MANEJO INICIALTRAUMA

EN EXTREMIDADES

Meisser Alberto López CórdobaCirujano de Mano y Miembro Superior

Universidad de AntioquiaHospital Universitario San Vicente Fundación

Medellín -Colombia

Manejo inmediato !!!

EMERGENCIASFractura abierta

Inicio precóz de antibióticos

Luxación

Siempre intento hacer reducción

Sind. Compartimental

El dolor es el principal elemento Dx

Fx intracapsular de cadera

Riesgo de necrosis avascular en menores de

65 años

Artritis séptica

Drenaje urgente de la colección

        

                      

2 2

2

El trauma musculoesquelético se evalúa siempre con dos o más proyecciones: AP y lateral o AP y oblicua

IMÁGENES DXArticulación

proximal y distal a la fractura

Ap y oblicua en mano y pie

Comparativas en los niños

En fractura de fémur siempre

Rx AP de pelvis

En Fx de cadera siempre Rx AP de pelvis

Fx tibiaAP Lateral

En algunos casos una proyección no muestra el trazo de Fx pero la otra si ….

La proyección AP muestra el trazo de Fx mas claro que la lateral

Fx del carpo (triquetral o piramidal)

Al evaluar un trauma musculoesqueletico con Rx siempre solicitar al menos dos proyecciones

Fractura del piramidal o triquetral

En los traumas del codo, podemos encontrar un signo indirecto de Fx no desplazada en la lateral:

el signo del cojinete graso posterior y el signo de “la vela” anterior (zonas radiolúcidas)

12

1

3

2

4

El hematoma genera signos

del cojinete y de la vela

Cojinete posterior

Signo de la vela

Cojinete posterior

Signo de la vela

Además de la Fx del cúbito también hay una luxación radiocubital proximal…

Recuerde siempre incluir articulación proximal y distal en las Fx diafisiarias

Anatomía

El conocimiento de la anatomía, por parte del médico, es fundamental para el Dx y sospecha de lesiones asociadas de tejidos blandos

Quien tiene la lesión? ANAMNESIS

Las fracturas en los niños tienen mayor potencial de remodelación y toleran mas angulaciones

Personalidad de la Fx …

Mecanismo de lesión? ANAMNESISEl

mecanismo ayuda a

sospechar el Dx y

lesiones asociadas

Las caídas en personas de edad avanzada nos deben alertar respecto a tres causas:-Caída por tropezar

-Caída por un sincope-Caída por dolor asociado a Fx patológica

Impresión Dx

Tx de tejidos blandos

Avulsión o Fx abierta

FX o esguince de tobilloluxación

Que hago? Remisión?

TRATAMIENTOReducción?Inmovilizo?

Como pongo la férula?Antibióticos?

Remisión urgente?

Las clasificaciones son muy importantes, unas más útiles que otras; sin embargo no son indispensables para el manejo inicial

por parte del médico general. Lo importante es identificar en forma genérica las lesiones,

y así de esta manera orientar el manejo.Esta recomendación no aplica para las Fx abiertas, cuya clasificacion es importante conocer

Fractura abierta en antebrazoTamaño de la Hx? Contaminacion?Lesiones asociadas?Tiempo de evolución?Inicio precoz de antibióticos

Fractura cerrada de humeroTrazo transverso No desplazadaInmovilizo con pinza de azucar Lesión del radial?

Fractura oblicua larga tibia distalInestable, con fragmento en mariposaFérula inguinopédica

Fractura diafisiaria de tibiaTrazo transverso inestableInmovilizo con férula inguinopédica

Fractura de radio + Lx radioulnar distal(Galeazzi)Fx desplazadaFérula braquiopalmar Remisión para Cx

Fractura de MTCFx oblicua largaFx desplazada, inestableFérula antebraquiodigitalRemisión para Cx

Clavicula

EscápulaHúmero proximal

Trauma de miembro superior

Cerca del 75 a 80% se presentan en el tercio medio

A pesar de su proximidad con grandes vasos y nervios las lesiones neurovasculares son raras

CLAVICULA

CLAVICULALateral Medio Medial

El desplazamiento esta asociado a tracción muscular y

lesión de ligamentos coracoclaviculares

Deformidad clínica que sugiere Fx de clavícula; sin embargo siempre es necesario hacer Rx

para descartar o confirmar lesiones en la escápula y hombro

Rx verdadera AP de hombro

La glenoides se observa como un

borde

Rx Lateral de escápula

Coracoides (C), espina (E) de la escápula

Co E

A: acromionCo: coracoidesE: espinaCl: clavícula

Cl A

Axial o

axilar

A: acromionC: coracoidesG: glenoidesCH: cabeza humeral A

G

C

CH

Fx conminuta del tercio medioTto NoQx

Fx del tercio medio acortada >2cmTto Qx

Fx del tercio externo, desplazada, ruptura inminente de piel

Tto Qx

Fx del tercio externo, poco desplazada, Tto NoQx

34

Fx del tercio medio, poco desplazada, Tto NoQx

Fx del tercio medio, Conminuta.

