Post on 13-Jan-2017
MANEJO PERIOPERATORIO DE PACIENTE CON VALVULOPATÍA
SONIA ROCÍO GÓMEZ GONZÁLEZRESIDENTE ANESTESIA Y MEDICINA PERIOPERATORIA
FUNDACIÓN UNIVERSITARIA SANITASENERO DE 2016
GENERALIDADES
Prevalencia de enfermedad valvular avanzada en USA: 2.5% 18-44 años: 0.7% >75 años: 13.3%
Clasificación riesgo quirúrgico
Profilaxis antibiótica: válvula protésica, antecedente endocarditis infecciosa, enf. Cardiáca congénita, transplante cardiaco con valvuloplastia.
GENERALIDADES
ANTICOAGULACIÓN B-bloqueador
Claramente recomendado (I) si paciente ya lo recibía, Cx vascular mayor en paciente de alto riesgo
Indicado (IIa) en pacientes de alto riesgo cardiovascular Estatinas: peores resultados si se suspende A2-agonistas: simpatolítico, ansiolítico, analgesico, antiarritmico Nesiritide: Optimización de pacientes con regurgitación mitral
severa. Deterioro función renal y aumento mortalidad.
ESTENOSIS AÓRTICA Se considera un factor de riesgo importante para eventos
cardiacos perioperatorios (infarto de miocardio, taquicardia ventricular, muerte cardiaca), aumenta morbilidad e incidencia de muerte súbita (1%)
ETIOLOGÍA
CONGÉNITA Válvula bicúspide
ADQUIRIDA
Calcificación senil
degenerativa
Enf. Reumática
Endocarditis
ESTENOSIS AÓRTICA
FALLA CARDIACA
ANGINA
SÍNCOPE
ESTENOSIS AÓRTICA - CONSIDERACIONES ANESTÉSICAS
OBJETIVOS Ritmo sinusal Frecuencia cardiaca baja Precarga (adecuada volemia) Postcarga (RVS)
NO es necesario antibiótico para profilaxis de endocarditis Sedación:
Sobresedación – hipotensión Subsedación – aumento tono simpático
Si paciente sintomático y estenosis severa: remplazo valvular.En enf. Moderada-severa: manejo expectante, considerar remplazo si riesgo quirúrgico alto.
RITMO SINUSAL Cardioversión en caso de TSV inestable
FRECUENCIA CARDIACA ENTRE 60 – 70 LPM Desfibrilador disponible
DEPENDENCIA DE PRECARGA Línea arterial Adecuada volemia Vasoconstrictor Anestesia neuroaxial
ESTENOSIS AÓRTICA - CONSIDERACIONES ANESTÉSICAS
Medicamentos de elección: Midazolam Etomidato Opioides Cisatracurio
Glicopirolato, Ketamina y pancuronio: taquicardia Propofol: disminuye precarga y contractilidad Manejo de hipotensión: agonistas a puros
ESTENOSIS AÓRTICA - CONSIDERACIONES ANESTÉSICAS
TITULACIÓN
ESTENOSIS AÓRTICA - MONITORÍA
EKG DII y V5 Presión arterial invasiva (antes de inducción) CVC Catéter de arteria pulmonar (?)
P en cuña puede subestimar precarga por alteración en distensibilidad ventricular
Ecocardiograma transesofágico (Iia) Precarga Contractilidad Cambios en motilidad regional
UCI POP
INSUFICIENCIA AÓRTICA
Incidencia 10% Moderada/severa <0.5%
Factores de riesgo asociados: hombre, edad
Síntomas: Angina Disnea Choque cardiogénico Taquicardia, palpitaciones
INSUFICIENCIA AÓRTICAET
IOLO
GÍA
CONGÉNITA Válvula bicúspide
ADQUIRIDAEnf. Reumática
Endocarditis
DILATACIÓN RAÍZ AÓRTICA
Enf. Colágeno
Trast. Tejido conectivo
Edad
HTA
AI
Aguda
Endocarditis
Disección aórtica tipo
ATrauma
Crónica
INSUFICIENCIA AÓRTICAAI Sobrecarga
volumen VIAGUDO:
Angina (isquemia subendocárdica)
AGUDO:Edema pulmonar (>P diastólica VI
que impide llenado)
AGUDO:Disfunción
orgánica (choque cardiogénico)
CRÓNICO: Dilatación VI (>
precarga)
CRÓNICO: Hipertrofia no
concéntrica VI (> tensión en la
pared)
CRÓNICO: Balance DO2/VO2
CRÓNICO – AGUDIZADO:
pérdida reserva precarga
CRÓNICO – AGUDIZADO:
aumento postcarga, <FE
INSUFICIENCIA AÓRTICA – CONSIDERACIONES ANESTÉSICAS
IA aguda: cirugía cardiaca urgente IA crónica: poco riesgo perioperatorio adicional IA crónica severa o sintomática
Disminución volumen regurgitado FC alta Disminución postcarga
Maximizar flujo efectivo y GC IA secundaria a dilatación aneurismal: control de velocidad de eyección
ventricular y estrés de pared aórtica (b-bloqueadores, evitar aumento tono simpático)
Indicaciones remplazo valvular: regurgitación severa, disfunción VI progresiva, dilatación raíz aórtica significativa.
