Post on 30-Mar-2016
description
M A R Í A D E L C A S T I L L O T O U S R O M E R O
R 4 U N I D A D D E G E S T I Ó N C L Í N I C A D E E N D O C R I N O L O G Í A Y N U T R I C I Ó N
M A R Í A B U E N O D E L G A D O
D E P A R T A M E N T O D E M E T A B O L O P A T Í A S Y N U T R I C I Ó N I N F A N T I L
M A Y O , 2 0 1 2
H O S P I T A L U N I V E R S I T A R I O V I R G E N D E L R O C Í O
Manejo de la mujer con fenilcetonuria durante el embarazo
Enfermedades cribadas en la prueba del talón ampliada en Andalucía
I.- Aminoacidopatías: Fenilcetonuria, hiperfenilalaninemia,
déficit de cofactor BH4. Tirosinemias tipos I y II. Enfermedad de la orina con olor a jarabe de
arce (MSUD). Homocistinuria. Argininemia. Citrulinemia. Aciduria Arginosuccínica.
II.- Acidurias /acidemias orgánicas. Acidemia Propiónica. Acidemia Metilmalónica Acidemia Isovalérica. Aciduria Glutárica tipo I Deficiencia múltiple de carboxilasa. Metilcrotonilglicinuria. Déficit de HMG o 3OH metil-glutaril CoA
Liasa. Déficit de Beta-cetotiolasa.
III.- Defectos de la beta oxidación de los ácidos grasos.
Deficiencia de acil-CoA deshidrogenasa de cadena corta (SCAD).
Deficiencia de acil-CoA deshidrogenasa de cadena media (MCAD).
Deficiencia de carnitina/ acilcarnitina translocasa (CACT).
Déficit de 3 hidroxiacil-CoA deshidrogenasa de cadena larga (LCHAD).
Deficiencia de acil-CoA deshidrogenasa de cadena muy larga (VLCAD).
Deficiencia múltiple de acil CoA deshidrogenasa (MAD).
Deficiencia de carnitina/palmitoil transferasa (CPT) I y II.
Defecto del transporte de la carnitina.
IV.- Hipotiroidismo congénito.
V.- Fibrosis Quística.
Fenilcetonuria
Presentación de caso
Manejo de fenilcetonuria en el embarazo
Resolución del caso
FENILCETONURIA
Un poco de historia…hitos en fenilcetonuria.
1934: Asbjörn Fölling → “idiocia fenilpirúvica”
1937: Penrose y Quastel → Fenilcetonuria (PKU)
1953: Jervis: defecto de la actividad de la enzima hepática fenilalanina hidroxilasa (PAH). Bickel: tratamiento con restricción de Phe.
1961: método de cribaje (test de inhibición bacteriana de Guthrie)→ prevención del retraso mental. Aplicación cribado→ otras casusas PKU, sin relación actividad PAH.
1983: Woo. Gen PHA, cromosoma 12q24.1→ 400 mutaciones en la actualidad.
1999: Kure. Tratamiento con BH4.
FENILCETONURIA O PKU
• Debida al aumento persistente de Fenilalanina (Phe) en plasma
• Por la alteración de su hidroxilación hepática a tirosina en el hígado.
• Enfermedad hereditaria autosómica recesiva. (Cromosoma 12, q22q24.1).
• Incidencia:
• Afectación en todo el mundo: 1/15000 r.n.
• Varía según área geográfica. Andalucía: 1/11000 r.n
• Incidencia de portadores. 2% de la población general
FISIOPATOLOGÍA
Fenilalanina
Tirosina
PAH
BH4
qBH2
DPHR
-Cualquier fallo en este sistema produce un aumento de Phe en sangre→ HIPERFENILALANINEMIA
- Principal causa PKU 98% déficit PAH
- Sólo 2% por defectos síntesis o reciclaje cofactor (afecta también a la síntesis de neurotrasmisores dopaminergicos y serotoninérgicos)
CLASIFICACIÓN
Según etiología:
Defecto de PAH (98%)
Defecto de sistesis y reciclaje del cofactor→ MALIGNA.
Según diagnóstico:
Pruebas de cribado.
En adulto.
CLASIFICACIÓN
Fenilcetonuria clásica no tratada.
Retraso mental severo es la regla. 10 % de los no tratados función intelectual casi normal.
Epilepsia (25 %) o anormalidades en EEG (80%)
Temblor y movimientos involuntarios (33%)
Paraparesia espástica (5%).
Síntomas de Párkinson.
