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TRATAMIENTO DE TBC

INT.CHIARETTA FENDI BOZA CARBONELLI

HNLNSMEDICINA INTERNA

PRINCIPIOS

Asociación de drogas bactericidas y bacteriostáticas.

Primera FASE INTENSIVA y diaria, con 3 ó 4 drogas.

Segunda FASE DIARIA O INTERMITENTE con 2 drogas.

Tratamientos supervisados.

Tiempo de terapia suficiente.

MECANISMO DE ACCION

DE LAS DROGAS ANTITUBERCULOSAS

ACCION BACTERICIDA PRECOZ:

Destruye rápidamente a los Bk viables

de metabolismo activo y tornan al paciente

en no infeccioso

ACCION ESTERILIZANTE:

Destruyen los Bk de metabolismo

lento o intermitente,

los llamados persistentes y durmientes

esterilizando el órgano afectado

ACCION DE PREVENCION

de aparición de

RESISTENCIA

Grupo 1: Agentes de primera línea

• Isoniacida (H), rifampicina (R), etambutol (E),pirazinamida (Z), rifabutina (Rfb), estreptomicina (S).

Grupo 2: Agentes inyectables de segunda línea

• Kanamicina (Km), amikacina (Am), capreomicina(Cm).

Grupo 3:Fluoroquinolonas

• levofloxacina (Lfx), moxifloxacina (Mfx)

Grupo 4: Agentes de segunda línea

• Bacteriostáticos orales

• etionamida (Eto), cicloserina (Cs), ácido para-amino salicílico (PAS)

Grupo 5: Agentes con evidencia limitada

• clofazimina (Cfz), linezolid(Lzd),amoxicilina/clavulánico(Amx/C1v), meropenem(Mpm),imipenem/cilastatina (Ipm/C1n),

CLASIFICACION DE LOS

MEDICAMENTOS ANTI- TBC

CAVERNAS

MACRÓFAGO

CASEUM

EXTRACELULAR

INTRACELULAR

Rápida

MultiplicaciónPh alcalino o

neutro

Moderada

Multiplicación(lenta)

Ph ácido

Escasa

Multiplicación(esporádica)

SIN MultiplicaciónFIBROSIS

Bk de

metabolismo activo

Bk de

metabolismo

lento:“persistentes”

Bk de

metabolismo

lento:

“durmientes”

EXTRACELULAR

De acción

BactericidaR: bactericida

H: bactericida

E: bacteriostático

S: bactericida

CAVERNASDestruyen los

BK de

metabolis-mo

activo

Isoniacida (H) es el fármaco antiTBC de acción

bactericida > potente (inhibe la síntesis del ácido micólico de la

pared celular)

RHES

INTRACELULAR

De acción

EsterilizanteR: bactericida

P: bactericida

H: bactericida

Destruyen

los BK

de metabolismo

lento

“persistentes”

Pirazinamida (Z) es el fármaco antiTBC de acción esterilizante > potente en el macrófago (inhibe la síntasa I de los ácidos grasos del mycobacterium)

MacrófagoRPH

De acción

Esterilizante

R: bactericida

H: bacteriostático

Destruyen

los BK

de metabolismo

lento

“durmientes”

Rifampicina (R) es el fármaco antiTBC de acción esterilizante > potente en el caseum (inhibe la síntesis de los ácidos nucleicos al fijarse a la RNA polimerasa)

CASEUMRH

LOCALIZACIÓN

de los BK

Ison

(H)

Rifa

(R)

Pira

(pZ )

Etam

(E)

Estrp

(S)

IC: macrófagos

Bk de metabolismo

lento “persistentes”

Bacte

ricida

Bacte

ricida

Bacte

ricida

(AE

+++)

EC: cavernas

Bk de metabolismo

activo

Bacte

ricida

(AB

++++)

Bacte

ricida

Bacte

riostá

tico

Bacte

ricida

EC: caseum

Bk de metabolismo

lento “durmientes”

Bacte

ricida

(AE

+++)

RHES

RPH

RH

Bacteriostático

RIF- rifampicina VO:IV

Inhibe DNA- dependiente de RNA polimerasa

Dosis: Diaria:

600mg 10mg/Kg

2/3 veces semanales:

AGENTES DE 1 LINEA

IHN: izoniacida VO:IM:IV

Inhibe síntesis de pared (acido micólico)

Dosis: Diaria:

300mg ó 5mg/Kg

2/3 veces semanales: 900mg ó 15mg/Kg

AGENTES DE 1 LINEA

EBM- etambutol Bacteriostático: VO

Metabolismo Renal

Inhibe inclusión de GLU en pared celular.

