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8/15/2019 Masas Anexiales Indicacion de tratamiento quirugico
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MASAS ANEXIALESINDICACION DE
TRATAMIENTO QUIRÚRGICOGINA PAUCAR ESPINAL
MIR 2 AÑO DE GINECOLOGÍA YOBSTETRICIA
CHUA9 DE MAYO DE 2014
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INTRODUCCIÓN Problema frecuente en ginecología.
Valorar el riesgo de malignidad previo a cirugía. Interpretar los hallazgos (HC, imagen, analítica, MT).
MASAANEXIAL
RIESGO MANEJO
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TIPOS DE MASAS ANEXIALES
Benignos Ováricos Quiste funcional
EndometriomasCistoadenoma serosoCistoadenoma mucinosoTeratoma maduro
Benignos no Ováricos Quiste paratubárico
HidrosalpinxAbsceso tubáricoPseudoquiste peritonealAbsceso apendicularAbsceso diverticular
Riñón pélvicoMalignos ováricos primarios Tumores de células germinales
Carcinoma epitelialTumores de los cordones sexuales
Malignos ováricos secundarios Metástasis ca mama o gastrointestinal
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¿Cómo evaluamos el riesgo? La ecografía es el método de elección para valorar la naturalezabenigna o maligna de una masa anexial.
Valoración ecográfica:- Impresión subjetiva del examinador .- Scores(sistemas de puntuación)- Modelos de regresión logística
.
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Sistemas de puntuación y modelos logísticosRisk of Malignancy Index II
Hallazgos ecográficos Puntuación RMI II “score”
Quiste multilocularPresencia de areas sólidasLesión bilateral
Presencia de ascitis
Presencia de metástasis abdominales
1: ninguno o 1 hallazgo ecográfico4: > o = 2 hallazgos ecográficos
Mujer premenopáusica 1
Mujer posmenopáusica 4
Nivel CA 125 U/ml
Características ecográficas x pre/posmenopausia x CA 125 = puntuación.Valores por encima de 200, son indicativos de sospecha de cáncer de ovario.
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INTERNATIONAL OVARIAN TUMORANALYSIS (IOTA)
- LR1 (12 ítems: ant personales de ca de ovario, tratamientos hormonalesactuales, edad, diámetro máximo, dolor durante la exploración, ascitis, flujo dentrode una proyección papilar solida, tumor sólido, diámetro máximo de la parte sólidadel tumor, paredes irregulares internas quísticas, sombras acústicas y mapacolor)
- LR2 (6 ítems: edad, ascitis, flujo dentro de una proyección papilar solida,diámetro máximo del componente solido, paredes irregulares interna quística ysombras acústicas ).
- LR1. S 92%, E 87%, LR2: S92% , E 86%; RMI S67%, E 95%.
- LR2: Bajo riesgo: <5%, riesgo intermedio: entre 5 y < 25%, alto riesgo>= 25%.
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Curvas ROC (IOTA)
LR1;…..LR2;____; RMI;-----, CA125;
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IOTA Group ultrasoud “rules”Bening Rules Malignant Rules
Quiste unilocular Tumor sólido e irregular
Presencia de componente sólidodonde la longitud mayor sea <7mm
Ascitis
Presencia de sombra acústica Al menos 4 estructuraspapilares
Tumor multilocular liso con unalongitud máxima <10cm
Tumor multilocular sólido conun diámetro > 100mm
No flujo sanguíneo Flujo sanguíneo fuerte
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Reglas simples
B1: Quiste unilocular
B2: Componente sólido cuyalongitud mayor sea <7mm
B3: Presencia de sombra acustica
M1: Tumor irregular sólido
M2: Presencia de ascitis
M3: Al menos 4 estructuraspapilares
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Reglas simples
B5: Ausencia de flujo sanguíneo
(color score 1)
B4: Tumor multilocular liso con unalongitud máxima <10cm
M4: tumor multilocular sólido con undiámetro > 100mm
M5: Flujo sanguíneo muy alto ( score
color 4)
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Easy descriptors
BD1: Tumor unilocular con ecogenicidad envidrio deslustrado en mujer premenopausica(sugestivo de endometrioma)
BD3:Tumor unilocular con paredes regularescon diámetro máximo de 10cm ( sugestivo dequiste simple o cistoadenoma)
BD4: Tumor unilocular sin cambios conparedes regulares
BD2: Tumor unilocular con ecogenicidadmixta y sombra acústica en premenopausica(sugestivo de teratoma benigno)
MD1: Tumor con ascitis y al menos flujosanguíneo moderado en el doppler en mujerposmenopausica
MD2: Edad >50años y CA 125>100ui/ml
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INFORME DEL EXAMEN ECOGRÁFICO DE UNAMASA ANEXIAL
Debe ser completo, describiendo con detalle los
hallazgos. Evitar terminología imprecisa (ej.“masa anexial
compleja” o “masa de características benignas nopudiendo descartarse la existencia de un carcinoma”.
