Post on 26-Dec-2015
CONCEPTOS DE SISTEMA INTEGRADO DE EMERGENCIAS.
GESTION Y CAPITAL HUMANO EN LOS SIES
1. Introducción
...Les pido que nos detengamos a pensar en la grandeza a la cual todavía podemos aspirar si nos
atrevemos a valorar la vida de otra manera. Nos pido ese coraje que nos sitúa en la verdadera dimensión
del hombre. Todos, una y otra vez, nos doblegamos. Pero hay algo que no falla y es la convicción de que -
únicamente- los valores del espíritu nos pueden salvar de este terremoto que amenaza la condición
humana... Ernesto Sábato (Contemporáneo). La resistencia (2000)
.....Explicar la muerte puede resultar imposible o casi imposible aunque le
podemos dar un sentido, si éste se apoya en la esperanza que asoma en el
momento en que el hombre le da trascendencia a la muerte; la misma, como
hecho social, comienza cuando comienza a enterrar a sus muertos. La relación
entre la vida y la muerte es única, irrepetible, personal e íntima. Aristóteles
decía que “los muertos tienen vida, y que la vida de los muertos está en la
memoria de los vivos” y cuando hablamos de emergencia, lo podemos hacer a
través de uno de sus paradigmas que esta muy ligado a la muerte, el paro
cardíaco. Podemos coincidir con R.O. Cummins* cuando decía que pocas
veces en la práctica médica tenemos la posibilidad de salvar una vida de
manera tan impactante como cuando realizamos un esfuerzo de reanimación;
el paro cardíaco es quizás el momento emocional y dramático más intenso de
la vida de la persona que intenta recuperar el corazón de otra; los
acontecimientos ocurren a gran velocidad y exigen una respuesta inmediata y
precisa. Así, la preocupación por la vida en la emergencia determinó la
necesidad de un enfoque sistemático y racional; las técnicas de resucitación y
los protocolos de atención son un ejemplo y brindan las bases para ofrecer el
mejor cuidado posible en situaciones que generan tanta tensión en el
rescatador que a menudo altera su capacidad para actuar, en una proporción
inversa a su grado de preparación y experiencia, sorprendiéndolo en una
disciplina que creía dominar. El entrenamiento en estas técnicas constituye un
reto por la alta densidad de información provista en poco tiempo que involucra
una colección de habilidades cognoscitivas y psicomotoras aprendidas en
simulaciones de la vida real.
Richard O. Cummins, M.D., M.P.H., M.Sc.Professor of Medicine.Emergency Medicine Service. Division of Emergency Medicine University of Washington .Seattle, WA. USA
El soporte vital avanzado es entonces para toda la gente; para el niño sonriente
que insiste en correr con un juguete en la boca, para la joven embarazada que
no puede respirar por su cardiopatía, para la fibrilación ventricular del joven
ejecutivo que olvidó abrazar a su hijo esa mañana, para el accidente cerebral
de la abuela inmigrante cuya familia llena la sala de espera.... y muchas veces
para ese radio-operador que recibe un pedido de auxilio y debe comenzar las
primeras maniobras de masaje cardíaco a través del teléfono.
Usted, sea quien sea o haga lo que haga, puede ser, en una situación límite, el
primer y primordial eslabón de la cadena de sobrevida que aumente la
esperanza de vida de una persona.
Es cierto, la mayoría de las veces usted no salvará a nadie; la mayor parte de
sus esfuerzos fracasarán; otros tantos recuperarán sus corazones pero no las
mentes, pero a veces, sólo unas cuantas veces, podrá ayudar a salvar vidas.
El contenido de estas recomendaciones es para usted si está dispuesto a
hacer el esfuerzo y le dedica tiempo para luego dárselo al prójimo. Sólo
necesita su tiempo, su voz, sus manos, su cerebro, su buena voluntad y, por
supuesto, su corazón.
Hoy vivimos a gran velocidad, con vértigo, con audacia y con temores en un
mundo que no tiene límites, y donde el tiempo de reflexión es casi nulo.
Convivimos con una sociedad que todo lo mide, como si todo tuviera un valor
económico, un “precio”; pero ¿sabemos cual es precio de la muerte o quién le
pone precio a la vida? ¿o es tan grande su valor que no tiene precio?
En nuestro econométrico sistema ¿cuál es la medida que le damos a la acción
de la gente que salva la vida de otra persona? En nuestro mundo de hoy,
pisando el tercer milenio y en una sociedad donde a menudo se menosprecia la
vida, hay quienes se reconcilian diariamente con ella cuidando enfermos,
saliendo a la madrugada a gran velocidad a socorrer un accidentado, a darle
una palabra de aliento al moribundo, atendiendo enfermedades
infectocontagiosas, de las cuales mucho se dice pero que habitualmente sólo
se ven a través de una pantalla de televisión, y en el mejor de los casos a
través de un vidrio. En resumen, hay gente que todavía se “juega” la vida en
función del otro, muchas veces, la mayoría de las veces, sin pedir nada a
cambio.
Declaración de principios universales de la medicina de urgencias y emergencias, presentado por expertos de diversos países en la clausura del I Congreso Ibérico Transfronterizo en Medicina de Urgencias y Emergencias de la SEMES y del Symposium Internacional Emperador Carlos en un acto protocolariode lectura y suscrito por todos los profesionales, dándose a conocer el mismo como Carta Magna de las urgencias a las puertas del siglo XXI o “Declaración de Yuste” por estar elaborado en el monasterio de Yuste, Cáceres, España (febrero del 2000)
Es para todos ellos que dedicamos estas palabras y para aquellos que desde la
docencia comenzaron una tarea que tal vez otros continúen, sin más interés
que en la ciencia, en la solidaridad, en el bien común, la universalidad de los
conocimientos y el respeto por las autonomías regionales y por cada persona.
Es también para nuestras familias, que sin egoísmos nos apoyan todo el
tiempo y para todos nuestros seres queridos que nos impulsan a creer que la
educación sigue siendo la mejor opción de cambio, la mejor opción que el
hombre tiene para elevar su expectativa y calidad de vida. Finalmente es para
los que día a día, humildemente y en silencio dan todo de sí para enseñar, y en
particular “al maestro, a ese que con su palabra, su presencia y su ejemplo nos
muestra cada día el camino”.
2. Texto de Bienvenida
Como docente de este Módulo quiero darles la bienvenida, destacando que el
mismo será enfocado de una manera tal que intente generar un espacio de
reflexión y una guía para todos aquellos que deseen o estén incursionando en
el ámbito de la emergencia. Es nuestro interés transmitir el pensamiento
emergentológico que puede resumirse en los principios o de la Declaración de
Yuste (Carta Magna de las Urgencias a las puertas del siglo XXI), que a
continuación se detalla:
1-La atención de urgencias tiene un carácter puntual, no programable y se realiza en cualquier
momento. Atiende a sucesos de gravedad variable, objetiva o subjetiva, médica o social, que
alteran el equilibrio de salud del individuo o la colectividad, obligando a una actuación rápida y
eficaz, para prevenir un mal mayor.
2-Es un derecho fundamental de todo ser humano tener garantizada la atención en urgencias,
ya sean objetivas o subjetivas, excepcionales o cotidianas, independientemente del lugar
donde ocurran.
3-El sistema sanitario deberá garantizar cobertura universal, accesibilidad y disponibilidad en
atención de urgencias y emergencias, asumiendo una exigencia social que obliga a tener
prevista una respuesta organizada, adecuada en tiempo, forma y lugar.
4-Es deber de los ciudadanos la correcta utilización de los sistemas de urgencias y
emergencias.
5-Todos debemos velar por asegurar una atención de calidad en todas las fases del proceso
asistencial de la urgencia en condiciones de respeto a la dignidad de la persona.
6-La medicina de urgencias y emergencias tiene entidad propia con cuerpo teórico, marco
práctico, demanda social y realidad histórica demostrada, debiendo establecerse una
denominación común para todos los profesionales que ejercen en este ámbito, con definición
de un perfil que requiera una formación especializada.
7-El sistema de respuesta a las urgencias y emergencias debe ser único, integrado, conocido
por la población y que garantice la continuidad asistencial, evitando barreras y desigualdades.
8-Las sociedades científicas de Urgencias y Emergencias asesorarán a la Administración en el
diseño del perfil profesional y estrategia asistencial, acreditarán y potenciarán la docencia y la
investigación entre los profesionales y divulgarán los conocimientos básicos sobre urgencias y
emergencias a la población.
9-Es responsabilidad de todos-Administración, ciudadanos y profesionales- lograr que el
reconocimiento y las condiciones de trabajo de los profesionales de la urgencia y emergencia
garanticen en todo momento una correcta asistencia, basada en la formación y la investigación.
10-Se requiere un planteamiento solidario que posibilite prever, prevenir, planificar e intervenir
en situaciones de urgencia, emergencia y catástrofe superando limitaciones sociales,
conceptuales o administrativas.
La medicina práctica como un gran lago de conocimientos en donde cada
parcela, desde la superficie hasta la profundidad más intensa, corresponde al
conocimiento de cada especialidad (quirúrgica, cardiológica, neurológica, de la
medicina interna, etc.), manejada por sus especialistas. Pues bien, el
pensamiento y la acción del especialista en medicina de emergencias incluye la
emergencia prevalente en todas las edades y en todos los cuadrantes, y con
una profundidad mediana, con lo cual queda claro no solamente su gran
extensión sino también su relativa especificidad expresada por su mediana
profundidad.
En este texto encontrará los fundamentos de este módulo y en las clases
accesorias podrá acceder a un material de estudio que le podrá proporcionar
mayor contenido. Este módulo quiere ayudar a que se impulse la idea fuerza de
formar personas idóneas en una tarea de multiplicidad de roles y jerarquías y
en donde estén involucrados los médicos, los socorristas que conducen
ambulancias, los radio-operadores, los reguladores, los paramédicos de
emergencias y los técnicos de diferente nivel de formación con lo cual
José Ingenieros (1877-1925):Nació en Palermo (Italia). Su nombre oriiginal fue Giuseppe Ingegneri. Médico,psiquiatra, psicólogo, farmacéutico, escritor, docente, filósofo y sociólogo.Su libro "Evolución de las ideas argentinas" marcó rumbos en el entendimiento del desarrollo histórico de Argentina como nación. Escribió además y entre otros “El hombre mediocre” y “Las fuerzas morales”. Se destacó por su influencia entre los estudiantes que protagonizaron la Reforma Universitaria de 1918.
intentaremos acercarlos al concepto y a la realidad de la capacitación y del
“desarrollo” como expresión de carrera profesional.
Ofrecer esta serie de técnicas e ideas en áreas específicas de gestión puede
colaborar a cambiar la realidad de los que trabajan en la emergencia ayudando
a formar personas comprometidas, honestas, con vocación de servicio y en
quienes el hombre, sigue siendo la razón y motivo de sus desvelos.
3. Carta al alumno
Como carta al alumno creo necesario exponer esta, escrita por un estudiante
de medicina y técnico en emergencia que resume los puntos más importantes
desde la óptica de alguien que trabaja en la especialidad y en donde el gap
entre la retórica y la realidad (entre el decir y el hacer) se hace mas pequeño y
por lo tanto más creíble.
Carta de un rescatador a otro:
La formación integral del técnico en emergencia es vital si queremos apuntar a lograr
que alguien pueda tener un perfil acorde no solo a las necesidades de la organización
en la cual trabajamos, sino también para poder desempeñarnos en otras instituciones
públicas y privadas, y siempre con el objetivo de ser útil a los demás.
Los pilares fundamentales de nuestra actividad son la honestidad, la confianza, el
trabajo en equipo, la formación y el sentido común, buen sentido o inteligencia práctica
Honestidad que significa manejarnos con una verdad prudente y confianza que
requiere valorar la palabra del otro y tener confianza mutua para hacer fácil y “leve”
esta tarea de gran responsabilidad.
El trabajo en equipo es invalorable y se transforma en un elemento fundamental para
obtener los resultados deseados siempre que haya una buena formación que incluya
la capacitación, el entrenamiento y las buenas costumbres como para poder manejar
con la misma filosofía, los mismos códigos y protocolos las situaciones que puedan
presentarse. Significa que nos nutrirnos de las experiencias de los otros y que tratar de
ser mejores es una actitud que intenta agregarle a la formación el humanismo y la
experiencia que nos permitirá tomar decisiones adecuadas en momentos críticos.
El sentido común, o buen sentido, al decir de José Ingenieros, es una cualidad
indispensable para resolver situaciones no previstas que vivimos a diario.
Es preferible que las situaciones “no previstas” no existan, que todas estén valoradas,
contempladas, pero lamentablemente, esto es imposible y los que “vivimos” esta
actividad sabemos positivamente que lo imprevisto es lo que la torna atrapante y
apasionante.
En esta actividad humana tan nueva y tan vieja a la vez, en la que estamos
inmersos y de la que estamos enamorados tiene mucho por hacer, mucho por escribir
y mucho por mejorar ya que el acto de ayudar al prójimo es tan antiguo como el
hombre mismo y su mejoramiento un desafío incesante.
No debemos perder nuestro objetivo que es tender una mano al que la
necesita, no debemos olvidar que nosotros podemos ser “el otro” en una fracción de
segundo y que somos nada más y nada menos tan solo un eslabón más en esta
cadena asistencial; eslabón que debe estar preparado, altamente capacitados y
equipados para darle al que necesita lo mejor.
Es nuestra misión fortalecerlo y para eso aquí estamos
Modificado del texto que Abel Sancho, Técnico en Emergencias de UDEC SA y de la Sociedad de Emergencias y
Medicina de Urgencias de la Provincia de Bs. As. (SEMU), realizó a propósito del ingreso de pasantes a UDEC SA.
Una vez hecha esta presentación quiero agregar que este texto esta
sujeto a cambios y reformulaciones ya que el manejo de la emergencia es arte
y ciencia, es planificación y ejecución y en este sentido los conocimientos y los
saberes pueden ser cambiantes por lo que la bibliografía tiene un carácter
complementario que de ninguna manera suple la experiencia en terreno
(primera o segunda mano) sino que intenta complementarla
Es conveniente que nos mantengamos vinculados y comunicados durante el
dictado del curso a fin de intercambiar experiencias, formular aclaraciones y
evacuar dudas a través de la secretaría académica del curso a cargo del TEM
Ricardo Corsiglia rcorsiglia33@hotmail.com
Desde ya que les deseo el mayor de los éxitos en el camino que hemos
de transitar juntos, esperando que se sientan satisfechos al haber tomado la
decisión de compartir y/o discutir nuestras ideas o tendencias.
Prof. Dr. Daniel C. Corsiglia
Especialista Universitario en Cardiología y
Especialista en Medicina de Urgencias y Emergencias
4. Objetivos Generales del Módulo
Al finalizar el Módulo, el alumno estará en condiciones alcanzar los siguientes
objetivos: conocer y aplicar los conceptos básicos en la emergencia, manejar
herramientas para que lo ayuden en la implementación de los aspectos y poder
utilizar algunos de estos principios en su ámbito laboral ayudando y
ayudándose a mejorar el nivel de desempeño en la emergencia médica
5. Perfil del docente
- CURRICULUM VITAE -
D A T O S P E R S O N A L E S / 2009
APELLIDO Y NOMBRES: Corsiglia, Daniel Cesar.
FECHA DE NACIMIENTO: 1º de Julio de 1951.
LUGAR DE NACIMIENTO: La Plata, Provincia de Buenos Aires.
Fecha de graduación: 23 de Marzo de 1977. Título expedido por la Facultad de
Ciencias Médicas de la Universidad Nacional de La Plata, el día 11 de Mayo de 1977. Promedio general de la carrera: 8,27. Matriculado en el Colegio de Médicos de la Pcia. de Bs. As. Distrito l La Plata, 24 -05-1977. Matricula Provincial Nº 14.873.Especialidad:1) Especialista Universitario en Cardiología: Título expedido por la Facultad de Ciencias Médicas de la
Universidad de La Plata, el día 19 de Mayo de 1982.
2) Especialista Jerarquizado y Consultor en Cardiología. Título expedido por el Colegio de Médicos de la Provincia de
Buenos Aires (Distrito l).1996. La Plata, 13 de Abril de 1983;
5) Especialista en Medicina de Emergencias. Título expedido por la Sociedad Argentina de Emergencias. 2005
A C T I V I D A D PROFESIONAL
1) Jefe de Unidad Coronaria del Servicio de Cardiología del Hospital San Juan de Dios de La Plata desde 1881 hasta
1997. Resolución 003347 / 83. Expediente 2940-21.161/83.Res/2418/83.; Director asociado hasta 1999 y Jefe del
Servicio de Investigación y Docencia hasta el año 2001. Coordinador Docente de Emergencias de la Región Sanitaria
XI del MSPBA (2001-2004)
2) Médico de Terapia Intensiva del Sanatorio IPENSA. Calle 4 y 59 de la Ciudad de La Plata, Provincia de Buenos
Aires, Argentina, desde 1978 hasta 1990 y coordinador de la Unidad Coronaria desde 1998 hasta el 2008. Médico del
Servicio de Cardiología y de Medicina Nuclear hasta la fecha.
3) Director Médico de la Unidad de Emergencias Cardiológicas (UDEC SA) de la Ciudad de La Plata desde 1885 hasta
1997 y Jefe de Recursos Humanos y Capacitación hasta la fecha. Calle 13 Nº 876 La Plata. Teléfono: 54- 21- 4226000.
e-mail : danielcorsiglia@udec.com.ar
A C T I V I D A D A C A D E M I C A Y E N S O C I E D A D E S C I E N T I F I C A S
1) Profesor adjunto (por concurso de oposición) de la Cátedra de Post Grado de Cardiología de la Facultad de
Ciencias Médicas de la U.N.L.P. 1998 a la fecha.
2)Presidente de la Fundación UDEC desde 1996 a la fecha. 46 Nº 813. La Plata.Tel.: 54-214833595.
3) Federación Argentina de Cardiología: Ex Presidente del Comité de Emergencia Cardiovascular (2005) y Secretario
de la Secretaría Permanente de Enseñanza en RCP (desde 2008).
4) Miembro titular de la Sociedad de Cardiología de La Plata, y Presidente, período 1988 / 89.
5) Presidente de la Sociedad de Emergencias y Medicina de Urgencias del Río de La Plata –SEMU- en el período
2000-2002/ 2004-2006/ 2008-2010
6) Miembro de la Sociedad Médica de La Plata y Presidente: período 2002-2004
7) Socio Fundador de la Sociedad de Terapia Intensiva de La Plata.
8) Miembro Fundador del Consejo Latinoamericano de Resucitación Cardiopulmonar (CLAR), Córdoba. Octubre 1996.
Profesión: Médico
9) Miembro del equipo que realizó y firmó la Declaración de Yuste para la emergencia, dentro del Congreso Ibérico de
Urgencia y Emergencias del SEMES español. Cáceres. España. 2002.
10) Miembro del comité editorial y editor de la Revista Médica de La Plata desde el año 2001, de la Revista GEMA y del
Comité editorial de la Revista de la Federación Argentina de Cardiología.
11) Miembro Correspondiente de La Sociedad de Cardiología de San Luis-FAC-
12) Consultor del Consejo Peruano de Resucitación
ACTIVIDADES Y/O CURSOS DE RESUCITACION CARDIOPULMONAR (RCP), TRAUMA Y/OTRAS EMERGENCIAS
(SOPORTE VITAL BASICO/AVANZADO, BLS, ACLS, PHTLS, ATLS)
1) Instructor de R.C.P. de Avanzada. Programa de R.C.P. Ministerio de Salud de la Pcia. de Bs. As. 11 de Octubre de
1994; SAPUE. AHA. 1995; ERC. 2002; AHA-FAC- 2008.
2) Curso de ATLS ( Advanced Trauma Life Support ) Htal. San Roque de Gonnet. 1992 e Instructor de PHTLS (Pre
Hospital Trauma Life Support). Universidad Nacional de Lomas de Zamora. 1995.
3) Director de los Cursos de Instructores de R.C.P básica y Avanzada (según normas del ILCOR) y Jefe de la Unidad
Docente Central del Programa de Enseñanza de RCP, M.S.P.B.A desde (1994-2004)
ASISTENCIA, CONCURRENCIA, COORDINACION/DIRECTOR, D I S E R T ANTE O C O N F E R E N C IA STA EN
CURSOS O CONGRESOS (RESUMEN)
-Curso de extensión universitaria sobre “Medicina Crítica y Terapia Intensiva”. Asistente. Facultad de Medicina de la
Universidad del Salvador. Escuela de Post - Grado. Duración:174 hs con evaluación final. 1981 / 82.
-Curso de Transplant Procurement Management -TPM- de 53 hs con evaluación final. Barcelona, España. Nov. 1998.
-Co-Director de los Cursos de pregrado sobre resucitación cardiopulmonar y transplante de órganos. 53 hs. con
evaluación final de la Universidad Nacional de La Plata con la Universidad de Barcelona.
-Maestría de Economía em Salud de La Facultad de Ciencias Económicas de La UNLP. (falta aprobación de tesis)
-1er. Simposium Interdisciplinario de Resucitación Cardiopulmonar del Cono Sur. Córdoba, 24 al 26 de Octubre de
1996. En calidad de Relator sobre: Aspectos Eticos - Legales en la Resucitación Cardiopulmonar. Miembro fundador
del CLAR (Consejo Latinoamericano de Resucitación) y disertante en más de doscientas actividades sobre cardiología
y/o emergencias (endocarditis infecciosa, emergencias cardiovasculares, reanimación cardiopulmonar, gestión en los
sistemas integrados de emergencias, despacho médico y bioética).
PUBLICACIONES EN REVISTAS CIENTÍFICAS, LIBROS O VIDEOS/MATERIAL MULTIMEDIA (Resumen)
-Autor del video de Resucitación Cardiopulmonar Básico para la comunidad de 20 minutos de duración. (Programa de
Enseñanza de R.C.P. del M.S. Pcia. de Bs. As.).1994 y Co-autor de video de Resucitación Cardiopulmonar y
desfibrilación automática de 14 minutos de duración. 1997.
-Aspectos éticolegales en la emergencia y Aspectos Institucionales de la resucitación Cardiopulmonar; Capítulos de
Procardio. Programa de actualización en cardiología. FAC. Ed. Panamericana. Buenos Aires. 2000/2002. 209-222
-Reanimación Cardiopulmonar y cerebral. Ed. Fundación UDEC. 4º ed.2002
-Relato oficial del XVII Congreso Argentino de Patología de Urgencia y Emergenntología. Nuevas guías internacionales
de RCP. Co autor con el Dr. Raúl Alasino. Revista de la SociedadºArgentina de Patología de Urgencia.AMA-. 2002 y
más de cincuenta trabajos y publicaciones presentados en sociedades científicas o congresos en temas de cardiología
(endocarditis Infecciosa, valvulopatías agudas, emergencias cardiológicas, muerte súbita cardíaca, síndrome coronario
agudo, etc), gestión en los sistemas de emergencias prehospitalarias y despacho médico, bioética, síndrome de burn
out, manejo del paciente crítico, resucitación y transplante.
6. Programa
El presente módulo del Curso Superior de Técnicos de la Fundación UDEC y
aprobado por la Facultad de Ciencias Médicas de la UNLP está enmarcado
dentro de la ciencia médica (y dentro de esta sustentada en el pensamiento
emergentológico), de la ciencia de la administración (organización,
administración, management y gestión), de la bioética y del inagotable cántaro
de los recursos o del capital humano.
El analítico de este módulo VIII es el que se presenta a continuación estará
dividido a los fines prácticos en 16 clases divididas en cuatro unidades
conceptuales:
UNIDAD 1
Clase I.-Concepto de Urgencia, Emergencia y Catástrofe. Epidemiología. Historia de
los sistemas de emergencia. Sistema Integrado de Respuesta Regional para la
Emergencia Sanitaria: concepto de gestión y calidad en las empresas de servicios (los
SIRRES). Sistema Integrado de Emergencia Sanitaria (SIES).
Clase II. - Los Técnicos en Emergencia/Paramédicos de Emergencia (TEM/PME): su
rol en los SIES.
Clase III.- Cultura organizacional y sistemas de notificación en los SIRRES.
Clase IV.- La empresa abocada al aprendizaje y el diálogo como base de la
enseñanza.
UNIDAD 2
Clase V- Los mitos y las trampas de la emergencia.
Clase VI.- El manejo de la crisis. Negociación (sus principios). Modelos de negociación
-rescate de rehenes-.
Clase VII.-La Central de Radio-operación como cerebro del sistema. Funcionamiento y
características de una cabina de despacho. La cabina como torre de control.
Clase VIII.-Principios de telemedicina y comunicación. La recepción de la llamada.
Códigos de radio (Q- Zulú, etc.) Comunicaciones.
UNIDAD 3
Clase IX.-Rol del ROP/Despachador. La importancia de saber que hacer; los mitos en
la ROP. El decálogo del ROP. El manejo de la conversación. Que decir y como decirlo.
Registro del evento y sistemas de control. Cierre telefónico de atención.
Clase X.-Protocolos para la selección y adjudicación de recursos. El Protocolo madre.
Bases conceptuales de cómo manejar un protocolo. Protocolo como encuadre de
contención.
Clase XI.- El RAP, el coloring y otros modelos de respuesta: consulta, telefónica,
programada. Protocolos específicos: el paciente violento, heridas y accidentes
vehiculares.
Clase XII-El ROP como primer socorrista. Qué hacer mientras llega la ambulancia.
Pautas de pre-arribo y post-despacho en el ataque cerebral y cardíaco, pérdida de
conciencia (soporte vital básico desde el teléfono).
UNIDAD 4
Clase XIII.-Pensamiento emergentológico, error humano y conciencia situacional.
Clase XIV.-Estrés en los SIRRES. Estrés postraumático. Síndrome de Burn out
Clase XV.-El paciente crítico y sus aspectos vinculares. Principios bioéticos.
Clase XVI.-Aspectos éticolegales en la emergencia: Parada cardíaca vs muerte clínica.
Cuando comenzar, suspender o no reanimar. Orden de No RCP.
7. Bibliografía
Por orden alfabético:
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PLANIFICACIÓNESTRATÉGICA
EMERGENCIA como sistema integrado
poseeRecursos Técnicos
RecursosHumanos
Se relaciona con 3 sistemas: 2 exógenos y 1 endógeno
1-Sistema ambiental:(Hábitat en el cual se desenvuelve)
necesita de
PLANIFICACIONADICIONAL
utilizando p/ello una doble metodología
Es:
ESTRATEGIAS ALTERNATIVAS
y es un proceso que determina
UN PLANESTRATEGICO
2-Sistema de relación:(Sector en donde actúa)
3-Sistema interno:(Organización)
PLANES DE CONTINGENCIA
Un proceso proactivo, permanente y ampliamente participativo que intenta promover la relación entre los diferentes actores (personas físicas o jurídicas) en un ambiente donde participan tres sistemas (dos exógenos y uno endógeno)Su perspectiva es por lo tanto integral e interdisciplinaria (transcultural).Concentra información para mejorar su sistema prestacionalDebe ser flexible en su formación y normativo en su ejecución.Su cultura organizacional debe ser fuerte, participativa, orientada a medios, procesos y detalles.
para
para
que intervienen en la
emergencias médicas- REAL DECRETO 1397/2007. Título de Técnico en Emergencias Sanitarias.Ley Orgánica de Educación 2006. España.-Grupo de Trabajo Interterritorial de Urgencias Médicas Extrahospitalarias. Asistencia extrahospitalaria y urgencias médicas: documento de consenso. Emergencias 1994; 6 (1): 2-7.-Manuels de régulation médicale du SAMU de Paris. http://www.uvp5.univ-paris5.fr/SAMU/- The National Heart, Lung, and Blood Institute (USA). Task Force on Behavioral Research in Cardiovascular, Lung, and Blood Health and Disease.1998.SOS-KANTO: an observational study". “Cardiopulmonary resuscitation by bystanders with chest compression only Lancet. 2007 Mar; 369(9565):920-6.American Psychiatric Association (14). Diagnostic and statistical manual of mental disorders. (DSM-IV). Washington, D.C.: American Psychiatric Association. American Psychiatric Association (2000). Diagnostic and statistical manual of mental disorders. (DSM-IV-TR). Washington, D.C.: American Psychiatric Association.
8. Esquema conceptual
10. Lecturas
Ustedes comenzarán a partir de este momento a leer las cuatro unidades
divididas en diez y seis clases (cuatro clases por unidad).
En la 1ª unidad hablaremos del concepto de Emergencias haciendo una breve
referencia a su epidemiología, a su historia y al concepto de los que significa un
Sistema Integrado de Respuesta Regional. Aquí se le dará trascendencia al
concepto de gestión y calidad en las empresas de servicios, para pasar luego a
delinear la figura de los Técnicos en Emergencia o los Paramédicos de
Emergencia (TEM/PME) y su rol en los SIES. Terminaremos con los principios
de la cultura organizacional, los sistemas de notificación y la importancia de las
empresas abocadas al aprendizaje poniendo énfasis en el diálogo y al manejo
de los detalles como base de la enseñanza.
Al ingresar en la 2ª Unidad viajaremos entre los mitos y las trampas de la
emergencia, intentando dar alguna respuesta al manejo de la crisis sobre la
base conceptual de los métodos y modelos de negociación (sus principios)
para luego hacer hincapié en lo que se llegó a denominar el “cerebro del
sistema”, la Central de Radio-operación, su “lenguaje” y sus códigos de
funcionamiento y sus características especiales que lo han conformado casi en
un paradigma como “torre de control”.