Tto Qx

Fx del tercio externo, desplazada,

Tto Qx

Fx del tercio medio, conminuta. Ruptura inminente de piel

Tto Qx

La ruptura inminente de piel es una indicación de remisión para Cx, ya que se convertirá en una Fx abierta.

Tratamiento NoQx, en niños por 2 a 3 semanas y en adultos 4 a 6 semanas con cabestrillo

Inmovilizador en “8”, otra opción de tto. NoQx

Criterios para cirugía

-Lesión neurovascular-Fx abierta-Desplazamiento >2 CM-Ruptura inminente de piel-Politrauma-Hombro flotante-No unión

LxFx con lesión vascularLlevada a cx

Fx bilateral. Tto Qx

Hombro flotanteFractura de clavícula + fractura de glenoides

Fractura de clavicula

Fractura del Cuello de la escapula

La cirugía tiene riesgos, de no unión al desvascularizar los fragmentos y la infección,

entre otros… sin embargo en algunas ocasiones es la mejor opción.

Fx del 1/3 externo desplazada

Clavícula

Otras posibles técnicas Qx de acuerdo a la lesión

ACROMIOCLAVICULAR

Clavícula

Acromion

Acromioclavicular

Escápula

CapsulaArticular

Mecanismo de lesión

Grado I Grado I ó II

Los esguinces GI y GII son indiferenciables en la Rx; en ausencia de lesiones óseas en la Rx y con dolor a la palpación se trata entonces de un esguince GI o GII, y el tratamiento es el mismo, cabestrillo por 7 a 10 días, hielo local los 1ros 3 días y antiinflamatorios

Grado IIIGrado III

Los esguinces GIII son evidentes en al radiografía por el desplazamiento. El tratamiento se hace con frio local, cabestrillo por 4 a 6 semanas y antiinflamatorios.

Grado III Grado V

En el esguince GV el desplazamiento es mayor por desgarro de Inserciones musculares y del periostio

Lx AC GIV

Lx AC GV

Lx acromioclavicular

Lx AC GV

Lx AC GV

Lx acromioclavicular GV

a>= 2b entonces = GV

a b

A: GIII cicatrizando. Las demás son diferentes técnicas quirúrgicas

A

Tratamiento No Qx….. Cabestrillo 7-10 dias

Tipo III

Tratamiento No Qx…..

Cabestrillo 4 a 6 semanas

Tratamiento Qx en caso de:

-Persistir molestias y/o

dolor después de tto NoQx

-Deportistas de alto rendimiento

-Militares

Inmovilización con cabestrillo y remisión para tratamiento Qx…..

Cirugía con placa gancho

ESTERNOCLAVICULAR

Acromioclavicular Esternoclavicular

Clavícula

Acromion

Esternón

Cabeza Humeral

Mecanismo de lesión

Posterior Anterior

La incidencia, en una serie de 1,603

lesiones del hombro Cave et al (10) .

Reportó, Lx glenohumeral, 85%;

acromioclavicular, 12%; y

esternoclavicular, 3%.

AB

C

A

B

C

Proyección de SerendipityLx posterior izquierda

Proyección de Serendipity

Luxación anterior derecha

Proyección de Serendipity

Luxación posterior derecha

Proyección de Serendipity

Anterior

Usualmente la Rx no es suficiente para el Dx

Luxación posterior

Anterior

Posterior

EsternoclavicularClaviculaArteria innominadaVena subclaviaNódulo linfático

EsófagoPulmón derecho

Arteria carotida comúnVena subclavia Arteria subclavia

Pulmón izq

Relación de articulaciones esternoclaviculares y estructuras mediastinales

TRATAMIENTO NO QX

ANTERIOR

Subluxacion: hielo local + cabestrillo

4-6 semanas

Luxación: reducción cerrada + cabestrillo 4-6 semanas

POSTERIOR

Subluxación: hielo local + cabestrillo 2-4 semanas

Luxación: reducción cerrada + cabestrillo 4-6 semanas (puede requerir anestesia general)

A. Lx anterior

B. Lx posterior

C. Lx posterior

Reducción

Reducción de Lx Posterior

TRATAMIENTO QX

El tratamiento Qx esta indicado en los casos crónicos con dolor o

cambios artrósicos, y en los agudos inestables según algunos autores.