Se puede incorporar algún sistema de reporteestandarizado (ej. GIRADS).
Debe incluir una mención al riesgo de malignidad
(“bajo riesgo”, “riesgo intermedio”, “alto riesgo”).
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CLASIFICACIÓN GIRADS (Gynaecological Imaging Reporting And Data System)
* GIRADS 0: No concluyente, o probable patología no ginecológica.- Necesita exámenes complementarios.* GIRADS 1: Examen ginecológico normal.* GIRADS 2: Benigno: quiste ovárico simple, cuerpo lúteo hemorrágico,
hidrosalpinx, quiste paraovárico, embarazo ectópico.* GIRADS 3: Sugerente de benignidad (Riesgo <2%) : quiste endometriósico, teratomaquístico, absceso tubo-ovárico.* GIRADS 4: Sospechoso de malignidad. (Riesgo < 50 %)-Imagen anexial no incluida en las anteriores, que reúna 1 ó 2 de las
siguientes características:- Excrecencias sólidas de la pared, de > ó =3 mm de altura.- Áreas sólidas no grasas.- Vascularización interna abundante.
- IR <= 0,5.* GIRADS 5: Alta probabilidad de malignidad ( Riesgo >50%).
- Imagen anexial con > 2 de las características anteriores.
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Actitud quirúrgica en masasanexiales de… Bajo riesgo:.- Valorar intervención si cambios en la morfología del quiste,
riesgo de rotura, torsión (tamaño entre 6-10cm), síntomas,masa persistente
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Actitud quirúrgica en masas
anexiales de… Alto Riesgo:
- Abordaje quirúrgicooncológico
Criterios de derivación (ACOG
guidelines)Premenopáusicas (si alguno está presente)
- CA 125 alto (>200). Elevación importante deHE-4
- Ascitis-Evidencia de metástasis abdominales adistancia
Posmenopáusicas (si alguno está presente)
-Elevación de CA125 y HE-4- Ascitis-Masa fija y nodular-Evidencia de metástasis abdominales adistancia
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Actitud quirúrgica en masas
anexiales de… Riesgo intermedio:
La mayoría serán benignas (endometriomas, quistes hemorrágicos, hidropsalpinx,teratomas maduros, cistoadenomas serosos, mucinosos, etc…)
- No consenso.( seguimiento vs cirugia) Valorar riesgo beneficio.
Indicación de cirugía.PREMENOPAUSICAS: Indicado para prevenir complicaciones como
torsión, rotura, hemorragia, etc..
POSMENOPAUSICASMasa anexial > 5cm sintomática o con scores dudosos.
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MUJER PREMENOPAUSICA
Control 3-6m
“score” riesgo
cambios
Cirugía
laparoscópica
Remitir aOncología
ginecológica
Pruebas
AdicionalesCA 125/TAC
Riesgo bajo
MASA PERSISTENTE
asintomáticosintomático
PROCESO FUNCIONAL
Riesgo intermedio Riesgo alto
Repetir ecografía en 3 meses
Tratamiento médico
Cirugía laparoscópica o remitir aOncología Ginecológica
PruebasAdicionales
CA 125/TACRMN
Asintomático
No cambios
Remitir aExaminadorexperto
Sintomático
<10cm > 10cm
Ofertar manejoexpectante
Si No
CirugíaPreferentemente
laparoscópica
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Conclusiones y recomendaciones La indicación de cirugía ante toda masa anexial debe
basarse en la valoración del riesgo de malignidad (bajo,
intermedio o alto). El mejor método para la evaluación es la ecografía Sería importante la aplicación de las Reglas B y M por
su alto porcentaje de aplicabilidad y sencillez.
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