En la Unidad 3 evaluaremos el rol del ROP/Despachador, la importancia de
saber que hacer (profesionalismo), el manejo del lenguaje, sus códigos,
alcances y limitaciones para luego comenzar a discutir o reflexionar sobre la
importancia y la oportunidad de los protocolos utilizados para la selección y
adjudicación de los recursos, sus bases conceptuales y el manejo del protocolo
como encuadre de contención. Aquí veremos los términos y alcances del
“RAP”, el coloring y otros modelos de respuesta como el ROP como primer
socorrista.
En la última Unidad se intentará explicitar la necesidad de abordar el desarrollo
del pensamiento emergentológico, la pérdida de la conciencia situacional y el
error humano, el manejo del Burn out y el estrés postraumático y delinearemos
las bases de los aspectos vinculares, de los principios bioéticos generales y de
los aspectos éticolegales en la emergencia.
UNIDAD 1
Clase I.-Concepto de Urgencia, Emergencia y Catástrofe. Epidemiología. Historia de los
sistemas de emergencia. Sistema Integrado de Respuesta Regional para la Emergencia
Sanitaria: concepto de gestión y calidad en las empresas de servicios (los SIRRES). Sistema
Integrado de Emergencia Sanitaria (SIES).
Clase II. - Los Técnicos en Emergencia/Paramédicos de Emergencia (TEM/PME): su rol en los
SIES.
Clase III.- Cultura organizacional y sistemas de notificación en los SIRRES.
Clase IV.- La empresa abocada al aprendizaje y el diálogo como base de la enseñanza.
El mundo cambió, cambia y seguirá cambiando, con más o menos
vértigo, e irá generando nuevos desafíos que, en la emergencia están
dominados por momentos de crisis (del gr. Krisis: decisión). El que trabaje en la
emergencia estará sujeto de manera continua a una suerte de momentos de
decisión que deben estar soportados por tácticas, estrategias y visiones que
desde el punto de vista práctico se apoya en tres pilares: valores (filosofía),
aptitud (entrenamiento) y actitud (vocación de servicio y solidaridad).
La emergencia tiene un valor definido dada las cifras alarmantes de
morbilidad y mortalidad. Entre los accidentes de tránsito (10.000 muertos/año)
y la muerte súbita cardíaca podemos llegar a los 70.000 muertos/año; es como
tener un atentado a la AMIA (86 muertos) cada dos días y un Cromagnon (191
muertos) por día.
Si bien en el corto plazo se requiere resolver el problema en forma
rápida con planificación, organización y asistencia, en el largo plazo se debe
adecuar el sistema dentro del concepto de:
-Educación para la prevención y la asistencia comunitaria inicial para que el
espectador, el circunstante, se transforme en un primer efector útil.
-Capacitación, entrenamiento y reconversión del recurso humano que
desarrollen elevados estándares de asistencia.
-Integración de todos los componentes del sistema, independientemente de los
roles y de los orígenes, sobre la base de recursos escasos y potenciación de
los mismos.
La emergencia y su resolución depende de de la intensidad de la
agresión, del tiempo y de los recursos disponibles en calidad y cantidad. Esta
acción de emerger, lo que acontece cuando en la combinación de factores
conocidos, surge un fenómeno que no se esperaba, muchas veces los recursos
requeridos y disponibles son inferiores a lo necesario. La Cadena de sobrevida,
concepto generado ya hace mas de 20 años se refiere inicialmente a la
secuencia de acciones como los eslabones de una cadena, donde el fallo en
uno puede generar la ruptura de la misma con resultados inciertos que pueden
equivaler a la muerte del paciente.
Un número apreciable de muertes, de lesiones discapacitantes, de
pérdidas de bienes, de días laborales, de ingresos per capita podrían evitarse
por el reconocimiento precoz de los signos de alarma , por el rápido pedido de
ayuda, la realización temprana de las medidas básicas de atención, por el
ingreso rápido de la víctima al sistema de atención extrahospitalario con la
atención especializada en forma precoz, el ingreso rápido a la sala de atención
primaria, a áreas específicas de hospitales o instituciones sanitarias, a las salas
de admisión del hospital adecuado a la patología o el mas cercano o en su
defecto , solicitando inmediatamente su traslado adecuado a los hospitales de
referencia en función de las necesidades (patología preponderante).
Los servicios de atención médica extrtahospitalaria, en general y los
servicios de urgencias y emergencias en particular son organizaciones
destinadas a prevenir y tratar en el menor tiempo posible los problemas
médicos (MBP-medicina basada en problemas). Esta actividad requiere que se
optimicen al máximo TODOS los recursos y para ello es necesario modificar
profundamente la forma tradicional de ejercicio de la medicina. En la provisión
de asistencia de emergencias todos los componentes del sistema deben
SUBORDINARSE a la COORDINACIÓN OPERATIVA. Este “cerebro” de la
operación “manda” por sobre las acciones que pudieran hacer los efectores
(unidades) ya que la única forma de tratar adecuadamente las emergencias es
a través de optimizar los recursos existentes, que en algunos momentos se
hacen extremadamente escasos. Todos los componentes del sistema tienen
que tener presente que sus acciones influyen sobre el resto. Las demoras, la
falta de pedidos de autorización para cualquier acción que desarrollen
(detención para uso del baño, desperfecto mecánico, dificultades en la
internación, paciente agresivo, falta de insumos, no ingreso o retraso a las
salas de admisión, etc.) deben estar en conocimiento de la coordinación
operativa.
Es importante recordar que la muerte súbita o inesperada al igual que otras
formas de muerte disminuirá en la medida que disminuyan las enfermedades o
condiciones que le dan origen a través de la prevención; que suceden
habitualmente lejos de un ambiente hospitalario, ya sea en el domicilio, el lugar
de trabajo o la calle y por lo tanto es la comunidad el primer efector de
atención.
El primer paso es tomar conciencia de la realidad (no hay peor problema
que desconocer el problema) para que surja la necesidad de desarrollar una
planificación estratégica basada en la equidad en la adjudicación de recursos,
en el profesionalismo del grupo operativo, en una correcta regionalización,
centralización e integración organizativo-normativa con descentralización
operativa y la utilización de toda la capacidad instalada con potenciación de
todos los recursos disponibles (públicos, privados y de la seguridad social).
Gracias a la gestión de riesgos y a una inversión en personal cualificado
y formado, dispositivos técnicos de protección y procedimientos operativos se
puede conseguir optimizar el sistema y hacerlo mas eficiente. Ello contribuye a
aportar un complemento muy importante a la gestión general de la sanidad ya
que disminuye las pérdidas producidas por comportamientos ineficientes
incorrectos, no éticos o falaces. El ámbito de la gestión es el campo de la
práctica fundamentada en forma reflexiva y articulada y se extiende a través de
un gran número de niveles y esferas de actividad, siendo por lo tanto y por
necesidad, transdisciplinaria. Gestión, es por lo tanto, reflexión orientada desde
y hacia la práctica y ha de encarnarse en una disciplina para hacerlo en un
marco transcultural (trans-disciplina compleja) ya que es un proceso de
reflexión crítico, continuo y contingente (es decir situado y relevante respecto
de los problemas concretos que disponemos abordar).
La formación, capacitación y entrenamiento como base de la
profesionalización, basado a su vez en el concepto del conocimiento universal
(humanismo y medicina basada en la evidencia y experiencia) juega un papel
fundamental como los aspectos organizativos y de planificación logrando que
en la regionalización y en la definición de roles cada estamento haga lo que
debe sin sobrecargar a ningún otro sector con un manejo adecuado de la
referencia y contrarreferencia, logrando modificar la actitud en la recepción de
los pacientes críticos (prioritariamente) y de aquellos que son derivados al nivel
hospitalario.
La calidad asistencial de la medicina pre-hospitalaria se apoya en tres pilares:
en los tiempos de respuesta, en la excelencia asistencial y en la satisfacción
del paciente o del usuario. Los tiempos de respuesta son valores claramente
percibidos por la gente y son utilizados como parámetros básicos de medida de
calidad. Es una sencilla expresión de la importancia que tiene cada fase en el
resultado final, por más pequeña que sea. Cada demanda debe tener
respuesta inmediata y la categorización de la llamada se relacionará con la
severidad y con la prioridad.
La excelencia asistencial se evalúa a través del estudio de los procesos, del
análisis y del resultado de lo ocurrido. Es fundamental tener herramientas para
poder estudiar todos los incidentes: en el despacho (grabación del evento,
escucha de cintas), en la asistencia en terreno (evaluación de la ficha pre-
hospitalaria, adherencia a protocolos, auditoría en campo), en el departamento
de atención al usuario (control de calidad por encuestas, control telefónico “on
line” o diferido),etc. El enfoque flexible en las situaciones de urgencia, la
apreciación clara de la necesidad de una acción rápida, decidida, controlada y
la atención a los detalles técnicos se adquiere con: instrucción, experiencia
personal, sentido común y buena disposición. La satisfacción del paciente o del
usuario es un hecho subjetivo, basado en una cadena de hechos objetivos.
Creer que la satisfacción del paciente tiene relación estrecha con el “curar”, es
desconocer los objetivos de las intervenciones médicas que son mucho mas
amplias como promover la salud, prevenir la enfermedad, disminuir la
discapacidad, algunas veces restablecer la salud y muchas, pero muchísimas
veces acompañar, calmar el sufrimiento y consolar. No debemos olvidar que el
manejo de la emergencia se basa en el conocimiento científico, pero debe
realizarse con arte, sensatez y compasión.
El decálogo universal del personal de emergencias, los diez mandamientos o las
10 “S”:
1- SEGURIDAD: Siempre piense en la seguridad, 1° en la suya (la del rescatador) ya que
sin rescatador no hay rescate y 2° en la de la víctima y/o el paciente y los terceros.
2- SOLIDARIDAD (espíritu de SACRIFICIO): No abandone la tarea cuando alguien
requiere o necesita de su atención. Asista y provea en forma inmediata las primeras
medidas de sostén de vida a quien lo necesite y en cualquier lugar.
3- SERENIDAD: Mantenga e infunda tranquilidad, en todo momento y ante cualquier
circunstancia. Sea amable, manténgase calmo y firme y controle sus emociones
adecuadamente. Piense... ¿Cómo quisiera ser YO tratado en estas circunstancias?
4- SUBORDINACION: Cumpla las órdenes emanadas de su Director Médico o de otro
personal jerárquico, máxime en situaciones de emergencia o necesidad. Este siempre
listo y preparado para cooperar y trabajar en equipo.
5- SENTIDO COMUN: Base sus acciones en criterios normativos y en su inteligencia
práctica.
6- SENSIBILIDAD:: Intente solucionar el problema de quien lo requiera, tratándolo con
respeto y consideración y brinde apoyo moral o contención afectiva a los mismos.
7- SISTEMATIZACION: Conozca, haga conocer y cumpla con las normas, los
procedimientos generales o particulares y las obligaciones o responsabilidades.
8- SATISFACCIÓN: De atención, asistencia, comprensión, contención o cuidado
adecuado en todo tiempo y lugar, así no sea en su trabajo. Su rol viaja con Ud. a todos
lados todos los días del año.
9- SELECTIVIDAD: No desempeñe otra función en su día de guardia, salvo
requerimientos excepcionales y solo bajo una autorización fehaciente de sus jefes.
10- SERIEDAD: Mantenga en todo momento y ante cualquier circunstancia la disciplina y
profesionalismo dentro y fuera del trabajo con prudencia y sobriedad.
La esencia del personal sanitario: el personal sanitario debe basar sus
acciones en:
1º- Conocimiento científico y experiencia, la que debe ser provista por el
entrenamiento teórico - práctico (capacitación) y trabajo en terreno.
2º- Sentido común ejercido en el marco de la no maleficencia (NO DAÑAR) y
del principio de Beneficencia -hacer el bien- (Ley del buen Samaritano); del
principio de justicia (adecuada adjudicación de recursos disponibles) y del
principio de autonomía (respeto por la determinación del paciente y por la
dignidad de su persona).
3°-Habilidad, que podría ser definida como la capacidad y disposición para
efectuar correctamente lo aprendido.
Los sistemas de emergencia deben ser empresas abocadas al aprendizaje
pues en muchos caso se observa que a “mayor instrucción menor error”.
Conociendo las acciones que deben realizarse ante cada situación se
asegurará un correcto procedimiento y utilizando la metodología
correspondiente la efectividad será mayor y mejorará la calidad de atención,
disminuyendo la probabilidad de errores. “La identificación del error el un tesoro
y la aceptación del error es un acto de humildad. Es el primer paso para el
cambio y para el mejoramiento”
Decálogo prestacional para TEM y PME:
1-Garantizarán las prestaciones adecuadas en tiempo y forma, conociendo
perfectamente y aplicando las normas técnico-asistenciales, ético-legales y
administrativas vigentes.
2-De no estar contempladas dichas normas, se utilizarán criterios de
“razonabilidad” basados en principios bioéticos (no dañar, beneficencia,
autonomía y justicia) dentro de un marco de posibilidad de acuerdo a la
presencia de recursos, para lo cual debe estar actualizado, capacitado,
entrenado y acreditado de acuerdo a los requerimientos de la organización y/o
de las leyes vigentes.
3-Debe priorizar la seguridad, el trato, la higiene y la imagen. Su indumentaria
estará impecable (limpia y prolija). “SIEMPRE” utilizará calzado de goma y con
suela gruesa.
4-Informarán de toda situación en la cual no se hayan cumplimentados las
formas establecidas (no conformes) y que signifiquen un problema de orden
asistencial, social, institucional, bioético, económico y/o de imagen.
5-El obligación ineludible e intransferible integrar, horarios y reemplazos y
mantener la regularidad y eficiencia de la asistencia, no abandonando la
guardia por ninguna razón sin autorización de su jefe.
6-No faltará a una guardia sin aviso previo y la falta con aviso solo será
aceptada siempre y cuando exista una causa de clara justificación.
7-A su ingreso deberá realizar el chequeo sistematizado del listado de
actividades o check list y el pase de guardia, asegurando el buen
funcionamiento de los recursos técnicos a su cargo.
8-Al comenzar su horario de guardia deberá estar en condiciones de salir en
forma inmediata lo cual implica tener todas los recursos técnicos necesarios.
9-El TEM/PME saliente dejará el móvil operativo limpio y completamente
equipado (LEASE LIMPIO COMO “IMPECABLE”), por fuera y por dentro a fin
de poder realizar cualquier prestación de manera inmediata.
10-Tendrá un comportamiento adecuado, se encuentre o no prestando servicio
en la empresa ya que su tarea excede su ámbito laboral.
AXIOMA: LLEGAR VIVOS Y SIN MATAR.
Las 33 competencias profesionales, personales y sociales del TEM:
1) Evacuar al paciente o víctima utilizando las técnicas de movilización e
inmovilización y adecuando la conducción a las condiciones del mismo, para
realizar un traslado seguro al centro sanitario de referencia.
2) Aplicar técnicas y maniobras de soporte vital básico ventilatorio y circulatorio
en situación de compromiso y de atención básica inicial en otras situaciones de
emergencia. Aplicar maniobras de reanimación cardiopulmonar y técnicas de
asistencia sanitaria inicial, relacionando los síntomas con las maniobras y
técnicas, para estabilizar al paciente.
3) Colaborar en la clasificación de las víctimas en todo tipo de emergencias y
catástrofes, bajo supervisión y siguiendo indicaciones del superior sanitario
responsable.
4) Ayudar al personal médico y de enfermería en la prestación del soporte vital
avanzado al paciente en situaciones de emergencia sanitaria.
5) Prestar apoyo psicológico básico al paciente, familiares y afectados en
situaciones de crisis y emergencias sanitarias.
6) Atender la demanda de asistencia sanitaria recibida en los centros gestores
de tele operación y tele asistencia.
7) Limpiar y desinfectar el habitáculo del vehículo sanitario y su dotación para
conservarlo en condiciones higiénicas. Describir las operaciones de limpieza y
desinfección de material y equipos describiéndolas y relacionándolas con los
problemas que se pueden presentar, para limpiar y desinfectar los vehículos.
8) Verificar el funcionamiento básico de los equipos médicos y medios
auxiliares del vehículo sanitario aplicando protocolos de comprobación para
asegurar su funcionamiento.
9) Controlar y reponer las existencias de material sanitario de acuerdo a los
procedimientos normalizados de trabajo para asegurar su disponibilidad.
10) Mantener el vehículo y la dotación no sanitaria en condiciones operativas.
11) Actuar en la prestación sanitaria y el traslado de pacientes o víctimas
siguiendo los protocolos de protección individual, prevención, seguridad y
calidad. Analizar los protocolos de actuación y la normativa determinando y
catalogando los recursos para asegurar el transporte, la distribución y el
abastecimiento de los mismos.
12) Aplicar los procedimientos logísticos que aseguran el transporte, la
distribución y el abastecimiento de los recursos en el lugar del suceso, de
acuerdo con las instrucciones recibidas por el mando sanitario responsable de
la intervención.
13) Aportar datos para elaborar, ejecutar y evaluar planes de emergencia,
mapas de riesgo y dispositivos de riesgo previsible colaborando con los
responsables del centro coordinador.
14) Establecer y mantener la comunicación entre la zona de intervención y el
centro coordinador operando los equipos de comunicaciones.
15) Atender las necesidades de movilidad y transporte de los pacientes,
víctimas y familiares garantizando su privacidad y libertad e identificar los
riesgos asociados a su actividad profesional, relacionándolos con las medidas
de protección, para actuar en la prestación sanitaria y el traslado de pacientes
o víctimas.
16) Adaptarse a diferentes puestos de trabajo y nuevas situaciones laborales
originados por cambios tecnológicos y organizativos en la prestación de los
servicios.
17) Resolver problemas y tomar decisiones individuales siguiendo las normas y
procedimientos establecidos, definidos dentro del ámbito de su competencia.
18) Participar en el trabajo en equipo, respetando la jerarquía en las
instrucciones de trabajo.
19) Ejercer sus derechos y cumplir con las obligaciones derivadas de las
relaciones laborales, de acuerdo con lo establecido en la legislación vigente.
20) Gestionar su carrera profesional, analizando las oportunidades de empleo,
autoempleo y aprendizaje e identificar y valorar las oportunidades de
aprendizaje y empleo, analizando las ofertas y demandas del mercado laboral
para gestionar su carrera profesional.
21) Participar de forma activa en la vida económica, social y cultural, con una
actitud honesta, leal, crítica y de responsabilidad, reconociendo sus derechos y
deberes como agente activo en la sociedad, analizando el marco legal que
regula las condiciones sociales y laborales para participar como ciudadano
democrático.
22) Relacionar las posibles patologías analizando los procedimientos de
intervención y los protocolos para evacuar a las víctimas de forma segura.
23) Analizar las técnicas de conducción en condiciones adversas y con
pacientes que presenten distintas patologías identificado las repercusiones
orgánicas que un traslado inadecuado puede tener en la salud, para evacuar al
paciente o víctima.
24) Enumerar signos de gravedad, relacionándolos con criterios y protocolos de
actuación, para clasificar a las víctimas.
25) Reconoce los signos de compromiso vital, relacionando desviaciones de
signos externos respecto de los parámetros normales, para determinar el
estado del paciente, identificando las responsabilidades éticas y legales,
interpretando la legislación vigente, para garantizar la privacidad y la libertad
del paciente o víctima.
26) Identificar las comprobaciones iniciales en los equipos y medios auxiliares
sanitarios relacionando su estado con las condiciones normales indicadas para
verificar su funcionamiento. Identifica el material y la medicación del soporte
vital avanzado, relacionándolos con los protocolos necesarios de actuación
para ayudar al personal médico y de enfermería.
27) Aplicar las técnicas de soporte psicológico indicadas en situaciones de
emergencia y de crisis, analizando los protocolos de actuación, para prestar
apoyo a pacientes, familiares y afectados.
28) Relacionar las necesidades de los usuarios con los recursos a movilizar,
analizando distintas situaciones, para atender la demanda.
29) Caracterizar las intervenciones de mantenimiento de primer nivel del
vehículo y dotación no sanitaria, describiéndolas y relacionándolas con el
posible fallo, para mantener el vehículo en condiciones operativas.
30) Describir los equipos de comunicaciones, determinando la secuencia de
operaciones a realizar, para establecer y mantener la comunicación entre la
zona de intervención y el centro coordinador.
31) Interpretar mapas, planos, reconociendo las características geográficas y
elementos de obra civil, para aportar datos al centro coordinador.
32) Analizar posibilidades de intervención identificando y valorando riesgos en
siniestros y desastres para resolver problemas, tomar decisiones e identificar
las funciones de los miembros de la cadena de mando, analizando su jerarquía
para intervenir en función de la misma.
33) Valorar las actividades de trabajo en la prestación del servicio, identificando
su aporte al proceso global para conseguir los objetivos y relacionarse en el
equipo de trabajo, participando con tolerancia, respeto y sinceridad, para
mantener relaciones adecuadas al trabajo en equipo.
La cultura organizacional: es el conjunto de normas, hábitos y valores, que
practican los individuos de una organización, y que hacen de esta su forma de
comportamiento. Este término es aplicado en muchas organizaciones, incluso
hospitales o cualquier organización sanitaria. Aplicado a los temas de gestión,
es todo lo que está escrito -norma- (manual de organización, funciones,
planes de capacitación y planes estratégicos, entre otros) o no escrito -hábito-
pero sí aprobado. Rige a la organización y debe ser respetado por todos sus
integrantes. El hábito, para los efectos de la gestión puede considerarse la
“norma no escrita” pero que se acepta como tal. Un valor, es una cualidad que
tiene una persona que integra una organización. Los valores pueden ser
positivos: sencillez, alegría, responsabilidad, honradez, puntualidad, etc. o
negativos, en este caso algunos lo llaman anti-valores.
La palabra cultura proviene del latín (significa cultivo, instrucción; sus
componentes son “cults”: cultivado y “ura”: acción, resultado de una acción).
La cultura a través del tiempo ha sido una mezcla de rasgos y distintivos
espirituales y afectivos, que caracterizan a una sociedad o grupo social en un
período determinado y engloba además, modos de vida, ceremonias, arte,
invenciones, tecnología, sistemas de valores, derechos fundamentales del ser
humano, tradiciones y creencias. Este concepto antropológico y psicosocial de
las organizaciones fue definido como la interacción de valores, actitudes y
conductas compartidas por todos los miembros de una empresa u
organización. "Valores, creencias, actitudes y conductas que determina la
forma de pensar y hacer las cosas”. En una empresa, por analogía, equivale al
concepto de personalidad a escala individual". La cultura se transmite en el
tiempo y se va adaptando de acuerdo a las influencias externas y a las
presiones internas producto de la dinámica organizacional. Las organizaciones
poseen una cultura que le es propia: un sistema de creencias y valores
compartidos al que se apega el elemento humano que las conforma.
Clima organizacional: Es la percepción individual que tienen cada uno de los
integrantes acerca de las características o cualidades de su organización.
Conocer la cultura organizacional es muy importante para detectar problemas
dentro de la organización y luego poder ofrecer solución a estos problemas,
para integrar al personal bajo objetivos comunes (la misión), para poder
formar equipos de trabajo que puedan interrelacionarse y hacer mas fácil el
trabajo y para buscar las necesidades del personal para satisfacerlas en de la
manera posible y así sentirse motivados. El clima se refiere a una serie de
características del medio ambiente interno organizacional tal y como o
perciben los miembros de esta.
“El Clima no se ve ni se toca”, pero tiene una existencia real que afecta todo lo
que sucede dentro de la organización y a su vez el clima se ve afectado por
casi todo lo que sucede dentro de esta. Una organización tiende a atraer y
conservar a las personas que se adaptan a su clima y un clima organizacional
estable, es una inversión a largo plazo. Los directivos de las organizaciones
deben percatarse de que el medio forma parte del activo de la empresa y
como tal deben valorarlo y prestarle la debida atención. El clima
organizacional está determinado por la percepción que tengan los empleados
de los elementos culturales, esto abarca el sentir y la manera de reaccionar de
las personas frente a las características y calidad de la cultura organizacional.
El concepto actual de cultura organizacional deriva del enfoque antropológico
donde se ve a la cultura como un cuerpo total de creencias, conductas,
conocimientos, sanciones, valores y fines que hacen posible la vida de las
personas. Puede haber un patrón de significados transmitido históricamente,
agrupados en símbolos, un sistema de concepciones inherentes expresadas en
formas simbólicas por medio de las cuales se comunican los sujetos
perpetuando y desarrollando su conocimiento y actitudes acerca de la vida.
Usualmente la cultura expresa valores, ideales y creencias compartidas por sus
integrantes, mismos que se manifiestan a través de diferentes medios
simbólicos, tales como los mitos, los rituales, las historias, las leyendas y el
lenguaje especializado.
Hoy en día es necesario que las organizaciones diseñen estructuras más
flexibles al cambio y que este cambio se produzca como consecuencia del
aprendizaje de sus miembros. La capacitación continua es un elemento
fundamental para dar apoyo a la creación de un programa orientado al
fortalecimiento del sentido de compromiso del personal hacia la empresa,
cambiar actitudes y fomentar la comunicación, comprensión e integración de
las personas. Cuando la cultura de una organización está bien sustentada por
sus valores, se busca que todos los integrantes de ésta desarrollen una
identificación con sus propósitos estratégicos y desplieguen conductas de
desarrollo y automotivación.
La cultura organizacional se puede afectar por la historia, por la
responsabilidad de su gente, por el tamaño, por la tecnología, las metas y los
objetivos. Una gran organización tiende a tener una estructura bien definida,
controles muy específicos y cada miembro tiene una clara visión de sus
responsabilidades. Las pequeñas son más flexibles y se apoya en el esfuerzo
sobresaliente de cada uno de sus miembros.
El cambio organizacional es la piedra angular del mejoramiento continuo de las
organizaciones. Es el fenómeno por medio del cual el futuro invade nuestras
vidas y es conveniente observarlo cuidadosamente prestando la atención
necesaria desde el punto de vista de los individuos que laboran dentro de las
organizaciones. La misión de generar la capacidad de cambio, parte de la
autoeducación permanente, para aprender y desaprender y para ayudar a los
otros a aprender. El aprendizaje es cambio y su punto de partida es la
educación.
Cuando una empresa obtiene sus ganancias al precio de violar los valores
implícitamente compartidos de quienes allí trabajan, hay un precio emocional a pagar:
una carga de vergüenza y culpa, una sensación de recompensa contaminada....
Daniel Goleman
Los sistemas de información son un elemento clave para el aprendizaje y la
prevención de efectos adversos (EA) y requieren de un diseño de indicadores
de calidad relacionados y de un sistema de notificación de incidentes.
Los tableros de comando, que son sistema en donde se integran los recursos
humanos y la información, debe tener indicadores útiles, validos, fiables y
relevantes que permitan medir los procesos y los resultados de la práctica
asistencial con el fin de buscar medidas correctoras para prevenir los EA.
La mejora de la seguridad pasa inevitablemente por un mejor conocimiento de
los hechos y las situaciones y la identificación y el análisis de las tendencias
potencialmente peligrosas facilitará la determinación, propuesta e implantación
de acciones preventivas eficaces, orientadas a aumentar los niveles de
seguridad. Por esta razón, en el ámbito de la emergencia en donde la
seguridad es soberana debiera ser obligatorio que los miembros del sistema
establezcan y acepten a los sistemas de notificación, no como parte de la
cultura de la culpa, sino de la seguridad en la escena.
¿Que hay que notificar? Se deben notificar los sucesos, definido como tal a la
interrupción del funcionamiento de algún dispositivo, de la cadena asistencial,
el defecto, deficiencia u otra circunstancia anormal que haya tenido, o haya
podido tener, consecuencias sobre la seguridad de alguna de las personas.
Como puede inferirse de la definición, el término resulta muy amplio,
combinando los horizontes de la realidad y la potencialidad. Cualquier suceso
es susceptible de ser reportado si, a juicio del notificante, cumple alguna de las
siguientes condiciones: si pone en peligro a las dotaciones, otras personas o
infraestructura o aunque no afecte a la seguridad operativa pudiese crear
peligro en caso de repetirse bajo circunstancias diferentes. En particular si la
ausencia o presencia de un simple factor, humano o técnico, puede transformar
un suceso en accidente o incidente grave.
Los "errores", en general no son otra cosa que "incapacitaciones
psicofisiológicas relativas", y por lo general de origen psíquico, como no puede
ser de otra manera, ya que el proceso de percepción-decisión-respuesta no se
realiza sino en el aparato psíquico del hombre. Es importante saber que por
cada evento adverso grave hay 30 leves y 300 incidentes menores y al
notificar uno de los graves se pueden poner en evidencia otros y lo que es
más importante que se pueden evitar otros. Los sistemas de notificación
obligatorios orientan a la responsabilidad, garantizan un sistema de
protección, se centra en los llamados eventos duros (lesión grave o muerte) y
es necesario invertir en recursos y en protocolos Los sistemas de voluntarios
apuntan a la seguridad, notifica incidentes potencialmente graves, identifica
áreas vulnerables, identifica causas y forma al personal.