Personalidad: Hiperactividad y rasgos psicóticos en forme de tendencias destructivas, automutilaciones, y ataques incontrolados de impulsividad.
Cribabo neonatal en España no se estableció totalmente en todas las comunidades hasta 1983. Polonia 1,7-2,5 % de PKU no están tratados. En Reino Unido 1500-2000 afectos de PKU sin diagnosticar.
CLASIFICACIÓN
Fenilcetonuria maligna.
Trastornos del metabolismo de la tetrahidrobiopterina (BH4).
1-3 % de PKU.
No responden al tratamiento restrictivo a PHE.
Aafecta también a la síntesis de neurotrasmisores dopaminergicos y serotoninérgicos.
Tratamiento: BH 4, L-dopa y 5OH triptofano.
CLASIFICACIÓN
Fenilcetonuria detectada en pruebas de cribaje:
Se basa en las concentraciones plasmáticas Phe al diagnóstico y la tolerancia a la Phe (cantidad de Phe de la dieta capaz de mantener las
concentraciones plásmaticas del aminoácido dentro del rango recomendado)
FENOTIPO % actividad residual PAH
Cifras PHE al diagnóstico (mg/dl)
Tolerancia PHE (mg/día)
Prevalencia en es España
PKU CLÁSICA < 1 % > 20 250-350 15,7 %
PKU MODERADA 1-5 % > 10-20 350-400 9,0 %
PKU LEVE > 5 % > 6-10 400-600 23, 0 %
Hiperfenilalaniemia benigna
> 5 % 2,5-6 > 600 47,7 %
CLÍNICA PKU CLASICA TRATADA
Buena evolucion, con CI dentro de los límites de la normalidad si tratamiento correcto.
Niveles de Phe en los primeros 6años → correlación negativa con el CI y con las demás funciones cognitivas.
Temblor postural(10-60 %) → se relaciona con inicio tardío de la restricción en Phe.
Si mal control → hiperactividad, trastorno del comportamiento y sueño → deterioro neurológico.
DIAGNÓSTICO
1963, Test de Guthrie: concentración elevada de Phe sangre impregnada en un palpe de flitro (Guthrie card) → espectrometia de masas en tandem.
Si valor > 120-150 umol/L → centro de referencia (HVR: departamento de metabolopatías Hospital Infantil. )
Consulta (Dra Bueno): se comprueba resultado y diagnostico diferencial: análisis cuantiativo de aminoacinoacidos → ↑ Phe y ↓ Tirosina
Actividad de dihidropterina reductasa, valores de pterinas orinas → excluir formas malignas.
Estudio genético→ predecir severidad enfermedad (buena correlacion genotipo-fenotipo) y estudios de portadores.
TRATAMIENTO
Se basa restricción de Phe de la dieta + adminitración de fórmula especial libre de Phe.
Tratamiento de por vida con diferentes objetivos de control.
Monitorizacion de control mediante niveles de Phe y del estado nutricional → periodicidad depende de edad.
Suplementación con aminoacidos neutros→ asegurar las necesidades proteicas del paciente + vitaminas + oligoelementos + acidos grasos esenciales..
Tratamiento BH4 (tetrahidrobiopterina)
Kure, 1999. Mejora Phe con dosis farmacologica del cofactor.
Permite liberalizar la dieta restrigida en este aminoácido, haciendo innecesaria la fórmula especial.
-Prueba de sobrecarga con Phe. BH4. Valora porcentaje de respuesta. - Dosis: 5-20 mg/kg.
CASO CLÍNICO
CASO CLÍNICO
Mujer, 20 años.
Diagnosticada de Fenilcetonuria mediante la prueba de cribaje neonatal en el año 1982.
Estudio de fenilcetonuria:
Cifra de fenilalanina al diagnóstico: 22,6 mg.→ PKU clásica
Ptreridinas en orina: normal.
Estudio DHPR: normal
Estudio genético: heterocigoto (V388/pendiente)
Test de BH4: descenso del 37 % (NEGATIVO)
Tratamiento: Dieta restringida en Phe. + suplementos exentos en Phe.
Se descartó PKU maligna
CASO CLÍNICO
CONTROL DE LA ENFERMEDAD: Buen control de la enfermedad los 2 primeros años de vida (cifras
menores 4 mg/ml)
Mal control 3º, 4º , 5º Y 6º año de vida (cifras cercanas a 20 mg/ml)
Control oscilante a partir del 7 º años pero siempre subóptimo.
Principal problema: mala adherencia a dieta y no toma de suplementos.