SIGNOS CLÍNICOS:- Clase funcional III-IV- Soplo diastólico de tono
alto- P pulso ensanchada- EKG Hipertrofia VI
No se requiere profilaxis para endocarditis Mantener antihipertensivos en pre-operatorio Mantener B-bloqueadores Sedación y ansiolisis pre-operatoria no contraindicada Anticolinérgicos no contraindicados EVITAR:
Disminución FC Aumento RVS Depresión miocárdica
INSUFICIENCIA AÓRTICA – CONSIDERACIONES ANESTÉSICAS
ANESTESIA GENERAL:- Hipnótico: Propofol, Tiopental. KETAMINA
(aumenta postcarga)- Relajante no despolarizante: Pancuronio
(>FC). Succinilcolina (bradicardia)- Inhalados- Opioides- Inotrópicos: Dobutamina
INSUFICIENCIA AÓRTICA - MONITORÍA
Presión arterial invasiva: antes de inducción
CVC: cirugía mayor
Catéter arteria pulmonar: IA y falla cardiaca congestiva descompensada
Ecocardiograma transesofágico: depresión miocárdica temprana
UCI POP: edema pulmonar
ESTENOSIS MITRAL
Prevalencia en países desarrollados: 0.02 – 0.2% EMBARAZO
ETIOLOGÍA
CONGÉNITA ADQUIRIDA
ENF. REUMÁTICA
Endocarditis (Streptococo A)
Enf degenerativa
Calcificación anular
Enf. Inflamatoria
sistémica (AR, LES)
Enf. Cardiaca carcinoide Iatrogénica
SIGNOS CLÍNICOS:-FA-P de pulso disminuida-Soplo diastólico-Distensión venosa cervical-Auscultación pulmonar
sugestiva de edema-Clase funcional
ESTENOSIS MITRAL
Área válvula mitral: 4-6cm2 Área <1.5cm2: sintomatología (disnea, palpitaciones, sincope)
Estenosis mitral
Alt. Llenado
diastólico VI
> P AI
Precarga VI
Dilatatación AI
Arritmias SVFA
< Vel = trombos
Hipertensión
pulmonarFalla cardiaca
derecha
ESTENOSIS MITRAL – CONSIDERACIONES ANESTÉSICAS
OBJETIVOS: Adecuado llenado diastólico en VI Optimizar función de cámaras derechas Ritmo cardiaco
FA Sinusal: mantenerlo para no perder patada auricular
FC baja: prolongar llenado ventricular diastólico Alta: edema pulmonar, falla cardiaca derecha
Control todo vascular y volemia: disminución vol. Sistólico VS edema pulmonar
Valvotomía percutánea o remplazo valvular si paciente sintomático con área valvular <1.5cm2 o pacientes con EM e HTP.