Los sistemas de notificación no deben tener orientación punitiva, apuntan al
aprendizaje, determinan, garantizan o aseguran medios y/o resultados y
genera un marco de protección legal. No quedan dudas que los sistemas de
información están íntimamente ligados al análisis de los riesgos y a la cultura
de la seguridad y el porque de la mejora de la seguridad se basa en la
transformación de la cultura de la culpa en la cultura de la seguridad y para
transformar la resistencia al cambio
... La adecuación de las competencias de las personas, unida a la estrategia de la compañía
son las armas más valiosas para cualquier organización… el crecimiento de las empresas se
debe en un 17% a la satisfacción de sus trabajadores y a la gestión de los recursos humanos
en general, el 8% a investigación y desarrollo, el 2% a la estrategia y el 1% a la calidad y a la
tecnología.. La realidad de los mensajes de aquellos que nos dirigen frecuentemente es muy
diferente de la retórica que dice: “las personas son nuestro capital más importante”. Hasta que
esa diferencia no desaparezca, hasta que no logremos ver la realidad cara a cara y hasta que
los sentimientos no nos importen tanto como los aspectos financieros, estamos destinados a
crear empresas que destruyen el alma y el espíritu de sus miembros, y que en vez de
incrementar el potencial humano, lo reducen.
Lynda Gratton.Decana de London Business School
Una organización abocada al aprendizaje es diferente. El aprendizaje se
sustenta en el diálogo (derivado del gr.dia apertura y logos palabra) y expresa
la importancia de lograr una apertura del pensamiento a través de la palabra
del otro. Aquí es donde vemos la relevancia de la escucha activa ya que desde
este lugar podemos tener percepciones diferentes a través de la mirada del
otro.
En el área de los recursos humanos hay tres principios fundamentales: el
primero que funcionamos en el tiempo y es aquí donde influye la c
apacidad de visión, de previsión y la capacidad estratégica. El segundo
principio es que la gente busca significados y es en este punto donde se
requiere una capacidad de diagnóstico una sistémica y una adaptativa. Por fin
el tercer principio tiene que ver con la profundidad de nosotros mismos: “t
enemos alma” y es entonces cuando debemos pensar en la c
apacidad emocional, la capacidad que tenemos de crear confianza y de poder
establecer un contrato psicológico
Los resultados del proceso de enseñanza en formación no se consideran como
expectativas de logro, sino como logros probables que son metas de referencia
y representan una intención de formación dentro de un marco de enseñanza.
Esta enseñanza en formación pretende orientar hacia la construcción de un
paradigma que contemple la personalidad, el profesionalismo, los valores
bioéticos (moral, ética) y científico-técnicos y la organización, no como agente
exclusivo ni determinante, sino como marco cultural.
La construcción de la identidad de cada persona, de cada TEM/PM, de
acuerdo con principios libremente asumidos y coherentemente reflejados en la
practica es un proyecto que lo puede comprometer para toda la vida. Los logros
probables establecen los alcances posibles de los propósitos de la formación
para cada nivel y estas formulaciones obedecen o se corresponden con los
criterios evolutivos (transitar diferentes niveles de enseñanza como una
carrera), en donde exista una complejidad progresiva de los logros en cada
etapa; criterios culturales en donde se privilegie la reflexión en muchos
momentos y la acción prudente, controlada y profesional en las situaciones de
crisis y/o riesgo de vida.
LOS SIETE PRINCIPIOS DE MATSUSHITA: 1. Contribución al progreso del país a través de la industria y del comercio:
nuestro fin no tiene que ser únicamente el obtener riquezas, ni el demostrar
nuestra fuerza industrial y comercial, sino el contribuir al progreso y al bienestar
de la sociedad.
2. Justicia y equidad: tenemos que ser razonables y justos en nuestra tarea y
en nuestro trabajo individual. Sin este principio, nadie podrá ser respetado ni
respetarse a si mismo; por sabio y capaz que uno sea.
3. Unión y armonía: Solos, somos débiles; unidos somos fuertes; tenemos que
trabajar unidos como una familia, en mutua confianza y responsabilidad. Puede
existir una sociedad de hombres de talento, pero será una multitud incontrolada
mientras no estén imbuidos de este principio.
4. Esfuerzo por el mejoramiento: tenemos que tener la confianza y la
convicción propia de que cada uno tiene que ganarse el respeto por medio de
su trabajo y su esfuerzo constante para el mejoramiento. Sin este principio, no
se podrán lograr la verdadera paz, ni el progreso
5. Cortesía y modestia: tenemos que respetar los derechos de los demás y ser
amables con todos; tenemos que ser cordiales y modestos; alabar y animar con
alegría, y así veremos la tranquilidad y el orden de la organización. Sin este
principio no reinará el orden social.
6. Adaptación y asimilación: no se podrá lograr el verdadero progreso en tanto
nosotros mismos no nos amoldemos a las diversas condiciones que nos
rodean: como la sociedad cambia y se mueve hacia adelante, nosotros no
podemos permanecer inmóviles, sino que tenemos que estar en la posición de
poder seguir sus pasos.
7. Gratitud y reconocimiento: nosotros tenemos que corresponder con gratitud
a nuestra nación, nuestra comunidad y nuestra compañía. Este principio de
agradecimiento nos proporcionará paz y alegría, además de una fuerza
ilimitada para vencer todas las dificultades.
Para reflexionar (célebre discurso de Konosuke Matsushita en el senado de los
Estados Unidos de Norteamérica): “Nosotros vamos a ganar y ustedes a perder. Sus
organizaciones y lo que es peor, sus cabezas son taylorianas; para ustedes el
management es el arte de hacer pasar las ideas de los patrones a los obreros.
Nosotros estamos convencidos que la empresa debe movilizar cada día la inteligencia
de todo el mundo para que todos puedan salvarse. Para ello capacitamos, dialogamos,
tratamos de comunicarnos, aceptamos sugerencias y nos educamos. El aprendizaje
es base para nuestra unión. Creemos que la cosa no pasa por defender al hombre
dentro de la empresa, sino por defender la empresa con los hombres”
El entrenamiento en los sistemas de emergencia: los miembros de un equipo
de salud, en el área de la emergencia como en otras disciplinas podrán cumplir
con sus objetivos establecidos en la medida que se desempeñen con eficiencia
optimizando sus conocimientos, destrezas y actitudes. El entrenamiento es el
“proceso” mediante el cual se estimula al trabajador a incrementar sus
conocimientos, habilidades y destrezas para aumentar la eficiencia en la
ejecución de las tareas y así contribuir a su propio bienestar y al de la
institución; también puede definirse como un proceso de enseñanza-
aprendizaje que permite al individuo adquirir y/o desarrollar conocimientos,
habilidades, destrezas y mejorar las actitudes hacia el trabajo, a fin de que
logre un eficiente desempeño en su puesto de trabajo. De esta definición puede
desprenderse que el entrenamiento constituye un aprendizaje guiado o dirigido,
mediante el cual se logra la adquisición de nuevas conductas o cambios de
conducta ya observadas, por una nueva conducta deseada. Es en definitiva un
proceso educativo a corto plazo aplicado de manera sistemática y organizada,
mediante el cual las personas aprenden conocimientos, aptitudes y habilidades
en función de objetivos definidos.
La necesidad de entrenamiento es la diferencia entre el nivel de eficiencia
actual y el deseado; es la diferencia cuantificable entre un " ser " y un "debe
ser"; es un proceso de investigación que permite establecer la diferencia entre
la situación existente y el nivel deseado.
Dentro del campo colectivo el entrenamiento debe plantear o imaginar
situaciones concretas donde se manifiestan las problemáticas de las
dotaciones y sus abordajes conceptuales y particulares.
Dentro del campo individual se debe privilegiar la autoestima, la autonomía
como pensamiento lógico y reflexivo para entender y comprender los
significados, siendo perceptivo, paciente, escuchando las ideas y las opiniones,
teniendo real interés en aceptar cooperar en situaciones distintas de la propia ,
mediante el conocimiento de los intereses, necesidades y deseos de otras
personas. Por otra parte es deseable que exista imaginación creativa y aprecio
por la importancia del conocimiento para tomar decisiones e intervenir
eficazmente con discernimiento ético (identificación y practica de las normas de
respeto, orden e interés por cooperar en la formulación y compromiso con las
normas de convivencia; comprensión de los valores y los disvalores.
UNIDAD 2
Clase V- Los mitos y las trampas de la emergencia.
Clase VI.- El manejo de la crisis. Negociación (sus principios). Modelos de
negociación -rescate de rehenes-.
Clase VII.-La Central de Radio-operación como cerebro del sistema.
Funcionamiento y características de una cabina de despacho. La cabina como
torre de control.
Clase VIII.-Principios de telemedicina y comunicación. Códigos de radio (Q-
ICAO, etc.)
Un mito (del griego μῦθος, mythos, 'cuento') es un relato de hechos
maravillosos protagonizado por personajes sobrenaturales (dioses,
semidioses, monstruos) o extraordinarios (héroes). Joseph Campbell (1904-
1987), profesor estadounidense, orador, historiador de las religiones, filósofo,
famoso por sus estudios en el campo de las religiones y de la mitología
comparada revela que los mitos, mas allá de formar parte del sistema religioso
de una cultura y la cual los considera historias verdaderas, su función es
otorgar un respaldo narrativo a creencias centrales que tiene la comunidad.
A todo mito lo caracterizan tres atributos: a-trata de una pregunta existencial;
b-está constituido por contrarios irreconciliables (vida-muerte, dioses contra
hombres.) y c-proporciona la reconciliación de esos polos a fin de conjurar la
angustia. Como los demás géneros tradicionales, el mito es en origen un
relato oral, cuyos detalles varían a medida que es transmitido de generación
en generación, dando lugar a diferentes versiones. En las sociedades que
conocen la escritura, el mito ha sido objeto de reelaboración literaria,
ampliando así su arco de versiones y variantes. Para muchos el mito es el
símbolo, un elemento tangible pero cargado de una resonancia o significación
que remite a contenidos arquetípicos de la psique humana.
La emergencia esta plagada de mitos y de trampas que deberemos
desentrañar para enterrarlos definitivamente o para sacarlos a la luz y que nos
sirvan para resolverla. La emergencia dispone de una gran cantidad de
recursos, técnicos y humanos, pero su uso criterioso o indiscriminado definirá
la disposición y disponibilidad de los mismos. Si su uso es frecuentemente
inadecuado, con el tiempo se producirá un desgaste del sistema. Muchos
dueños y gerentes de empresas de emergencias, funcionarios y políticos
relacionados directa o indirectamente con la sanidad e incluso la misma
comunidad propician, por distintas razones, el uso indiscriminado de un sistema
que de seguir así perderá adeptos y eficacia. Hoy los sistemas están atentos
para proporcionar cuidados avanzados en cualquier situación médica, cuando
solo el 15% de los auxilios son de ese tipo y de una manera u otra alteran la
conciencia situacional, se pierde la atención y el natural estado de alerta se
transforma en desmotivación.
Las soluciones no son fáciles de implementar porque se sustentan en la
educación (comunitaria y de los efectores sanitarios), un valor casi perdido, que
se declama pero no se profesa ni se practica. Sin embargo el camino sigue
siendo este, el de educar a la población con un mensaje simple, claro y
coherente en cuanto al uso de recursos de emergencias
Mucho antes del fatídico 11 de septiembre en Nueva York, nadie se
imaginaba que algo así podía pasar; aquellos que tenían la obligación de
administrar la seguridad fueron desbordados por una realidad incomprensible y
quienes estaban a cargo operaciones de emergencias y programas de
entrenamiento con situaciones simuladas nunca imaginaron esto con lo cual
quedaba explícito que había sido un error concebir la seguridad de la escena
como un absoluto. Ya empezaba a instalarse en la cabeza de muchos expertos
la idea de las trampas.*
*Tomado de la publicación del Dr. Marcelo Muro: Las trampas de la medicina de emergencias. Revista del Hospital RM Ramos Mejía. Edición electrónica. Vol. IX. Nº 2.2004. http:www//ramosmejia.org.ar)
Aprender a administrar el riesgo del escenario requiere no solamente
conocimiento, sino experiencia y un abordaje holístico y trans-disciplinario
(cultural) con los cual se puede lograr conocer y reconocer los distintos
peligros, reales y potenciales, entender lo que pasó y dar directivas en
consecuencia, sabiendo muchas veces que lo que pasó, paso y no se puede
volver atrás. Esta “semiología de la escena”, el saber como se realiza un
estudio de riesgo en diferentes escenarios y en diferentes situaciones
(climáticas, contingentes por agresión, violencia, amenazas y/o incremento
manifiesto de personas) o saber que hacer contra el tiempo no son temas que
estén estudiados en los libros de la especialidad.
Muchas veces se limitan a decirnos que esta o aquella tarea la realizan los
bomberos o la policía, pero nadie nos dice que es lo que podemos hacer hasta
que ellos lleguen.
Por lo tanto ¿Qué pasa si llegamos primero? ¿Qué hacemos ante distintos
modelos de violencia?, ¿Qué hacemos en una disco que se esta incendiando
con 2000 espectadores y un tercio de excitados, poca luz y música a todo
volumen?; ¿Qué hacemos para identificar una emergencia y para asistirla en
tiempo y forma (un paro cardíaco) en el centro de la plaza con más de sesenta
mil metros cuadrados de superficie y más de cien mil personas?
¿Cómo hacer una evaluación de la escena si no se ve? o ¿Cómo leer los
códigos de los camiones que transportan sustancias peligrosas si Ud. tiene que
estar a más de mil metros (en algunos casos) y no tiene disponible un binocular
para ver el rótulo del camión de sustancias peligrosas al cual se dice
acertadamente en los protocolos que no debe acercarse a menos que la
sustancia no es peligrosa?
Finalmente, ¿Han visto alguna descripción de cómo entrar a una villa de
emergencia a las tres de la mañana o a un lugar como el Fuerte Apache u otros
asentamientos populares con códigos propios y discutible seguridad física para
quien no es del lugar como las que existen en gran parte de América? Siempre
nos han enseñado que la prioridad es la seguridad del rescatador, pero no
siempre nos han dicho como teníamos que hacerlo y así podemos caer en una
de las trampas, la trampa de la seguridad y de los algoritmos. La utilización de
** Panacea: mítico medicamento capaz de curar todas las enfermedades
protocolos en la atención de pacientes críticos ha permitido normatizar la
atención, tener esquemas de tratamientos basados en la evidencia médica, en
la experiencia, en los principios bioéticos y adaptados a diferentes escenarios
pero pocas veces nos dijeron que esos protocolos de diagnóstico y tratamiento
si bien se enseñan en formatos de simulación en tiempo real son solo modelos
de entrenamiento pero no son una panacea**, tan solo podrán lograr que
brindemos la mejor respuesta posible. Por lo tanto si creemos que los
algoritmos cubren todos los espectros caeríamos en su trampa, la trampa de
los algoritmos. Los algoritmos son simplemente guías o recomendaciones de
las mejores conductas, acciones o procedimientos que por sí mismos
reemplazan el criterio del operador en un lugar y un momento dado. Incluso
muchas veces los algoritmos cambian en cuanto a su nivel de evidencia en
relación al lugar y al operador interviniente: la intubación endotraqueal es Clase
I en el manejo seguro de la vía aérea y contraindicación formal (Clase III) en
personal no entrenado. Por lo tanto los protocolos no agotan todas las
situaciones e incluso pueden existir diferentes maneras de interpretarlos.
El contacto con el paciente, su correcta evaluación y la búsqueda permanente
de datos sobre su evolución no debe ser desplazado por algoritmo alguno ya
que la integración de los elementos mencionados y el juicio del rescatador son
las verdaderas herramientas.
No debemos caer en el paradigma de la simplicidad; ciertas tareas de
riesgo, y la emergencia es una de ellas, requieren una personalidad especial
para quien las lleva a cabo. En algunos casos este personal corre el riesgo de
caer en la trampa de la omnipotencia. No caer en esa trampa puede llevar a
disminuir el riesgo, la exposición o ser menos vulnerable, justamente al limitar
esa omnipotencia, que en una medida prudente puede ser necesaria.
La atención de la emergencia es una tarea de alto riesgo y muchas veces nos
vemos envueltos en escenarios de características violentas, con un impacto
social trascendente. Todo esto inmerso en la necesidad y el deseo del paciente
y de su entorno de querer volver el tiempo atrás o la tendencia a buscar
culpables de la desgracia que muchas veces se centran no en el mensaje, sino
en el mensajero (en este caso la dotación actuante). Esta demanda, excesiva y
a veces perversa, nos hace entrar en un juego peligroso por la frustración que
nos acarrea si la cosa va mal y un orgullo desmedido si todo va bien. En estos
casos una buena comunicación con el paciente y su entorno sobre lo que esta
pasando, dada con profesionalismo, contención y prudencia es beneficioso
para la víctima y para nosotros mismos aunque esto no es la conducta del
sujeto omnipotente.
La omnipotencia nos sume en la soledad y en la marginalidad, nos dificulta el
trabajo en equipo y nos pueda hacer creer que todo lo podemos. Creer que
siempre saldrá todo bien, que nunca nos equivocamos o “que a mi no se me
puede morir” es no aceptar que hay otra realidad, que sin duda, si alguna vez
nos equivocamos, no sabremos que hacer con ello.
La omnipotencia lleva a la soledad que debilita nuestras defensas y propicia
nuestro daño más íntimo. La soledad, el miedo, el dolor, la ira y la tristeza son
sentimientos primarios y normales que debemos posponer durante la acción
para poder actuar como corresponde.
Nuestro escudo de aparente insensibilidad ante situaciones desgraciadas
intenta protegernos para no perder la objetividad y la conciencia situacional y
así evitar el error. Eso no quiere decir que nos tornemos insensibles; cuando
esto pasa, cuando nos tornamos insensibles, distantes o apáticos implica otra
situación (estrés postraumático o profesional).
Aquellas personalidades que parecen manejar con mayor eficacia sus
emociones parecen ser las mejores para la tarea de emergencias aunque
también las más proclives a sufrir uno de los mecanismos iniciales de la
soledad denominado alexitimia o la dificultad concreta para expresar las
emociones. Este compromiso inicial con la soledad muchas veces se
manifiesta de algunas formas que es bueno conocerlas para intentar revertirla.
En la medicina en general, en algunas especialidades en particular, sobre todo
las de riesgo (anestesiología, cirugía, emergencias, terapia intensiva) hay
muchos adictos, alcohólicos y divorciados que muchas veces alcanzan a los
que tienen personalidades propensas y/o los que han caído en algunas de las
trampas de la emergencia, como la trampa de la soledad o de la omnipotencia
y lo peor es que nunca nos entrenaron en esto, no nos dijeron jamás que hacer
Afortunadamente, en los últimos 10 años se ha comenzado a trabajar en
la desactivación de esta trampa y se propician actitudes más normales
considerando, inclusive desde la formación inicial, a los actores más humanos.
También es cierto que se publica mucha tinta vacía en este tema, donde
psiquiatras que jamás vieron una emergencia nos aconsejan como si se tratara
de una receta de cocina.
Una de las características más modernas de la relación de los medios
con las emergencias es la simultaneidad de los hechos y la presentación de los
mismos a la población. Estos sucesos de magnitud como los ataques
terroristas y los programas de emergencias médicas entre otros, acercan al
público a un montón de información médica, la mayoría de las veces
desvirtuada o deformada en el intento de hacerla entendible.
La realidad es que cada vez es más frecuentemente encontramos trabajando
frente a una cámaras ó siendo preguntado inmediatamente o durante en
incidente. Si no estamos entrenados en esto podemos caer en esta trampa de
los medios que nos lleva a responder preguntas cuando debiéramos estar
concentrados en nuestra razón de ser, la asistencia.
Frecuentemente se dan datos inoportunos, muchas veces inciertos o
imprudentes que pueden acompañarse de demora o descuido de la asistencia.
No hemos sido preparados para esta conducta que muchas veces supone la
violación de normas éticas y legales como el secreto médico, el derecho a la
intimidad y/o a la confidencialidad. Por otro lado no resulta sencillo tener una
conducta distante con los medios y debemos estar preparados y aprender a no
entrar o a salir rápidamente de esta trampa. Como sugerencia NO DAR
información durante o inmediatamente después de la asistencia, y si tiene que
darla siempre hágalo después de finalizar la actuación profesional y de haber
informado a los familiares si los hubiere. Diga poco, conciso, todo cierto, lo más
profesional posible, sin supuestos y/o eventualidades: Decir poco, ser conciso,
todo verdad y estrictamente profesional
Por último debemos hacer una reflexión en cuanto a la muerte, cuando
en los manuales y en los libros de la especialidad nunca se ha agotado el tema
y mucho menos las formas y/o estrategias de su comunicación. Posiblemente
sea el temor quien nos hace no abordar el tema. Pero es necesario abordarlo
porque hay situaciones especiales que no están del todo contempladas como
es el caso de un cadáver en un escenario violento que por un lado suele
contener información valiosa (no debemos tocarlo ni moverlo) pero que en
determinados escenarios podría ser la única llave o salvoconducto para
abandonar el lugar sin correr aún más riesgos.
…“Observábamos las bolsas que guardaban restos humanos,
irreconocibles, desde donde sonaban los celulares, seguramente con llamadas
de familiares preocupados por lo que veíamos inexorable. Teníamos miedo de
que algún celular activara otra bomba, pero lo más frustrante fue no saber si
era mejor contestar contando lo ocurrido; creo que nunca lo sabremos y esto es
lo peor”.* El sistema educativo nos estimula y mide nuestra capacidad de
respuesta pero no nos orienta hacia un pensamiento libre y hacia la búsqueda
de nuestra identidad y de nuestros propios sueños… “No hay vientos favorables
para quien no sabe donde ir**..
El manejo de la crisis; negociación (principios) y un modelo, el rescate de
rehenes Sabemos que en la emergencia nos encontramos frecuentemente
con problemas muchos de los cuales residen en que nuestras decisiones no
son compartidas por la otra parte (paciente, familia, médico receptor, etc),
constituyendo esto una situación de crisis (gr. Krisis: decisión). Es un
momento de decisión y también un momento de negociación. En nuestra tarea
nunca nos enseñaron a negociar, es más, en el mejor de los casos lo hemos
ido aprendiendo con la experiencia. A continuación vamos a emplear una
hipótesis de trabajo que es la de correlacionar una situación de riesgo de vida
en la vía pública con un rescate de rehenes, que, salvando las diferencias, las
dos situaciones podrían estar englobadas en un mismo marco conceptual
(momento de crisis) y en el cual se podrían utilizar herramientas similares y
similares procedimientos.
El mundo entero experimenta a diario cambios vertiginosos, mutaciones que se
han acompañado también de cambios sociales. En este sentido el delito, como
emergencia social y las emergencias médicas con riesgo de vida pueden tener
algunos puntos en común: una víctima, un rescatador, personal de
intermediación, un escenario y un mecanismo potencialmente agresor, que por
ser constituyentes de lo social, ha asimilado sus consecuencias, sufriendo,
adaptándose, evolucionando e incluso perfeccionándose.
A las crisis se les oponen doctrinas de "Administración de Crisis", teorías sobre
"Resolución de las Crisis de Alto Riesgo", modelos de negociación como los de
*Relato de un rescatador español del 11 de Marzo del 2004 luego del atentado en la estación de trenes de Atocha
Ejemplo de la trampa de la muerte. ** Lucio Anneo Séneca. (Córdoba, 4 a. C.- Roma, 65). Filósofo romano conocido por sus obras de carácter moralista. Tutor y consejero del emperador Nerón.
Harvard y otros impulsos doctrinarios como la "Negociación para la Liberación
de Rehenes" que pueden tener y de hecho tienen una aplicación práctica y casi
siempre fuera del ámbito médico. La doctrina del F.B.I referida específicamente
a la "Negociación para la Liberación de Rehenes" plantea una solución
específica, que tiene por objeto evitar el uso de la violencia y como fin esencial:
“Salvar Vidas y Aplicar la Ley”. Si bien esta doctrina se basa en las técnicas de
contener, aislar y negociar y se puede trasladar al ámbito sanitario es de hacer
notar que hay una diferencia significativa que reside en que ningún personal
sanitario puede, salvo riesgo de su propia persona, usar la fuerza o la violencia
para contener o aislar. La persona que trabaje en la emergencia y que
eventualmente tenga que negociar en alguna situación adversa debe tener
capacidad para trabajar bajo situaciones de tensión, debe tener capacidad y
poder de decisión, aptitud física como parte de un perfil humano ideal. La
habilidad de manejar los incidentes y hacer el trabajo correcto viene del
conocimiento que se forma y alimenta de la experiencia y del entrenamiento. La
clave es definir perfectamente qué queremos hacer sobre la base de la
instrucción en los conceptos doctrinarios, análisis y síntesis del problema,
adecuarlo y llevar a la práctica esta labor de alta complejidad operativa, de
riesgo y hechos emocionalmente trágicos y socialmente dramáticos. Negociar
no es falsear, mentir, tomar ventaja de las debilidades del otro, lo cual
constituye una práctica errónea y de dudosos resultados a mediano y largo
plazo, es un cúmulo de enseñanzas que analizadas en forma profunda y
concienzuda nos dan herramientas útiles para desarrollar habilidades en el
difícil arte de lograr algo del otro. Es una comunicación de doble vía para llegar
a un acuerdo cuando las persona comparten algunos intereses en común, pero
que también tienen algunos intereses opuestos.
El método de negociación según principios consiste en decidir sobre problemas
según sus méritos en lugar de decidirlos mediante un proceso de regateo,
buscando ventajas mutuas siempre que sea posible y evitando conflicto de
interese. No se debe negociar con base en las posiciones ya que cualquier
método de negociación debe juzgarse conforme a tres criterios: a) debe
conducir a un acuerdo sensato, si el acuerdo es posible; b) debe ser eficiente y
mejorar, o por lo menos no deteriorar la relación entre las partes. Un acuerdo
sensato puede definirse como aquel que satisface los intereses legítimos de
ambas partes dentro de lo posible, y c) resuelve los conflictos de intereses con
equidad, es durable y tiene en cuenta los intereses mutuos.
En general la discusión sobre posiciones produce acuerdos insensatos; cuando
se regatea con base en las posiciones, los negociadores tienden a encerrarse
dentro de ellas y mientras el negociador más aclara su posición y más la
defiende contra los ataques, más se compromete con ella. Si tratamos de
convencer al otro sobre la imposibilidad de cambiar la posición inicial, la del
negociador, más difícil será hacerlo y si su ego se identifica con su posición,
ahora tendrá interés en “quedar bien”, en conciliar las acciones futuras con las
posiciones pasadas, haciendo que sea cada vez menos probable que un
acuerdo sensato pueda conciliar los intereses originales de las partes.
Cuanta mayor atención se presta a las posiciones, menor atención se dedica a
satisfacer los intereses y preocupaciones subyacentes de las partes. El
acuerdo se hace más difícil, cualquiera a que se llegue puede reflejar una
distribución mecánica de las diferencias entre las posiciones finales, más que
una solución cuidadosamente diseñada para satisfacer los intereses legítimos
de las partes. El resultado es con frecuencia un acuerdo menos satisfactorio
para ambas partes de lo que hubiera podido ser. La negociación sobre
posiciones es ineficiente pues crea incentivos que retardan el acuerdo; en esta
clase de negociación usted trata de mejorar las posibilidades de llegar a un
acuerdo que le sea favorable, empezando con una posición extrema,
sustentándola tercamente o engañando a la otra parte respecto de su
verdadero punto de vista y haciendo pequeñas concesiones sólo cuando es
necesario proseguir la negociación. La otra parte hace lo mismo, cada uno de
estos factores tiende a inferir el propósito de un pronto acuerdo. Mientras más
extremas sean las posiciones iniciales y más pequeñas las concesiones, más
tiempo y esfuerzo se necesitarán para descubrir si un acuerdo es posible o no.
La negociación basada en posiciones se convierte en un enfrentamiento de
voluntades, la tarea de diseñar juntos una solución aceptable tiende a
convertirse en una batalla, pues cada parte trata de forzar a la otra para
cambiar su posición por medio de pura fuerza de voluntad. Con frecuencia
surgen la ira y el resentimiento a medida que una parte se ve obligada a ceder
anta la rígida voluntad de la otra mientras sus propios y legítimos intereses se
dejan de lado. De esta manera, este esquema tensiona a menudo la relación
entre las partes y a veces la destruye. Mientras mayor sea el número de
personas que propician en una negociación, más graves serán los
inconvenientes de la negociación basada en posiciones. Ser amable no es la
solución. Muchas personas reconocen los altos costos de las negociaciones
duras basadas en posiciones, especialmente para las partes y su relación,
esperan poder evitarlos mediante un estilo más amable de negociación. Ud.
puede ser un negociador blando o duro o simplemente hacer lo mejor en cada
caso sobre la base general de ser suave con las personas y duro con el
problema. El juego de negociación suave pone de relieve la importancia de
construir y de mantener una relación, pero puede no ser prudente, pues
cualquier negociación encaminada primordialmente a la relación corre el riesgo
de concluir en un acuerdo desequilibrado. Usar una forma suave y amistosa en
la negociación basada en posiciones hace vulnerable a quien se enfrente a
alguien que juegue la versión dura, pues en esta clase de negociación el juego
duro domina al suave. Sin embargo, no hay necesidad de escoger entre la
versión dura y suave, es mejor jugar con base en la negociación según
principios, es decir, con base en los méritos.
