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8/15/2019 Malato Critico
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“IL PAZIENTE CRITICO “
Il paziente o malato critico è un individuo nel quale è
assente almeno una delle tre funzioni vitali:
COSCIENZA RESPIRO
CIRCOLO
Il paziente critico è un individuo nel quale sonocompromessi i parametri vitali cardiocircolatori e/o
respiratori e/o metabolici
PA/FC/FR/TC/HGT/SaO2 La valutazione completa comprende anche GCS-RTS
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“IL PAZIENTE CRITICO MEDICO”
E’ giusta la definizione di malato o paziente critico?
Esiste un paziente critico medico?
Esiste un paziente critico traumatologico e/o
chirurgico-ortopedico?
Esiste un paziente dismetabolico e/o anestesiologico?
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IL PAZIENTE CRITICO MEDICO
Nella nostra concezione”olistica”di medici d’urgenza
esiste un malato “critico” e non un malato critico
medico o chirurgico o traumatologico o neurologico odismetabolico o anestesiologico
In emergenza è il medico d’urgenza, formato ed istruito,
che guida il team attribuendo ad ognuno le specifichecompetenze,per le quali poi lo specialista assumerà la
funzione di leader, in un dinamico scambio dei ruoli !
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Problematiche Internistiche dell’Ictus
Ictus ischemico-emorragico-osmolare
Assistenza respiratoria
Assistenza cardiocircolatoria con supporto funzioni vitali
Patologie associate (diabete-ipertensione-dislipidemia-coronaropatia-aritmie)
Protezione cute e mobilizzazione del paziente
Bilancio idro-elettrolitico
Problematiche nutrizionali
Prevenzione TVP e TEP e controllo problematiche emocoagulative
Trattamento edema cerebrale
Trattamento antibiotico
Supporto psicologico
Riabilitazione precoce
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Frammentazione dell’UOMO
Frammentazione dell’iter diagnostico,per pazienti con una unica malattiainteressante più organi
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“IL PAZIENTE CRITICO “
Un malato critico con quale codice- triage viene identificato?
Cos’è un Codice-Triage?
Cosa significa Triage?
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IL PAZIENTE CRITICO“Il codice-colore”
CODICE-COLORE ROSSO
Assenza di uno o più funzioni vitali : Coscienza-Respiro-Circolo
Alterazione di uno o più parametri vitali:
PAS < 90 mm/Hg o > 220 mm/Hg PAD >130 mm/Hg
FC < 40 battiti/min o > 160 battiti/min e/o alterazioni ritmo
FR < 10 atti/min o > 30 atti /min
TC > 39° da almeno tre-cinque gg HGT < 40 mg/dl o >…………..
Sa O2 < 86%
GCS < 13 RTS < 11
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Il paziente critico: cosa fare? Per prima cosa:
A-B-C-
Per seconda cosa:
Monitorizzazione-
Defibrillazione
Per terza cosa:
Accesso venoso
duplice
Almeno tre operatori devono assistere un
paziente critico per un iniziale BLS ed un
valido ALS:uno di essi è il team-leader!
Un quarto operatore dovrebbe essere
sempre a disposizione
Chi deve fare e cosa?
Ognuno deve conoscere il suo compito!
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Il Paziente CriticoIl Trasporto e il Trasferimento
Appropiatezza del trasferimento
nel’interesse suoperiore del paziente e
per prestazioni non disponibili
nell’ospedale che trasferisce Consenso informato al trasferimento
Modalità di trasporto e mezzo di
trasporto
Team di trasporto Accordo tra Medico che trasferisce-
Medico che trasporta e Medico che
accetta
CRITERI di GRAVITA’ di KELLERMANN
Segni vitali
Cardiovascolare:dolore toracico sospetto SCA
Respiratorio:Ipossia con PO2
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Il paziente critico:”END POINT”
Accesso veloce direttamente in Emergency Room
IL “FAST TRACK”
Priorità assoluta per le manovre rianimatorie
Priorità assoluta per indagini di laboratorio e
strumentali
Eliminazione dei ritardi INTRA- H
“”GOLDEN HOUR”
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Il paziente critico
Uniformità e omogeneità nella formazione degli operatori :
in area critica bisogna mettere insieme più tecniche ed integrarle
con tempestività ed armonia
Perfetta integrazione nell’assistenza Extra-H ed Intra-H
Riduzione dei ritardi!! Creazione di percorsi veloci!!!!
