Post on 21-Feb-2020
Caso clínicoManejo infección urinaria por Bacterias
productoras de BLEE
DEPARTAMENTO DE FARMACOLOGíA
CLíNICA
SERGIO AMAYA MÉNDEZ
Residente Farmacología clínica
Fecha ingreso: 28/08/18
• EDAD: 71 AÑOS
• CALIDAD DE LA INFORMACION ADECUADA
• DATOS TOMADOS DE HISTORIA CLÍNICA
• MC:"PROBLEMAS PARA ORINAR”
ANAMNESIS
• PACIENTE EN 8A DÉCADA DE LA VIDA
• ANTECEDENTE DE PROSTATECTOMÍA TRASNVESICAL POR HPB HACE 2 AÑOS(INTRAINSTITUCIONAL)
• CONSULTA POR CUADRO CLÍNICO DE 4 DÍAS DE EVOLUCIÓN CONSISTENTE EN DISURIA, POLAQUIRURIA, PUJO Y TENESMO VESICAL. NIEGA PICOS FEBRILES. TRAE UROCULTIVO 28/08/18 QUE REPORTA E. COLI BLEE POSITIVO.
Antecedentes
• Patológicos: ataxia cerebelosa, HPB, estrechez pre-esfinteriana, con aumento significativo del residuo postmiccional (31% por eco de 25/06/2018)
• Quirúrgicos: prostatectomía (2016)
• Farmacológicos: amantadina, doxazocina, CIPROFLOXACINA 6 DOSIS PREVIO A INGRESO
• Tóxicos: no
• Alérgicos: no
• Niega hospitalizaciones recientes.
ESTUDIOS AMBULATORIOS
-25/06/2018: eco vías urinarias: "remanente prostático, residuo postmiccional significativo Vol pre 512cc, post 160cc (31%)
-08/08/2018: uroflujometría: QMax: 10.4, promedio 6.3, Vol Tol: 366, residuo postmiccional 35cc
-24/08/2018: Urocultivo: E. coli patrón de resistencia BLEE
EXAMEN FÍSICO DE INGRESO
• TA 110/70 MMHG
• FC 74 LPM
• FR 18 RPM
• SAT 92% (0.21)
• T 36.5°C
EXAMEN FÍSICO DE INGRESO
• Mucosas húmedas, conjuntivas normocrómicas, cuello sin tirajes
• Auscultación cardiopulmonar normal
• Abdomen con dolor a la palpación de hipogastrio, sin irritación peritoneal, puño percusión negativa
• Extremidades simétricas, sin dolor, sin edema
• Neuro: alerta, orientado en las 3 esferas, marcha atáxica, no déficit focal evidente
ABORDAJE • PACIENTE CON ANTECEDENTE DE
PROSTATECTOMÍA TRASNVESICAL POR HPB HACE 2 AÑOS (INTRAINSTITUCIONAL)
• 4 DÍAS DE EVOLUCIÓN SINTOMAS IRRITATIVOS BAJOS CON REPORTE UROCULTIVO E. COLI BLEE POSITIVO
• SE CONSIDERA IVU COMPLICADA POR MICROORGANISMO PRODUCTOR DE BLEE
DIAGNOSTICOS
1. IVU COMPLICADA POR E. COLI BLEE +
2. CERVICALGIA MECÁNICA
3. ATAXIA CEREBELOSA
• PLAN: HEMOGRAMA, AZOADOS, UROANÁLISIS, ECOGRAFÍA DE VÍAS URINARIAS, IC POR MEDICINA INTERNA
• PARACLÍNICOS:
• 28/08/2018:
• -LEU 6980, NEU 77%, HB 14.5, PLAQ 246.000
• -BUN 17.1, CREAT 0.80
• -AMARILLO, TURBIO, DENSIDAD 1015, PH 6.5, ESTERASA 500, NITRITOS POSITIVO, PROT 25, BACT ++, CEL EPITE 4, LEUCOS 720, HEMATÍES 130, MOCO +
• PSA: 3.7
• ECO RENAL 28/8/18
IMPRESIÓN DIAGNOSTICA:
AUMENTO DEL VOLUMEN PROSTATICO ASOCIADO A VEJIGA DE ESFUERZO
Concepto medicina interna
• Masculino de 71 años, con antecedente de HPB intervenida quirúrgicamente, con estrechez uretral y residuo postmiccional alto
• No usuario de sonda uretral
• Síntomas urinarios irritativos
• Clínicamente estable
• Cultivo de orina reciente con crecimiento de E. coli BLEE
• Se inicia Ertapenem 1g IV QD
• solicita valoración por urología para: descartar prostatitis aguda, definir pertinencia de manejo con sonda uretral o cateterismos
• Paciente con Infección de vías urinaria por E coli 2bE en manejo antibiótico con ertapenem, sin embargo se decide ajustar manejo antibiótico teniendo en cuenta urocultivo y caracterización de germen E. coli 2be con Ampicilina Sulbactam 1,5 gr cada 6 h .