Método Harvard (cómo negociar con inteligencia): Inicialmente el Método
Harvard se basó en cuatro elementos (personas-intereses-opciones-criterios),
los cuales sirvieron para establecer los siete elementos de la negociación que
Harvard menciona en sus talleres:
1. Las personas: Separe las personas del problema.
2. Los intereses: Concéntrese en los intereses y no en las posiciones.
3. Las opciones: Invente opciones de mutuo beneficio.
4. Los criterios: Insista en usar criterios objetivos.
Las nuevas orientaciones de Harvard abren un tanto estos conceptos básicos o
fundamentos para formar los llamados siete elementos de la negociación: las
alternativas, los intereses, la comunicación, la relación, las opciones, la
legitimidad y el compromiso.
Alternativas: una alternativa es una posibilidad que tiene el negociador de
efectuar un acuerdo diferente al que se está planeando en la mesa de
negociación. Las alternativas son un resultado de la información del acuerdo
que se está realizando; aquel que esta mejor informado, que tiene un mejor
conocimiento de la situación y conoce los elementos esenciales, tiene más
posibilidades de hacer un acuerdo beneficioso. A mayor cantidad de
alternativas hay más poder de negociación. Dentro de estas alternativas hay
una muy especial y es la conocida en inglés como BATNA acrónimo de Best
Altermative To a Negotiated Agreement o en español como MAAN (la Mejor
Alternativa a un Acuerdo Negociado)
Intereses: la fase de exploración de intereses es quizás la fase más
importante de una negociación. Si esta fase se desarrolla en forma exitosa, un
porcentaje muy alto de la negociación ya está hecho y sólo falta buscar las
soluciones a los intereses ya detectados. En esta fase de exploración de
intereses es preciso llegar más allá de la superficie de la negociación.
Debemos comenzar a preguntarnos en cuales son los verdaderos intereses
del otro, qué es lo que tiene que suceder para que ellos queden satisfechos,
qué es lo que los motiva, etc. Cuando esto se hace en una forma superficial,
lo que se ve son únicamente los objetivos y presentados en una forma
tangible. Cuando se llega a lo intangible se tocan las determinantes de la
negociación.
La verdadera comunicación comienza después de conocer y entender los
intereses de la negociación. Para poder lograr una buena negociación es
necesario tener una buena comunicación y no basta con creer que nos
comunicamos bien; es necesario verificar la real calidad de la comunicación.
Relación: La relación está en constante riesgo durante toda la negociación y el
negociador entonces tiene que ser consciente de esto y debe tener como
objetivo mixto el lograr en forma exitosa los asuntos, pero también mantener
una buena relación con las otras partes negociadoras, manteniendo una visión
a largo plazo.
Opciones: La fase en la cual se generan las opciones sustentadas en los
intereses y en los valores o cultura de unos y otros es donde se está en el
corazón de la negociación. Para que las opciones brinden un beneficio mutuo
para las partes se requiere de un esfuerzo creativo para descomponer la
negociación en sus componentes mínimos y luego volver a recomponerlos
para poder generar una solución buena para todos.
Legitimidad: las soluciones que se plantean, así como los procedimientos
utilizados en la negociación deben pasar por un análisis que determine si son
legítimas o no, para lo cual se utilizan criterios externos u objetivos
desarrollados por expertos.
Compromiso: Después de que las opciones son estudiadas y evaluadas, las
que sean aceptadas por contribuir al beneficio mutuo de las partes pasarán a
formar parte del acuerdo. Crear un marco de legítimo compromiso es lo que
hace que un acuerdo sea viable y se cumpla tal cual fuera acordado.
Finalmente la relación está en constante riesgo durante toda la negociación
por lo que el negociador tiene que ser consciente de esto y debe tener como
objetivo mixto el lograr el acuerdo, mantenerlo en el tiempo a través de una
buena relación con la otra parte, manteniendo una visión a mediano plazo.
Una de las Leyes de Hierro del Comportamiento Humano dice que ",...nadie
trabaja motivado en la solución de un problema cuando no tuvo ninguna
participación en el diseño de tal solución”.
La Central de Radio-operación como cerebro del sistema:
Los sistemas integrados de emergencia incorporan todos los recursos: prehospitalarios
(en verde), hospitalarios (en azúl) y lod que responden al encaje entre los dos, la
admisión hospitalaria insertada en el marco hospitalario pero que debiera responder
funcionalmente al “cerebro del sistema”, la central coordinadora (amarillo).
La central coordinadora de radio-operación o el centro coordinador (CC) es un
lugar dotado de recursos y procedimientos específicos de comunicaciones y
coordinación que constituye el auténtico cerebro del sistema y de forma
genérica, entre sus funciones, recibe, analiza, evalúa, prioriza, confirma e
integra la información recibida, al tiempo que asigna, prioriza y gestiona de
forma directa sus recursos –propios o contratados- integrándose con el resto
de servicios sanitarios y no sanitarios.
Los CC sirven de puerta de entrada al sistema sanitario, facilitando el acceso
del usuario, en especial mediante el uso de teléfonos de tres cifras de fácil
marcación. Operativamente proporciona la respuesta adecuada en forma, nivel
y tiempo a la demanda solicitada realizando la gestión de recursos de forma
eficiente y en tiempo real. Y, como resultado de todo ello, guarda y custodia un
registro de todas las actividades generadas, lo que permite un análisis
asistencial, documental y legal, así como la aplicación de procesos de gestión
de la calidad.
Hablar de la cabina como torre de control, de los principios de la telemedicina y
de diferentes aspectos de la comunicación resulta un gran avance ya que a la
luz de la experiencia acumulada en las últimas décadas, se ha aceptado dicho
criterio al demostrar la importancia de disponer de un sistema organizado y
estructurado para la recepción y codificación de las llamadas, triage telefónico y
para la adjudicación y redistribución de los recursos.
Estos lugares que concentran la información y coordinan profesionalmente el
proceso global de la emergencia sanitaria, se estructuran de acuerdo a
esquemas flexibles y adaptables que permitan dirigir y organizar en tiempo real
la prestación de las urgencias y emergencias extrahospitalarias.
Ningún concepto se ha demostrado tan crucial como el de “cadena de
supervivencia”, atribuido al profesor Ahnefeld, en Alemania, a finales de los
años 60 (y difundido en forma masiva en la década del 70 por la AHA) como la
descripción secuencial de coordinación de los esfuerzos asistenciales al
paciente grave, desde la activación del sistema por la población hasta su
recepción en la zona de cuidados definitivos y para resolver las demandas, el
Sistema se encuentra en estado de escucha permanente.
El Centro Coordinador de Urgencias y Emergencias (CC) no sólo resulta ser
una sede de trabajo sino que se trata de una organización funcional que,
mediante un proceso o procedimiento, denominado gestión y coordinación
alcanza como objetivo la asistencia sanitaria integrada del paciente allí donde
éste se encuentre. De forma clásica, debe poseer especificidad, rapidez,
adecuación, cualificación (respuesta profesional), coordinación e integración.
Sirve de puerta de entrada al sistema sanitario, facilitando el acceso del
usuario, en especial mediante el uso de teléfonos de tres cifras de fácil
marcación. De forma operativa, proporciona la respuesta adecuada en forma,
nivel y tiempo a la demanda solicitada realizando la gestión de recursos de
forma eficiente en tiempo real. Y, como resultado de todo ello, guarda y
custodia un registro multimedia de todas las actividades generadas, lo que
permite un análisis asistencial, documental y legal, así como la aplicación de
procesos de gestión de la calidad.
Así definido este centro coordinador posee una dimensión superior a la simple
suma de todas y cada una de las funciones detalladas, siendo su potencia
como máximo, igual o inferior al eslabón más débil de la cadena.
Existen tres elementos comunes a todos los centros de coordinación: la zona
de recepción, la zona de elaboración de información y la zona de gestión
La gestión de recursos en tiempo real se realiza teniendo en cuenta:
1) la prioridad asistencial establecida por el regulador o por el despachador
2) las características espacio-temporales del incidente
3) el estado instantáneo del sistema en el momento en que se produce.
Las llamadas que ingresan al despacho se deben asignar en forma inmediata,
intentando no retenerlas, demorarlas ni postergarlas salvo que existan razones
de fuerza mayor y/o razones de prioridad en las casos que los recursos son
inferiores a la demanda. Se aconseja que las dotaciones salgan en forma
inmediata, si están libres o disponibles, adecuando la solicitud del móvil al tipo
de llamada.
Una forma práctica para codificar las llamadas consiste en relacionar las claves
con colores considerando que una clave verde es aquella en la cual no se corre
riesgo de vida y el tiempo de espera para la atención no modifica el resultado
final, independientemente que el retraso pueda generar una insatisfacción del
usuario.
Las claves amarillas son situaciones sin riesgo vital inmediato, aunque su riesgo
potencial sugiere y requiere una rápida atención y las claves rojas se consideran
de alta complejidad con patología emergente con riesgo vital inmediato que
requiere una pronta llegada (no mayor a los 12 minutos del ingreso de la
llamada: ideal 8 minutos).
En algunos sistemas las llamadas grises se les adjudican a las tres “D”:
desesperados, descontrolados, desesperanzados que a su vez pueden sub-
codificarse como verdes, rojas o amarillas. Una víctima desesperanzada con
intento de suicidio será una clave gris y roja, mientras que aquella con un cuadro
de tristeza no patológica o el paciente ansioso será una claves gris y verde.
Las claves celestes son las que si bien son de baja prioridad (verdes) se
encuentran en un escenario o en un contexto que hace prudente asistirlos en
forma rápida. Los traslados no en la emergencia se codifican como clave azul.
Algunos centros utilizan la combinación de color y temperatura para los casos en
donde la clave es independiente del tiempo de llegada (roja caliente:alta
prioridad; roja fría: equivalente a celeste) En la medida de lo posible la
asignación debe ser inmediata y si por alguna razón no se cubren en tiempo y
forma, las claves cambian de color y de prioridad con el tiempo: verdes que no
se cubren en 30´ se transforman en amarillas y estas a los 15 minutos en rojas.
Selección y adjudicación de recursos; evaluación primaria: En general el ROP
es el primer contacto con el problema y el equivalente a la evaluación primaria
en terreno. Si la clave es una emergencia se envía la unidad más cercana al
incidente, no se debe incurrir en demoras de despacho por interrogatorio,
aunque el interrogatorio se sigue haciendo una vez que se ha enviado la
ambulancia (el proceso continúa luego del despacho de la unidad).
En el Protocolo de Recepción o de Ingreso lo primero que deben obtenerse rápidamente son los cuatro mandamientos del despacho: 1) Teléfono; 2) Domicilio; 3) Edad y número de víctimas (si las hubiere) y 4) Conciencia y respiración: Es una emergencia? Motivo de LlamadoEsta conciente? Estado de conciencia A B C¿Respira? AB: RESPIRACIÓNSe mueve, tose, tiene pulso? C CIRCULACIÓN
Categoría 0 minutos 15 minutos 30 minutos 45 minutos
Verde Asigna Verde Amarilla Roja
Amarilla Asigna Roja ___ RAP_____ _________
Roja Asigna ___RAP_____
Los protocolo de recepción o ingreso informatizado son variados y cada vez se
encuentran programas más sofisticados aunque sus principios son más o menos los
mismos. Los modelos iniciales fueron reconvirtiéndose y adaptando a las necesidades
(“Medical Priority”; “Protocolo SAPAM-Sistema Avanzado Priorizado de Asesoramiento
Médico”; “ProQ A-Prioriti Dispach”: Academia Nacional de Emergencias de USA”;
Rescue Net de PinPoint Technologies; “PReLAR-Protocolo de Recepción de Llamados y
Adjudicación de Recursos-Fundación UDEC-”, etc.)
-Evaluación secundaria: Si las eventuales víctimas no están comprendidas en
el grupo de inconsciente, no pulso o no respira, se comienza con los protocolos
de motivo de llamado o evaluación secundaria donde se incluyen: las
preguntas clave, las instrucciones post-despacho, la información adicional, las
reglas o axiomas y las recomendaciones. En este sentido se enviará el recurso
adecuado de acuerdo a la disponibilidad según la identificación y codificación
previa. Si a este nivel se detecta que no respira o está inconsciente, se
despacha la unidad más cercana y concomitantemente la mas adecuada.
-Algoritmo de pedido de emergencia:
INGRESO DE LLAMADO
Determinar con seguridad si se trata de una EMERGENCIA
NOEvaluación Primaria:
Síntomas Prioritarios Positivos
¿DUDA?O
SI
“Mientras el móvil va en camino trate por todos los medios de dar las
Instrucciones de Pre-arribo y Pos-despacho”
No pregunte si las quiere recibir…debe darlas.
Ante una duda razonable siempre envíe la ambulancia
PERO ¡CUIDADO! DUDE LO MENOS POSIBLELa cantidad de dudas puede estar en relación inversa con la capacitación.
Denominaciones de Horas y Tiempos Básicos.Contactos Radiales Mínimos:
Su valoración y análisis es fundamental para objetivar errores o falencias de los
distintos equipos que intervienen o del diseño del sistema y puede ser un
indicador de eficacia del método operativo que permita prevenir o subsanar
errores y optimizar la asistencia.
Los tiempos lo consigna el despacho y la dotación y podrán utilizar diferentes
lenguajes o códigos (propios/uso habitual: código Q, fonético o ICAO u otros)
Tiempo de Despacho: Va desde la hora de llamada hasta la hora de asignación. Puede
evaluar funcionamiento del despacho.
1-Hora de llamada o recepción del llamado. Se inscribe en forma AUTOMATICA en la PC
al ingresar la llamada.
2-Hora de Asignación. Es la hora del envío de información de la salida del despacho a la
dotación. Se debe informar la dirección, edad, sexo nº de víctimas y motivo de llamado.
SI
ENVIAR Unidad más CERCANA
¿Hay recursos?
NO ENVIAR AMBULANCIAREEVALUAR
Se deben obtener todos los datos filiatorios y consignarlos
Evaluación SecundariaDespachar desde Protocolo
Específico la Unidad apropiada
NO
NO
COMPLETA DATOS EN RUTA
NO LO OLVIDEEl despacho sabe el 100% del tiempo dónde están y qué hacen las unidades
SI
Tiempo de Móvil: Es el Tiempo de capacidad de respuesta inicial= T1+T2
Tiempo 1: desde la hora de asignación a la hora de salida.
Tiempo 2: desde la hora de salida a la hora de contacto.
Incluye la hora de salida y de llegada o contacto con la víctima. Evalúa capacidad de
respuesta inicial.
3-Hora de Salida: momento en que el móvil se pone en movimiento. El despacho debe
informar de condiciones del/de los pacientes, cambios, entorno, estado de situación u
otra información de vital interés.
4- Hora de Llegada o Contacto: llegada a domicilio o destino y momento en que se toma
contacto con la víctima. Pueden ser dos tiempos diferentes.
Tiempo de Atención: Incluye desde la hora de llegada a la hora de disponibilidad o
Tiempo de Disponible (Tango-Delta) y/o libre o Tiempo de Liberado (Tango-Lima). Evalúa
capacidad de respuesta en la atención.
5-Hora de Disponibilidad: Móvil no liberado pero disponible para eventuales salidas
simultáneas rojas calientes. –TD–. Se encuentra en condiciones de dejar la asistencia y
tomar otra de mayor prioridad. A los 15 minutos se debe establecer en qué situación
está el paciente. Se queda o se interna?. Está bloqueado por tratamiento? ¿Necesita
derivación? La disponibilidad se da en casi todas las salidas verdes y en algún
momento de las rojas o amarillas que no se internan .
Hay que ser muy cautos en la repregunta por parte del despacho cuando el móvil sale
codificado como “roja caliente”.
Tiempo de Internación: Evalúa la interfase Prehospitalario-Admisión y va desde la hora
de llegada al hospital hasta la hora de salida del Hospital.
6- Hora de LLEGADA al Hospital: llegada a hospital. Solo en casos de internación.
7- Hora de SALIDA del Hospital.
8- Hora de Retorno a base: El móvil pide autorización para regresar a base por no
encontrarse operativo ( no puede cubrir rojas simultáneas).
9- Hora de Libre, Liberado o Tango-Lima: Para estar libre debe estar plenamente
operativo u operativo.
10-Hora de REGRESO A BASE: Incluye desde la hora de libre a la llegada a base.
TIEMPOS OPERADOR RESPONSABLE TIEMPO DESPACHO DESPACHO1-HORA DE LLAMADA DESPACHO Se inscribe en forma AUTOMATICA en la PC
al ingresar la llamada. 2-HORA DE ASIGNACIÓN
DESPACHO/DOTACIÓN DOTACIÓN/DESPACHO
DESPACHO Se inscribe en forma AUTOMATICA en la PC al ingresar marcar Nº de móvil.DESPACHO ASIGNA por RADIO de la siguiente manera: MOVIL “n” SALIDA. DOTACIÓN: MOVIL confirma: MOVIL “n” RECIBIDO y COMPRENDIDO
TIEMPO MOVILDOTACIÓN
3-HORA DE SALIDA DOTACIÓN Se define como el momento en que el móvil se pone en movimiento para dirigirse al lugar. Móvil dice: MOVIL”n” EN CAMINO
DESPACHO dice.. COPIADO MOVIL “n” e informa DATOS.4- HORA DE LLEGADA Y/O CONTACTO
Corresponde a llegada al lugar y/o contacto c/ paciente (espercificar). DOTACIÓN Móvil dice: MOVIL 14 EN EL LUGAR o EN CONTACTO.DESPACHO DESPACHO dice.. COPIADO MOVIL “n”
TIEMPO DE ATENCION DOTACIÓN 5- HORA DE DISPONIBLE O TANGO-DELTA
El móvil se encuentra en condiciones de dejar la asistencia y tomar otra de mayor prioridadDOTACIÓN: MOVIL “n” DISPONIBLE o T-DDESPACHO dice: COPIADO MOVIL “n”
TIEMPO DE INTERNACIONDOTACIÓN
6- HORA DE LLEGADA AL HOSPITAL
Corresponde al tiempo de ingreso al Hospital.DOTACIÓN: MOVIL “n” INGRESO a HTAL. TALDESPACHO: COPIADO MOVIL “n”
7- HORA. DE SALIDA DEL HOSPITAL.
DOTACIÓN Móvil dice: MOVIL “n” Salida del Htal.DESPACHO: COPIADO MOVIL “n”
8- HORA: RETORNO A BASE “NO OPERATIVO”
DOTACIÓN Móvil dice: MOVIL “n” Solicita autorización de Retorno a Base= NO OPERATIVO.DESPACHO: MOVIL COPIADO y OK para RETORNO
9- HORA DE LIBRE-LIBERADO (TANGO-LIMA)“tiempo 7 y 9 puede ser el mismo”
DOTACIÓN MOVIL “n” LIBRE o LIBERADO o T-L.DESPACHO: COPIADO MOVIL “n”
10- HORA DE REGRESO DOTACIÓN MOVIL “n” TL solicita Ingreso a BASEDESPACHO: COPIADO MOVIL “n”. Ingreso OK
Se debe monitorear adecuadamente el tiempo en domicilio y solicitar el Código o Tiempo
de Disponibilidad o Tango-Delta (TD) cada vez que consideren necesario y reconfirman la
clave en tiempo y forma en relación al arribo.
Sea económico con la radio, utilícela lo mínimo necesario. Module la Radio
como el “CAFÉ de la P”: Claro-Alto-Fácil-Escaso-Pausado
Uso del teléfono y la radio: El teléfono y la radio son, tal vez, las herramientas
técnicas mas usadas por el ROP, es importante que las maneje racional y
criteriosamente. No se deben utilizar los teléfonos de emergencia para
llamados o recepción de llamados particulares o no inherentes a la actividad
operativo-asistencial, los cuales deben ser derivados a las líneas
administrativas correspondientes.
Cuando se establece una comunicación radial, hay que hacerla con corrección
y profesionalidad, sin hacer comentarios que puedan incomodar al personal que
se encuentre con personas ajenas al servicio o que sé mal interprete la
seriedad del mismo.
Las pautas a seguir por todos aquellos que utilizan la radio son las siguientes:
1-Las radios siempre se deben mantener abiertas –todo el tiempo que este de
guardia- incluso en el domicilio o lugar en donde se esté prestando la
asistencia. NUNCA SE APAGAN
2-Nunca usar la radio para comentarios triviales. Dar prioridad a las atenciones
en curso más graves.
3-Hablar con claridad, ser sumamente económico con las palabras y dar
instrucciones precisas. Fragmentar la información en pequeños mensajes
permitiendo la adecuada escritura de los datos transmitidos.
4-Recordar que la radio la escuchan TODOS los componentes del servicio, los
pacientes y todo aquel que les rodea. Aplicar la máxima discreción y cuidado en
el lenguaje radial.
La Internación de Pacientes Críticos: la internación de pacientes críticos, con
riesgo de vida, frecuentemente son un problema por la actitud de ciertos “actores
sanitarios” que no alcanzan a comprender la magnitud del problema y
argumentan el rechazo por la falta de camas y/o de insumos. No debiera ser
necesario tener “pautas de procedimientos” en estos casos, porque el sentido
común, muchas veces ausente, debiera venir en nuestro auxilio, pero esto no es
así y a la hora de la internar a estos pacientes que “no esperan” debemos ser
claros, rápidos y normativos.
Esta problemática se manifiesta en múltiples circunstancias y nos obliga a tomar
recaudos operativos-asistenciales ya que los caminos legales que podemos
tomar para proteger nuestro accionar (denuncias al juez de turno, presentaciones
a la comisaría que corresponda, etc.), no siempre se condice con la realidad y lo
que es peor aún, no soluciona el problema del paciente.
En situaciones que se puedan anticipar conflictivas, siempre utilizar la línea de emergencia para que quede registrado todo lo sucedido. Toda situación que salga de la operativa normal debe quedar registrada en un memo que se adhiere al incidente.
El sistema se prepara constantemente para la PROXIMA llamada: el objetivo final es solucionar el problema con la mayor rapidez, efectividad y cordialidad posible; nunca pierda la calma y demuestre su profesionalidad y comprensión. Ud. está al mando para ayudar a salvar vidasANTE LA DUDA ENVIE EL RECURSO QUE SE ENCUENTRE MAS CERCASI FUERA POSIBLE, POR TIEMPO Y FORMA, ENVIE EL MAS
*Reglamento General de los Servicios Hospitalarios de Emergencias Sanitarias del Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires. Disposición 043/01. Región Sanitaria XI.Decreto 2.368 (Departamento de Salud) del 24/7/97- Boletín Oficial- Reglamentación de la Ley 11.072
Las autoridades Sanitarias tienen la responsabilidad indelegable de prever
formas de atención y de control que respondan a las necesidades con el ingreso
inmediato por guardias de admisión. En nuestro país diferentes regulaciones*
resaltan la priorización de la atención a la población en riesgo, la prohibición
absoluta de todo mecanismo discriminatorio (religioso, racial o de cualquier otro
orden) y la libertad de elección o negativa frente a las opciones diagnósticas o
terapéuticas excepto cuando se presume lesión irreversible o riesgo inminente de
muerte ante la no-intervención, quedando ”absolutamente prohibida la no-
recepción o la derivación de mujeres en estado de parto inminente, pacientes en
estado crítico, inestables y/o con riesgo inminente de muerte, asumiendo previa
derivación, la estabilización del mismo, y no siendo motivo admisible para la no
recepción la ausencia de cama”.
Los principios bioéticos de beneficencia y no maleficencia (primero no dañar), así
como el Lex Artis definen formas de actuar que incluso están contempladas en el
código penal que prevé graves sanciones para quienes cometan el delito de
abandono de personas (art. 106 -desamparo de personas y 108 -omisión de
auxilios-) En los estados de necesidad, situación in-extremis, o riesgo inminente
de vida o pérdida de algún miembro el médico tratante debe definir ante la
primera negativa de cama y en el menor tiempo posible, el lugar de internación
bajo los principios de lugar más cercano y/o con recursos apropiados a la
patología.
En estos casos el médico dará aviso a su central operativa , informando que el
móvil va en camino, consignando edad, diagnóstico y estado actual; si esta
compensado o no desde el punto de vista cardiovascular, el estatus respiratorio y
neurológico y los signos vitales: TA, FC, FR, sensorio.
Recuerde que se debe mantener la atención como un continuo y que esa
responsabilidad es indelegable LA RESPONSABILIDAD ES SUYA HASTA QUE OTRO
PROFESIONAL SE HAGA CARGO EN FORMA FEHACIENTE Y “ADECUADA”
En situaciones complejas y con entorno complejo como muerte no presenciada
o dudosa, suicidio, homicidio, internaciones resistidas en pacientes
psiquiátricos y solicitada por sus familiares, no abandone la víctima o el cuerpo,
hasta que llegue el médico de policía o una autoridad reconocida que lo libere
de su responsabilidad (su Director Médico, médico de cabecera, un Juez, etc.)
Recuerde que en el momento en que ingresa el pedido de auxilio comienza la
responsabilidad del ROP, empieza a correr el tiempo y que toda llamada es
una emergencia hasta que se demuestre lo contrario:
1- verifique la dirección o el número del que se está llamando.
2.- No retrase la respuesta. Dude y prevenga.
3.- Cuidado si se repite el llamado.
4.- Cuidado si opta por no enviar una respuesta a lo requerido.
5.- Si hay protocolos, aplíquelos.
6.- Si no sigue las normas, justifíquelo.
7- Cuidado si no prioriza al que llama.
8.- Piense en el otro como uno mismo.
9.- NO intente efectuar un diagnóstico médico
10.-Identifique síntomas prioritarios.
En las cabinas de despacho aparte del lenguaje y/o los códigos convencionales
se emplean otros códigos que permiten entenderse a pesar del idioma. El
código fonético, de deletreo se basa en que las palabras que interesan sean
recibidas correctamente para lo cual se deletrean. A los castellanoparlantes les
puede extrañar esta costumbre, ya que en castellano todas las letras se
pronuncian tal como son, pero en otros idiomas, el recurso al deletreo está muy
extendido, incluso en conversaciones normales, para determinar nombres
propios o de lugares geográficos o para lograr que personas con idiomas
distintos puedan recibir correctamente, independientemente de la
pronunciación, todos los datos interesantes de un comunicado: Código
fonético ICAO. Este código de deletreo recomendado en todo el mundo, es el
que tiene reconocido la Organización Internacional de la Aviación Civil.
A Alpha (Alfa) N NovemberB Bravo O Oscar
CCharlie (Charli)
P Papa
D Delta Q QuebecE Echo R RomeoF Foxtrot S SierraG Golf T TangoH Hotel U UniformI India V VictorJ Juliett W Whiskey (Gúisqui)K Kilo X X-Ray (ix-Ray)L Lima Y Yankee (Yanqui) M Mike Z Zulu
CÓDIGO "Q": el código "Q" es el lenguaje internacional entre radioaficionados.
Gracias a él, es posible eliminar las barreras lingüisticas. Además, se evitan
errores de interpretación, pues todo él se basa en tres letras, cuya primera es
siempre la misma, la "Q". De uso general entre todos los servicios de
telecomunicaciones consiste en grupos de tres letras, la primera siempre una
Q, que representan preguntas. Según el servicio que las utilice existen
pequeñas variantes del significado; de todas formas, en caso de duda se debe
hacer prevalecer siempre su significado inicial, oficialmente reconocido.
Ejemplos: QSL: Afirmativo y QTH: Posición. En nuestro caso usamos el Código
Q para pedir apoyo médico o Policía:
QPS: Q-Apoyo Policial Solo.QPA: Q-Apoyo Policial y Asistencial (médico o PM)QAS: Q-Apoyo Asistencial Solo.
UNIDAD 3
Clase IX.-Rol del ROP/Despachador. Mitos en la ROP. El decálogo del ROP.
Clase X.-Protocolos para la selección y adjudicación de recursos. El Protocolo
madre. Bases conceptuales de cómo manejar un protocolo. Protocolo como
encuadre de contención.
Clase XI.- El RAP, el coloring y otros modelos de respuesta: consulta,
telefónica, programada. Protocolos específicos: el paciente violento, heridas y
accidentes vehiculares.
Clase XII-El ROP como primer socorrista. Qué hacer mientras llega la
ambulancia. Pautas de pre-arribo y post-despacho en el ataque cerebral y
cardíaco, pérdida de conciencia (soporte vital básico desde el teléfono).
Los ROP deben tener el conocimiento de los procedimientos y las
técnicas aplicadas por la gente común y por el personal sanitario en particular
como parte de la cadena de supervivencia que comienza en la comunidad
como 1º efector, sigue por el teléfono, los primeros respondedores y las
dotaciones sanitarias hasta el ingreso del paciente al lugar adecuado. Este
personal, en todos los ámbitos requiere la suma de los tres elementos básicos
que resumen la esencia del equipo de salud, las “3C“: Corazón, cerebro y
coraje. El aspecto humano, el diseño del sistema o las herramientas que
utilizamos pueden generar fallas en la tarea que si llegan a un punto pueden
tener una alta incidencia en el resultado. Estas “fallas críticas” pueden ocurrir
cualquier ámbito y en cualquier momento: antes de asignar a la unidad, durante
la asignación, durante la asistencia o luego de ella: antes de la asignación en la
no recepción o en el error en la recepción del llamado incide en la
estratificación de riesgo; durante la asignación por pérdida de la conciencia
situacional (estado de alerta), mala disposición, llegada tarde al trabajo y déficit
en la reposición de material; la mala asignación puede ser por error de
domicilio, elección de clave o del recurso y durante la asistencia por demora en
la salida, error de la ruta elegida, accidente in itínere, fallo de los equipos, etc.
