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MANEJO INSTRUMENTAL
DE LOS
CÁLCULOS URINARIOSCÁLCULOS URINARIOS
Sección Urología
CEMIC
MANEJO MANEJO INSTRUMENTAL INSTRUMENTAL DE LOSDE LOS
CÁLCULOS URINARIOSCÁLCULOS URINARIOSOBJETIVOS
•• Dar a conocer las diversas técnicas que Dar a conocer las diversas técnicas que
Sección Urología
CEMIC
••permiten la remoción de cálculos de la vía permiten la remoción de cálculos de la vía
urinariaurinaria
•• Sintetizar el modo de acción de esas técnicas.Sintetizar el modo de acción de esas técnicas.
•• Puntualizar sus indicaciones, contraindicaciones Puntualizar sus indicaciones, contraindicaciones y resultados.y resultados.
EXTRACCIÓN DE CÁLCULOSEXTRACCIÓN DE CÁLCULOS
INDICACIONESINDICACIONES
1.1.-- Síntomas.Síntomas.
2.2.-- Obstrucción de la vía urinaria.Obstrucción de la vía urinaria.2.2.-- Obstrucción de la vía urinaria.Obstrucción de la vía urinaria.
3.3.-- Cálculos coraliformes sintomáticos o no.Cálculos coraliformes sintomáticos o no.
4.4.-- Cálculos en personas para quienes un Cálculos en personas para quienes un cólico o una infección urinaria son de alto cólico o una infección urinaria son de alto riesgo riesgo ((monorenosmonorenos, pilotos de aviones , pilotos de aviones , , transplantadostransplantados).).
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EXTRACCIÓN DE CÁLCULOSEXTRACCIÓN DE CÁLCULOS
RECURSOSRECURSOS
LITOTRICIA EXTRACORPÓREA POR ONDAS DE LITOTRICIA EXTRACORPÓREA POR ONDAS DE CHOQUE (ESWL o LEOC).CHOQUE (ESWL o LEOC).
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NEFROLITECTOMÍA PERCUTÁNEA.NEFROLITECTOMÍA PERCUTÁNEA.
URETEROLITECTOMÍA ENDOSCÓPICA.URETEROLITECTOMÍA ENDOSCÓPICA.
CIRUGÍA CONVENCIONAL.CIRUGÍA CONVENCIONAL.
LITOTRICIA EXTRACORPÓREAPORPOR
ONDAS DE CHOQUE
LITOTRICIA EXTRACORPÓREA POR ONDAS DE CHOQUELITOTRICIA EXTRACORPÓREA POR ONDAS DE CHOQUE
DefiniciónDefinición: Emisión de energía (“onda de choque”) que transmitida a : Emisión de energía (“onda de choque”) que transmitida a través de los tejidos llega al cálculo para pulverizarlo en fragmentos través de los tejidos llega al cálculo para pulverizarlo en fragmentos que puedan eliminarse.que puedan eliminarse.
Fuentes de energía:
1. Electrohidráulica
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1. Electrohidráulica
2. Electromagnética
3. Piezoeléctrica
FUENTE ELECTROHIDRÁULICA (Dornier)
FUENTE ELECTROMAGNÉTICA (Siemens. Storz.)
FUENTE PIEZOELÉCTRICA (EDAP. Wolf)
LITOTRICIA EXTRACORPÓREA POR ONDAS DE CHOQUELITOTRICIA EXTRACORPÓREA POR ONDAS DE CHOQUE
Cada equipo de ESWL está conformado por 4 Cada equipo de ESWL está conformado por 4 elementos:elementos:
• Fuente de energía
• Medio de acoplamiento (agua)• Medio de acoplamiento (agua)
• Dispositivo de focalización (reflector parabólico o lente)
• Sistema de localización de la litiasis (ecográfico o radiológico)
LITOTRICIA EXTRACORPÓREA POR ONDAS DE CHOQUELITOTRICIA EXTRACORPÓREA POR ONDAS DE CHOQUE
Modo de acción:Modo de acción:Las ondas de choque están constituidas por una onda de presión positiva seguida por una onda de presión negativa.
El tiempo de pasaje es de 8 a 10 µs
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La figura ilustra la forma de la onda de choque tal como se percibe en un hidrófono. Es evidente su porción positiva y negativa.
LITOTRICIA EXTRACORPÓREA POR ONDAS DE CHOQUELITOTRICIA EXTRACORPÓREA POR ONDAS DE CHOQUE
Efectos de la presión positiva de la onda de Efectos de la presión positiva de la onda de choquechoque
FATIGA DINÁMICA.FATIGA DINÁMICA.
Microfragmentación por Microfragmentación por compresión y descompresión reiterada.
Erosión por reflexión de las ondas dentro de la litiasis.
LITOTRICIA EXTRACORPÓREA POR ONDAS DE CHOQUELITOTRICIA EXTRACORPÓREA POR ONDAS DE CHOQUE
Efectos de la presión negativa de la onda de Efectos de la presión negativa de la onda de choquechoque
CAVITACIÓNCAVITACIÓNLa descompresión de microburbujas en la interfase de la litiasis con el medio provoca su violenta ruptura con generación de un “microjet” que causa picaduras en la superficie del cálculo.superficie del cálculo.