DESARROLLO NEUROLÓGICO: Repitió preescolar de 5 años y 5 º de EGB.
Nivel de inteligencia dentro de la deficiencia (C.I. 64)
Dificultades de atención.
Problemas de rendimiento escolar.
Tendencia a somatizar sus problemas.
CASO CLÍNICO
Último control de fenilalanina : 14 mg/dl.
Acude a la consulta embarazada de 7 semanas..
¿ Y AHORA QUE?
Síndrome de fenilcetonuria materna o embriopatía por pku
S.FENILCETONURIA MATERNA
1957: Lenke y Levy: SPKUM (Síndrome de fenilcetonuria materna) o embriopatía por PKU.
La fenilalanina es un aminoácido esencial suministrado por la madre al feto a través de la placenta.
En concentraciones elevadas es teratogénico.
La madre con hiperfenilalaninemia precisa planificar su embarazo y realizar cuidados nutricionales y metabólicos estrictos.
S. FENILCETONURIA MATERNA
SE CARACTERIZA POR: Microcefalia
Retraso crecimiento intrauterino.
Signos de dismorfia facial: hipertelorismo, fisuras palpebrales cortas, epicanto, paladar ojival, micrognatia, filtrum largo, labio superior fino, pabellones auriculares grandes o poco desarrolados.
Malformaciones cardiacas.
Retraso mental.
Dificultades de aprendiazaje.
Menos frecuente: fisura palatina, atresia de esófago, malrotación intestinal, extrofia vesical, defectos oculares. Mayor número de abortos espontáneos.
RELACIÓN CON LA CONCENTRACIÓN DE FENILALANILA, LA DURACIÓN DE LA EXPOSICIÓN Y LA ETAPA DEL EMBARAZO
FISIOPATOLOGIA
- Gradiente activo a traves de la placenta 1:1.7-2. Phe compite por el trasporte placentario de otros aminoacidos de alto peso molecular. - Mecanismos patogénicos desconocidos (≈ S. alcoholico fetal.)
Efectos son teratogénicos mínimos o nulos si los niveles de Phe 120-360 mmol/L (2-6 mg /dl) durante al menos 8 semanas previas a la concepción.
Si no se ha planificado, la restricción DEBE COMENZAR LOS ANTES POSIBLE. Si no se inicia antes de la semana 8 → no se garantiza desarrollo normal del feto.
PREVENCIÓN
Información adecuada de la mujer con hiperfenilalaninemia (desde los 5 años → forma progresiva → adolescencia)
Planificar embarazo: métodos anticonceptivos seguros
Riesgo de hijo con PKU: 1/100 (0,5 % frecuencia de portadores en España).
TRATAMIENTO DIETETICO DURANTE EMBARAZO
Fenilalanina:
Objetivo 100-240 umol/L en sangre..
No inferior a 50 umol/L por la noche (se limita síntesis de proteínas cerebrales en el feto hasta niveles deficientes).
Inicio ingesta 250-500 mg/día de Fhe que se ajusta según niveles.
Consumo generoso de alimentos permitidos: frutas, verduras, productos bajos en proteinas.
A partir semana 20-22 sem gestación→ ↑ síntesis proteica feto-materna → > capacidad metabolizar fenilalanina por parte del feto heterocigoto → ↑ tolerancia → aporte de proteinas naturales para que valores > 50 umol/L
TRATAMIENTO DIETETICO DURANTE EMBARAZO
Proteínas:
15 % adicional a las necesidades (60-70 g día).
Mayoría en forma de suplemento.
Energía: 2000-3000 KCal/día
Vitaminas y minerales:
Acido fólico, Vit B12, Fe, Selenio, Ca, P, Zn (según RDA en emabarazada)
L-tirosina: Phe + Tir ₌ 8 gr día . Suplemento a partir sem 16 si no suficiente con suplemento.
Acidos grasos esenciales:
200 mg DHA/día (a traves de sustitutivo o suplemento)
CONTROLES DURANTE EL EMBARAZO
Determinación Phe: 2 veces a la semana (tomadas en ayunas)
1 cada 15 día (antes de la cena)
Control bioquimico-nutricional cada 1-2 meses: Perfil de aa, hemograma, bq, ferritina, b12, folico, ca, P, Zn, Se,
Carnitica y ac. Grasos esenciales.
Control de peso semanal (una vez al mes en la clínica)
Control clinico mensual.
Control dietista cada 15 días.
Contrl embarazo habituales: ecografía fetal periódicos y ecografía de alta resolución a las 18-20 semana.