No todas las series reportan buenos resultados.

ESCAPULA

Cuerpo

Espina

Glenoides

CoracoidesAcromion

Cuerpo

Acromion

Glenoides

3

4

1

2

5

3

12

6

1. Acromion2. Coracoides3. Cuerpo4. Glenoides articular5. Espina6. Cuello de la glenoides

Figura 3

malcPosibles trazos de fractura

Fx de glenoides y cuello de la escápula

Esguince acromioclavicular

Fx articular de la glenoides Fx de la espina de la escapula

Fx de la coracoides

Las fracturas de la escapula hacen

parte de los traumas de alta energia

Esta protegida por férulas biológicas,

los musculos a su alrededor.

Desplazamiento >10mm indicación de Cx

CUERPO

GLENOIDES EXTRA-ARTICULAR

Desplazamiento >10 mm y/o angulación >40° es indicación de Cx

Fracturas desplazadas de escápula

Desplazamiento >2 mm dentro de la articulacion es indicación de Cx

GLENOIDES INTRA-ARTICULAR

Fracturas articular de la glenoides

Desplazamiento >10 mm indicación de Cx

ACROMION

Desplazamiento >10 mm indicación de Cx

CORACOIDES

Fx escápula

Hombros flotantes; Fx de clavicula y cuello de la glenoides

El manejo inicial para el hombro flotante u otra lesion de escapula es inmovilizar

con cabestrillo; esto como manejo definitivo en fracturas no desplazadas

o para inmovilizar mientras es llevado a cirugía

• Luxación hombro

• Fx húmero proximal

• Fx humero diafisiario

HUMERO

Luxación hombroUrgencia !!!

Luxación anterior

95% de las Lx de hombro

Puede haber lesión del plexo braquial tipo neuropraxia

Luxofractura

sin disociación

de la cabeza y la diáfisis;

por lo tanto se puede

intentar la reducción

cerrada

Siempre radiografía de control después de cada reducción de luxación o fractura

Luxación anterior

Maniobra de reducción flexión + aducción +

rotación externa

Diversas maniobras

de reducción

Una vez lograda la reducción se comprueba la estabilidad y se deben tomar radiografías de control. Se inmoviliza con cabestrillo y se protege para no hacer rotación externa.

Si es inestable y se luxa fácilmente se inmoviliza por 3 semanas; si es estable se inmoviliza por 2 semanas.

AP verdadera de hombro, esta proyección es importante porque permite descartar luxación posterior de hombro….

La glenoides se ve como un borde y si la cabeza esta superpuesta entonces esta luxada

Luxación posterior

Esta es una proyección axial

normal

Lx posterior con imagen de lesión tipo HillSachs

AP y axial

HillSachs

Luxación posterior de hombro y radiografías AP verdaderas de hombro, así es más fácil hacer el Dx

A) Lx posterior en Rx verdadera AP

B) Y C) Lx posterior en AP de hombro.

Estas son Lxs posteriores de hombro, y el Dx imaginológico puede ser difícil al evaluar una RX AP del hombro; a diferencia de cuando se evalúa una verdadera AP, en la cual al ver la glenoides como un borde se debe observar el espacio articular, en caso contrario esta luxado posterior

Luxado Reducido

Una vez lograda la reducción se comprueba la estabilidad y se deben tomar radiografías de control. Se inmoviliza con cabestrillo y cojín de abducción y rotación externa.

Si es inestable y se luxa fácilmente se inmoviliza por 6 semanas; si es estable se inmoviliza por 2 a 3 semanas.

Fx húmero proximal

Factores del pacientePatrón de fracturaEstado de la

vascularizaciónGrado de conminuciónCalidad ósea

Fx húmero proximal

Fx cuatro partes impactada en valgo

Fracturas no desplazadas para manejo con cabestrillo por 4 a 6 semanas

Fracturas desplazadas para remitir con cabestrillo

y con indicación de Cx

Fx tres partes…

Cuello, cabeza, tub (-) Cuello, cabeza, tub (+)

Fx diafisis húmero

El desplazamiento de los fragmentos dependerá del nivel de la fractura y su relación con las inserciones

musculares.