Por lo tanto es importante conocer y reconocer que el manejo de la
atención pre-hospitalaria es la suma e interacción de múltiples y pequeños
hechos que conforman en su máxima expresión la cadena de la vida.
El personal sanitario debe basar sus acciones en el conocimiento científico y en
su experiencia, la que debe ser provista por el entrenamiento teórico - práctico
y el trabajo en terreno; la habilidad, definida como la capacidad y disposición
para efectuar correctamente lo aprendido, por la inteligencia práctica o sentido
común y por los principios y valores bioéticos. En este sentido el hacer el bien
(Ley del buen Samaritano), la adecuada adjudicación de recursos disponibles
(justicia) y el respeto por la determinación del paciente y por la dignidad de su
persona (autonomía) son puntos cardinales para el perfil y el rol del personal
sanitario.
El decálogo del ROP:
1- Su principal objetivo es resolver “el problema”.
2- Nunca una clave roja dejará de ser asistida en tiempo y forma.
3-Toda llamada es una emergencia hasta que se demuestre lo contrario.
4- Las llamadas se toman antes que suene el teléfono por tercera vez.
5-Los ROP saben el 100% del tiempo dónde están y qué están haciendo las unidades
(conocen la zona a la perfección).
6-La llamada de auxilio de un médico obliga a enviar el móvil (apoyo profesional).
7-En los conflictos siempre se utilizará la línea grabada.
8-Documente. Lo que no se escribe no existe.
9-Ante la duda mande recurso máximo
10-Dude lo menos posible.
La responsabilidad de los Servicios de Emergencias Médicas y de
atención sanitaria pre-hospitalaria comienza en el mismo instante en que se
recibe un llamado de auxilio en la sala de Radio-operación y los radio-
operadores, los despachadores de ambulancias o los asesores en la
adjudicación de recursos de los sistemas de emergencias extra-hospitalaria
son personas que funcionan dentro de un sistema complejo, con una tarea de
enorme trascendencia para las personas que requieren asistencia de
emergencia ya que debe actuar contra el tiempo y a veces en condiciones
difíciles pero sin obviar ningunas de las normas establecidas. Se trata de un
“profesional” clave que forma parte del 2º eslabón de la cadena de sobrevida
que desde ahora lo llamaremos (aunque algunos de los siguientes puedan
tener funciones diferenciales) radio-operador, despachador o asesor en la
recepción del llamado, selección y adjudicación de recursos para la asistencia
sanitaria pre-hospitalaria (ROP o ROP-A). Es el primero en “llegar” a la escena,
es el primero que puede proveer “tratamiento” y es el primero que puede evitar
que corran riesgo las dotaciones que concurren “guiadas” por sus
indicaciones. Es un puesto de enorme trascendencia, compromiso y
exposición, ya que no sólo la vida de los pacientes se pone en juego sino la de
sus compañeros de tarea: médicos, paramédicos y otros componentes de la
atención sanitaria pre-hospitalaria.
Esencia de los ROP:Los ROP deben saber que en el preciso momento en que
se recibe un pedido de auxilio comienza su responsabilidad y la
responsabilidad de la organización; los tiempos empiezan a correr y la llamada
debe considerarse una emergencia hasta que se demuestre lo contrario.
Hay elementos claves y primarios sobre los que el ROP-A debe apoyarse
constantemente y que deben conocer claramente con el fin de lograr una
efectiva “comunicación”:
a) debe lograr una comunicación profesional
b) debe registrar la información adecuadamente.
c) debe ser amable durante la comunicación
d) debe brindar instrucciones de prearribo y post - despacho
Para lograrlo debe tener el entrenamiento, la capacidad, la habilidad y el
conocimiento para: obtener y registrar correctamente la información necesaria
que suministra el que llama, seleccionar apropiadamente las unidades de
respuesta para proveerles información precisa y brindarle al que llama
instrucciones apropiadas acerca de que hacer o no hacer antes que las
unidades arriben al lugar.
Perfil del Radio-Operador-Asesor en el despacho: el ROP-A se diferencia del
“telefonista” pues no trata solo de tomar la llamada, sino que tratará de
interpretar lo que se dice o lo que se quiere decir, calmar a los que llaman
alterados y establecer exactamente el sitio dónde se encuentra la víctima o el
paciente. Al mismo tiempo tratará de constatar las condiciones de seguridad
para las dotaciones y suministrará la instrucciones de pre arribo.
Además El ROP:
1-Debe hablar claramente y debe fijar un tono de voz adecuado.
2-Debe ser amable y mantenerse calmado para poder tener en todo momento
el control de la situación, explicar que es lo que está haciendo y por qué.
3-Debe saber que el conocimiento es enemigo del miedo y que solo podrá
hacer preguntas directas e inteligentes si esta bien entrenado.
4-Debe saber que solo puede prometer lo que puede cumplir; no de falsas
expectativas; anticípese a los problemas y ofrezca soluciones.
5-Debe evitar mantener en espera al que llama más de 10 a 20 segundos.
6-Puede personificar, individualizar y utilizar nombres propios cuando lo
considere apropiado.
7-Debe visualizar la escena y ser objetivo, evitando aplicar prejuicios o
nociones preconcebidas.
8-Debe tomar las llamadas de emergencias, no pasarle el problema a otro.
9-Debe tener una actitud positiva de servicio al usuario y finalizar la llamada de
manera positiva, asegurándose que el problema esta solucionado o diciéndole:
“llame si la condición del paciente empeora”.
10.-Debe evitar quejas. Por cada hecho grave hay 30 incidentes y 300
cuestiones poco relevantes (regla de 1:30:300) y por cada queja evidente hay
40 que no se han informado y 90 personas que percibieron el problema (reglas
del 1:40:90.)
Provea siempre el recurso más apropiado o en su defecto el más cercano en el
menor tiempo posible y recuerde que un ROP-A es personal necesario y su
eficacia y responsabilidad se traducen en seguridad para los demás.
El rol del ROP-A plantea 4 funciones básicas:
A* Recibir, procesar y clasificar las llamadas que ingresan.B* Suministrar instrucciones al interlocutor y a la unidad enviada.C* Enviar y coordinar adecuadamente los recursos hacia y desde la comunidadD* Realizar la coordinación logística, incluso con otros grupos. Es por lo tanto un interrogador y decodificador (ingreso de la llamada), un
operador radial (egreso), fuente y registro de datos (persona de referencia), un
codificador y clasificador (triage inicial), coordinador logístico o regulador,
interrogador y decodificador (ingreso de la llamada) y la primera persona que
toma contacto con quien está del otro lado de la línea. Dicha comunicación
debe ser profesional y segura y debe darle la tranquilidad al que llama que ha
llamado al lugar adecuado, conteniéndolo y manejando el caos.
Recuerde que dicha llamada siempre significa una emergencia potencial, para
lo cual hay que prepárese para tal fin. Tenga su mente limpia y clara.
Como lograr una comunicación profesional?
a.- Tome la llamada de manera rápida, pero atentamente. Intente causar buena
impresión. Manténgase calmado y tranquilice al que llama.
Las llamadas nunca deben hacerse esperar, tratando de contestar al primer
sonar de la campanilla y no dejando pasar más de tres “ring”.
b.- Identifíquese y utilice un formato estándar preestablecido: Sistema de
emergencias buenas noches, habla Pablo, en que lo puedo ayudar?
c.-Mantenga solo una conversación a la vez.
d.-Entienda al que llama, no sea critico o prejuzgue; sea objetivo evite aplicar
prejuicios o nociones preconcebidas.
e.- Escuche el mensaje, no la forma en que éste se emite. Escuche con
cuidado y activamente (escucha activa versus escucha pasiva).
f.- No suba la voz (esto irrita al interlocutor). Controle la tendencia que tienen
los ROP de subir el tono de voz cuando encuentran dificultades en el lenguaje.
Hable claramente y fije el tono adecuado.
g.-Trate a los niños adecuadamente. Estos pueden ser sorprendentemente
precisos y calmados frente a una Emergencia Médica. Haga preguntas
directas.
h.-Utilice lenguaje cotidiano y simple, evite los términos técnicos(jerga) o
lenguaje vulgar. Si el que llama lo usa... intente entenderlo.
i.-Sea amable e inspire confianza., tomando el comando de la situación pero
sin intimidar. Por favor no actúe con brusquedad o en forma no profesional.
j.-Esté atento a manejar personas con capacidades diferentes tanto de orden
físico como mental que puedan hacer dificultosa la comunicación. Piense que
tiene que estar preparado para recibir llamados de personas descontroladas,
agresivas, con dificultad de expresión u otras contingencias
El interrogatorio telefónico: Las personas que recurren a un Servicio de
Emergencias Médicas lo hacen por necesidad y frecuentemente se encuentran
excitadas, angustiadas o desorientadas, siendo difícil su manejo.
Hay técnicas que se pueden utilizar como el método de persistencia repetitiva,
que es tal vez la forma más efectiva para reducir la ansiedad del que llama que
consiste en repetir constantemente las mismas palabras o la misma frase en
forma clara, tono firme, con calma y sin perder interés
NUNCA hay que emplear términos ofensivos, como por ejemplo “usted no sabe
nada, cállese la boca y déjeme a mí”.
2-Un operador radial: durante el envío de datos el ROP debe brindar
instrucciones pre-arribo (indicaciones generales o específicas).
3-Fuente y registro de datos (persona de referencia): debe registrar ya que todo
lo que usted no anotó no sucedió. Recuerde, cuantos mas datos logre recoger
más fácil será su tarea y logrará dar un panorama adecuado al móvil que se
dirige al domicilio. Los datos a registrar pueden ser muy importantes a la hora
de avaluar resultados; identificar y corregir errores; realizar estudios
retrospectivos o prospectivos con diversos fines.
4-Codificador y clasificador (triage inicial): será el ROP será quien codifique y
clasifique la llamada de acuerdo a parámetros preestablecidos y enviará el
recurso adecuado.
5-Coordinador logístico o regulador: Cuando una situación excede de lo
habitual y se ve sobrepasada su capacidad operativa (desastres o catástrofes)
debe saber a quien recurrir y de que manera, ya que eventualmente se puede
convertir en el coordinador de toda la operación.
RESPONSABILIDADES indelegables de los ROP: 1-Debe tomar la llamada rápida y adecuadamente. 2-Debe escuchar el mensaje sin que la forma en que se lo dicen lo desoriente. 3-Debe adquirir, ejercitar y optimizar técnicas de comunicación para poder escuchar y contener a la gente.4-Debe conocer los protocolos.5-Debe utilizarlos adecuadamente, logrando tener la habilidad para seleccionar y aplicarlos oportunamente. 6-Debe obtener la información necesaria.7- Debe conocer los recursos disponibles, propios, ajenos, públicos o privados.8-Debe estar preparado para cada llamada.9-Debe ser solidario10-Debe tener SENTIDO COMUN
Los 10 MITOS que deben ser enterrados en la sala de despacho:
1º- Los que llaman están histéricos y nunca responden como se debe..
2º- Los que llaman no saben nada.
3º- Estoy SIEMPRE MUY OCUPADO TODO EL TIEMPO.
4º- No es importante conocer los protocolos.
5ª-El conocimiento medico NO es importante para nuestra tarea.
6°-Es siempre mejor y mÁs seguro mandar la máxima respuesta.
7°-SIEMPRE hay que enviar MAS unidades y MAS personal.
8°- Las instrucciones pre-arribo pueden ser peligrosas.
9ª-Trabajo mal porque estoy presionado
10ª-Yo no necesito hacer ese curso
RECUERDE que una respuesta apropiada es casi siempre mejor que una
respuesta máxima. Si duda envíe de cualquier manera una respuesta
máxima, pero por favor...dude lo menos posible.
El ROP debe tener un “control objetivo de la situación”, lo cual se refiere a no
encarnizarse con la situación, sino todo lo contrario, mantener la calma y la
objetividad necesaria para poder codificar la emergencia en forma adecuada,
serenar al interlocutor y brindar confianza. La persona debe sentir que ha
llamado al lugar correcto y que su problema va a ser solucionado.
“Es tan importante el contenido del mensaje como la forma en que se dice”
Leyes de la ROP-A en el despacho:
1ª NO DAÑAR - VELAR POR LA SEGURIDAD DEL RESCATADOR Y VICTIMA. 2ª FIRMEZA EN LA TOMA DE DECISIONES. 3ª ANTE LA DUDA ENVIAR EL RECURSO (RESPUESTA MÁXIMA). Siempre es preferible equivocarse en favor del paciente.4ª DUDE LO MENOS POSIBLE. Recuerde que los recursos son finitos y escasos.
10 Consejos o Sugerencias útiles
1-PERDIDA DE CONCIENCIA, AUN RECUPERADA ES ROJA.
2-MAREOS ES GLUCEMIA Y ELECTRO.
3-CONVULSION ES PARO HASTA DEMOSTRAR LO CONTRARIO.
4-DOLOR DE LA COMISURA A LA CINTURA UN ELECTRO POR LAS
DUDAS.
5-RECORDAR LA REGLA DEL 3-2-1 EN CLAVES ROJAS O AMARILLAS
EL TELEFONO NO SUENA MAS DE TRES (3) TIMBRES
ENTRE LA HORA DE INGRESO DE LA LLAMADA A LA HORA DE SALIDA LA
UNIDAD NO TARDARA MAS DE DOS MINUTOS (2).
DESDE LA ASIGNACIÓN HASTA LA PUESTA EN MOVIMIENTO DEL MOVIL NO
PUEDE PASAR MAS DE UN MINUTO (1).
6- RIESGO DE VIDA: EL MEDICO DEFINE: LUGAR DE INTERNACION ANTE LA 1°
NEGATIVA - LUGAR MAS CERCANO, APROPIADO O DE REFERENCIA.
7-RELLAMADO- CONSENSUAR ESPERA O ENVIAR EL MOVIL.
8-LAS CLAVES CAMBIAN DE COLOR CON EL TIEMPO.
9-TOXICOS O INTENTO SUICIDIO= INTERNE
10- VALORE LA RELACION MEDICO-PACIENTE. MIRE AL OTRO COMO SI FUERA UD.
RECUERDE:
1-Su objetivo final será solucionar el problema con la mayor rapidez, efectividad y
cordialidad. Su trato será en todo momento agradable, responsable, sereno, dispuesto,
solidario y disciplinado.
2-Priorice la seguridad, el trato y la imagen. Ud. está al mando para salvar vidas.
3-Nunca pierda la calma y demuestre su profesionalidad y comprensión.
4-Existen protocolos que pueden ser de gran ayuda para los casos de dudas.
6-Sea buen compañero, leal y honesto
Los Protocolos:
Los protocolos son formas de proceder (procedimientos) que alcanzan a todos
los que intervienen en la recepción, selección y adjudicación de recursos; a los
que actúan en la asistencia de pacientes, a los que dirigen, coordinan y/o
auditan.e incluso pueden ser de mucha utilidad a los usuarios
Desde hace varios años se reconocen protocolos que tratan de identificar las
prioridades de despacho para enviar la respuesta más adecuada para cada
llamada y para su elaboración y/o uso debiera seguir los siguientes pasos:
1-Identificar el problema: lo cual puede ser difícil ya que el paciente puede no
ser claro en la enumeración de los síntomas o signos e incluso muchas veces,
quien llama, no siempre es el paciente sino una tercera persona.
2-Establecer prioridades. Realizar el “coloring”, triage, clasificación y/o
estratificación de riesgo que incluye la valoración del síntoma/problema
predominante y de los síntomas/problemas asociados, sus antecedentes y
escenario para definir el recurso a mandar, su complejidad y los tiempos.
3- Despachar la unidad adecuada : El despachador refiere a la dotación la
condición del paciente y da instrucciones mientras el ROP da instrucciones de
prearribo.
Los responsables de cada sector, de cada línea de trabajo deben participar en
el desarrollo de los protocolos aceptando o proponiendo mejoras de acuerdo a
criterios y/o necesidades del sector. Además deben conocer, hacer conocer y
hacer cumplir los protocolos, realizar evaluaciones de desempeño de su
personal a cargo (adherencia) y confeccionar informes mensuales con los
resultados de dichas evaluaciones para su posterior análisis.
Los protocolos deben ser simples, prácticos, estar disponibles y accesibles
para todo el personal que los utiliza quienes deben conocer, hacer conocer y
cumplir con sus lineamientos. Si por alguna razón no pudiera cumplir con el
protocolo, deberá efectuar la observación correspondiente (documentar el
motivo de la no adherencia en ese caso en particular).
¿Qué procedimientos son apropiados para redactar los protocolos, las normas
o las recomendaciones y como hacer para que las mismas tiendan a ser
objetivas, factibles y sencillas (de fácil cumplimiento), profesionales y
transparentes? La respuesta es que las guías, los protocolos, normativas o
recomendaciones son documentos de diversa jerarquía que señalan, sugieren,
recomiendan o regulan una actividad determinada y su manera de llevarla a
cabo y las cuales no solo deben ser escritas y dichas, sino deben ser
fehacientemente informadas ya que su propósito es, entre otros, facilitar y
sistematizar la atención, tomando en cuenta el concepto de los avances
médicos apropiadamente demostrados y fundamentados (medicina basada en
la evidencia) e incorporando también conceptos de medicina basada en la
experiencia y en la resolución de problemas, utilizando el consenso formal e
informal y las normativas explícitas que intentan minimizar factores distorsivos,
considerando los diferentes componentes del sistema (disciplinas que juegan
un rol importante en su implementación) y la influencia profesional evitando una
especialidad dominante o el rol excesivo de individuos o grupos, apoyando la
modalidad participativa y evitando el "yo ya se lo que es mejor".
Esta metodología presupone generar precisiones sobre el mecanismo de
actualización ya que todos los protocolos pueden ser actualizados a medida
que emerge nueva evidencia que modifica o contradice sus conclusiones. Las
sugerencias de los usuarios se usarán para identificar debilidades en el
documento original que podrán ser remediadas en una versión subsiguiente.
La apropiada revisión y enmienda son dos de los componentes necesarios de
la correcta metodología y el intervalo entre actualizaciones dependerá de la
velocidad con que se publica la nueva evidencia razonable, relevante.
En este sentido estos protocolos intentarán colaborar en la difusión del
conocimiento práctico-aplicado e intentarán garantizar un nivel mínimo de
calidad. En este caso se desea lograr una homogeneidad en conductas de
prevención, diagnóstico, tratamiento o rehabilitación; mejorar el estándar de
práctica además de ser una herramienta educativa.
También intentarán optimizar el uso de recursos, dar base a mecanismos de
auditoría de calidad, control de gastos y/o adecuación razonable en el consumo
de servicios.
Los procedimientos seguidos para incorporación de los protocolos se detallan a
continuación, explicando paso a paso la metodología de los protocolos “madre”,
los protocolos de inicio/protocolo universal y los protocolos específicos.
Protocolos “madre”: Se denominan así a los protocolos “completos” utilizados
para consulta y/o capacitación, de los que se extraerán, a criterio de la cabina
y/o de los médicos y con expresa aceptación de la Dirección Médica y del
Centro Coordinador de Despacho (CCD) los datos que estarán en las carpetas
de uso práctico en la radio-operación (ROP) y/o en su sistema informático
(protocolo de despacho) o en poder de los médicos (protocolo médico de
bolsillo) y/o de las áreas pertinentes (protocolos médicos).
Al final de cada protocolo, una o varias casillas diagnósticas, podrán permitir
evaluar automáticamente el puntaje por cumplimiento de los criterios
diagnósticos.
Características del texto: Los protocolos pueden están numerados y tener
algunas preguntas “filtro” correspondientes a los criterios diagnósticos
principales del eventual problema. En algunos protocolos las oraciones escritas
de determinada manera significan algo particular. A modo de ejemplo las
oraciones escritas en «negrita» deben leerse a quien llama “palabra por
palabra” de modo de sistematizar y regularizar la evaluación de los criterios
diagnósticos muy definidos y/o los procedimientos inobjetables. Las escritas en
«cursiva» o (entre paréntesis) no deben leerse; son instrucciones orientativas
para asistir al que llama o al que debe recibir información (ej. Dotación) y/o
ejemplos prácticos que pueden leerse para aclarar la pregunta. Las escritas en
«letra normal» pueden ser leídas textualmente o modificadas según la
situación, el interlocutor, el escenario, etc.
Protocolo de Inicio/Protocolo Universal: Los protocolos de inicio y el protocolo
universal intentan definir una metodología de respuesta sistematizada que lleva
al intento de definir las Claves RAP (clave Roja de Alta Prioridad o Respuesta
Asistencial Prioritaria) que define a pacientes de altísimo riesgo y/o con riesgo
inminente de vida (ej. paro cardíaco). Posteriormente y de ser necesario se
ingresa en el segundo triage o coloring, parte del protocolo específico.
Protocolo Específico: A continuación y en simultáneo a otras acciones
(algoritmo horizontal con características de camino crítico se relacionan
actor/es, acción/es y tiempos. El protocolo específico ayudará a tomar
decisiones en situaciones particulares. Los colores (coloring) definen los
códigos de prioridad:
Verde: En el interrogatorio no se recogen datos que obliguen a una respuesta
inmediata y no existe, “a priori”, riesgo vital. El tiempo de espera para la
atención en general no modifica el resultado final.
Celeste: En el interrogatorio no se recogen datos que obliguen a una respuesta
inmediata pero el paciente se encuentra en un ambiente concurrido o demanda
la unidad en forma rápida (este color se considera una verde priorizada).
Amarilla: Situación sin riesgo vital inmediato, aunque su riesgo potencial
sugiere y requiere una rápida atención (urgencia).
Roja; se considera de alta complejidad, patología emergente con riesgo vital
inmediato.
Azul: Traslados programados.
Gris: (Las tres “D”) Pacientes desesperados, descontrolados o
desesperanzados; esta clave puede sub-codificarse como verde o roja e
incluye la categoría de paciente violento.
Pautas o Indicaciones de Prearribo: Pueden ser generales o específicas; las
generales apuntan a la seguridad y al rápido acceso y las específicas a las
indicaciones que se darán de acuerdo al motivo de consulta. Las pautas
pueden ir dirigidas a la persona que llama y/o a las dotaciones.
Reglas y axiomas: Las reglas se usan en los protocolos de radio-operación y
en los médicos. Son expresión de “verdades evidentes” que no admiten o
requieren demostración (por lo menos al estado actual del conocimiento). Los
axiomas pueden trabajar por inferencia lógica inductiva o deductiva,
considerando la inferencia como la forma en la que obtenemos conclusiones en
base a datos y/o declaraciones ya establecidas. Un argumento es una
inferencia donde las premisas son los datos o expresiones conocidas y de ellas
se desprende una conclusión. La inferencia inductiva son leyes generales que
se obtienen de la observación de uno o más casos y que no pueden asegurar
que la conclusión sea verdadera en general, aunque puede haber muchos
casos que se comporten así. Si asociamos la inferencia inductiva con la
deductiva (de lo general a lo particular), construimos los axiomas: ej. “dolor de
la comisura a la cintura, un electro por las dudas”, haciendo inferencia a que
muchos de esos dolores son coronarios y no se los puede dejar sin un ECG.
También se conoce como inferencia deductiva cuando tenemos un caso que
analiza todos los resultados y de acuerdo a las premisas sólo es posible una
única situación, la conclusión. Si las premisas son verdaderas, entonces la
conclusión también lo será. La verdad será entonces una conformidad entre el
concepto que forma la mente y lo que se dice, se siente y se piensa. Es un
juicio (o proposición) que no se puede negar racionalmente y que es aceptado
de forma general por un grupo.
Las reglas se han de cumplir por estar así convenido por un grupo o sector que
decide como se debe establecer, constituir o ejecutar algo. Es un precepto,
principio o máxima que va en ayuda a la hora de ejecutar y ajustar las acciones
para que resulten adecuadas, razonables y/o prudentes.
Preguntas claves: son aquellas preguntas extractadas de los protocolos
madre y que oportunamente fueran propuestas como tales por la misma
cabina de radio-operación.
Modelo de camino crítico: los caminos críticos son protocolos ampliados que
combinan en un mismo cuadro las actividades desarrolladas por cada operador
en un tiempo dado: X: quien ejecuta la acción; c/: con quien ejecuta la acción
Roles:ROP:Radio-operador;De:despachador;Do:dotación;Re:Regulador; Circunstante
Tiempo MáquinaPreatendedor
OperadorROP
DespachadorRegulador
DotaciónProfesional
CircunstanteEspectador
00.00 a 00.10 X
00.10 a 00.30 X c/De-Ci X c/ROP X c/ROP
00.30 a 01.00 X c/De-Ci X c/R-Do X c/De X c/ROP
01.30 a 02.00 X c/Ci X c/Do X c/De X c/ROP
Protocolo para la cabina de despacho Protocolo de Radio-operación.Evaluación Indicación
Llamada entrante. Responde el preatendedor:
Ud. Se ha comunicado…si es una emergencia pulse 1
-P3- Protocolo administrativo… Sigue con protocolo de consulta… “esta es una línea de emergencias”
1- Pasa a Protocolo de inicio-P1- Protocolo de INICIO: separa la emergencia de la no emergencia. Buenos días, Juan habla, en que puedo ayudarlo?: Necesita un médico? Es una emergencia? Se puede sospechar una emergencia por: Característica de la llamada. Alarma que se evidencia en el tono de voz, etc. Alarma por las características del entorno, etc.
SI- Sigue con protocolo de Inicio y pasa al Protocolo Universal -PU-NO- Pasa a la administración, enfermería, traslado, etc.. Luego el ROP dice: le paso a…ya que tengo que liberar esta línea que es para emergencias
-PU- Protocolo Universal: Solicita: 1-Nº de teléfono y domicilio 2-Nombre del paciente
3-Edad y sexoPregunta: ¿Qué le pasa al paciente? ¿Cuando comenzaron los síntomas?Determina: Protocolo de RAP -RAP- Roja de Alta Prioridad.
Paciente de alto riesgo/crítico
- Esta despierto/responde? NO- Respira normalmente? NO- Está sudoroso, frío, pálido? SI RAP + Pasa a A RAP - Pasa a B
A. RAP + = Protocolo de RAP Roja de Alta Prioridad Paciente de alto riesgo o paciente crítico
ROP: Pasa al despachador como RAP y mientras tanto le dice a quien habla: “Ya le estoy enviando la ambulancia, por favor no corte que mientras tanto le voy a hacer algunas preguntas para informar a los médicos y poder ayudar al paciente”. Pasa a protocolo específico y da pautas de prearribo.
Despachador: Asigna a la dotación en forma inmediata y paralelamente informa a la dotación sobre datos relevantes; pide/asegura la posición de la dotación.
Dotación: se pone en movimiento en los 1ros.60” desde la adjudicación (esperan y reciben datos).
B. RAP -: ROP sigue con el interrogatoriodel Protocolo específico para COLORING (claves) Roja – Amarilla – Verde - Celeste (verde priorizada)
- Observa alguno de los siguientes síntomas? Se recogen datos de relevancia? Sugieren riesgo de vida?
SI ROJAROP: “ya le estoy enviando la ambulancia, por favor no corte… Pautas de prearribo: generales y específicas. -Despacho y asignación inmediata. -Contacto paciente en no más de 12´del ingreso de la llamada
NO Pasa a CC. Observa alguno de los siguientes datos
o síntomas? En el interrogatorio se recogen datos de
alguna significación. Sugieren riesgo potencial?
SI AMARILLAROP: “ya le estoy enviando la ambulancia, por favor no corte… Pautas de prearribo: generales y específicas. -Despacho y asignación inmediata. -Contacto paciente en no más de 30´del ingreso de la llamada
NO Pasa a D D. Observa alguno de los siguientes datos o síntomas?
En el interrogatorio no se recogen datos que obliguen a una respuesta inmediata.
SI VERDEROP: En la próxima hora le envío un médico.Llame nuevamente si los síntomas empeoran.Por favor no corte que le voy a dar algunas indicaciones (da pautas de prearribo).
NO Pasa a E E- ¿En su interrogatorio no se recoge ninguno de los datos anteriores pero el paciente se encuentra en un ambiente concurrido o demanda la unidad en forma rápida
SI CELESTEROP: Ya le envío el móvil en el menor tiempo posible (de acuerdo a los recursos disponibles). Por favor no corte que le voy a dar algunas indicaciones para informarle al médico: (da pautas de prearribo).
NO Pasa a F-G-H-IF- Protocolo de Atención médica programada. Se indica en la hoja de ruta día y hora de la
consulta domiciliaria con acuerdo con el paciente. Registre la llamada y sugiérale que llame nuevamente si empeora. Si la persona
Preguntas Clave para la ROP1-Esta sudorosa, pálido y frío?2-Tiene antecedentes cardíacos?3-El comienzo del dolor fue brusco?4-El dolor es fuerte y persistente o intermitente?5-Tiene algún otro síntoma (fiebre, vómitos o diarrea?6-Si es mujer: esta embarazada?
no está de acuerdo con las instrucciones reviselas y solicite apoyo superior.
G- Protocolo de consulta ambulatoria Se indica en la hoja de ruta día y hora de la consulta domiciliaria, consulta con el consultorio, servicio central, hospital o sanatorio. Determina e informa nombre de la institución, del profesional y la hora que tiene asignada (siempre de acuerdo con el paciente). Registre la llamada y sugiérale que llame nuevamente si empeora. Si la persona no está de acuerdo con las instrucciones reviselas y solicite apoyo superior.
