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Manejo del paciente Manejo del paciente neutropénico febrilneutropénico febril
Karina Aguilera ConstanzoServicio de Infectología
HIGA San Martín, 5 de julio 2010
IntroducciónIntroducción
• Urgencia infectológicaUrgencia infectológica• 75% de los pacientes morían por causas 75% de los pacientes morían por causas
infecciosas.infecciosas.• Alta incidencia de infecciones Alta incidencia de infecciones
bacterianas/bacteriémicas.bacterianas/bacteriémicas.• Rápida progresión y alta mortalidad si se Rápida progresión y alta mortalidad si se
retrasa el inicio del tratamiento retrasa el inicio del tratamiento apropiadoapropiado
Paciente neutropénico+
fiebre y/o foco
Neutropenia:Neutropenia: recuento de PMN < recuento de PMN < 500/mm500/mm3 3 o < 1000/mmo < 1000/mm3 3 cuando se cuando se predice una caída a < 500/mmpredice una caída a < 500/mm33 en 24- en 24-48 hs.48 hs.
Fiebre:Fiebre: un único registro de 38°5 o dos un único registro de 38°5 o dos mediciones de 38° de temperatura mediciones de 38° de temperatura axilar separados al menos por una horaaxilar separados al menos por una hora
DefinicionesDefiniciones
Episodios de neutropenia y fiebre. 2001-Episodios de neutropenia y fiebre. 2001-20092009
0
20
40
60
80
100
120
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
PatogénesisPatogénesisEfecto directo de la quimioterapia en
las mucosas
Efecto directo de la quimioterapia
sobre el sistema inmune
Efectos de la enfermedad subyacente
BACTERIAS HONGOS
Gram positivas
Gram negativas
S. aureusS. aureusS. coag. negativoS. coag. negativoS. viridansS. viridansEnterococosEnterococos
E. coliE. coliP. aeruginosaP. aeruginosaKlebsiellaKlebsiellaAcinetobacterAcinetobacter
Levaduriformes Filamentosos
AspergillusAspergillusZigomycetesZigomycetesFusariumFusarium
VIRUS
Virus respiratoriosVirus respiratoriosVHSVHS
Patógenos asociadosPatógenos asociados
Examen físico dirigidoExamen físico dirigido
• Sitio de inserción del catéter endovenosoSitio de inserción del catéter endovenoso
• PielPiel
• Pulmón y senos paranasalesPulmón y senos paranasales
• Cavidad oralCavidad oral• Áreas perianal y perivaginalÁreas perianal y perivaginal• AbdomenAbdomen
• Tejidos periunguealesTejidos periungueales
Reacción inflamatoria alterada: “infección oculta”
Estudios complementariosEstudios complementarios
• Laboratorio completoLaboratorio completo• Radiografía de tórax y de senos Radiografía de tórax y de senos
paranasales paranasales • TAC de tóraxTAC de tórax• Hemocultivos periféricos y transcatéterHemocultivos periféricos y transcatéter• Urocultivo: solo si hay síntomas Urocultivo: solo si hay síntomas • Otros cultivos de acuerdo a la situaciónOtros cultivos de acuerdo a la situación
Estudios complementariosEstudios complementarios