ESTENOSIS MITRAL – CONSIDERACIONES ANESTÉSICAS
Hipertensión pulmonar EVITAR Hipercarbia Hipoxemia Hipotermia
Inotrópicos y evitar sobrecarga hídrica: función cardiaca derecha Optimización preoperatoria
FC y ritmo: B-bloqueadores, Ca antagonistas Evitar sobrecarga hídrica Anticoagulación Continuar vasodilatadores pulmonares
ESTENOSIS MITRAL – CONSIDERACIONES ANESTÉSICAS
NO profilaxis antibiótica NO anticolinérgicos Sedación/ansiolisis: evitar depresión respiratoria Guías anticoagulación (anestesia neuroaxial) Medicamentos
Etomidato, narcóticos, sch, relajantes no despolarizantes de elección Propofol y tiopental: efectos sobre precarga Ketamina, pancuronio: taquicardia B-bloqueador, cardioversión
Si HTP evitar hipoxemia e hipercarbia EVITAR: descarga simpática, vasodilatación excesiva y depresión cardiaca
ESTENISIS MITRAL - MONITORÍA
Presión arterial invasiva CVC Catéter arteria pulmonar (recomendado en HTP o disfunción
ventricular derecha) Ecocardiograma transesofágico (IIa)
< RVS = a-agonistas Terapia hídrica: edema pulmonar, HTP y disfunción derecha VS
disminución precarga y GC Inotrópico, vasodilatador pulmonar: Dobutamina, Milrinone Despertar: sugammadex, lidocaína, CONTROL DEL DOLOR
UCI POP
REGURGITACIÓN MITRAL
Anormalidad más común en población general Clínicamente significativa 1.7%, aumento con edad: 9,3% a los
75 años ETIOLOGÍA
Degeneración mixomatosa
Enf. Isquémica Endocarditis Enf,
reumática
Trauma Anomalía congénita
REGURGITACIÓN MITRAL
Aguda: cirugía inmediata (insuficiencia severa)
RM
Funcional
VI dilatado y alterado
>P AI, dilatación
AI
Orgánica
Daño estructural
REGURGITACIÓN MITRAL
Volumen regurgitado
> P AI y pulmonar
Sobrecarga vol. VI (riesgo falla
cardiaca)
FUNCIONAL:Regurgitación - remodelación
ORGÁNICA: deterioro
progresivo, remodelación
ORGÁNICA: dilatación ventricular
ORGÁNICA: progresión a
falla sistólica y diastólica
Disfunción ventricular
puede darse con FE normal
REGURGITACIÓN MITRAL – CONSIDERACIONES ANESTÉSICAS
OBJETIVOS Maximizar volumen eyección VI Minimizar flujo de regurgitación
Paciente sin enf. Isquémica: reducción postcarga, aumento FC. Importante si paciente descompensado (HTP; falla cardiaca derecha)
Si enfermedad coronaria: menor postcarga y mayor FC aumenta consumo miocárdico de O2 y disminuye flujo coronario, puede comprometer músculo papilar y aumenta regurgitación: postcarga normal y FC baja.
SIGNOS CLÍNICOS:- Soplo holosistólico- Pulso irregular (FA)- Cardiomegalia (Rx tórax)
REGURGITACIÓN MITRAL – CONSIDERACIONES ANESTÉSICAS
Continuar b-bloqueadores, Ca antagonistas Guías anticoagulación No suspender IECA, ARA2: hipotensión Profilaxis para endocarditis si: endocarditis, enf. Cardiaca congénita,
válvula anómala posterior a transplante cardiaco. Sedación y anticolinérgicos bien tolerados, evitarlos si enf.
Coronaria. Evitar depresión respiratoria (aumenta P art. Pulmonar) Anestesia neuroaxial: simpatectomía, disminución postcarga. Etomidato y narcóticos de elección en regurgitación mitral
isquémica Evitar tiopental si HTP
AGUDA: EMERGENCIASi RM isquémica funcional: considerar revascularización + anuloplastia mitralCx temprana en RM
REGURGITACIÓN MITRAL – MONITORÍA
Presión arterial invasiva; enf. Moderada – severa, enf. Coronaria, HTP, disfunción derecha
CVC Catéter arteria pulmonar: HTP, disfunción ventricular derecha Ecocardiograma transesofágico (IIa)
Disminución RVS: a y b agonistas (efedrina) Evitar sobrecarga hídrica Regurgitación mitral isquémica: >postcarga, < FC, si paciente continua
deteriorado considerar balón de contrapulsación intra-aórtico Disfunción ventricular derecha: Milrinone (inotrópico, vasodilatación pulmonar) Despertar: evitar hipertensión, hipoxia, hipercarbia
REGURGITACIÓN MITRAL
POP inmediato de alto riesgo Edema pulmonar Insuficiencia respiratoria Arritmias
UCI POP