H- Protocolo de consulta telefónica El ROP pasa la llamada al médico a cargo de consultas telefónicas (regulador) quien dará las indicaciones siempre con consentimiento. Registra la llamada y los datos y le sugiere que vuelva a llamar si los síntomas empeoran
I- Protocolo de atención médica Ver: solo para los profesionales en terreno o para los médicos encargados de las consultas telefónicas.
PAUTAS o INDICACIONES DE PREARRIBOGENERALES:Apuntan a la seguridad y al rápido acceso
ESPECIFICASApuntan al motivo de consulta
● Si esta tomando alguna medicación déjela a mano para que el médico la pueda ver.● Anote el nº de teléfono y el apellido de su médico de cabecera.● Encierre a su perro y deje las luces exteriores encendidas● Espere con la puerta o ascensor abierto.
● Si la persona que llama está de acuerdo con las indicaciones brindadas registre la llamada. Sugiérale que llame nuevamente si empeora.●Si la persona no está de acuerdo con las instrucciones brindadas, reviselas y solicite apoyo superior. ●No lo deje solo
REGLAS Y AXIOMAS
1- Los cuatro mandamientos: Motivo de consulta, edad, estado de conciencia y condición respiratoria al igual que nº de teléfono y dirección son como los signos vitales en la medicina convencional.
2- Estas preguntas se deben hacer siempre y SIEMPRE se deben transmitir a las unidades o dotaciones: CUAL ES EL LUGAR EXACTO? CUAL ES EL Nº DE TELEFONO DE DONDE LLAMA? QUE ESTA PASANDO/QUE OCURRIO? CUANTAS PERSONAS ESTAN LESIONADAS? QUE EDAD TIENE EL PACIENTE? RESPIRA? ESTA CONCIENTE/RESPONDE?
3- AVP o accidente de tráfico: SIEMPRE preguntar el nº de víctimas.
4- Condición respiratoria incierta = NO RESPIRA.
Recuerde que:
1-Los ROP-Despachadores-Reguladores son los “primeros en “llegar” a la
escena y los primeros en proveer “tratamiento” y los que pueden evitar que las
dotaciones o los pacientes corran un riesgo mayor.
2-La cabina de ROP y/o la Central Operativa de Radio-operación es donde se
realiza la Recepción, Decodificación y posterior Codificación del llamado,
Selección, Adjudicación y Despacho del recurso.
3-La asignación debe ser inmediata y que, si por alguna razón no se cubren en
tiempo y forma, las claves cambiarán de color y de prioridad con el tiempo:
a-las Verdes que no se cubren en 60 minutos se transforman en Celestes; en
quince minutos más en Amarillas y en 45 minutos más en rojas (120 minutos
del ingreso de la llamada)
b)Las amarillas que no se cubren en 30-45 minutos se transforman en rojas y
en 15 minutos más en RAP (45-60 minutos del ingreso de la llamada).
c)Las rojas que no se cubren en 10 minutos pasan a RAP: respuesta
inmediata.
Introducción (interfase) a los protocolos médicos para cabina de ROP
(protocolos de…):
Hay protocolos que para casos determinados se manejan como reglas o
axiomas ya que a través de la práctica y/o la evidencia se determina que esas
conductas son las más adecuadas. Estos pueden venir del médico o del ROP
para al dar doble entrada se incrementa la seguridad. Se informa que “hay o
tiene protocolo de…”
a-Protocolo de Paro: ante la sospecha o confirmación de un paro cardíaco o
respiratorio el operador enviará 1° el móvil mas cercano o el mas adecuado (si
no hay inmediatez con el primero) y solo en caso que lo considere necesario
(nunca de rutina) enviará apoyo ante el pedido de la dotación (paciente viable
para donación, no diagnóstico de muerte prolongada, víctimas múltiples,
escenario hostil, etc.).
Como regla general no enviar más de un móvil si es de tres tripulantes, a
menos que sea solicitado por la misma dotación y luego de la primera
evaluación en el lugar. Ante el protocolo de PARO, la dotación preverá la
ubicación de la ambulancia para tener salida rápida y SIEMPRE un tripulante
bajará con el desfibrilador.
b-Protocolo de ECG:
Dolor de la comisura a la cintura
Paciente diabético o mayor de 50 años con síntomas inespecíficos
Trastornos del sensorio ó pérdida de conocimiento (incluso recuperada)
Palpitaciones, marcapasos/cardiodesfibrilador.
c-Protocolo de internación:
Pérdida de conocimiento (transitoria o no)
Angor inestable, de reciente comienzo o prolongado.
Dolor abdominal u otra situación que repite la consulta en las primeras
24 hs. por falta de diagnóstico, diagnóstico cambiante y/o falta de
respuesta al tratamiento.
Intento de suicidio y/o tóxicos accidentales
d-Protocolo de evaluación de glucemia:
Paciente diabético o antecedentes de diabetes
Alteración y/o trastornos del sensorio.
e-Protocolo para intento de suicidio, tóxicos y/o paciente violento:
PREMISA 1: La seguridad de la dotación es prioritaria a cualquier otra
indicación ante una situación dudosa o insegura y si bien el equipo médico
debe prestar apoyo profesional a las fuerzas de seguridad son estas las únicas
que pueden utilizar la fuerza como contención. Se pide al despacho la
presencia de policía sola (QPS) y/o apoyo sanitario/dotación (QPA).
Este código interno mezcla de código Q y fonético se debe dejar para
situaciones críticas o potencialmente críticas.
PREMISA 2: Internación. Si no hay consenso para internar, negativa o
resistencia se deberá llamar al fiscal de turno, a la policía y/o al equipo de salud
mental para que se haga presente en el lugar o se debe hacer firmar la FPH y/o
efectuar una exposición policial en la comisaría que corresponda.
PREMISA 3: Si es un tóxico llamar “personalmente” con el tóxico en la mano o
a la vista o desde el lugar donde esta el paciente a toxicología: 451-5555.
Modelo de Protocolos médicos específicos y de despacho (dolor abdominal)
Protocolo Médico de dolor abdominal1- PRIMERA ACCION = ABC -Paciente descompensado hemodinámicamente-
Solicite al despacho internación emergente y quédese asistiendo al paciente.
ENFERMO NO GRAVE
Historia Clínica SIN dificultad respiratoria
Anamnesis SIN inestabilidad hemodinámica A BCExploración física SIN alteración de la consciencia
SIN criterios de gravedad
Gastroenteritis TRATAMIENTO AMBULATORIODispepsia ANALGESIA /ANTIESPASMODICOS?Dismenorrea (NO HEROICOS)
Cólico biliar/nefrítico OBSERVACION - REEVALUACIONNo complicado, otros. PAUTAS DE RIESGO. MEDICO CABECERA
ENFERMO GRAVESI NO
CRITERIOS EXPLORATORIOS
Dificultad Respiratoria Cicatrices previas, hernias y/oInestabilidad Hemodinámica eventración atascada: Heridas y Hipotensión arterial hematomas: Silencio abdominal.Alteración de la conciencia Defensa abdominal. Ruidos lucha. Hipoperfusión de piel y mucosas Masa pulsátil sin diagnóstico
> 24 horas de evolución sin respuesta al dolor c/ tratamiento.
Más de 6 horas de la 1º consulta.
Protocolo de dolor abdominal para el despachoDOLOR ABDOMINAL
Evaluación IndicaciónProtocolo de INICIO: Llamada entrante por: Dolor abdominal, dolor de vientre o de panza Dolor de ovarios o dolor menstrual Dolor en la boca del estómago
Protocolo UNIVERSAL (PU)2- Nº de teléfono y domicilio3- Nombre del paciente4- Edad5- Sexo
-PU- Protocolo Universal: 1º Pregunta: ¿Qué le pasa al paciente? ¿Cuando comenzaron los síntomas?2º Determina: Protocolo de RAP -RAP- (Roja de Alta Prioridad/ paciente de alto riesgo y/o crítico)
- Esta inconciente (NOdespierto/NOresponde) SI - Respira mal o NO respira? SI - Está sudoroso, frío, pálido? SI RAP SI + Pasa a A RAP NO - Pasa a B
A. RAP + = Protocolo de RAP ROP: Pasa al despachador como RAP y
TRASLADO AL HOSPITAL CONMANIOBRAS TERAPEUTICAS
AVISO AL MEDICO DE CABECERA
Preguntas Clave para la ROP1-Esta sudorosa, pálido y frío?2-Tiene antecedentes cardíacos?3-El comienzo del dolor fue brusco?4-El dolor es fuerte y persistente o intermitente?5-Tiene algún otro síntoma (fiebre, vómitos o diarrea?6-Si es mujer: esta embarazada?
Roja de Alta Prioridad. Paciente de alto riesgo o paciente crítico
mientras tanto le dice a quien habla… ROP da pautas prearribo y despachador asigna….
B- ROP sigue con el interrogatorio delProtocolo específico para el COLORING (claves) Roja – Amarilla – Verde - Celeste (verde priorizada)Vuelve a la 1º Pregunta: ¿Qué le pasa al paciente?¿Cuando comenzaron los síntomas?¿ Observa alguno de los siguientes síntomas?a-Dolor agudo persistente o que aumenta rápidamente(>60 años o ant. cardíacos) o se le corre al pecho o a la espalda?
SI ROJAROP: “ya le estoy enviando la ambulancia, por favor no corte… Da pautas de prearribo: generales y específicas.Despacho y asignación inmediata.
NO Pasa a C
C- Observa alguno de los siguientes síntomas?a-Dolor > 6 hs de evolución, no responde al tratamiento inicial; rellamado o ausencia de diagnóstico?b-Tiene/tuvo desmayo, mareos o vómitos con sangre? Abdomen rígido o endurecido
SI AMARILLAROP: “ya le estoy enviando la ambulancia,
por favor no corte… Pautas de prearribo: generales y específicas. NO Pasa a D: clave verde
EXCLUSIVO PARA USO DE LA RADIO-OPERACIÓN PAUTAS o INDICACIONES DE PREARRIBOGENERALES:Apuntan a la seguridad y al rápido acceso
ESPECIFICAS
No lo deje solo Si esta tomando alguna medicación déjela
a mano para que el médico la pueda ver. Anote el nº de teléfono y el apellido de su
médico de cabecera. Encierre a su perro Deje luces exteriores encendidas Espere a la dotación con la puerta abierta
y/o el ascensor abierto.
No le de nada de tomar (nada por boca) Adopte la posición más cómoda Si la persona que llama está de
acuerdo con las indicaciones brindadas registre la llamada y sugiérale que llame nuevamente si los síntomas empeoran
Si la persona no está de acuerdo con las instrucciones brindadas, revíselas y/o solicite apoyo.
CAUSAS COMUNES CAUSAS MENOS COMUNES Enfermedad inflamatoria pélvica Enfermedad ulcerosa péptica. Gastritis/Gastroenteritis Infarto de miocardio (cara inferior)
6- Aneurisma abdominal7- Apendicitis aguda8- Embarazo ectópico9- Obstrucción intestinal
REGLAS Y AXIOMAS
1- Dolor abdominal en varón >65 años, con desmayo, palidez o sudoración es un aneurisma abdominal complicado hasta que se demuestre lo contrario.
2-El dolor en la boca del estómago en mayores de 40 años debe ser considerado como una angina de pecho hasta que se demuestre lo contrario 3-El dolor abdominal en una mujer en edad fértil asociado a desmayo/desvanecimiento puede ser un embarazo ectópico hasta que se demuestre lo contrario
DIFERENCIAS CON EL PACIENTE VIOLENTO/AGRESION:
Evaluación IndicaciónProtocolo de INICIO. Llamada entrante por: Paciente violento/agresivo/asalto/Violación
-Nº de teléfono y Domicilio-Nombre del paciente, edad y sexo-¿Qué le pasa al paciente
PI- Intenta definir Protocolo de RAP
RAP + SI: Pasa a A RAP – NO: Pasa a B
A- RAP + = Protocolo de RAPRoja de Alta Prioridad. Paciente alto riesgo o crítico.
ROP: Pasa al despachador como RAP y
dice: “Ya le estoy enviando la ambulancia…
B- ROP sigue con el interrogatorio Protocolo específico para el COLORING (claves): -Preguntas de orientación/Observa alguno de los siguientes síntomas?:
Cuándo hace que pasó? y si es reciente (< de 6 hs): el agresor esta todavía allí? Herida penetrante única CENTRAL o heridas múltiples (cuchillo, bala/otro) en abdomen, pecho, cabeza o cuelloSi sangra es a chorro/mucho/abundante? Es violación, es un niño o hhay más de una víctima?Tiene visión borrosa/mareos/desmayo?
SI ROJAROP: “ya le estoy enviando la ambulancia, por favor no corte… Pautas de prearribo: generales y específicas.Despacho y asignación inmediata.
NO Pasa a C
PAUTAS o INDICACIONES DE PREARRIBOGENERALES:Apuntan a la seguridad y al rápido acceso
ESPECIFICAS: Apuntan al paciente y a la seguridad
No lo deje solo Anote el nº de teléfono y el apellido de
su médico de cabecera. Encierre a su perro Deje las luces exteriores encendidas Espere a la dotación con la puerta
abierta y/o el ascensor abierto (salvo que el agresor este en la zona).
-Si esta mareado o pálido recuéstelo con las piernas sobreelevadas.-Herida sangrante (siga las recomendaciones del protocolo 20 -herida cortante).-Cuchillos u otro elemento clavado:NO LO SAQUE-En casos de agresión de cualquier tipo el ROP llamará siempre a la policía y se lo hará saber al que llama o a la dotación (ver protocolo).
REGLAS Y AXIOMAS1- Si el agresor aún esta cerca, mantenga a la dotación en lugar seguro: NO DEBE INGRESAR A LA ESCENA; intente asegurar o sacar de la zona de peligro al paciente, a su familia o espectadores.2- Sugiera a la dotación que NO ALTERE la escena del crimen (no toque al muerto ni las armas) a menos que su traslado sea un salvoconducto ante riesgo de muerte para los rescatadores y/o terceros (principio del mal menor).4- Si es violación sugiérale al que llama que la víctima no se cambie de ropa, que no se bañe o duche, ni que use el baño hasta que llegue la policía y la dotación: LA PRESERVACION DE LA EVIDENCIAY EL CUIDADO EFECTIVO DE LA PACIENTE puede tener más importancia que el tratamiento inicial de las lesiones físicas.5- Si llama la policía antes de mandar el móvil debe interrogarse sobre: motivo de consulta, edad aproximada, ABC, severidad de la hemorragia y necesidad de RESPUESTA CALIENTE (luces y sirenas).6- Herida CENTRAL: Cabeza, cuellos, pecho y espalda, hombro, brazo, cadera, ingle, nalga y pierna. Herida PERIFERICA: Antebrazo, pierna, manos, pies.7- Las heridas centrales y los “empalados” “sugieren” transporte inmediato al centro adecuado más cercano (frecuentemente requieren tratamiento quirúrgico).
8- Las indicaciones del DESPACHO en las situaciones de agresión apunta a que la acción se dirige a evitar o prevenir daño al entorno físico, al paciente, a la dotación y/o terceros.9-Pautas legales: La decisión final de internar corresponde al juez o a la policia. "Nadie puede ser molestado ni reducido sino en virtud de un mandamiento escrito por la autoridad judicial o en casos de evitar un mal mayor por la policía". Aunque la hospitalización involuntaria (sobre todo en pacientes con estados mentales alterados) y/o la contención física por procedimientos médicos pueden ser justificados, su aplicación puede tener consecuencias legales para el médico y/o institución: demanda por delitos contra la libertad individual.
Los protocolos pueden ayudar, en ocasiones a dar las primeras pautas de
rescate hasta que llegue la ambulancia; los ROP pueden ser efectivos teniendo
como aliado un familiar o amigo de la víctima que quiera ayudar y seguir los
pasos que el ROP le dicta a través del teléfono.
Ejemplo. Paciente inconsciente: Evaluación e Indicación= igual a otros
protocolos. PAUTAS o INDICACIONES DE PREARRIBOGENERALES: Apuntan a la seguridad y al rápido acceso: no deje sola a la víctima y que alguien espere a la unidad.ESPECIFICAS: Apuntan al manejo específico del caso
1-Si esta atragantado colóquese por detrás, abrácelo y ponga los dos puños (uno sobre el otro) en la boca del estómago y comprima hacia su lado y de abajo a arriba hasta que salga el cuerpo extraño o se sienta mejor.2-Si esta inconsciente (le dicen que no respira, que no tose o no se mueve) pregúntele si quiere ayudar. Ud. le va a decir que es lo que tiene que hacer.3-Acerque el teléfono a la víctima y póngala en el piso, boca arriba.4-Póngase de rodillas (una a la altura del tórax y la otra de la cintura) al lado de la víctima y coloque el talón de una mano entre las tetilla y la otra mano encima de la anterior (una sobre otra) y comprima el pecho entre 3 a 5 cm. Hasta que llegue la ambulancia
REGLAS Y AXIOMAS1- DIGALE QUE NO SUSPENDA LAS MANIOBRAS HASTA QUE LLEGUE LA AMBULANCIA Y EL MEDICO ESTE A SU LADO.
2- DIGALE QUE NO DEJE SOLA A LA VICTIMA.3- NO CORTE LA COMUNICACIÓN, POR LO MENOS HASTA QUE LLEGUE LA AMBULANCIA.
UNIDAD 4
Clase XIII.-Pensamiento emergentológico, error humano y conciencia
situacional.
Clase XIV.- Estrés postraumático y síndrome de Burn out en los SIES.
Clase XV.-El paciente crítico y sus aspectos vinculares. Principios bioéticos.
Preguntas Clave para la ROP1-Está inconsciente/confuso/habla con normalidad? 2-Respira con normalidad? 3-Esta sudoroso, frío o pálido/esta sangrando mucho? 4-El agresor esta todavía allí? 5-Hay más de una víctima?
Clase XVI.-Aspectos éticolegales en la emergencia: Parada cardíaca vs muerte
clínica. Cuando comenzar, suspender o no reanimar.
La medicina de urgencias y emergencias, la emergentología, es hoy en todo el
mundo una especialidad con características peculiares, pensamiento diferente
y desarrollo histórico propio. Esta nueva disciplina y/o este nuevo modelo que
define a una medicina particular, una medicina donde de la resolución del
“problema” se debe realizar contra el tiempo y en escenarios muchas veces
hostiles o complicados centralizó su actividad, en las dos últimas décadas del
siglo XX en las viejas guardias y transformándolas en los actuales «servicios o
departamentos de urgencias y emergencias».
Se desarrolla así una nueva disciplina particular, con cuerpo teórico-práctico y
fisonomía propia que requiere, en los casos mas graves, diagnóstico del
problema y tratamiento inmediato, recursos técnicos y humanos preparados
para tal tarea e integrados en un espacio más amplio (la trilogía sistémica
ampliada).
El pensamiento emergentológico presupone un pensamiento crítico, atento a la
reconstrucción de los conocimientos referidos a la calidad de las gestiones en
el área de la medicina de urgencias y emergencias que debe superar el simple
uso pasivo del saber, que debe tener una visión minuciosa de los principales
paradigmas de la atención crítica y la atención sistemática y ordenada a los
detalles. Tal es este concepto que podríamos resumir el pensamiento
emergentológico en la declaración de Yuste (Cáceres, España, año 2000):
El error humano: se debe hacer un análisis sobre la influencia del error humano
en las organizaciones, diferenciando los criterios de error y violación, los
conceptos de error activo y error latente y un examen de las deficiencias
latentes en una organización que llevan, a través de las defensas defectuosas
y/o precursores de error a que aparezcan las acciones iniciadoras que
provoquen un evento. Desde siempre el hombre ha luchado contra un enemigo
que hasta el presente le ha sido imposible vencer, y es su propio error; esta es
la principal razón por la cual resulta difícil vencer ya que el verdadero enemigo
es el propio ser humano, somos nosotros mismos. Sin embargo, si bien
resultará imposible doblegarlo totalmente, se puede luchar contra él a través de
la aplicación sistemática de técnicas adecuadas. Se debe partir de la
aceptación de que el ser humano es falible y vulnerable, esto es, que siempre,
aún en las condiciones más favorables, estará propenso a tener fallas y que el
entorno influirá en todo momento sobre su comportamiento. Sobre estos
factores deberá construirse la estrategia para evitar el error.
El error humano es provocado por una variedad de condiciones relacionadas
no solamente con la conducta individual inapropiada, sino también por
prácticas de liderazgo y administración incompetentes, como así también por
debilidades organizacionales.
¿Error o Violación?
Es importante separar estos dos conceptos, ya que el error es una acción que
se desvía no intencionalmente, de un comportamiento esperado de acuerdo
con algún estándar. El error involucra problemas con el procesamiento mental
de la actividad, o con la información relacionada con el trabajo.
Una violación en cambio, es una desviación deliberada del comportamiento
esperado. La violación aparece por factores motivacionales del individuo o de
la organización.
Errores activos: son aquellos que cambian el estado del equipo, del sistema o
de la planta, disparando inmediatamente consecuencias indeseables, esto es
por ejemplo, la equivocación de un operador al maniobrar un comando
inexacto, produciendo la salida de servicio de la planta.
E rrores latentes : aquellos que resultan de las debilidades no detectables
relacionadas con la organización o con equipos defectuosos, que tienden a
estar dormidas.
La prevención de errores puede realizarse si tanto el grupo de campo, los
supervisores, jefes y gerentes hacen suyo los siguientes principios
fundamentales, que proporcionan las bases para los comportamientos:
1-Las personas son falibles, y aún las mejores cometen errores.
2-Las situaciones propensas a error se pueden predecir, manejar y prevenir. El
reconocer la posibilidad de un error, permite manejar la situación de manera
proactiva y evitar la aparición del error.
3-El comportamiento individual es influenciado por los procesos y los valores
organizacionales.
Las personas pueden alcanzar altos niveles de desempeño debido
ampliamente al aliento y reforzamiento recibido de sus líderes, compañeros y
subordinados y el nivel de seguridad y calidad depende directamente de la
conducta de las personas. El desempeño humano está en función del
comportamiento y de los resultados de esa conducta. El comportamiento es
altamente influenciado por las consecuencias experimentadas por una persona
cuando esa conducta ocurre.
Los eventos pueden ser evitados por medio del entendimiento de las razones
por las cuales los errores ocurren y por la aplicación de las experiencias
aprendidas de eventos pasados (o errores). Los eventos pueden ser evitados
reactivamente o proactivamente, aprendiendo de nuevos errores y de los
errores de otros. Es reactivo cuando reacciona después del hecho ocurrido y es
proactivo cuando se anticipa el próximo evento o el error puede por medio de la
aplicación de fundamentos de desempeño humano.
Un evento (algo no deseado), provoca consecuencias no queridas y para que
se produzca, es necesaria una acción iniciadora (proveniente de un individuo o
equipo), un mecanismo de defensa defectuoso, el no cumplimiento de los
procedimientos y la presencia de precursores del error.
La manera de prevenir la ocurrencia de la acción iniciadora es disminuyendo
los precursores de error y mejorando las defensas defectuosas, siendo el
precursor del error como una condición precedentemente indeseable que
reduce la oportunidad de una conducta exitosa en el lugar de trabajo, es decir
que provoca comportamientos erróneos, usualmente asociados con las
demandas de actividades, capacidades individuales, ambiente de trabajo y
naturaleza humana. La defensa defectuosa es un defecto en las medidas de
protección que, bajo ciertas circunstancias, pueden fallar al proteger al equipo o
a las personas contra riesgos o fallar en la protección de errores activos.
El diseño, la forma de prevenir, la investigación de los accidentes, el
entrenamiento del personal y otras ideas comienzan a desvanecerse a través
de las grietas siempre presentes en el “gap” o en el hiatus que une o separa la
teoría de la práctica.
Con diversas técnicas, estructura y actitudes se puede minimizar el error
humano como causal de eventos. El modelo SHELL del sistema aeronáutico
(Modelo de factores humanos) tiene en el Software y en el Hardware, en
conjunto una alta confiabilidad; una probabilidad de no fallar del 99.9 %.
El ambiente (Environement) tiene también un 99% de probabilidades de no
afectar al sistema y el Liveware o el componente humano del sistema presenta
una confiabilidad menor (90 %) de no cometer errores.
S = Software (La información, los procedimientos, reglamentos)
H = Hardware (Los equipos, La maquinaria, La Programación)
E = Enviroment (El habiente, Entorno laboral , Social y familiar)
L = liveware (Elemento vivo, El hombre, yo, El operador)
L = Liveware ( Los otros operadores, Relaciones Humanas)
Resumiendo, el actual sistema aeronáutico, combinando el modelo SHELL, nos
presenta una probabilidad estadística alta de confiabilidad resultando ser
relativamente fácil detectar el eslabón más débil del sistema: el hombre.
Si los esfuerzos los concentramos en mejorar la S, la H y la E a su máxima
expresión, dejando al hombre en su porcentaje de confiabilidad fijo, la mejora
del sistema combinando los factores nos entrega un valor del 90%.
Concepto resumido:“ERRORES SI, TRANSGRESIONES o NEGLIGENCIAS NO”,
Aceptando que el hombre es un ser flexible y por ello propenso a cometer
errores, por tanto la seguridad sólo se logrará al poner en nuestras
organizaciones escuelas de capacitación para que luego, más tarde o en algún
momento podamos tener la mayor cantidad de barreras que contengan el error
del hombre, evitando que su error sea su desgracia o la de otros. Hoy día se le
da atención al análisis del “error humano” para intentar establecer por qué los
humanos cometen errores y se ha encontrado, quizás de manera no
sorprendente que algunos errores son muy fáciles de cometer, mientras otros
son muy difíciles de entender.
El concepto de error humano hoy nos resulta familiar exclusivamente en el
marco del accidente técnico aunque en las investigaciones de cualquier
accidente se llega siempre al dilema del fallo humano o el error técnico. Es mas
fácil rectificar un error técnico, aunque lleve cierto tiempo, es una constante a
corto plazo y por lo tanto mas fácil de alterar dentro de un intervalo de tiempo
razonable. El error humano, en cambio, constituye probablemente un fenómeno
constante y absoluto cuya rectificación no tendrá éxito si nos limitamos a
modificar sus efectos.
La ansiedad, los conflictos, la frustración, los traumas emocionales, son
términos que se asocian al estrés. Así, desde el punto de vista del sujeto el estrés
es una respuesta psicofisiológica a un estímulo o varios (estresores) que se
encuentran en el ambiente que lo rodea y es percibido de distinta manera por cada
individuo. Los estímulos pueden ser psicosociales y biológicos aunque los primeros
se convierten en estresores a través de la interpretación cognitiva o del significado
que les asigna cada individuo. Los segundos producen cambios bioquímicos o
eléctricos que disparan la respuesta al estrés independientemente de la
interpretación cognitiva que realicemos (fumar, tomar café, correr). Pueden ser
agudos, secuenciales, periódicos, crónicos, únicos o múltiples. En definitiva hay de
tener en cuenta siempre la relación individuo-ambiente y no caer en el error
simplista de definir el estrés de manera objetiva como una propiedad del entorno
como tampoco se puede definir el estrés como una reacción sin tener en cuenta las
características del sujeto. Por lo tanto será una relación particular entre el individuo y
el medio y que es evaluado por éste como amenazante o desbordante de sus
recursos y que pone en peligro su equilibrio psicofísico. Nuestra manera de percibir
la emergencia y el riesgo inherente a la actividad que desarrollamos se va a reflejar
en una serie de actitudes que pueden repercutir en la asistencia y si bien el riesgo
está presente, los accidentes pueden evitarse en gran medida dado que ellos
vienen determinados por fallo humano y si logramos mantener la conciencia
situacional, la sensación de peligro desproporcionada u obsesiva, o en el otro
extremo las actitudes irresponsables o las distracciones podrán ser abolidas y las
acciones prudentes y seguras podrán no afectar rendimiento y el equilibrio
psicológico del sujeto. La percepción del riesgo asociada a la experiencia, los
conocimientos, las habilidades y la personalidad podrá evitar la pérdida de la
conciencia situacional. En el otro extremo la exposición a los riesgos, peligros o
accidentes, se puede volver en contra creando un clima de estrés e inseguridad.
Las situaciones de estrés van a producir una serie de cambios a nivel
fisiológico y psicológico, el eje neural se activa de manera inmediata y su vía de
activación es exclusivamente neurológica, a través del sistema nervioso autónomo
(simpático). Este es el primer eje visible cuando hay una súbita amenaza, las
pupilas se dilatan, aumenta el ritmo cardíaco, hay vasoconstricción, temblores y un
aumento de la actividad mental. Si esta situación desaparece, la activación del
primer eje se irá reduciendo, pero si persiste, se activa el segundo eje, el
neuroendocrino. Su activación es más lenta (30 a 60 segundos) y es la que produce
el aumento de las catecolaminas que van a producir efectos parecidos a los de la
activación simpática. En esta fase el organismo se prepara para responder ante la
amenaza y está relacionada con la respuesta motora (huida o afrontamiento).El
estrés es una causa directa e indirecta en la producción de accidentes de trabajo,
así como otros efectos negativos para la salud de los trabajadores que tiene un
efecto en la organización laboral o en el contexto social y familiar del sujeto. Los
efectos pueden ser subjetivos (ansiedad, agresión, apatía, aburrimiento, depresión,
fatiga, frustración, sentimientos de culpa, irritabilidad, tristeza, baja autoestima,
tensión o soledad), cognitivos (Incapacidad de tomar decisiones, de concentrarse,
olvido, resistencia a la crítica o bloqueos mentales), conductuales (predisposición a
accidentes, consumo de drogas, explosiones emocionales, trastornos en el apetito,
excitabilidad, incapacidad para descansar, temblores), fisiológicos (aumento de
niveles de catecolaminas, de corticosteroides, del ritmo cardíaco, de la T.A.,
sequedad de boca, sudoración intensa), sobre la salud (asma, mialgias, efectos
cardiovasculares y gastrointestinales, cefaleas, trastornos del sueño, etc.), laborales
(ausentismo, relaciones complicadas, escasa productividad, alta tasa de accidentes,
mal clima organizacional, insatisfacción en el desempeño de tareas).