• Otros cultivos de acuerdo a la situación:Otros cultivos de acuerdo a la situación:– C. difficile si hay diarreaC. difficile si hay diarrea– PB/biopsia si hay lesiones en pielPB/biopsia si hay lesiones en piel– PB ante la sospecha de infección local CIVPB ante la sospecha de infección local CIV– Hisopado nasofaríngeo si síntomas de VASHisopado nasofaríngeo si síntomas de VAS
NO DE RUTINA:Urocultivo
PL y cultivo de LCRCultivos para TBEcocardiograma
Tratamiento Empírico InicialTratamiento Empírico Inicial
• No existe ningún régimen antibiótico No existe ningún régimen antibiótico que pueda recomendarse para ser que pueda recomendarse para ser aplicado en forma inequívoca a todos aplicado en forma inequívoca a todos los pacientes neutropénicos febrileslos pacientes neutropénicos febriles
•CEFTAZIDIMA + AMINOGLUCÓSIDOCEFTAZIDIMA + AMINOGLUCÓSIDO
•PIPERACILINA/TAZOBACTAMPIPERACILINA/TAZOBACTAM
•CEFEPIMECEFEPIME
•IMIPENEMIMIPENEM
Servicio de InfectologíaServicio de InfectologíaHIGA Gral San MartínHIGA Gral San Martín
La PlataLa Plata14 de mayo, 201014 de mayo, 2010
FACTORES DE RIESGO PARA BACTERIEMIAS FACTORES DE RIESGO PARA BACTERIEMIAS POR BACILOS GRAMNEGATIVOS POR BACILOS GRAMNEGATIVOS
MULTIRESISTENTESMULTIRESISTENTES EN PACIENTES EN PACIENTES NEUTROPENICOS FEBRILESNEUTROPENICOS FEBRILES
Analizar los factores de riesgo asociados a episodios de bacteriemias por bacilos gramnegativos multirresistentes (BGNMR) en pacientes neutropénicos febriles (NF) oncohematológicos.
OBJETIVOS
MATERIALES Y MÉTODOSMATERIALES Y MÉTODOS
Análisis prospectivo, descriptivo y observacional de las características demográficas, clínicas, microbiológicas y evolutivas de los episodios de bacteriemias por bacilos gramnegativos en pacientes NF desde enero de 2006 hasta septiembre de 2009. Se realizó test de chi cuadrado y regresión logística binaria.
Se evaluaron 78 bacteriemias por BGN en 332 episodios de NF.Se evaluaron 78 bacteriemias por BGN en 332 episodios de NF.
BGNS n=46 BGNMR n=32 p
EDAD 47 49 NS
SEXO (M/F) 50%/50% 66%/34% NS
KARNOFKY+70 41% 36% NS
CHARLSON +3 11% 6% NS
RESULTADOS
BGNS vs BGNMR según enfermedad de base
39%39%
31%31%
11%11%
22%22%17%17%
6%6%9%9%
16%16%
24%24% 25%25%
0
5
10
15
20
25
30
35
40
LMA LLA LNH SMD Otros
BGNS
BGNMR
RESULTADOS
BGNS
BGNMR
E.coliE.coli
KlebsiellaKlebsiella spp spp
PseudomonasPseudomonas spp spp
454035302520151050
Enterobacter sppEnterobacter spp
Acinetobacter spp
B. cepaceaB. cepacea
S. maltophilaS. maltophila
OtrosOtros
%
Aislamientos microbiológicos
39%39%
9%9%11%11%
25%25%22%22%
6%6%
44%44%2%2%
0%0%13%13%
3%3%13%13%
6%6%0%0%
6%6%0%0%
UnivariadoUnivariado Regresión logísticaRegresión logística
BGNS BGNS n=46n=46
BGNMRBGNMRn=32n=32
pp RR (IC 95%)RR (IC 95%) pp OR (IC 95%)OR (IC 95%)
Antibióticos previos (30 días)Antibióticos previos (30 días) 30%30% 41%41% NSNS
Días de neutropenia previaDías de neutropenia previa 1414 2525 NSNS