Uso para prevenir resistencia

Dosis: Diaria:

10-15mg/Kg

2/3 veces semanales 50mg/Kg

AGENTES DE 1 LINEA

SM - estreptomicina IV:IM

Metabolismo renal

Inhibe síntesis proteica

Dosis: Diaria

10-15mg/Kg

2/3 veces semanales 1.5gr máximo

AGENTES DE 1 LINEA

AGENTES DE 1 LINEA

PZA- parazinamida VO

Metabolismo renal

Dosis Diaria:

20-30mg/Kg

2/3 veces semanales 50-70 mg/Kg _ máximo 4gr

Los esquemas de tratamiento antituberculosis

se establecen de acuerdo al perfil de

sensibilidad a ISONIACIDA Y

RIFAMPICINA por PS rápida, según

flujograma de decisiones terapéuticas

INTRODUCCION

MECANISMO DE ACCION

Bactericidas:

1. HIN (isoniazida).

2. RMP (rifampicina).

3. SM (estreptomicina).

Destruyen de forma rápida las micobacterias en crecimiento activo y evitan el desarrollo de resistencias,

en presencia de los tres fármacos.

Bacteriostático:

1. EMB (etambutol)

MECANISMO DE ACCION

Esterilizantes:

1. Pz (Pirazinomida*).

2. RMP (rifampicina).

3. HIN (Isoniazida).

Administrados durante un tiempo prolongado eliminan los bacilos intracelulares persistentes y que están en lesiones caseosas. De esta acción dependerá el

porcentaje de recaídas.

Fármaco Dosis Diaria Adulto (mg/Kg)

Dosis Diaria Máxima (mg)

Efectos Secundarios.

Isoniazida 5 300 Neuritis periférica, hepatitis, hipersensibilidad.

Rifampicina 10 600 Hepatitis, fiebre, púrpura, vómitos.

Pirazinamida 15- 30 2.000 Hepatotoxicidad, hiperuricemia, artralgia, rash cutáneo, molestias G-I.

Estreptomicina 10- 15 750- 1.000 Afectación VIII par, nefrotoxicidad.

Etambutol 15- 25 2.500 Neuritis óptica, rashcutáneo

CARACTERÍSTICAS CLINICO-

FARMACOLÓGICAS DE LOS MEDICAMENTOS

DE PRIMERA LINEA

CARACTERÍSTICAS CLÍNICO-

FARMACOLÓGICAS DE LOS MEDICAMENTOS

DE SEGUNDA LÍNEA

FÁRMACO ANTITBC EFECTOS ADVERSOS

- Neuritis óptica

- Hepatoxicidad

- Colestasis

-Neuritis

-periférica

- Hepatotoxicidad

- N y vómitos

- Hiperuricemia

- Nefrotoxicidad

Etambutol (E)

Isoniacida (H)

Pirazinamida (Z)

Rifampicina (R)

Estreptomicina (S)

PR MOLECULAR PR MODS

FLUJOGRAMA DE DECISIONES

TERAPUTICAS

TUBERCULOSIS PULMONAR

Y ANTES TRATADOS

TBP FROTIS

POSITIVO

TBP FROTIS

NEGATIVO

H=SENSIBLE

R=SENSIBLE

H=RESISTENTE

R=SENSIBLE

H=SENSIBLE

R=RESISTENTE

H=RESISTENTE

R=RESISTENTE

2HREZ/

4H2R2

2REZLFx/

7RELfx*6-8 EZLFxKmEtoCs / 12-18 EZLFxEto

Cs*AÑADIR H. SI ES =S

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ESQUEMA DE TB

SENSIBLE La nomenclatura del esquema se representa de la

siguiente manera:

Los números delante de

las siglas indican los

meses que durará el

tratamiento con esos

fármacos

El subíndice indica el

número de veces por

semana que recibirá el

fármaco. Su ausencia

indicará que es diario

2RHZE / 4R3H3

Paciente con TB pulmonar FROTIS

POSITIVO O NEGATIVO.