El eje endocrino se configura en cuatro ejes: adrenal-hipofisiario, que
responde con la secreción de ACTH y endorfinas para aumentar el dintel del dolor
en situaciones de estrés. Los tres son: secreción de hormona del crecimiento,
tiroxina y vasopresina. La activación en esta fase es más lenta que las dos
anteriores, pero sus efectos son más duraderos. Sus consecuencias son de corte
psicológico: ansiedad, miedo, depresión e inmunosupresión. Estas respuestas
psicológicas pueden ser específicas o generales y van a depender de las
experiencias en situaciones anteriores de estrés. El que se disponga de habilidades
eficaces para hacer frente a la situación (depende del aprendizaje) podrá desarrollar
conductas adecuadas y un reforzamiento de éstas: ataque, huida. De la respuesta
fisiológica y de los riesgos derivados del estrés van a condicionarse la respuesta y
sus conductas. Como el individuo forma parte de estructuras sociales, sus
respuesta también serán influenciadas por la trama social e influirá en su entorno,
sobre todo en los círculos más próximos al individuo (familia, trabajo, etc.). De una
manera u otra la interacción del sujeto con su entorno repercutirá en un ida y vuelta,
padeciendo efectos negativos a nivel de sus relaciones con los demás, expresado
como irritabilidad, incapacidad para el diálogo, intolerancia, aislamiento, etc.
Cual será entonces la estrategia para combatir el estrés?
La primera es educativa ya que la falta de conocimiento, de habilidades o de
experiencia nos lleva a facilitar el entrenamiento de habilidades y experiencias
específicas diseñando un plan de formación para combatir el estrés utilizando la
técnica de entrenamiento por simulación de estrés. La reproducción artificial para
evaluar la respuesta del sujeto ante situaciones simuladas y en tiempo real nos
permite saber como puede llegar a actuar en esas condiciones y reforzar sus
aspectos más débiles (ej. Curso de trauma o RCP).Ya no se trata solo de saber
sino de “saber hacer”, logrando cierto tipo de automatismo.
Otra forma es la de mejorar y proveer los recursos materiales necesarios para
ejecutar su tarea o mejorar las relaciones (fuentes de conflicto) que puede haber
entre los diferentes miembros implicados en la cadena asistencial. Muchas veces el
origen de estos conflictos no surgen de tener diferentes objetivos sino por tener
diferentes percepciones (actitudes pasivas o autoritarias, distantes, críticas o
egoístas).
Tener una actitud positiva ante las situaciones, tener tiempos de descanso y
“desconección”, tratar de trabajar en equipo, tener una vida social y familiar
tranquila, evaluar situaciones y personas por lo que son y no por lo que tememos o
queremos que sean, no prejuzgar, saber utilizar y cuidar los recursos de que
disponemos, no consumir tabaco o drogas estimulantes, realizar ejercicio físico
acorde a las posibilidades, entrenarse para las situaciones conflictivas y saber
relajarnos, siendo prudentes y pacientes, pueden ser algunas de las sugerencias
que se pueden hacer ante la inminencia del estrés.
El burn out, como patología que se observa en el personal sanitario (médicos,
bomberos, enfermeros, etc.) “aparece” cuando la persona percibe que su tarea
pierde valor, menosprecio este que afecta su personalidad en forma negativa;
la persona se siente vacía y sin motivación durante un tiempo prologado. Se
puede metaforizar ese estado afectivo como “persona quemada” y los
elementos que se ponen en juego en esa situación remiten al plano vincular:
las relaciones personales tanto verticales como horizontales, la forma en que
cada quien se acerca a los problemas, el espacio que separa las expectativas
iniciales y la realidad laboral actual, y por último las características de
personalidad o las crisis que se estén atravesando. La combinatoria de algunos
de estos elementos pueden dar origen al burn out.
El burn out es una de las formas de presentación del estrés que plantea una
problemática que no debe dejarse librada a su evolución natural no solo por
nuestra salud, sino por la de los que nos rodean afectivamente, incluyendo, por
supuesto, nuestros pacientes.
A veces se preguntamos: ¿Ha notado últimamente desgano en algún miembro
de su equipo? o hay actitudes de resignación en ellos? Si esto es así hay que
tener cuidado porque pueden ser los primeros “síntomas”, secundarios a
factores que trabajan subterráneamente para gestar el bur nout.
El proceso del bur nout es lento y hay dos condiciones que se potencian para
generar el mismo: uno de ellos es el trabajo, sus características, su ambiente,
su intensidad, y el otro es la personalidad del que trabaja, que a veces no
pueden manejar correctamente las situaciones de conflicto que se le presentan
y por ende no pueden “vaciar” o eliminar la energía emocional negativa. A esto
le debemos sumar el tiempo en el cual ocurren las cosas.
Cuando los problemas se hacen cotidianos y las cosas se ponen
suficientemente mal, las personas, a menudo inconscientemente, intentan
compensar con hechos esta falta de energía emocional.
Algunas personas reaccionan con hechos o actitudes, muchas veces
extremas, como por ejemplo, dejar el trabajo.
En aquellos casos en que no es posible dejar el trabajo ya sea por el tiempo
que han dedicado al mismo con el consiguiente peso emocional (arraigo), o por
la seguridad económica que el mismo significa, se intenta incrementar la
energía emocional para compensar el malestar.
A pesar de esto y a raíz que el esfuerzo para adaptarse es tan importante, las
relaciones interpersonales pueden deteriorarse imperceptiblemente, al
principio, llegando a niveles significativos. Las relaciones con sus compañeros
de trabajo se “agrian” o se ponen distantes. Lo mismo puede suceder en las
relaciones con los pacientes, las cuales se tornan mecánicas y distantes. Es
importante recordar que en este caso no estamos discutiendo la “distancia”
profesional que es necesaria y nos ayuda para manejar la emergencia, aquí
estamos hablando de un problema de empatía. En el bur nout la empatía y los
cuidados “están descuidados”. Los pacientes pueden transformarse en un
número o en una patología (el cama 14 o la embolia de pulmón) brindando tal
vez una atención fría o despersonalizada.
A estas alturas, en la emergencia, el profesional médico o no médico, como un
técnico en emergencias, un bombero, un rescatista empieza a sentir que sus
acciones son ignoradas, su trabajo deja de importarle a los demás y lo que es
peor, el trabajo deja de tener importancia para el mismo. Las situaciones
superan a la persona, esta se siente vacía, como si fuera una “cáscara” sin
substancia. La persona se considera “quemada”.
Reconocer el bur nout no es fácil. Una perspectiva a largo plazo debe tomarse
en cuenta al valorar sus efectos. Dicho de otra manera, si queremos hacer algo
importante, no debemos evaluar a la persona por lo que ella hace hoy o
mañana, sino por su accionar en un tiempo mas alejado.
A menudo el bur nout se confunde con otros cuadros similares como la
depresión y muchas veces la persona afectada no habla sobre sus problemas
con lo que no se puede estar seguro en donde reside la dificultad. En este caso
será difícil ayudarlo, a menos que conozca la existencia de este cuadro, o lo
haya padecido.
¿Qué provoca el bur nout en los servicios de la emergencia en la actualidad?
Si se mira la cuestión del estrés a largo plazo a través del estudio de los
“estresores” de bajo nivel que producen cambios lentos (meses o años) y que
pueden ser tan sutiles que incluso la persona afectada no los reconoce, se
puede llegar a conformar un modelo de bur nout y de esta manera poder
combatirlo.
En general el bur nout se desarrolla menos frecuentemente si la persona
descansa bien, si duerme bien y pasa una buena noche, si tiene un día libre o
realizó alguna tarea diferente a las que realiza normalmente. Este “sistema”
puede llevar a la recuperación del estrés sufrido por estresores persistente y
repetitivos.
Habitualmente el trabajo duro no causa por si solo, burn out. De hecho,
analizando las cargas laborales para cada persona, parece no existir relación
directa con el burn out. Aquellos que tienen un requerimiento consistentemente
alto y/o que se acostumbran a realizar tareas de 24 horas, sin períodos de
sueño regular, pero que desarrollan regímenes de recuperación de un día libre
luego de estas actividades, se recuperará, pero aquellos que aunque estén
acostumbrados son sorprendidos con un requerimiento sorpresivo o
inesperado se fatigará. Sin embargo éste es un fenómeno del corto plazo y sólo
contribuirá al burn out si la persona lo experimenta en forma repetida durante
meses.
En los sistemas de emergencia el personal de “combate”, los que trabajaban
“en terreno” (despacho, dotaciones) están sometidos a diferentes tipos de
“estresores” y estos pueden relacionarse con tres grandes áreas: la naturaleza
del propio trabajo, el ambiente laboral y las características personales.
-Naturaleza del trabajo: se debe analizar la carga horaria, los riesgos, los
modelos de cambio, las responsabilidades primarias, el entrenamiento a
presión, los peligros, la presión de trabajo y el agotamiento psíquico o físico.
-El ambiente laboral: se tienen que examinar las diferentes condiciones de
trabajo, las instalaciones, el ambiente, el apoyo de los superiores, la estructura
burocrática, rutinas diarias, las relaciones con la comunidad, la cohesión y/o
compromiso de y con sus pares, las demandas contradictorias, y el nivel de
responsabilidad.
-La personalidad que de manera específica se puede asociar al burn out.
Es importante determinar cual es la percepción que tiene cada persona de su
trabajo y cuál es la percepción que tienen los demás de uno, algo así de “cómo
veo yo este trabajo y el mundo”. En este sentido puede haber actitudes
optimistas, idealistas, hostiles, con disminución de la autoestima y otros.
Las relaciones políticas como la dinámica de la supervisión, los aspectos
administrativos y las relaciones con los compañeros de trabajo están
directamente relacionados con el bum out. Combinados, son ellos por mucho el
factor más importante para el desarrollo del burn out individual.
Las relaciones de trabajo pueden ser una tremenda fuente de tensión y la
continuidad en el trabajo puede verse afectado por todo esto. A medida que
aumenta el esfuerzo que ponen las personas para superar el problema, ellas
mismas pueden ver por parte de sus pares o sus jefes actitudes contradictorias
o “deslealtades” que para ellos ponen en duda las políticas o las reglas con lo
que “sus” expectativas del trabajo no son claras. Estos aspectos afectan la
eficacia en el lugar de trabajo, sobre todo en las atenciones no emergentes y
en sus relaciones con jefes y/o pares. Se empiezan a preguntar si sus jefes lo
apoyan o si solo están queriendo encontrar culpables o víctimas propiciatorias
cuándo las cosas se ponen mal y comienzan a pensar que ellos no están
comprometidas ya que solo sirven para estar detrás de un escritorio.
Es necesario que el personal se sienta cómodo porque de ser así no es difícil
que puedan expresar sus sentimientos en vez de permanecer callados y no
manifestar sus quejas, desarrollando, tal vez resentimientos más profundos.
Si bien los problemas, en este tipo de tareas, son parte del ambiente de
trabajo, la presencia de conflictos interpersonales verticales y horizontales, la
ambigüedad sobre los papeles y lealtades, y las injusticias o inequidades ante
apoyos inadecuados son uno de los contribuyentes más importantes de la
tensión a largo plazo en el burn out.
Luego de este factor, el otro que se asocia al burn out es el autocuidado y el
apoyo; la falta de estas dos condiciones muestran una clara relación con el
burn out. Los compañeros de trabajo que comparten los sentimientos, que
tienen experiencias compartidas, pueden ser una salida contra el agotamiento
emocional y la despersonalización que caracterizan al born out, evitando el
enfadado, la hostilidad y/o la frustración. El apoyo social fuera del trabajo
también afecta la presentación del burn out dado que las personas interactúan
continuamente en relaciones más o menos comprometidas y quienes tienen
tendencia a ayudar muestran los más bajos niveles de burn out.
Aquellos que saben relajarse, utilizando su tiempo para hacer otras cosas, que
duermen lo necesario, que realizan ejercicios en forma regular, que se
alimentan apropiadamente y evitan las drogas y el abuso de alcohol tienden ha
disminuir el burn out.
El desarrollo del burn out es afectado también por la forma en que cada uno se
aproxima a los problemas; los que usan un acercamiento racional, sistemático
y con espíritu de resolución utilizan mejor su energía mental y emocional. El
personal que trabaja metódicamente y piensa de una manera lineal, racional
tiende a lograr un mejor resultado, pues tiene metas claras y objetivos. Las
personas parecen funcionar mejor dentro de ambientes ordenados y mucho
más si tienen habilidad para poner prioridades, concentrarse en su tarea
(resistencia a la distracción), ser flexibles para reorganizar los horarios y poder
dejar el trabajo detrás.
El tercer factor relaciona la expectativa con la realidad; cuando esta diferencia
es muy grande la posibilidad del burn out es mayor por mayor grado de
frustración.
El cuarto factor puede relacionarse con las enfermedades laborales o las que
se desprenden del trabajo y que, eventualmente, puedan exponer a su familia
y/o amigos.
El resumen podemos considerar que hay evidencia clara referente a la
estrecha relación entre el burn out y las relaciones personales tanto verticales
como horizontales. Las políticas de entre casa y las lealtades, el apoyo de los
jefes y compañeros así como la ambigüedad o los dobles mensajes tienen
efectos que tocan todos los otros aspectos del trabajo. Un predictor mayor de
burn out es como las personas se tratan a sí mismas y a los demás y qué
apoyo reciben de otros en su trabajo y en su casa. Es importante considerar la
forma como cada uno se acerca a los problemas y que habilidad tiene para
separarse de los mismos.
No hay que olvidar el cuarto predictor que es constante y que gira en relación a
los bajos niveles de posibilidad para exponerse, contraer o acortar la
enfermedad o lesión sufrida, tanto propia como ajena, sobre todo la eventual
exposición de la familia y/o amigos por lo cual debe ser una constante el
discutir las estrategias en prevención y tratamiento del burn out. Las soluciones
no siempre son fáciles pero hay que trabajar en ello, a tal punto que debe
haber áreas inter y transdisciplinarias que se ocupen y especialicen en esta
problemática, comenzando por la auto investigación, un equivalente de
conocerse así mismo pero de orden organizacional y/o institucional.
El burn out tiene una serie de síntomas que pueden visualizarse en algunas
personas, en la esfera del campo relacional y hasta alteraciones orgánicas
que parecieran desprenderse del sufrimiento psíquico que coincide con efectos
que el medio o el entorno producen sobre un sujeto, como consecuencia de la
interacción de ambos. Si nos situamos en el campo de la salud mental,
puntualmente en el de la psicología, ubicaremos el padecimiento en el plano
subjetivo, viendo de que forma o que efecto genera esta patología en el área
afectiva y relacional de una persona. De echo que existe una alteración en el
estado emocional en algunos sujetos que se acompaña de varios síntomas,
producto de la tarea laboral realizada, específicamente tareas de rescate. Si
centramos la mirada en los aspectos vinculares veremos que la causalidad
queda asociada a un cierto número de influencias desfavorables, que actúan
de un modo activo como circunstancias exteriores, hábitos generados por la
propia actividad, o bien alguna coyuntura angustiante que actúa sobre un
sujeto en crisis.
El efecto de las emociones sobre la producción del burn-out, depende de la
violencia del primer choque que las mismas determinan, del tiempo durante el
cual actuaron, pero también de las características de la posición subjetiva del
individuo al momento de verse afectado. Los síntomas específicos, motivados
por la tarea de rescate, es producto de la acción directa sobre un individuo de
factores de estrés, cuya presentación es repentina o sostenida en el tiempo.
Este individuo podrán ser portadores del burn out debido a que la existencia de
datos semiológicos no alcanza para asegurar que está enfermo. Luego, a
través del sufrimiento psíquico, la persona deberá subjetivar un malestar que
no necesariamente coincida con la magnitud de los síntomas ya que el dolor
moral es de la magnitud por la forma en que el sujeto lo vive.
El burn out se puede confundir con otros problemas psicológicos que pueden
tener puntos en común. La relación del profesional con su actividad (se ha
vuelto desafectivizado, mecánico, pierde el control de la situación fácilmente,
falta con frecuencia) es una forma de decir de su malestar, pero la sola
sintomatología no es suficiente porque en el plano vincular los síntomas varían
de paciente a paciente. Plantear a la subjetividad en juego implica hallar un
recurso y en esa dimensión del sentido y en la interpretación es donde se
inscriben los valores personales ya que debemos pensar que representa la
tarea de rescate para cada uno, poner en consideración variables como la
relación con el equipo de tareas, la carga de la exigencia institucional, la
situación personal del rescatador tales como crisis, problemas económicos etc.
Todos estos elementos se alojan en cada miembro del grupo de rescate, y
cada quien de acuerdo a su historia, valores, representaciones de ideales,
construirá un estilo único de abordar dichos elementos. Es a partir del sentido
que una situación deviene rutinaria, estresante o fácil de manejar, es decir que
los factores de riesgo tienen valor relativo y no absoluto ya que la singularidad
de cada sujeto y las elecciones que hace implica que ha existido la opción de
realizar esta tarea o no.
A diferencia de las víctimas a las que socorre, el rescatista puede dar cuenta
de lo que le pasa y de que forma se siente afectado; está a su alcance explicar
como se vincula con su saber hacer y que cosas le provoca esa actividad. De
esta manera se sostiene su condición de sujeto, implicado en lo que hace, y no
de un objeto librado al condicionamiento del medio. Marchar por esta senda
facilita evitar la maquinización progresiva. El dato basal es la palabra, el
discurso, como forma de ampliar la mera observación.
Si la frustración es un elemento asociado a la contracción de la enfermedad
suponemos que mientras el individuo pudo satisfacer sus requerimientos
ligados a la actividad laboral, permaneció sano. En la medida que tal
satisfacción fue sustraída, comenzó a enfermar, dado que no pudo hallar un
sustituto. Frente a este panorama el sujeto superará las posibilidades de
enfermar si cambia el modo de satisfacción por otro, o bien si renuncia a la
misma. Pareciera que los caminos para no padecer por frustración son dejar la
tarea de salvataje o buscar otra que cumpla el objetivo de sus expectativas.
Otro modo de enfermar podría estar dado por la exigencia externa, que deje al
individuo sin chance de cumplirla, arrojándolo a un estado de autocrítica
asociado con sentimientos de menosprecio de sí. El conflicto entre la
capacidad del sujeto de preservarse tal cual es, o adecuarse a sus propósitos y
exigencias de la realidad como el trabajo facilita la instalación de los síntomas
del burn-out de la misma manera que si se vincula a la predisposición que
producen algunas crisis vitales personales como un divorcio, un duelo, o alguna
pérdida significativa ya que se halla vulnerable y en condiciones de enfermar.
Finalmente no hay modelos puros sino combinaciones que pueden dificultar el
diagnóstico; la vida anímica patológica, en general, no es por una causa única,
sino por una sumatoria de factores. Es así que puede ser abordado por varias
vías, privilegiando los aspectos psicológicos, la esfera afectiva, y las funciones
intelectuales que constituyen el punto de impacto de los efectos del medio en el
cual el sujeto vive.
Muchos de los que están al cuidado de las personas en el ámbito sanitario se
niegan a reconocerse como parte de una población de riesgo, sufren un alto
grado de estrés con consecuencias tanto orgánicas como psicológicas y es por
eso que se ha escrito “¿de qué se enferman los que cuidan a otros?” Cuidar la
salud de los demás es una actividad que, más allá de ser gratificante, en la
práctica muchas veces termina siendo desgastante, amenazando incluso la
salud de los profesionales; las tasas de suicidio entre los médicos son tres
veces más altas que en la población general y los accidentes de tránsito dos
veces mayor. Si a esto le agregamos el impacto de la crisis social sobre su
quehacer cotidiano vemos que la reducción de la protección social y el
aumento de las desigualdades e inequidades afectan la producción de los
actos de salud, y en particular a un grupo de sus actores: los profesionales de
la salud y sobre todo en cierta especialidades de riesgo. La presencia de
indicadores de afectación emocional y física vinculados con un exceso de
demanda laboral y con los sobreesfuerzos que se realizan para afrontarla
llevan a situaciones de ansiedad, angustia, adicciones, suicidios, episodios
cardiológicos y neurológicos, muertes súbitas, entre otros, que son emergentes
de las condiciones estresantes del trabajo y de vida actuales de estos
profesionales de la salud. En la década del 70 surgió un concepto destinado a
brindar un marco teórico para comprender los procesos de deterioro que sufren
las personas que brindan cuidados y atención profesional a los toxicómanos y
el burn out se ajustaba perfectamente. Los profesionales comenzaban a
“perder la energía” hasta llegar al agotamiento y a la desmotivación junto a
manifestaciones de ansiedad y depresión.
La guardia médica es un escenario laboral particularmente estresante y aún
sabiéndolo resulta extraño la débil elaboración de estrategias para enfrentar
dicho estrés. El negar síntomas leves como cansancio o incomodidad en el
trabajo, el aislamiento, el enlentecimiento y automatismo, a veces compensado
con la automedicación, puede eclosionar en riesgos efectivos o potenciales ya
sea emocionales y/o físicos.
En el trabajo, las consecuencias del estrés afectan a la productividad, existe
mayor riesgo de sufrir accidentes laborales y aumenta el ausentismo. En este
ámbito se pueden registrar cinco tipos de estrés.
1º:- Estrés propiamente dicho, que se puede dar en cualquier actividad laboral
y consiste en hiperactividad emocional con predominio de daño fisiológico.
2º.- El síndrome de 'burnout' o síndrome de desgaste profesional, esta
originado sobre todo en profesiones que implican ayuda y/o atención de la
salud. Predomina el daño emocional con efectos y manifestaciones clínicas en
el estado de ánimo y en la esfera cardiovascular. Se caracteriza por sensación
de estar desbordado, con agotamiento de la capacidad adaptativa y los
síntomas principales se agrupan en tres categorías:
a) Cansancio emocional, que se traduce por agotamiento físico y psíquico,
abatimiento, sentimientos de impotencia y desesperanza, desarrollo de un auto
concepto negativo y actitudes negativas hacia el trabajo y la vida en general.
b) Evitación y aislamiento, traducido en su conducta a través de ausentismo
laboral, ausencia de reuniones, resistencia a enfrentarse con personal o
atender al público, o en su actitud emocional, que se vuelve fría, distante y
despectiva.
c) Sentimiento complejo de inadecuación personal y profesional, con deterioro
progresivo de su capacidad laboral y pérdida de todo sentimiento de
gratificación personal en el trabajo. Este tercer elemento puede presentarse de
manera paradójica, encubriéndose con una actitud de aparente entusiasmo y
excesiva dedicación (huida hacia delante o reacción maníaca).
3º.-El 'mobbing' o acoso psicológico en el trabajo que se basa en un falta de
respeto y de consideración respecto del derecho a la dignidad del trabajador.
Sus efectos son trastornos físicos y psíquicos, como conductas autolesivas,
que pueden llevar a la ruptura familiar y/o suicidio.
4º.- El síndrome agudo de estrés y el Síndrome de Estrés Post-Traumático
(SEPT) o los Trastornos de Estrés Post Traumático (TEPT), consecuencia de
una experiencia muy traumática que implica una amenaza seria a la seguridad
o integridad física. Provoca trastornos de ansiedad que afectan,
fundamentalmente, a los integrantes de los cuerpos de seguridad, bomberos,
equipos de rescate, etc. y a trabajadores que sufren un accidente laboral grave
o con riesgo de muerte.
5º.- El 'Karoshi: término japonés que se refiere a una clase de estrés que puede
provocar la muerte por exceso de trabajo.
El SEPT/TEPT puede ser secundario a accidentes y/o desastres naturales
como los huracanes, terremotos, inundaciones, avalanchas, erupciones
volcánicas, etc.; inesperadas muertes de familiares, asaltos, delitos o
violaciones, abusos físicos y/o sexuales, torturas, secuestros, experiencias
combate y otras formas de estrés severo (pero no extremo) que pueden afectar
al individuo pero generalmente no son los detonantes típicos de un trastorno
por estrés postraumático como la pérdida del puesto de trabajo, el divorcio,
fracaso escolar, etc. Es importante destacar que a pesar de la heterogeneidad
de los sucesos traumáticos, los individuos que directa o indirectamente han
experimentado este tipo de situaciones muestran un perfil psicopatológico
común etiquetado en la actualidad bajo el rótulo de trastorno por estrés post
traumático (TEPT) o síndrome de estrés pos traumático (SEPT).
El “Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders” (DSM-IV 1994 o
DSM-IV-TR 2000) de la American Psychiatric Association incluye seis criterios
para el diagnóstico de los trastornos de estrés post traumático (TEPT) pero que
desde el punto de vista práctico se pueden presentar de la siguiente manera
sin cambiar su contenido:
1º.-Delimitación del trauma. Un evento traumático es definido como tal s la
persona ha experimentado, presenciado o le han explicado uno o más
acontecimientos caracterizados por muertes o amenazas para su integridad
física o la de los demás o si ha respondido con temor, desesperanza u horror
intensos.
2º.- Evitación persistente de los estímulos asociados al trauma como
pensamientos, actividades, sentimientos, lugares, o personas que motivan
recuerdos del trauma.
3º.- Síntomas de embotamiento emocional como reducción del interés o
participación y sensación de desapego.
4º.- Incapacidad para tener sentimientos profundos (de amor) y Expectativas
catastrofistas de futuro.
5º.- Síntomas de aumento de la activación que incluye dificultad para dormir,
hipervigilancia e irritabilidad.
6º.- Síntomas en el tiempo: deben durar más de un mes y causar malestar
clínicamente significativo en algún área de la vida.
Se cree que el estrés postraumático puede representar una de mas severas e
incapacitantes formas de estrés humano conocido pero, afortunadamente, el
estrés traumático y sus consecuencias continúan ganando reconocimiento y la
investigaciones recientes son abundantes en este campo, si bien más trabajo
de investigación debe ser realizado para alcanzar los resultados de efectividad
deseados. La detección y reconocimiento del estrés asociado a situaciones
traumáticas es el primer paso para el individuo en su camino para su total
recuperación e integración social. El tratamiento a través de profesionales con
la debida cualificación y experiencia se constituye como el factor crucial junto a
la propia actitud y predisposición del paciente, para ayudar a las víctimas a
afrontar la tragedia y continuar con su vida de forma satisfactoria.
Reanimación cardiopulmonar y los cuidados del paciente crítico: tienen los
mismos objetivos que todas las otras intervenciones médicas (preservar o
restituir la salud, aliviar el sufrimiento y limitar la incapacidad) aunque tiene otra
meta adicional que es la de revertir la muerte clínica o la parada cardíaca.
El manejo de la muerte clínica o la parada cardíaca y la asistencia del paciente
grave con riesgo de vida en las unidades de cuidados críticos intra o
extrahospitalarios constituyen un marco paradigmático donde confluyen
controversias como “el que hacer” a veces rotulado injustamente como una
práctica generadora de deshumanización o “el no hacer”, a veces cuestionada
como negligencia o abandono de persona.
Todas estas situaciones justifican la discusión y la reflexión en torno a la
muerte y al análisis de los principios bioéticos.
La muerte institucional va suplantando lenta y progresivamente a la muerte en
el hogar. Es en este nuevo entorno donde comienzan los conflictos ético-
legales, fundamentalmente en las unidades de cuidados críticos.
La atención e intervención de los pacientes críticos crece paralelamente a la
Bioética, posiblemente porque en estos últimos 20 a 25 años la "muerte
natural" comienza a perder su papel protagónico, sustituyéndose en muchos
casos por la muerte intervenida.
Si definimos desde el punto de vista practico a la Bioética como el conjunto
sistemático de proposiciones que constituyen las herramientas intelectuales
para el análisis de la moral en el campo de la medicina, diríamos que si
hablamos de bioética, hablamos de virtud, deber, servicio y bien común.
Los principios morales básicos de la ética medica son: no dañar o no
maleficencia, hacer el bien o beneficencia, justicia y autonomía. También
podríamos incorporar a estos principios otros que están íntimamente
relacionados como la veracidad y la dignidad.
Es sobre estos principios donde fundamentaremos nuestra visión de los
aspectos éticos y eventualmente legales en el marco de la emergencia medica
y en el PCR como paradigma de aquella.
Autonomía:
El creciente "poder médico" sobre la vida y la muerte dio lugar al surgimiento
del concepto de autonomía, derecho del paciente para determinar que es lo
que quiere y lo que no quiere, anteponiéndose muchas veces a la opinión y/o
decisión de su médico.
El derecho a rehusar el tratamiento no depende de la presencia o ausencia de
enfermedad terminal, del acuerdo de los miembros de la familia, de los médicos
o de los administradores de un hospital.