Fx transversaReducción + pinza de azúcar

Rx de controlFx transversa

pinza de azúcarRx de control

Fx transversaReducción + pinza de azúcar

Rx de control

Lesión del nervio radial

Reducción con desviación en valgo y tracción longitudinal + inmovilización con pinza de azúcar

Control postreducciónReducción adecuada

Control postreducciónno No adecuada

Indicación de Cx

Fx conminuta, inmovilizada y luego llevada a Cx

A partir de la 2da o 3ra semana se puede usar una ortesis o brace

La inmovilización es por 12 a 16 semanas

• Humero distal

• Olecranon

• Cúpula radial

• Luxación codo

CODO

Fractura supracondilea

Clínicamente hay edema y deformidadEs importante descartar lesiones

del nervio interóseo anterior, con la flexión de la interfalángica

distal de índice y pulgar, y descartar lesiones del nervio radial

Fractura supracondilea de húmero

La inmovilización se hace en la posición

en la que llega el paciente, extensión completa o semiflexión,

y así no aumentar la compresión neurovascular

Fractura de la epitroclea

Esta Fx es de manejo Qx cuando el desplazamiento

es igual o mayor a 10mm

Estas fracturas usualmente desplazadas, son de manejo quirúrgico

Se deben inmovilizar con férula braquiopalmar y remitir

Olecranon

Intraarticular?

Inestabilidad?

Fx no desplazada

Nucleo de osificación secundario

Esta Fx es de manejo Qx al comprometer la articulación

y estar desplazada

Fracturas desplazadas, para manejo quirúrgico

Las fracturas de olecranon se inmovilizan con férula braquiopalmar

Cúpula radial

Las fracturas aisladas de la cúpula radial no son frecuentes, sin embargo

se deben sospechar en ausencia de otras lesiones

Las fracturas aisladas de la cúpula radial No desplazadas o menos de 2mm,

son de manejo conservador

Las fracturas desplazadas de la cúpula radial 2mm, o más, comprometiendo la articulación

son de manejo quirúrgico

Las fracturas de la cúpula radial Anguladas mas de 30º

son de manejo quirúrgico

Diferentes opciones de fijación con placa

Cuando no es posible la fijación, se indica el uso de prótesis

En lesiones complejas e irreconstruibles del codo, una opción es la prótesis total

Luxación codoUrgencia !!!

Trauma codoFx antebrazoFx radio distal

En Lx de codo se inmoviliza por dos semanas

CUBITO - RADIOGaleazzi

Monteggia

Essex lopresti

Tratamiento NOQx

Tratamiento Qx

RADIO DISTAL

Qx Vs

NoQx

Criterios de LaFontaine- Angulación dorsal >20º- Fx ulnar asociada- Trazo intra-articular- Compromiso dorsal > 30%- >60 años

INESTABILIDAD

Reducción aceptable: Inclinación radial: > 15° Angulación palmar neutro. No pérdida de altura radial o

menor a 5mm No brechas ni escalones > 2mm

ReducciónReduccióncerradacerrada

Fracturas intraarticulares conminutas desplazadas Fracturas intraarticulares conminutas desplazadas Reducción cerrada fallidaReducción cerrada fallida Pérdida de la reducción inicialPérdida de la reducción inicial ““Casos especiales”: Fx bilateral o con la mano Casos especiales”: Fx bilateral o con la mano

contralateral incapacitadacontralateral incapacitada Fractura AbiertaFractura Abierta Lesiones nerviosasLesiones nerviosas

Implantes

Implantes especificos para radio distal

Hand innovationVolar plate

I.T.S.Volar; angle 70-110°;Dotize

Königsee

LeibingerPechlaner / Rogachewsky

Substitutos óseos

Trauma de mano

CARPO

1 mm

tratamiento

Indicación de cirugía:

- Estabilidad de la Fractura- Conveniencia del paciente

Fijación percutánea

Urgencia !!!

METACARPIANOS Y FALANGES

• Evaluación radiológica– Muñeca: anteroposterior

(AP) y lateral.– Mano: AP, Lateral y

oblicua.– Dedos: AP y lateral de

cada dedo.– Comparativas.

En fracturas de la mano recuerde siempre retirar los anillos

Fracturas Estables• Impactadas.• No desplazadas o poco.• Fractura metacarpiano aislada.• Fractura falange distal.• Fractura sin desplazamiento al

movilizar el dedo.