LITOTRICIA EXTRACORPÓREA POR ONDAS DE CHOQUELITOTRICIA EXTRACORPÓREA POR ONDAS DE CHOQUE
Efectos de las ondas de choque sobre los tejidos.Efectos de las ondas de choque sobre los tejidos.
Injurias vasculares directasInjurias vasculares directas• Extravasación de sangre• Isquemia • Vasoconstricción• Vasoconstricción
Liberación de mediadores con efecto Liberación de mediadores con efecto vasopresorvasopresor(respuesta a isquemia-reperfusión y a la injuria aguda)
LITOTRICIA EXTRACORPÓREA POR ONDAS DE CHOQUELITOTRICIA EXTRACORPÓREA POR ONDAS DE CHOQUE
Efectos de las ondas de choque sobre los tejidos.Efectos de las ondas de choque sobre los tejidos.
Hematomas subcapsulares
Áreas de isquemia transitoriaÁreas de isquemia transitoria
Cambios hemodinámicos en el riñón tratado
Tasa de FG
Flujo Plasm. Renal
LITOTRICIA EXTRACORPÓREA POR ONDAS DE CHOQUELITOTRICIA EXTRACORPÓREA POR ONDAS DE CHOQUE
Factores de Factores de riesgo riesgo para daño renal por ESWLpara daño renal por ESWL
• Disminución de masa renal funcionante
• Edad avanzada
• Defectos de coagulación
• HTA pre existente
• HTA durante el tratamiento
LITOTRICIA EXTRACORPÓREA POR ONDAS DE LITOTRICIA EXTRACORPÓREA POR ONDAS DE CHOQUECHOQUE
EFECTIVIDAD DEL TRATAMIENTOEFECTIVIDAD DEL TRATAMIENTO
• Correcta localización del cálculo.
Experiencia del operador.Vigilancia en tiempo real con eco.Movilidad respiratoria.Cálculos radiolúcidos.
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• Aplicación apropiada de la energía.
Frecuencia de disparo.Intensidad de energía.
Fragmentación en trozos adecuados (< a 5 mm.) para la expulsión sin complicaciones
LITOTRICIA EXTRACORPÓREA POR ONDAS DE LITOTRICIA EXTRACORPÓREA POR ONDAS DE CHOQUECHOQUE
EFECTIVIDAD DEL EFECTIVIDAD DEL TRATAMIENTOTRATAMIENTO
Aspectos anatómicosAspectos anatómicos
El ángulo infundíbulo pélvico menor a 90º y la longitud del infundíbulo > a 3 cm
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90º y la longitud del infundíbulo > a 3 cm pueden ser aspectos negativos.
El Índice de Masa Corporal no influye.
La distancia entre el cálculo y la piel > a 10 cm disminuye la efectividad.
LITOTRICIA EXTRACORPÓREA POR ONDAS DE LITOTRICIA EXTRACORPÓREA POR ONDAS DE CHOQUECHOQUE
EFECTIVIDAD DEL EFECTIVIDAD DEL TRATAMIENTOTRATAMIENTO
Características del cálculoCaracterísticas del cálculo
La densidad del cálculo medida por Unidades Hounsfielf (UH) está vinculada con el éxito del tratamiento.
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tratamiento.
< a 500 UH fragmentación completa500 – 1.000 UH 85,7 % de fragmentación.> a 1.000 UH 54,5 % de fragmentación.
LITOTRICIA EXTRACORPÓREA POR ONDAS DE LITOTRICIA EXTRACORPÓREA POR ONDAS DE CHOQUECHOQUE
INDICACIONES EN LITIASIS RENALINDICACIONES EN LITIASIS RENAL
“ Los casos simples”
• Cálculos < a 2 cm. TASA DE ÉXITO
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• Anatomía renal normal.
• Cálculos < a 1,5 cm. si están ubicados en el cáliz inferior.
< a 10 mm. 85 %10 a 20 mm. 75 %> a 20 mm. 65 %
LITOTRICIA EXTRACORPÓREA POR ONDAS DE LITOTRICIA EXTRACORPÓREA POR ONDAS DE CHOQUECHOQUE
INDICACIONES EN LITIASIS URETERALINDICACIONES EN LITIASIS URETERAL
Cálculos menores a 2 cm. en cualquier porción del uréter.(con o sin instrumentación asociada)
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TASA DE ÉXITO
Uréter superior 80 %Uréter medio 70 %Uréter inferior 85 %
LITOTRICIA EXTRACORPÓREA POR ONDAS DE LITOTRICIA EXTRACORPÓREA POR ONDAS DE CHOQUECHOQUE
CONTRAINDICACIONESCONTRAINDICACIONES
�Obstrucción anatómica distal al cálculo
�Obesidad extrema
� Visceromegalias
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� Visceromegalias
� Coagulopatía.
� Embarazo.
� Malformaciones esqueléticas severas.
� Aneurisma de arteria aorta o renal.