Ottimizzazione degli interventi nella “ First Golden Hour”
Perfetto gioco di squadra e funzione di team leader
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Il gioco di squadra:amalgamare professionalità provenienti da un’unica cultura
-La Medicina Interna-
smembrata nelle sue varie specialità
D’URGENZAMEDICINA
OncologiaEmatologiaGeriatriaInfettivologia
NCHNeurologiaGinecologiaPediatria
TraumatologiaTraumatologiaChirurgia
D’Urgenza
Cardiologia Anestesiologia
e Rianimazione
INTERNAMEDICINA
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LAVORO di EQUIPE (1)Svolto da gruppo di persone organizzate per una attività in comune-
Lavorare in squadra o lavorare in equipe (dal francese equipe=equipaggio)
OBIETTIVI PRIORITARICONSENSO MULTIDISCIPLINARE :Definire standard minimi di adeguatezza delle prestazioniDefinire standard minimi di adeguatezza delle prestazioni
Definire contenuti e modalità della formazioneDefinire contenuti e modalità della formazione
Indurre comportamenti diagnosticoIndurre comportamenti diagnostico--terapeutici uniformiterapeutici uniformi
PromuovePromuovere raccolta dati omogenei e valutabili (RIACIre raccolta dati omogenei e valutabili (RIACI--RIACE)RIACE)
ADATTAMENTO A PRASSI E ABITUDINI LOCALI:: Permettere la diffusione capillare deiprotocolli e delle linee guida
Promuovere la valutazione di qualità tenuto conto
dei modelli internazionali esistenti e della peculiarità del caso Italia
FORMAZIONE OPERATORI: Rendere omogenee le conoscenzeRendere omogenee le conoscenzeRendere omogeneeRendere omogenee le capacitàle capacità
Uniformare gli schemi ed automatUniformare gli schemi ed automatizzare gli schemi di gestioneizzare gli schemi di gestione
Rendere armonico il lavoro di equipeRendere armonico il lavoro di equipe
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Lavoro di equipe (2)
A L S
Il lavoro di equipe nello ALS è paragonato ad un concerto:
Il risultato finale è un prodotto tra un buon spartito musicale e
l’orchestra diretta da un buon direttore (team leader)
Lo spartito deve essere semplice,facilmente memorizzabile
L’orchestra deve essere adeguatamente addestrata e diretta
Lo spartito deve essere conosciuto da tutti
L’improvvisazione e la confusione non sono assolutamente ammessi
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09/10/2007
Strategie per il futuroIdee per presente e futuro: Eliminare le conflittualità-Tra personale medico del PS e gli Specialisti
Tra personale infermieristico e operatori di altri servizi
Tra operatori PS ed operatori del 118
Comunicazione-Interscambiabilità dei ruoli-Professionalità-
Interazione tra diverse discipline
“ET UNUM SINT”
“IL LAVORO DI GRUPPO DIVIDE GLI SFORZIE RADDOPPIA IL SUCCESSO”
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Il paziente critico e la Medicina D’Urgenza
??????????Scienza della
stabilità e
dell’equilibrio
Nefro-urologiaTossicologia
Infettivologia
Ginecologia
MEDICINA
LEGALE
NeurochirurgiaGastroenterologiaEmatologia
Oncologia
Psichiatria
MANAGEMENTTraumatologiaPediatriaNeurologia
BIOETICAChirurgia
D’Urgenza
Cardiologia Anestesia eRianimazione
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Il gioco di squadra:amalgamare professionalità provenienti da un’unica cultura
-La Medicina Interna-
smembrata nelle sue varie specialità
D’URGENZAMEDICINA
OncologiaEmatologiaGeriatriaInfettivologia
NCHNeurologiaGinecologiaPediatria
TraumatologiaTraumatologiaChirurgia
D’Urgenza
Cardiologia Anestesiologia
e Rianimazione
INTERNAMEDICINA
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QUINTETTO DELLA PRIMA ORA
RianimatorePneumologo