30/8/2018
• Comité de infecciones sugiere manejo con cefepime 1 gr cada 8 horas
Discusión
Infecciones del tracto urinario (ITU)
• Problema creciente
• Asociadas a gérmenes multirresistentes
• Prevalencia en nuestro país entre el 4 al 11%.
• Opciones terapéuticas limitadas
• Bacterias Gram-negativas, específicamente
Enterobacteriaceae causas comunes de IU en la comunidad y/o asociada a la salud
Infecciones del tracto urinario (ITU)
• Múltiples mecanismos de resistencia
ESBL AmpC carbapenemasas
Baja
No
complicad
a
AltaComplicad
a
Clasificación
Adquirida
en
comunida
d
Asociada
a la salud
B-lactamasas
• mecanismo mas común de resistencia en gram (- )
• Grupo heterogéneo de enzimas
• Los genes que codifican estas enzimas pueden encontrarse en el cromosoma bacteriano o en plásmidos
• Distintos grados de resistencia
Clasificación AMBLER
BETALACTAMASA
A
C
D
SERINA
CLASE B
(METALOENZIMAS
iones de
zinc
BUSH –JACOBY-MEDEIROS
• Clasificación en función de su capacidad
para hidrolizar b-lactamicos y
comportamiento frente a inhibidores de la
B-lactamasa (clavulánico ácido, sulbactam
y tazobactam)
• 4 grupos
Grupo I
• Casi siempre Cromosomal
• Cefalosporinasas pertenecientes a la clase
molecular C
• capaces de hidrolizar benzilpenicilina
• no inhibidas por ácido clavulánico
• Inhibidas por aztreonam
• Cuando se producen en grandes cantidades pueden
proporcionar resistencia a carbapenémicos,
especialmente ertapenem
Grupo II
• Es la categoría más grande.
• Incluye la clase molecular A y D
• Subgrupos
• inhibidas o no por ácido clavulánico
• BLEE
• Carbapenemasas
Grupo III
• Metaloenzimas no inhibidas por ácido clavulánico.
Grupo IV
• Son penicilinasas que no son inhibidas por ácido clavulánico. Son poco estudiadas por lo que no se ha determinado su clase molecular
• Problema de salud publica
• Causa frecuente de infecciones
• Aumento de MDR, XDR, PDR
• Pocos EEC que evalúen eficacia, mayoría de
los estudios clínicos disponibles son de
diseño observacional o series de casos
Tratamiento• Los carbapenémicos han sido los
medicamentos de elección frente a microorganismos BLEE
• Aumento resistencia a carbapenémicos
• Opciones: inhibidores de b-lactamasas, aminoglucósidos, tigeciclina, fosfomicina,
fluoroquinolonas, trimetoprim-sulfametoxazol, nitrofurantoína
• Según el caso
Selección de antibiótico • Perfil de resistencia
• Espectro antimicrobiano
• Patrones de resistencia local
• Comorbilidades
• Antecedente de alergias
• Uso previo de antibióticos
• Perfil de seguridad y concentraciones urinarias de antibióticos
Inhibidores de B-lactamasas• Son activos contra los productores de ESBL en el
ausencia de otros mecanismos de resistencia
• El papel de los inhibidores en el tratamiento de
infecciones causadas por productores de ESBL es
controvertido
Inhibidores de B-lactamasas
• Dos metaanálisis publicados en 2015 no
encontraron superioridad de
carbapenémicos sobre los BLBLI
Inhibidores de B-lactamasas
• La hiperproduccion de B-lactamasas pueden
afectar actividad inhibidora
• Algunas regiones las tasas de resistencia son
altas
• algunos sistemas automatizados puede no
detectar resistencia a piperacilina-tazobactam,
como se describe para aislamientos de
coproducción de CTX-M-15 y OXA-1
Inhibidores de B-lactamasas
Cefalosporinas
• Cefepime relativamente estable a hidrolisis de AmpC
• 96.6% de E. coli productora de β-
lactamasa AmpC es susceptible a
cefepime
• Opción terapéutica para BLEE
• Alta concentración en orina
• Cefepime se hidroliza rápidamente
mediante CTX-M-10 y TEM-10
Aminoglucósidos
• Se excretan casi exclusivamente por vía renal
• alcanzan altos niveles urinarios
• El riesgo de nefrotoxicidad y toxicidad
vestibulococlear y aumento de la resistencia
limita su utilidad
• Amikacina opción en el tratamiento BLEES
• Éxito clínico 97.2 % cUTI por BLESS
Fosfomicina• Oral e IV
• Actividad contra la mayoría de aislamientos E. coli y K.