Pacientes con TB EXTRAPULMONAR,

EXCEPTO COMPROMISO MILIAR, SNC Y

OSTEOARTICULAR.

Pacientes nuevos o antes tratados (RECAÍDAS

Y ABANDONOS RECUPERADOS).

INDICACIoN PARA PACIENTES CON TB SIN

INFECCIoN POR VIH/SIDA

PRIMERA FASE: 2 meses

(HREZ) diario (50 dosis)SEGUNDA FASE: 4 meses

(H3R3) tres veces por

semana (54 dosis)

DOSIS DE MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSIS DE PRIMERA

LiNEA PARA PERSONAS DE 15 AnOS O MaS

En los casos de TB miliar o extrapulmonar

con compromiso del sistema nervioso

central (SNC) u osteoarticular, la duración

del tratamiento es de 2 meses la

primera fase y 10 meses la segunda fase.

ESQUEMA PARA TB EXTRAPULMONAR CON

COMPROMISO DEL SNC U OSTEOARTICULAR:

Primera fase: 2 meses (HRZE) diario (50 dosis)

Segunda fase: 10 meses (HR) diario (250 dosis)

En casos de meningitis, pericarditis y formas

miliares en niños y adultos debe añadirse

corticoterapia sistémica a una dosis

recomendada de 1 — 1.5 mg/Kg/día de

prednisona (o su equivalente) por 2 a 4

semanas, seguido de una disminución

progresiva del 30% de la dosis cada semana

hasta su suspensión.

OJITO

Paciente VIH con TB pulmonar frotis positivo o negativo,

- Pacientes VIH con TB extrapulmonar, excepto compromiso SNC

y

osteoarticular.

- Pacientes VIH nuevos o antes tratados (recaídas y abandonos

recuperados)

INDICACIÓN PARA PACIENTES CON TB CON

INFECCIÓN POR VIH/SIDA:

Primera Fase: 2 meses (HREZ) diario (50 dosis) +

Segunda Fase: 7 meses (HR) diario (175 dosis)

El esquema debe administrarse durante 9 meses: 50 dosis diarias en la primera fase (de

lunes a sábado) y 175 dosis diarias en la segunda fase, (de lunes a sábado).

Debe garantizarse el cumplimiento de las 225 dosis programadas.

{

ESQUEMA DE TB

RESISTENTE Los medicamentos anti-TB se clasifican en grupos según

su eficacia, propiedades y evaluación clínica de su

efectividad anti tuberculosis,

Paciente con factores de riesgo para TB MDR y en quien por la severidad de su estado, no se puede esperar el resultado de una PS rápida o convencional para iniciar tratamiento. Es indicado por el médico consultor.

a. Esquema Estandarizado

Primera Fase: 6-8 meses

(EZLfxKmEtoCs) diario

Segunda Fase: 12-16

meses (EZLfxEtoCs) diario

Paciente con diagnóstico de TB resistente según PS

rápida.

Paciente con diagnóstico de TB resistente según PS

convencional sólo a medicamentos de primera línea.

Paciente que es contacto domiciliario de un caso de TB

resistente y en quien por la severidad de su estado, no

se puede esperar el resultado de una PS rápida o

convencional para iniciar tratamiento.

b. Esquemas EmpIricos

ESQUEMAS EMPÍRICOS PARA TB

RESISTENTE BASADOS EN LA PS

RAPIDA A H Y R

Paciente con diagnóstico de TB resistente con

resultados de una PS

convencional para medicamentos de primera

y segunda línea.

c. Esquemas

Individualizados

Casos de TB mono o

polirresistente:

Casos de TB MDR/XDR:

Ciprofloxacino (Cx) se irá remplazando

progresivamente por Levofloxacino

{ GRACIAS