CR-UTIR Lung FailureCardiologo-
UTIC-Heart Failure Chirurgo-Traumatologo
UTIT-Trauma Center
Neurologo-NCH-
UTIN-Stroke Unit
MEDICO
D’URGENZA-PS
IL MEDICO D’URGENZA
ruolo peculiare con propria
specificità e competenza
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La difficile vita del “Prontosoccorsista”
La sua vita è una continua sfida tra il vivere e ilmorire,infatti vede il paziente nel momento piùdifficile o in uno dei momenti più “critici” della vita
La sua vita è fatta a scale GCS-RTS-NIH
La sua vita è una continua corsa contro iltempo:deve fare tutto entro la “Prima Ora”-
FIRST GOLDEN HOUR
La sua vita vorrebbe avere maggiori certezze percui vive di “score”:
TIMI RISK/ OESIL RISK/
FINE SCORE / PNEUMONIA SEVERITY INDEX /
APACHE
La sua vita dovrebbe puntare sempre su “equilibri”
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SINDROMI CORONARICHE ACUTE (SCA)
TIMI RISK SCORE 0-14 punti Anamnesi Esame Obiettivo
Età >75 anni---3p PAS100 minuto---2p
Killip classeII-IV---2p
Diabete-------------1p Peso
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SINCOPI e PRESINCOPI
OESIL RISK SCORE
Fattori indipendenti di rischio
ETA’ > 65 anni 1p Anamnesi positiva per malattie cardiovascolari,
compresa l’ipertensione arteriosa 1p
Sincopi senza prodromi 1p
Alterazioni ECG , anche non specifiche 1p Ad ogni fattore , come si vede, attribuire 1 punto
CALCOLO del RISCHIO :si ottiene sommando ogni singolo punto
Punteggio < a 2 punti rischio di morte basso
Punteggio > a 2 punti rischio di morte significativo
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PATOLOGIA RESPIRATORIA ACUTA-CAP
FINE SCORE
CLASSE 1 70 p CLASSE 3 71-90 p
CLASSE 4 91-130 p
CLASSE 5 >130 p
Classe 1 e 2 Rischio basso-Dom
Classe 3 Rischio medio-DH
Classe 4 Rischio medio-grave-H
Classe 5 Rischio grave-H (CR-
UTIR)
Pneumonia Severity Index Età in anni
Residenza in istituzioni 10 p
Co-morbilità 30
E.O. Alterato stato mentale 20 FR>30’ 20
PAS 125’ 10
Indagini strumentali
Ph 30 mg/dl 20
Sodiemia250mg/dl 10
HT
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ICTUS CEREBRALE-STROKE
NIH SCALE Punteggio da 0 (esame neurologico normale)
a 42(grave danno neurologico)
Composta di 11 item:
1a) Livello do vigilanza 0-1-2-3- 1b) Orientamento 0-1-2- 1c) Esecuzione ordini semplici 0-1-2-2) Sguardo orizzontale 0-1-2-
3) Campo visivo 0-1-2-3-
4) Paralisi facciale 0-1-2-3-
5a) Forza arto sup sin 0-1-2-3-4-9- 5b) Forza arto sup dx 0-1-2-3-4-9-
6a) Forza arto inf sin 0-1-2-3-4-9- 6b) Forza arto inf dx 0-1-2-3-4-9-
7) Atassia 0-1-2-8) Sensibilità tattile 0-1-2-
9) Linguaggio 0-1-2-3-
10) Disartria 0-1-2-9-
11) Emidisattenzione 0-1-2-
Sofa - score 0 1 2 3 4
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Sofa - score 0 1 2 3 4
Respiratorio
PaO2/FiO2>400 300-400 200-300 100-200
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Il paziente criticoIl Medico D’UrgenzaL’arte dell’equilibrio
Equilibrio Acido-
Base
Equilibrio idro-
elettrolitico edosmolare
Equilibrio coagulazione-
anticoagulazione
Equilibrio
nutrizionale
Equilibrio simpatico-
parasimpatico
Chi si occupa di Medicina D’Urgenza
deve stare al passo con i tempi,fornirsi di
una tecnologia moderna,senza mai
perdere le doti di umiltà ed equilibrio,chegli consentiranno di capire quando
rivolgersi allo specialista,inteso come
collega più esperto di lui in quella materia
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IL MALATO CRITICOCome centrare il problema
Dal SINTOMO alla MALATTIA
IL Medico D’Urgenza
è quindi
il vero cultore del
tutto,non come“tuttologo”,ma
come vero
possessore
dell’insieme,
perché le membra
e gli organi siano
“ un solo corpo”