pneumoniae (y otros MDR Enterobacteriaceae)
productores de BLEE
• IVU no complicada
• Buena eficacia contra cistitis no complicada causada por
cepas productoras de BLEE
• Sensibilidad relativamente estable
Fosfomicina• Aproximadamente el 99.4% de 868 aislamientos urinarios de E. coli en Canadá
desde 2010 a 2013 fueron susceptibles a la fosfomicina
• Opción terapéutica para MDR adquiridas en la comunidad o asociadas al cuidado de la salud
• Fosfomicina trometamol es tan efectiva como los carbapenémicos para tto ivu complicada ESBL-Enterobacteriacea
• Menos costosa cbp
• CTX-M-15 se asocian con resistencia
Sensibilidad fosfomicina Canadá 2007 a 2013
95 % E. coli blee sensible
97 % E. coli AmpC sensible
Un estudio observacional comparó la fosfomicina trometamol (89 pacientes) administrada a 3 g cada 48 o 72 h con ertapenem (89 pacientes) como un régimen reductor en pacientes con infecciones invasivas debido a productores de BLEE .las tasas de readmisión fueron similares 14.6% y 13.5%, respectivamente
En un metanálisis reciente, la eficacia de la fosfomicina en ensayos aleatorizados (la mayoría de los cuales se realizaron hace más de 15 años) fue similar a la de los comparadores para el tratamiento de diversos síndromes infecciosos, y el fármaco fue bien tolerado
• La resistencia frecuente entre los productores de BLEE y va en aumento
• Alta tasa de resistencia en pacientes hospitalizados
• Mutaciones cromosómicas
• opciones de segunda línea para la cistitis
no complicada – cUTI y pielonefritis
cuando la tasa de resistencia global es
inferior al 10%
Fluoroquinolonas
Fluoroquinolonas
Factores de riesgo para para resistencia a quinolonas
Infección con producción de ESBL.- CTX-M15
Cateterismo urinario
hospitalización reciente
infección adquirida en el hospital
pacientes de edad avanzada
Hombres
ITU previa
Uso previo TMP-SMX, metronidazol, cefalosporinas, quinolonas
Tumbarello et al. Encontró que 8 de 16 pacientes con BSI debido a ESBL-E que fueron tratados con ciprofloxacina murieron
Las CIM de ciprofloxacina para todos estos pacientes fue de 0.5 a 1 mg / litro
Endimiani et al describieron peores resultados con ciprofloxacina que con imipenem para una pequeña cohorte de pacientes con BSI debido a K. pneumoniae productor de TEM-52
CIM de la ciprofloxacina fuer con frecuencia superiores a 0,25 mg / litro
Palacios-Baena et al. examinó los resultados para pacientes con BSI debido a ESBL-E.tratados empíricamente con fármacos activos distintos de BLBLI o carbapenémicos
incluyó a 19 pacientes tratados con fluoroquinolona como el único fármaco activo según los puntos de corte del CLSI y la tasa de mortalidad fue 10.5%, similar a la de los pacientes tratados con carbapenémicos
EUCAST: punto de corte de susceptibilidad (0,25 mg /
l) parece ser más apropiado que el punto de corte de
1 mg / l recomendado por CLSI
TMP / SMX• Ya no se recomienda como primera línea
en terapia empírica para pacientes
ambulatorios por alta tasa de resistencia
No es una opción de tratamiento empírico
Tasa de resistencia < 20 % TMP-SMX
si hay previo uso de TMP-SMX o ciprofloxacina
con ITU previa con E. coli productora de ESBL
viaje reciente a un área con altas tasas de resistencia TMP-SMX
TMP / SMX
• No se encontraron estudios clínicos que investiguen específicamente la eficacia de este fármaco
• Evaluar sensibilidad
Nitrofurantoína
• Agente de 1ª línea tratamiento empírico de la cistitis
aguda no complicada
• Aumento de la resistencia de los organismos productores de BLEE contra la nitrofurantoína en infecciones intrahospitalarias
• Factores de riesgo para resistencia a nitrofurantoína
sexo masculino infección adquirida en el hospital
Resistencia a ciprofloxacina productores de ESBL
Ceftolozano-Tazobactam y Ceftazidime-Avibactam
• los datos disponibles respaldan la eficacia contra productores susceptibles de ESBL
• Actividad frente a XDR ( P. aeruginosa--- Ceftolozano-Tazobactam)
• KPC (ceftazidima-avibactam)
• Se recomienda reservar para estos casos
Gracias