Fractura epibasal

LxFx de Bennett

Fx de Rolando

CUELLO4 y 5 MTC: 30° y 40 ° Reducción cerrada: - Maniobra de Jahss - MCF e IFP 90° - Presión axial - Inmovilización

Jahss SA: fractures of the proximal phalange and metacarpal. A new method of reducition and inmobilization. JBJS 1938

Tratamiento

• Inmovilización funcional de Burkhalter, en posición de seguridad: Muñeca 20°

• MCF >70°, IF 0°• Burkhalter JHS 1989

OPERATIVE TREATMENT...,J BONE JOINT SURG 2001;83A(6):927-945

INDICACIONES DE FIJACIÓN

• Fractura inestable• Fractura irreducible• Fractura abierta• Fracturas múltiples• Perdida ósea• Ruptura tendinosa• Fx intraarticular…

Fracturas Inestables• Fracturas espiroideas rotadas.• Fracturas conminutas.• Fracturas severamente desplazadas.• Fracturas oblicuas cortas.• Fracturas múltiples.

Dedo en martillo

Dedo en martillo

Ligamento colateral ulnar

CONCLUSIONES• Haga el diagnóstico• Usted es el protagonista en el

manejo del paciente• No dude …• Inmovilización• Remisión

Fracturas miembro inferior

-Pelvis

-Cadera

-Femur

-Patela

-Tibia

-Tobillo

-Pie

Fx pelvis

Fx pelvis

Trauma de alta energía jóvenes – adultos

Trauma de baja energía ancianos

Fx pelvis

AP

Fx pelvis

ENTRADA

                                                            

      

                                                            

      

Fx pelvis

SALIDA

Fx pelvis

Fx pelvis

Fx pelvis

Fx pelvis

Fx pelvis

Fx pelvis

Fx pelvis

AP

Fx pelvis

ENTRADA

Fx pelvis

SALIDA

Fx pelvis

Fracturas miembro inferior

-Acetábulo

Fx acetábulo

Fx acetábulo

Fx acetábulo

Fx acetábulo

Fx acetábulo

Fracturas miembro inferior

-Fx cadera

Fx cadera

Fx cadera

Fx cadera

Fx cadera

Fx cadera

Mujer 86a, HTA, DMHombre 98a, HTACardiopatía, DM

Fracturas miembro inferior

-Fx fémur

Fx fémur

Fx fémur

Fx fémur

Fx fémur

Fracturas miembro inferior

-Fx rótula

                            

                   

Fx rótula

Fx rótula

Fx rótula

Patela bipartita

Fx rótula

                            

                   

Fx rótula

Fx rótula

Fracturas miembro inferior

-Fx tibia

Fx tibia

Fx tibia

Fx tibia

Fx tibia

Fx tibia

Fx tibia

Fx tibia

CRITERIOS DE REDUCCION

< 5° varo o valgo

< 10° angulación anterior y posterior

0 ° desviaciones rotacionales

< 1 cm acortamiento

> 50 % aposición

0 mm de distracción

TRATAMIENTO ORTOPEDICO

Reducción cerrada

Ferula bivalva

Yeso circular

Soporte progresivo de peso

( yeso – Brace

sarmiento )

TRATAMIENTO ORTOPEDICO

YESO SARMIENTOYESO SARMIENTO

Soporte patelar

95 %: acortamiento < 2 mm

No unión: 1.1 %

Angulación < 6 grados : 90 %

90 % consolidación 26

semanas

Fx tibia

• APOSICIÓN > 50%

• VARO –VALGO < 8º

• ANTEC-RECUR <10º

• ACORTAMIENTO <1CM

• ROTACIÓN INT <5º

• ROTACIÓN EXT <5º

INDICACIONES DE CIRUGIA

Fracturas inestables - segmentarias

Fractura del fémur ipsilateral ( rodilla flotante )

Intraarticulares desplazadas

Fracturas bilaterales

Fracturas abiertas

Fracaso del tratamiento ortopédico

Fx tibia

Fx tibia

Fracturas miembro inferior

-Fx tobillo

Fx tibia

Fx tobillo

Fx tobillo

Fx tobillo

Fx tobillo

Fracturas miembro inferior

-Fx pie

Talo

Articulación subtalar

Calcáneo

Articulación tibiotalar

Fractura

Fx pie

Fx pie

Fx calcaneo

Fx pie

Fx pie

Fx pie

Fx pie

                           

                           

Lesión arteria poplitea