Internación 30 días previoInternación 30 días previo 17%17% 23%23% NSNS
Sitio de InfecciónSitio de Infección
AbdominalAbdominal
EndovascularEndovascular
DesconocidoDesconocido
39%39% 13%13% 0.010.01 0.22 (0.07-0.74)0.22 (0.07-0.74)
15%15% 19%19% NSNS
30%30% 47%47% NSNS
Bacteriemia intrahospitalariaBacteriemia intrahospitalaria 67%67% 97%97% 0.0020.002 15 (1.87-120.62)15 (1.87-120.62)
Bacteriemia Bacteriemia
intratratamientointratratamiento
30%30% 81%81% 0.0010.001 9.91 (3.34-29.38)9.91 (3.34-29.38) 0.050.05 53.85 (3.36-864.2)53.85 (3.36-864.2)
BGNNF vs BGNF (%)BGNNF vs BGNF (%) 22 vs 7822 vs 78 75 vs 2575 vs 25 0.0010.001 10.64 (3.59-31.51)10.64 (3.59-31.51) 0.0150.015 19.66 (1.79-216.2)19.66 (1.79-216.2)
Tratamiento empírico inicial Tratamiento empírico inicial inadecuadoinadecuado
2%2% 47%47% 0.0010.001 39.71 (4.86-324.16)39.71 (4.86-324.16)
Mortalidad atribuibleMortalidad atribuible 9%9% 50%50% 0.0010.001 10.5 (3.05-36.20)10.5 (3.05-36.20)
Bacteriemia tempranaBacteriemia temprana 42%42% 0%0% 0.0060.006 0.577 (0.415-0.802)0.577 (0.415-0.802)
RESULTADOS
• Las bacteriemias intratratamiento y el aislamiento de bacilos gramnegativos no fermentadores fueron los factores predictores de presencia de BGNMR en pacientes NF. • No se identificaron BGNMR en las bacteriemias tempranas a pesar de antibióticoterapia y/o internación previa.
CONCLUSIÓN
Tratamiento Empírico InicialTratamiento Empírico Inicial
Uso de VancomicinaUso de Vancomicina• Infección severa asociada a catéter Infección severa asociada a catéter
clínicamente aparenteclínicamente aparente• Hipotensión o shock séptico en Hipotensión o shock séptico en
ausencia de identificación de un ausencia de identificación de un patógenopatógeno
• Infección de piel y partes blandasInfección de piel y partes blandas• Identificación de cocos grampositivos Identificación de cocos grampositivos
en hemocultivosen hemocultivosDEBE RE-EVALUARSE SU CONTINUIDAD A LAS 48-72 HS
Persistencia de la fiebrePersistencia de la fiebre
EstableEstable InestableInestable
Continuar con el Continuar con el mismo ATBmismo ATB
Considerar cobertura Considerar cobertura Antifúngica (Antifúngica (>> 4 días) 4 días)
Aumentar coberturaAumentar coberturapara gérmenes MRpara gérmenes MR
Considerar cobertura Considerar cobertura temprana para temprana para
levaduraslevaduras
Reaparición de la fiebreReaparición de la fiebre
• Recuento de neutrófilosRecuento de neutrófilos
• Estado clínico del paciente Estado clínico del paciente
• Presencia de foco clínicoPresencia de foco clínico
• Tratamiento antibiótico actualTratamiento antibiótico actual
Tratamiento Empírico InicialTratamiento Empírico InicialDuración del tratamientoDuración del tratamiento
SIN FOCOSIN FOCO
PMNPMN PMNPMN
SuspendSuspende ATBe ATB
ATB por ATB por
7 a 14 7 a 14 díasdías
CON FOCOCON FOCO
ATB por ATB por 14 días14 días
GRACIAS POR SU ATENCIÓN!!!GRACIAS POR SU ATENCIÓN!!!