LITOTRICIA EXTRACORPÓREA POR ONDAS DE LITOTRICIA EXTRACORPÓREA POR ONDAS DE CHOQUECHOQUE
CONTRAINDICACIONES RELATIVASCONTRAINDICACIONES RELATIVAS
� Obstrucción de la vía urinaria.
� Infección urinaria.
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� Riñones en herradura.
� Riñones trasplantados.
� Cálculos de cistina o brushita
LITOTRICIA EXTRACORPÓREA POR ONDAS DE LITOTRICIA EXTRACORPÓREA POR ONDAS DE CHOQUECHOQUE
COMPLICACIONES INMEDIATAS COMPLICACIONES INMEDIATAS
•• Relacionadas con los fragmentos.Relacionadas con los fragmentos.
•• Hematomas.Hematomas.
Cólico renalRetenciónFormación de “calles litiásicas”
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•• Hematomas.Hematomas.
•• Infección.Infección.
•• Lesión de órganos vecinos.Lesión de órganos vecinos.
Retención de fragmentos
Retención de fragmentos
Formación de una “calle litiásica”
Formación de una “calle litiásica”
Formación de una “calle litiásica”
Formación de una “calle litiásica”
Formación de una “calle litiásica”
LITOTRICIA EXTRACORPÓREA POR ONDAS DE LITOTRICIA EXTRACORPÓREA POR ONDAS DE CHOQUECHOQUE
COMPLICACIONES INMEDIATAS COMPLICACIONES INMEDIATAS
•• Relacionadas con los fragmentos.Relacionadas con los fragmentos.
•• Hematomas.Hematomas.
Cólico renalRetenciónFormación de “calles litiásicas”
En 0,66 % de los tratados.
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•• Hematomas.Hematomas.
•• Infección.Infección.
•• Lesión de órganos vecinos.Lesión de órganos vecinos.
Vinculadas a :1.- defectos de coagulación 2.- uso de medicinas.
LITOTRICIA EXTRACORPÓREA POR ONDAS DE LITOTRICIA EXTRACORPÓREA POR ONDAS DE CHOQUECHOQUE
COMPLICACIONES INMEDIATAS COMPLICACIONES INMEDIATAS
•• Relacionadas con los fragmentos.Relacionadas con los fragmentos.
•• Hematomas.Hematomas.En 0,66 % de los tratados.
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CEMIC
•• Hematomas.Hematomas.
•• Infección.Infección.
•• Lesión de órganos vecinos.Lesión de órganos vecinos.
Vinculadas a :1.- defectos de coagulación 2.- uso de medicinas.Litiasis complejas con instrumentación
pre-operatoria
LITOTRICIA EXTRACORPÓREA POR ONDAS DE LITOTRICIA EXTRACORPÓREA POR ONDAS DE CHOQUECHOQUE
COMPLICACIONES INMEDIATAS COMPLICACIONES INMEDIATAS
•• Relacionadas con los fragmentos.Relacionadas con los fragmentos.
•• Hematomas.Hematomas.
Sección Urología
CEMIC
•• Hematomas.Hematomas.
•• Infección.Infección.
•• Lesión de órganos vecinos.Lesión de órganos vecinos.
Litiasis complejas con instrumentación pre-operatoria
Apófisis transversa.Páncreas.Bazo.Hígado.
Complicaciones %
Relación con los fragmentos
Calle litiásica 4 - 7
Fragmentos residuales 21 - 59
Cólico renal 2 - 4
Bacteriuria en cálculos 7.7 - 23
LITOTRICIA EXTRACORPÓREA POR ONDAS DE LITOTRICIA EXTRACORPÓREA POR ONDAS DE CHOQUECHOQUE
Infecciosas
Bacteriuria en cálculos no infectados
7.7 - 23
Sepsis 1 – 2.7
Por efectos tisulares
RenalHematoma sintomático < 1
Hematoma asintomático 4 - 19
CardiovascularArritmia 11 - 59
Morbilidad cardíaca Reporte de caso
GastrointestinalPerforación intestinal Reporte de caso
Hematoma renal o en bazo Reporte de caso
LITOTRICIA EXTRACORPÓREA POR ONDAS DE LITOTRICIA EXTRACORPÓREA POR ONDAS DE CHOQUECHOQUE
COMPLICACIONES COMPLICACIONES ALEJADAS ALEJADAS
• Deterioro de la función • Deterioro de la función renal.renal.
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• Hipertensión • Hipertensión arterial (datos contradictorios).arterial (datos contradictorios).
• Recurrencia • Recurrencia litiásicalitiásica..
BIBLIOGRAFIABIBLIOGRAFIA
1.- Weiss RM; George NJR; O’Reilly PH. ComprehensiveUrology. Mosby 2001. Chapter 42. Pag 623-636.
2.- Contreras P. y Scherzer D. Actualización en estrategias de tratamiento con litotricia extracorpórea por ondas de choque. Rev. Arg. de Urol. 2009. 74 (3): 96-ondas de choque. Rev. Arg. de Urol. 2009. 74 (3): 96-100.
3.- Guidelines on Urolithiasis. European Association of Urology. 2014.