia eeii . Nunca vendajes compresivos. Importancia de enfermería especializada.Ver todos los días las lesiones.Toma de cultivosINCIDENCIAS MÉDICAS: rápida detección, tratamiento y seguimientoDisminución del nº de hojas de consulta.CIRUJANO: valoración de técnica quirúrgica. Decide la urgencia. Valoración conjunta de complicaciones postoperatorias.

NUESTRO DÍA A DÍA: LA PLANTA

PROTOCLOS:

1 PROTECCIÓN RENAL (CONTRASTE, CIRUGÍA ENDOVASCULAR…)

2 ANTIBIÓTICOS EN PIE DIABÉTICO (poner tríptico)

3 INSULINIZACIÓN A TODO DIABÉTICO. SUSPENSIÓN DE ADO

4 FÁRMACOS: ESTATINAS DOSIS ALTA, ANTIAGREGACIÓN (AAS) Y BETABLOQUEANTES

5 RETIRADA DE FÁRMACOS QUE INTERACCIONAN CON ANESTESIA (IECAS, CLOPIDOGREL…)

NUESTRO DÍA DÍA

CONTRASTE YODADO Y METFORMINA

LA DIABETES ES UN FACTOR DE RIESGO INDEPENDIENTE DE COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS EN ISQUEMIA CRÍTICA

J Vasc Surg 2004;40:761-7.

INSULINIZACIÓN EN DM

PROTOCOLO PIE DIABÉTICO

∗ ANTIAGREGACIÓN AAS

Reducción 25% IAM e Ictus en 189 estudios que incluyen 100.000 pacientes

∗ BETA-BLOQUEANTES No altera la progresión de la EAP pero reduce el riesgo de isquemia

miocárdica

Control de F de RiesgoPROTECCIÓN FRENTE EVENTOS CORONARIOS O

CEREBROVASCULARES (PREVENT III)

Schanzer A, Hevelone N, Owens CD, Beckman JA, Belkin M, ConteMS. Statins are independently associated with reduced mortality in patients undergoing infrainguinal bypass graft surgery for critical limb ischemia. J Vasc Surg 2008;47:774-81.

“No mejoran supervivencia”

SUSPENSIÓN DEL TABACO DESDE EL INGRESOACORDARSE DE FÁRMACOS:

VARENICLINA

(tabaco tasas de menor permeabilidad de técnica de revascularización)

CONTROL DE FACTORES DE RIESGO

1 Optimización del control de los factores de riesgo cardiovascular, tabaco…

2 Seguimiento de complicaciones en el ingreso (neumonías…)

3 Estudio de patología asociada, neoplasias…

4 Relación de feed-back: F. Raynaud, vasculitis y TVP con estudio de hipercoagulabilidad

CONSULTAS EXTERNAS DE M. INTERNA

Recomendaciones de las guías TASC II: Modificación de factores de

riesgoModificación del estilo de vida:

Abandono del tabaco Reducción de peso

Control lipídico: EAP (no SCA): LDL <2,59 mmol/L (<100 mg/dL) EAP (y antecedentes de SCA): LDL <1,8 mmol/L (<70 mg/dL)

Control de la Presión Arterial: EAP (sin diabetes o insuficiencia renal): <140/90 mm Hg EAP (con diabetes o insuficiencia renal): <130/80 mm Hg

Control glucémico: HbA <7,0%

Todos los pacientes con EAP debería recibir tratamiento antiagregante (ácido acetil salicílico)

A pesar de ser un servicio quirúrgico, no debemos perder nuestra capacidad de visión global del enfermo(anemias, sd constitucionales, alteraciones de la coagulación…)

NUESTRO DÍA DÍA

∗ Paciente con mucha comorbilidad∗ Cirugía de alto riesgo∗ Importancia del control de los factores de

riesgo∗ Trabajo en equipo, comunicación

CONCLUSION

∗ La evaluación preoperatoria requiere un equipo integrado multidisplinar (cirujanos, anestesia, cardiólogos, internista…)

∗ Coordinador de procesos

CONCLUSIÓN

Guidelines for preoperative cardiac risk assessment and perioperative cardiac management in non-cardiac surgery. European Heart Journal (2009) 30, 2769-2812