Infección relacionada a:
• catéteres periféricos
• catéter venoso central
• Infección del túnel• Infección del sitio
de entrada
• Lesiones primarias y secundariasLesiones primarias y secundarias• Microorganismos habituales con Microorganismos habituales con
diferente presentación y evolucióndiferente presentación y evolución• Microorganismos inusuales y Microorganismos inusuales y
oportunistasoportunistas• Lesiones pequeñas: expresión de Lesiones pequeñas: expresión de
infección graveinfección grave• Patologías no infecciosas semejan Patologías no infecciosas semejan
infeccionesinfecciones• Diagnóstico microbiológico y AP Diagnóstico microbiológico y AP
altamente rentablealtamente rentable
Clinical Infectious Diseases 2010; 50:374–80
Infecciones Fúngicas InvasivasInfecciones Fúngicas Invasivas• Aumento de la incidenciaAumento de la incidencia• Presentación clínica inespecífica Presentación clínica inespecífica
y tardíay tardía• Dificultades en el diagnósticoDificultades en el diagnóstico• Mortalidad de 37 a 80%Mortalidad de 37 a 80%
Clinical Infectious Diseases 2001; 32:358–66Clinical Infectious Diseases 2001; 32:358–66
Grupo de Alto riesgo:Grupo de Alto riesgo: Aspergilosis Aspergilosis invasivainvasiva
• LMA, SMD avanzado o LLA post LMA, SMD avanzado o LLA post quimioterapia, con > 21 días de < quimioterapia, con > 21 días de < 200/mm200/mm33 neutrófilos neutrófilos
• Neutrófilos < 200/mmNeutrófilos < 200/mm3 3 + corticoides + corticoides (> 30 mg/día)(> 30 mg/día)
• IFI en episodio de neutropenia previoIFI en episodio de neutropenia previo• Exposición a altas concentraciones de Exposición a altas concentraciones de
esporas durante la neutropeniaesporas durante la neutropenia
British Journal of HaematologyBritish Journal of Haematology 2000; 110:273-284 2000; 110:273-284
Hemocultivos
• 40 a 60% para 40 a 60% para Candida sppCandida spp
• > 60% para > 60% para Fusarium sppFusarium spp
• Lisis centrifugación = sistemas Lisis centrifugación = sistemas automatizadosautomatizados
• Poca utilidad para Poca utilidad para Aspergillus sppAspergillus spp
Clinical Infectious Diseases 2006; 43:S15-17Clinical Infectious Diseases 2006; 43:S15-17
• Primeros 5 a 7 Primeros 5 a 7 díasdías
• Signo del halo Signo del halo VPP 100%VPP 100%
• El volumen de las El volumen de las lesiones aumenta lesiones aumenta 3 a 4 veces en los 3 a 4 veces en los primeros días.primeros días.
TACTAC
JJ Clin Oncol 19:253-259Clin Oncol 19:253-259
The British Journal of Radiology, 78 (2005), 862–865The British Journal of Radiology, 78 (2005), 862–865
Journal of Computer Assisted Tomography Journal of Computer Assisted Tomography 27(4):27(4):461–461–468468
• 50 a 80% 50 a 80% mortalidadmortalidad
• Rápida evoluciónRápida evolución• Engrosamiento Engrosamiento
unilateral + unilateral + edema de partes edema de partes blandasblandas
• Endoscopia nasal Endoscopia nasal + biopsia+ biopsia
TACTAC
American Journal of Rhinology 15, 255–261, 2001American Journal of Rhinology 15, 255–261, 2001
Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2003;129:236-240Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2003;129:236-240
Signos tardíos:Signos tardíos:• Escara necróticaEscara necrótica• Destrucción Destrucción
óseaósea
TACTAC
Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2003;129:236-240Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2003;129:236-240
•Coexisten lesiones Coexisten lesiones infecciosas y no infecciosas y no infecciosasinfecciosas•Alta morbilidad y Alta morbilidad y potencial potencial complicacionescomplicaciones
MUCOSITISMUCOSITIS•Grado IGrado I•Grado IIGrado II•Grado IIIGrado III•Grado IVGrado IV
ENTEROCOLITIS NEUTROPÉNICAENTEROCOLITIS NEUTROPÉNICA
Manifestaciones Clínicas:Manifestaciones Clínicas: Dolor abdominal Dolor abdominal FiebreFiebre DiarreaDiarrea
Diagnóstico:Diagnóstico:• Clínica + Clínica +
engrosamiento (> engrosamiento (> 4mm) de la pared 4mm) de la pared
intestinal intestinal • Valor pronósticoValor pronóstico