CONTROLES POSTERIORES AL PARTO
Al RN:
Exploracion neonatal habitual.
Prueba de cribaje 3º día de vida.
Exploración al mes de vida y valoración de Ph en sangre.
Valoración cardiologica antes de los 2 meses.
Seguimiento neurólogico y psicologicos a 1, 4, 7, y 14 años.
A la madre:
Se recomienda lactancia (incluso sin dieta estricta).
Reajuste de la dieta niveles < 600 mol/L.
Continuar su seguimiento.
Ojo! Cribaje se estableció en 1982 con cobertura nacional, por tanto , población mayor a 30 años puede no tener hecho cribado.
Además, el valor de cribado se descendió en 2005 de 5 a 2,5 mg/dl por lo que la población mayor a 7 años, podría existir hiperfenilalanemia no diagnósticada.
VOLVIENDO AL CASO…
Mujer con mal control de la enfermedad y gestante de 7 semanas.
Último control de fenilalanina : 14 mg
Se intensifica dieta.
Y se plantea nueva dieta para optimizar control.
CONFECCIONANDO UNA DIETA…
PROTEÍNAS TOTALES LÍPIDOS H.C
Prot. ESPECIAL Prot. NATURAL Grasas Azúcares
FORMULA
Nº 15 PORCIONES DE 20 mg de
Fen/día
Aceites
Margarina
s
Azúcar,
miel,
mermelad
a
LOPHLEX- LQ
Fruta
Verduras
Patata
4 a 5 / día
460 a 575 cal/ día
y de 80 a 100g
Prot
3 10 2 2-3 4
MENU de aprox.1500 calorías / 5g de Proteína de origen Vegetal + 60g Proteina Especial con LOPHLEX PKU/ día
FORMULA FRUTAS VERDURAS PATATA GRASA PRODUCTOS
APROTEICOS
DESAYUNO
1 1 P
MEDIA MAÑANA
ALMUERZO 1 1 P
5 P
1 P
1 X
MERIENDA 1
CENA 1 1 P 5 P 1 P 1 X
TOTAL/ día
De 4 a 5 / día
3 P 10 P 2 P 2-3 50g / día
DISTRIBUIR PORCIONES DE PHE Y SUPLEMENTOS EN 4 TOMAS A LO LARGO DEL DÍA. OJO! CON PRODUCTOS APROTEICOS → HIPERCALÓRICOS
Lunes
Des
a
yuno
LOPHLEX
Fruta
Alm
uer
zo Espagueti Especiales tomate frito Orlando 80g (2 P)
Ensalada con lechuga 80g ( 2P) Y tomate 60g ( 1P)
Manzana 250 g ( 1 P)
LOPHLEX
Mer
i
enda LOPHLEX
Fruta
Cen
a
Tortilla de patata con sustituto de huevo
Patatas cruda 75g ( 3P)
Calabacín 45g ( 1P)
LOPHLEX
MENU de aprox.1500 calorías / 5g de Proteína de origen Vegetal + 60g Proteina Especial con LOPHLEX PKU/ día
Ejemplos de porciones de fenilalanina
LISTADO DE PORCIONES DE VERDURA DE 20mg de FENILALANINA
( 1P = 20 mg)
VERDURAS CANTIDAD
Gramos
Ajo, Guisante congelado, Guisante fresco, Haba fresca, Patata
frita (chip), Puré de patata, Trufa
10g
Col de Bruselas, Patata frita bastón, Perejil 15g
Alcachofa, Brócoli, Espinaca fresca o congelada, Patata asada 20g
Boniato, Coliflor, Espárrago fresco, Grelo, Judía tierna,
Lombarda, Nabiza, Patata cruda
25g
Acelga, Ajos tiernos ( Pescanova ), Escarola, Patata cocida,
Puerro, Tomate frito
30g
Apio, Berro, Champiñón, Espárrago en lata, Seta, Sopas
verduras (Frudesa )
35g
Berenjena, Endibia, Lechuga, Rábano, Remolacha 40g
Calabacín, Calabaza , Cardo, Maíz cocido 45g
Alcachofa cocida, Cebolla, Zanahoria 50
CONTROL DE LA ENFERMEDAD DURANTE EMBARAZO
Tratamiento:
Control: fenilalanina
Pimer mes: en torno a 8-9 mg
Desde según mes: < 4 incluso por debajo de 1
Porciones de felinalanina de 7 a 17 porciones.
Parto a termino.
Revisiones según protocolo del feto: sin complicaciones.
Paciente actualmente seguimiento irregular sin deseo de gestación.