Se considera apropiado que si un paciente es competente y esta debidamente
informado (consentimiento válido) tiene derecho moral y legal de consentir o
rehusar las intervenciones médicas recomendadas, incluyendo la RCP. El
paciente tiene derecho, si es competente a rechazar cualquier tipo de
procedimiento diagnostico o terapéutico así en su negativa vaya su propia vida
para lo cual deberá ser capaz de entender la información básica respecto a su
situación, pronóstico y naturaleza de la intervención propuesta, alternativas,
riesgos y beneficios, así como de las posibles consecuencias.
Cuando el paciente carece de capacidad para tomar decisiones informadas, un
representante informado y asesorado por el médico responsable deberá tomar
la decisión en lugar del paciente. Cuando el paciente no eligió previamente su
representante, un tribunal, deberá dictaminar quien es el representante
adecuado.
El apoderado más representativo seria aquel que basa su decisión no en su
preferencia sino en la preferencia e intereses del paciente y de acuerdo al
sistema de valores de este ultimo. Es decir que el paciente o su representante
tiene derecho a elegir entre las opciones más convenientes basada en la
valoración de los beneficios relativos. Este derecho a elegir no supone el
derecho a demandar cuidados mas allá de las opciones apropiadas basadas en
el juicio médico.
En los sistemas fuertemente paternalistas la decisión del medico es casi
inobjetable, en aquellos donde no lo son la máxima importancia la adquiere el
deseo del paciente. Desde el extremo donde el paciente hace todo lo que le
dice el médico (paternalismo fuerte), hasta el otro donde el hombre puede
disponer de su vida en cualquier circunstancia (autonomía), existe un término
medio donde se pueden tomar los aspectos positivos de los dos extremos y
dejar de lado los aspectos negativos y/o controvertidos. Es por ello que en
algunas sociedades se esta implementando un modelo mixto o de alianza,
intermedio entre los extremos, donde trata de privar el sentido común, el bien
común, los deseos del paciente ,la dignidad de la persona y el consejo
profesional.
Beneficencia-no maleficencia:
La beneficencia es un principio de gestión privada donde el médico u otro
personal esta obligado a hacer el bien y por lo tanto se parte del supuesto que
toda acción va guiada por este principio hasta que se demuestre lo contrario.
Los procedimientos indicados debieran incorporarse luego de tener una
aceptación del paciente a través del consentimiento debidamente informado o
consentimiento valido en el marco de la veracidad razonablemente plena.
Dicho de otra manera decirle al paciente lo que se le va a realizar, explicándole
los riesgos razonables y los alcances del procedimiento.
Los procedimientos contraindicados no pueden realizarse ni aun con
consentimiento del paciente. En caso de hacerse se podría generar un daño
(maleficencia).
En el marco de la gestión privada los procedimientos no debieran llamarse
útiles o inútiles (fútiles) sino apropiados, inapropiados, indicados, no indicados
o contraindicados.
Los principios de no maleficencia y beneficencia son los que se utilizan
habitualmente para tomar las decisiones sobre la limitación de los esfuerzos
terapéuticos, aunque esta limitación comienza a punto de partida de la renuncia
del paciente (autonomía).
Justicia:
Habitualmente los recursos son finitos y escasos, por lo tanto en muchas
situaciones hay que racionalizar los recursos de tal forma que sean indicados
con criterio de equidad o justicia. Cuando hablamos de justicia estamos
queriendo hablar de adjudicación de recursos en tiempo y forma.
En el marco de la indicación no es razonable pedir al estado, por ejemplo, que
financie indicaciones inútiles (es importante recalcar que en este marco público,
no privado sí se justifica hablar de procedimientos inútiles, dado que este
término puede indicar algo mas que no indicado o contraindicado).
Por lo tanto los esfuerzos terapéuticos se pueden limitar no solo por que el
paciente los rechaza o por que están contraindicados, sino por que en algunas
circunstancias los recursos son finitos y escasos y deben ser adjudicados
convenientemente en base a conceptos claros y equitativos.
Los recursos o medios que tenemos la obligación de dar en la medida que lo
tengamos, deben ser convenientemente y claramente consignados en la
historia clínica (obligación de medios, no de resultados) como para dar prueba
fehaciente de lo realizado. La ausencia de una historia clínica o una historia
clínica ilegible o de difícil comprensión podría ser considerado por algún
magistrado como un ocultamiento de prueba o una falta de colaboración
aunque esto no tenga nada que ver con la realidad y lleva a lo que se conoce
como inversión de la carga probatoria, donde el profesional debe demostrar su
inocencia, mientras que de la otra manera se debe demostrar la culpa. Es en
estos casos donde lo ético y lo legal corren casi por la misma cuerda. Otra
circunstancia donde ocurre lo mismo es en aquellos casos donde
independientemente de los medios otorgados, que incluso pueden ser
correctos, con un claro predominio del principio de beneficencia, la mala
relación generada en el entorno (médico-paciente, médico-pariente o médico-
médico) puede llevar a un conflicto legal a pesar de no haber violado ninguna
norma científica y/o ética.
Todos estas situaciones, que no son mas que algunas pocas de las que se
presentan diariamente en un servicio de emergencias, pueden agruparse en
torno a dos ejes:
a- selección-elección
b- racionalización-racionamiento
El binomio selección-elección es fundamental. Es el denominado binomio
privado.
La elección la hace el paciente y hay que respetar sus decisiones sobre todo
cuando se halla en situaciones vitales de pronóstico muy comprometido como
órdenes de no RCP, nombramiento de representantes, etc.
La selección la realiza el médico en base a su criterio que debe englobar
siempre una serie de variables como: experiencias previas (de primera o
segunda mano), conocimientos adquiridos, procedimientos avalados por
instituciones competentes, el escenario en el cual se maneja y por supuesto el
paciente. Este binomio esta íntimamente relacionado con los principios de
autonomía y beneficencia.
El binomio de racionalización-racionamiento es el binomio público y por lo tanto
esta relacionado con los principios de justicia y no maleficencia. La
racionalización se traspola a los conceptos de indicación, no indicación
contraindicación y adjudicación de recursos.
Es posible establecer una jerarquía entre los cuatro principios.
En el nivel I o mínimo ético, encontramos los llamados criterios duros como el
principio de no maleficencia y justicia. Estos son siempre exigibles legalmente.
El Nivel II de máximas morales que se ofertan pero no se exigen, incluye a los
principios de autonomía y beneficencia.
Muchas veces los principios éticos entran en conflicto entre sí sin que haya un
modelo de responsabilidad único y absoluto. Si bien es razonable priorizar
legalmente los dos primeros sobre los segundos, es importante apoyarse en
virtudes como el respeto, la honestidad, el tacto, la discreción, la compasión, la
simpatía y la tolerancia.
Muchas veces tenemos interrogantes que deben ser resueltos:
a- hay que intervenir o no ante la presencia de todo paro cardíaco?
b- Quién es el que tiene que tomar decisiones que involucran a la vida y a la
muerte?
c- Mantener a una persona con vida por métodos extraordinarios es
realmente, en todos los casos, mantenerlo con vida o prolongarle la
agonía?
Los individuos no tienen el deber de aceptar medios desproporcionados para
preservar la vida, y aquel que proporciona los medios se debe hacer ciertas
preguntas:
1- hay razonable confianza en el éxito a través del juicio clínico y/o métodos
complementarios de evaluación?
2- Cuál es el nivel de calidad humana de la vida conservada a través de la
perspectiva del paciente?
3- Que tiempo de supervivencia puede estimarse en relación a la patología de
base, tiempo de asistencia y nivel de prestación de la asistencia(recursos
humanos y técnicos)?
4- Qué complicaciones pueden surgir de los procedimientos empleados?
Con respecto a la Resucitación Cardiopulmonar la primer pregunta que surge
es cuando realizar RCP, o sea, "la indicación". La segunda pregunta que surge
luego de la indicación es cuando suspender o cuando no resucitar de inicio, lo
cual es casi indistinguible desde el punto de vista ético-legal, aunque puede
haber sensibles diferencias.
Si seguimos en esta línea, veremos que hay situaciones donde en forma
inobjetable se contraindicaría la RCP (decapitación) y en otros donde
claramente se debiera comenzar con las maniobras de resucitación (muerte
súbita expectada).
Sin embargo hay múltiples situaciones donde el rescatador podría dudar entre
comenzar o no. En todos estos casos y ante la duda seria apropiado y
razonable comenzar con las medidas de soporte vital básico o avanzado.
1-CUANDO RESUCITAR:
Generalmente la RCP es iniciada sin mediar una orden médica y sin
consentimiento explícito bajo la suposición de un consentimiento tácito propio
de las situaciones de emergencia (consentimiento presunto) en todos los casos
de muerte clínica o parada cardíaca (según los autores) situación esta
caracterizada por INCONCIENCIA-FALTA DE RESPIRACION-FALTA DE
PULSO.
Es mas que razonable creer que aquel que realiza RCP tiene un compromiso
del lado de la vida, sobre la base de principios éticos, priorizando el de
beneficencia ante los demás. Es por esto que ante la presencia de situaciones
conflictivas en el marco de un PCR la ley debiera considerar que hasta no se
demuestre lo contrario el rescatador actúa en beneficio del paciente. Este
criterio refuerza el concepto que la toma de decisiones en las emergencias
médicas debe estar guiada por la razón, el conocimiento, la tecnología o
recursos disponibles y los principios éticos y de ninguna manera por el temor a
los reclamos o demandas legales. Todas las medidas a favor que se tomen
desde el punto de vista de la jurisprudencia fomentarán el compromiso solidario
de la comunidad y secundariamente permitirá que exista mayor numero de
recursos humanos preparados para tal fin.
En todos los casos donde el diagnostico de muerte clínica sea inequívoco y
donde se estime a la luz del conocimiento científico que el tiempo de muerte no
es lo suficientemente largo para transformar la RCP en un procedimiento inútil,
o no indicado, deben comenzarse las medidas de soporte vital. Si hubiese
elementos que sugieran que la RCP es un procedimiento inútil (RCP fútil) o no
indicado no debieran comenzarse las maniobras.
Hay casos donde ya sea a través de criterios clínicos o de laboratorio existe
una duda razonable en cuanto a la certeza de muerte cerebral o de reversión
del cuadro. En otros son los conflictos éticos que pueden generar duda en el
rescatador en cuanto a si debe comenzar o no las maniobras. En estos casos
de duda se sugiere inicialmente comenzar las medidas de RCP.
2-CUANDO NO RESUCITAR:
La decisión de negar de inicio o la decisión de terminar, si bien pueden ser
distintas en relación al escenario, al entorno directo y obviamente al momento
desde el punto de vista legal y ético son equiparables.
a) Decisión de negar de inicio :
Hay condiciones médicas que hacen de la RCP un procedimiento no indicado,
inútil o fútil. Esto se basa en un juicio de valor médico que considera que la
posibilidad de éxito con relación a alcanzar la meta propuesta es cercana a
cero, no existiendo posibilidad razonable de revertir la pérdida definitiva de las
funciones mentales superiores (no existe esperanza razonable de beneficio).
Definir en estos casos la inutilidad del procedimiento justifica por si sola la
decisión medica unilateral de negar o terminar.
En que casos se estima que es razonable negar de inicio bajo estos criterios?:
-presencia de elementos inequívocos de muerte clínica prolongada y/o de
muerte biológica como son el rigor mortis (rigidez cadavérica), signos de
descomposición tisular o putrefacción y livideces extremas e irreversible en
zonas declives.
-decapitación
-lesión traumática grave del cráneo (aplastamiento) con perdida significativa de
masa encefálica.
b) Riesgo de vida para el rescatador como por ejemplo un PCR por
electrocución con persistencia de contacto de la fuente eléctrica o un PCR en el
marco de un atentado terrorista donde el agresor está presente y puede matar
al rescatador.
c) PCR con víctimas en masa donde los recursos son escasos y el número de
víctimas potencialmente recuperables supera el número de rescatadores
(criterios actuales de TRIAGE en trauma donde se prioriza el paciente
potencialmente recuperable).
d) Cuando el principio de beneficencia entra en conflicto con el de autonomía.
En este caso en particular donde el paciente no es competente en el momento
de la determinación debiera existir una orden previa que manifieste la intención
de no resucitar como expresión de los deseos del paciente. Esta orden de no
RCP es válida en ambiente hospitalario y es discutida o controvertida en el
ámbito extrahospitalario. Esta alternativa que respeta los deseos del paciente o
de su representante legal habitualmente se discute cuando se está en
presencia del estadio terminal de una enfermedad incurable consuntiva grave y
existe alta probabilidad de muerte y donde la carga del tratamiento excedería el
beneficio en función de sobrevida y calidad de vida(dignidad), definida esta por
el paciente o por su representante legal. En todos estos casos críticos y de
difícil manejo podría considerarse ético la retirada del soporte extraordinario
(sangre, drogas vasoactivas, asistencia respiratorio mecánica, RCP, etc.). Esta
orden de NO RCP y la retirada del soporte extraordinario no es necesariamente
antagónico con el ingreso del paciente a una UCI dado que muchas veces el
paciente requiere cuidados mejores o especializados y no medidas extremas.
En los casos donde se defina hacer una orden de NO RCP es vital el dialogo
sereno, prolongado y afectuoso con la familia e incluso con el paciente tratando
la situación con mucho tacto y compasión. Esta situación y una serie de
recomendaciones que se desprenden de la misma se ha dado en llamar
"manejo de la muerte anunciada o esperada" que incluye:
-Evaluar todas las medidas de confort, higiene y contención que el paciente
requiere para, mejorar su calidad de vida.
-Control del dolor, tratando en la medida de lo posible que el paciente siga
consciente y rodeado de sus afectos
-Educar al entorno con relación al trato que debe darse al personal a cargo del
paciente, en que tiempos se deben manejar las distintas alternativas, inclusive
el paro cardiorespiratorio, esto incluye enfermeras, médicos, psicoterapeutas y
sistemas de emergencia. Es importante no transformar algo esperado y que
debe ser aceptado con serenidad, en una emergencia.
-Reflexionar en conjunto sobre las medidas a tomar luego de ocurrida la muerte
(acciones funerarias y legales como la certificación de muerte.
-Manejo psicosocial individual y grupal. Ayudar a comenzar el duelo. Todos
estos detalles de alta significación modifican el concepto de "no hay nada que
tratar" por el de "hay mucho por hacer".
La orden de NO RCP requiere del medico que priorice el consentimiento
debidamente informado o valido, la veracidad razonablemente plena en
términos de posibilidades ciertas y por ende al revelar información confidencial,
la confidencialidad respecto de: condición, diagnostico y pronostico;
alternativas de una muerte probable; naturaleza, alcance y estimación
razonable de éxito o complicaciones del la RCP.
Es apropiado que la orden de NO RCP este escrita y claramente consignada
en la historia clínica, firmada por el médico de cabecera y un especialista
experimentado y debe ser comunicado a todo el personal involucrado en la
atención del paciente.
La orden de NO RCP es una decisión que toma en cuenta fundamentalmente
el deseo del paciente o de su familia si aquel no es competente y esta
habitualmente determinada por el grado de desesperanza a través de criterios
de predicción, juicio clínico y datos de laboratorio u otro tipo de datos recogidos
por métodos mas sofisticados o con tecnología de avanzada.
Podríamos decir que una vez determinada la irreversibilidad del cuadro y en las
condiciones predichas, el dejar morir en un entorno digno puede considerarse
factible y ético. Prolongar los cuidados intensivos en estos casos podría no
resultar digno para el paciente. Podría considerarse no apropiado prolongar la
muerte en vez de prolongar la vida.
En algunos casos podría existir una aparente contradicción si hubiese una
orden de NO RCP y el paciente fuese un donante. Si el paro fuese
presenciado, existiendo posibilidad de reversión rápida, seria prudente, siempre
en este contexto evaluar la posibilidad de suspender temporariamente la orden
de no RCP.
Con relación a estas cuestiones siguen existiendo interrogantes que dificultan
la toma de decisiones como por ejemplo:
1-Hasta que punto es 100% confiables los métodos pronósticos para
determinar la muerte cerebral en las primeras 48 hs de un postparo o para
determinar a partir de allí la decisión de no RCP.
2-Quién debe tomar en todos los casos la decisión y quien seria el
representante más adecuado en el paciente no competente.
3-Quién debe y como se deben distribuir los recursos finitos en al marco de la
equidad.
Decisión de terminar: para el rescatador básico la decisión de terminar puede
analizarse en el siguiente contexto:
- Reversión a respiración y circulación espontanea
- Transferencia de responsabilidad a un personal de mayor competencia
- Orden de suspensión por personal de mayor competencia
- Agotamiento físico que haga imposible continuar con las maniobras.
- Peligro para la vida del rescatador.
Durante el soporte vital avanzado debiera evaluarse:
- Persistencia del PCR luego de un adecuado soporte vital avanzado
(intubación endotraqueal, oxigenación, y vía IV con medicación apropiada y uso
de terapia eléctrica) en normotermia y sin barbituricos, con mas de 15 a 30
minutos de asistolia persistente, ritmo agonal sin identificación de causa a
revertir, o más de 30 a 45 minutos con actividad eléctrica (FV, DEM) en las
mismas condiciones.
- Deterioro claro e inequívoco de las funciones vitales que no son modificables
con RCP adecuada en el curso de situaciones criticas como el shock séptico o
cardiogénico y en los cuales no es posible realizar animación suspendida o
apoyo mecánico como la bomba de circulación extracorporea como puente a
un transplante de urgencia
- Conocimiento fehaciente en el curso de una RCP avanzada de un estado
terminal de una enfermedad incurable, consuntiva, grave y con consentimiento
de su representante legal.
3-DECISION CONTROVERTIDA:
-PCR prolongado en zonas aisladas o distantes de los sistemas de
emergencia.
- Más de 10 minutos entre el PCR y el inicio del soporte vital básico y más de
30 minutos entre el soporte vital básico y avanzado.
- Persistencia del paro cardiorespiratorio con actividad eléctrica luego de mas
de 45 minutos de RCP adecuada.
-PCP y estado vegetativo persistente sin orden de no RCP.
- Paciente que luego del PCR queda con criterios de muerte cerebral en UCI y
cursa las primeras 48 hs y repite el PCR.
- Muerte cerebral en un donante que por alguna razón tiene orden de no RCP
en la HC.
En ocasiones estos pacientes reanimados al no poder ser destetados de los
dispositivos de soporte mecánico cardiaco y ante la ausencia de lesiones
cerebrales significativas, pueden ser pasibles de entrar en planes de trasplante
cardiaco de emergencia como receptor. En otras y ante la presencia inequívoca
de muerte y con la correspondiente certificación por el grupo de resucitación y
en condiciones muy definidas, pueden ser eventualmente incorporados al
protocolo de donación de órganos o tejidos. Esta nueva concepción de vida
después de la muerte nos ha cambiado el concepto simplista que ante un PCR
existía la RCP que podía ser positiva o negativa y que en este último caso era
en fin de todo. Hoy sabemos que en algunas ocasiones y en algunos lugares,
la muerte puede ser el principio de la vida.
Para poder ejecutar las acciones en la emergencia como corresponde es
necesario que el personal de emergencia este correctamente entrenado,
debiendo conocer completamente todos los recursos que dispone. A este
concepto de formación técnica se le debe incorporar una formación
humanística, imprescindible para actuar dentro de un marco ético apropiado.
“EL CAPITAL MÁS IMPORTANTE DE UNA EMPRESA ES EL HOMBRE Y SU FORMACIÓN DEBE ORIENTARSE A LA CAPACITACIÓN PARA INTRODUCIR LA EXCEPCIÓN A LA NORMA CUANDO LA SITUACIÓN LO REQUIERA Y SEA IMPOSIBLE LA CONSULTA CON LA AUTORIDAD SUPERIOR”.
SAN IGNACIO DE LOYOLA (SIGLO XV)
Actividad práctica:
Se completarán las clases con:
1- un curso corto adicional de principios en el despacho médico, tomas de
rehenes y conceptos básicos de materiales peligrosos.
2- Discusión de un video de “como abordar el difícil tema de la muerte en
un servicio de emergencias”
3- Discusión de una escucha de cintas de Paro Cardio Respiratorio.
Estos conceptos (clases, video y escuchas de cintas) se acompañarán de tres
evaluaciones que deberán ser entregadas con una certeza del 100 % y que el
alumno las irá respondiendo y modificando a medida que el curso se desarrolle.
El curso corto tendrá una evaluación ad hoc y la aprobación del módulo
requerirá un 75% de asistencia, 100 % de las cuarenta preguntas bien
contestadas y el curso corto aprobado. Esta evaluación se hace en base a una
serie de reflexiones y preguntas que formulamos con el fin de considerar,
remarcar y/o retener todo lo aprendido y centrado en la significación cultural de
estos conceptos generales, de la necesidad eventual de intervenir o no en cada
caso, y de aprender a conocer y respetar la letra y por el espíritu de las
situaciones críticas y tiempo dependientes.
Cierre o síntesis final
Desde fines de la década de los '60, cuando en Irlanda se crea la atención en
unidades coronarias móviles, existe en el mundo una forma diferente a la
tradicionalmente conocida hasta ese entonces y que es la atención extra o
prehospitalaria en emergencias. Pero en rigor, y analizando la historia, vemos
que desde la antigüedad ya se presta este tipo de servicios. Tal vez lo primeros
relatos en la atención de las emergencias correspondan a Hipócrates, ya que él
mismo creía que la guerra era la escuela más adecuada para los cirujanos.
Posteriormente Homero en la Odisea relata formas de atención a los guerreros
en el campo de batalla. Pero posiblemente el documento más antiguo y
rudimentario sobre un sistema de atención al traumatizado es la descripción
realizada por las Legiones Romanas alrededor del año 100 antes de Cristo.
A través de la historia se han utilizado diversos vehículos, desde camillas
realizadas con ramas y tientos hasta helicópteros, para transportar al paciente
con el médico, o a éste al sitio donde se halla el paciente. La atención de
urgencia prehospitalaria era, hasta hace no mucho, poco eficaz y no se
ajustara a los avances en atención hospitalaria para los pacientes más críticos.
La 'Orden de San Juan de Jerusalem', más tarde denominada Orden de Malta,
se formó para socorrer a los peregrinos que visitan los Santos Lugares. En las
primeras cruzadas, en el siglo XI, los 'Caballeros de San Juan' prestaban
auxilio a los heridos en los campos de batalla. Los 'caballeros enfermeros'
gozaban de la mejor formación de la época, adquirida de los médicos griegos y
árabes. Por su parte, Francisco I, rey de Francia, creó en el siglo XII el 'Gran
Bureau de Paurres', con el fin de socorrer a los enfermos en sus domicilios.
Isabel la Católica, en 1447, creó, por su parte, las primeras ambulancias
volantes', hasta que el término ambulancia es utilizado para designar una
estructura con capacidad de atención sanitaria.
Aunque probablemente los principios hayan sido usados antes por otros,
corresponde al Barón Dominique Jean Larré (1766-1842) ser el padre de la
categorización de las víctimas, actuando como cirujano de Napoleón. Larré
desarrolló un sistema bajo el cual los soldados que requerían pronta atención la
recibían en el campo de batalla y durante la misma. En sus memorias de la
Campaña en Rusia, relata que en una batalla 9.500 soldados fueron heridos,
dos tercios de los cuales fueron ubicados en ambulancias. Mientras tanto
realizaba las preparaciones necesarias para cuando arribaran los pacientes.
Estos métodos incluían el tratamiento inicial y la categorización de los heridos
en el campo de batalla, previo a su transporte en ambulancias a caballo hacia
los hospitales localizados en la retaguardia.
Antes de este genial cirujano, los heridos eran dejados en el campo hasta que
la batalla finalizara, y eran rescatados sin contemplar el tipo de lesiones o las
posibilidades de vida, sino teniendo en consideración el rango militar, por lo
que muchos sufrían grandes demoras en recibir la primera atención.
En 1884 aparecen en París las ambulancias municipales. En 1904 un grupo de
médicos británicos sugirieron la creación del 'London Ambulance Service',
denegado por su costo.
En 1917 el médico francés Casaign convierte un viejo avión en una ambulancia
aérea. En la década del '60 comienza en Estados Unidos la capacitación de un
grupo especial a los que se denominan paramédicos, con el objeto de brindar
la primera asistencia al paciente en el lugar del hecho y transmitir información
al hospital que recepcionaría al mismo.
A partir de 1969 comenzaron a introducirse modificaciones de importancia con
la implementación de unidades móviles de cuidados coronarios en Irlanda,
pasando luego esta modalidad de atención a los Estados Unidos. Y a partir de
la década del '70 se produjo ya una aparición masiva de sistemas de
emergencias en todo el mundo. Es indiscutible que debido a la imprevisibilidad
de aparición en el tiempo (24 horas al día y 365 días al año) y en el espacio
(cerca o lejos de un centro hospitalario, en el medio rural o urbano, o en una
carretera), la emergencia exige tanto atención pre o extrahospitalaria como
hospitalaria. Esto obligó a comienzos de la década del '70 a la creación de los
'Sistemas Integrales de Emergencia', luego que Pantridge y col en Belfast,
Irlanda del Norte, demostraran la capacidad para salvar vidas con la atención
prehospitalaria.
En nuestro país la atención médica prehospitalaria estatal se halla en estado
embrionario, existiendo un mayor grado de desarrollo desde el punto de vista
de la prestación estatal en algunos pocos lugares. En la década del 80, para
ser más preciso en 1984 comenzaron a desarrollarse sistemas privados en
todo el país, constituyendo un nuevo modelo para la atención de pacientes
críticos que modificó la historia natural de las muertes súbitas hasta ese
momento. Simultáneamente a la aparición explosiva de estas empresas de
emergencias, reguladas por normas legales actualmente pasadas de moda, los
recursos humanos paramédicos fueron forjándose a demanda, sin una
planificación ni propuesta enriquecedora, salvo algunas instituciones como
UDEC SA que desde el año 1985 incorporaron a su plantel estudiantes de
medicina, enfermería y/o técnicos de otras especialidades quienes fueron
entrenados en técnicas de reanimación y trauma logrando con el tiempo formar
un personal idóneo y eficiente e incorporando pasantías el sintonía con la
Universidad Nacional de La Plata, creando antecedentes universitarios y
jerarquizando así esta “novel” profesión.
La emergencia sanitaria y los sistemas integrados de emergencia, su
práctica con sus técnicas y sus procedimientos, indicaciones y resultados se
encuadran en un sistema de planificación y como cualquier sistema de
planificación se debe adecuar a la demanda estimada y a las situaciones
contingentes, pero además debe hacer referencia al futuro, siendo por lo tanto
un proceso continuo, dinámico y factible. No solo nos debemos preguntar que y
como hacerlo, sino que debemos pensar conceptualmente en generar
herramientas como los indicadores, índices, marcadores o parámetros de
medida que se puedan utilizar, con poco margen de error para conocer el
estado de situación y así evaluar y elegir las medidas de corrección que se
puedan y deban implementar. Los recursos sanitarios deben satisfacer las
necesidades existentes no solo desde el punto de vista cuantitativo, sino
cualitativo y la planificación para la asistencia de la emergencia prehospitalaria
debe abarcar todo tipo de prestación que se realice fuera del hospital
(domicilio, vía pública, unidades sanitarias, etc.), hasta las unidades de
internación y la admisión hospitalaria (encaje entre el pre y el hospitalario).
Desde los años 70 la planificación regional se ha delineado como la forma
mas adecuada para tratar este tipo de atención intentando incorporar el
concepto de prevención y manejo del pre- evento. Si al estudiar la problemática
de la asistencia sanitaria prehospitalaria, analizamos solamente la emergencia
sin tener en cuenta las condiciones socioeconómicas y culturales de la
población en cobertura, la mayor vulnerabilidad y exposición de ciertos grupos
para desastres climáticos, enfermedades transmisibles y/o discapacitantes,
etc., no tendremos en cuenta elementos de juicio necesarios para valorar en
forma global el problema.
Los alumnos están hoy muy susceptibles a aprender conceptos y técnicas,
algoritmos y protocolos, pero han dejado de lado, e inclusive también sus
maestros la idea fuerza de lo importante que es aprender a pensar y a resolver
problemas. Hoy la medicina de emergencia es una medicina práctica
sustentada en la disciplina del problema en la cual el pensamiento
emergentológico tiene particularidades que lo hace diferente a la medicina
clásica.
Ser Técnico en Emergencias puede ser una actividad joven, que todo lo
tiene por delante pero Ud. debe saber que ser un integrante más de este grupo
de trabajo lo enfrentará a una tarea exigente, abrumadora, con mucha
responsabilidad y sometida a importantes presiones. Desde que la emergencia
comenzó a transitar este camino tortuoso y complicado, muchas cosas han
ocurrido y muchas personas han pasado; seguramente muchas veces no
hemos sabido o no hemos podido hacer las cosas bien pero siempre hemos
tratado de guiarnos por nuestras convicciones y de ser consecuentes con
nuestra misión: la de dar respuesta a las necesidades de los demás desde una
perspectiva humanística (bioética) y asistencial (protocolos y medicina basada
en la evidencia y experiencia).
“Lo que más me sorprende de la humanidad son los hombres que pierden
la salud para juntar dinero y luego pierden el dinero para recuperar la
salud y por pensar ansiosamente en el futuro, olvidan el presente de tal
forma que acaban por no vivir ni el presente ni el futuro”…“Viven como si
nunca fuesen a morir y mueren como si nunca hubiesen vivido”
Sidarta Gotama “Buda”. India. siglo VI a.C