MESA 2. ABORDAJE INTEGRAL DEL PACIENTE CRÍTICO El paciente crítico. Alteraciones respiratorias: valoración de la capacidad funcional. Dra. Amparo Solé Jover UTP. HU la Fe

AGENDA

Paciente crítico

Insuficiencia respiratoria. Mecanismos

Valoración funcional. Volúmenes y capacidades

Ventilación mecánica. Parámetros Destete respiratorio

PACIENTE CRÍTICO

ENFERMO CRÍTICO

Reconocer gravedad

ENFERMO CRÍTICO. Índices/escalas

PACIENTES CON INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA (I.R.)

• Origen neuromuscular

• Secundaria a enfermedades obstructivas agudas y crónicas de las vías respiratorias

• Procesos alveolares: edema pulmonar cardiogénicos, no cardiogénico, neumonía, atelectasias post cirugía….

• Enfermedades vasculares embolia pulmonar aguda/crónica

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA criterios gravedad: Pa02/Fi02

• Leve: Pa02/Fi02≤ 300 mmHg

• Moderado: Pa02/Fi02≤ 200 mmHg

• Grave: Pa02/Fi02≤ 100 mmHg

• +

• PCP ≤ 18mmHg ó No presión en AI ( distress)

Distress: Pa02/Fi02, RX infiltrados, PCP normal

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA: MECANISMOS

ALGORITMO DIAGNÓSTICO

PARTES DEL APARATO RESPIRATORIO APARATO RESPIRATORIO

JOHN B. WEST& ANDREW M. LUKS. FISIOLOGIA RESPIRATORIA: FUNDAMENTOS (10ª ED.), 2016

VENTILACIÓN TOTAL=

SUMA DE LA V ALVEOLAR (VA)+ ESPACIO MUERTO (Vd)

MECANISMOS DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

< 15 mmHg

Gasometría FIO2 0.21 & BP 760 mmHg

PaO2 90-95 mmHg

PaCO2 35-45 mmHg

pH 7.38 – 7.42

PaCO2 respiratorio componente

Base exceso - 2 to + 2

metabolic componente

I.R. EXTRAPULMONAR -O -POR DISMINUCIÓN DE

VE –O- CON (A-a)O2 NORMAL.

1.- Lesión de centros y vías nerviosas

2.- Afectación de la unión mioneural

3.- Afectación de músculos respiratorios

4.- Anormalidades de la caja torácica

5.- Afectación pleural

6.- Obstrucción de la vía aérea superior

EXTRA

PULMONAR

Esta CO2 elevado?

Hipoventilación

(A-a)O2 aumentado?

Hipoventilación aislada

Hipoventilación otro mecanismos

(A-a)O2 aumentado?

Hipoxemia se corrige con 02?

Shunt DesequilibrioV/Q

Pi02

No SI

No SI

SI No

SI No

Disminución del estímulo

inspiratorio

-Enfermedad neuromuscular

Atelectasia

Ocupación espacio alveolar

Shunt intracardiaco

Fístulas a-v pulmonares

Enfermedad de las vías aereas

Enfermedad intersticial

Enfermedad alveolar

Enfermedad vascular pulmonar

Altitud

Fi02

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LA I.R.

MECÁNICA RESPIRATORIA:

VALORACIÓN FUNCIONAL

VENTILACIÓN

VOLUMENES Y CAPACIDADES

PULMONARES

• Volumen Residual .VR

• Volumen de reserva espiratoria .VRE

• Volumen corriente. VC

• Volumen de reserva inspiratoria. VRI

VOLUMENES (4)

• Capacidad pulmonar total

• Capacidad vital

• Capacidad inspiratoria

• Capacidad residual funcional

CAPACIDADES (4) cada una

incluyes dos o mas volúmenes

VOLUMENES PULMONARES

• Volumen de aire que se inspira o espira en cada respiracion normal: 500 ml aproximadamente ( ciclo respiratorio)

Volumen Corriente

(VC)

• Volumen adicional que se puede inspirar en una inspiración forzada

Volumen de reserva inspiratorio (VRI)

• Volumen adicional que se puede espirar en una espiración forzada Volumen de reserva

espiratoria (VRE)

• Volumen que se queda el los pulmones despues de una espiración forzada= 1200 ml

Volumen residual (VR)

CAPACIDADES PULMONARES

• Capacidad pulmonar total

• Capacidad vital

• Capacidad inspiratoria

• Capacidad residual funcional

CAPACIDADES (4) cada una

incluyes dos o mas volúmenes

Volumen

residual

Volumen

reserva esp

Volumen

corriente

Volumen

Reserva

inspiratoria

Espacio

muerto

CRF: capacidad

residual funcional

Volumen

residual

Volumen

reserva

espiratoria

Volúmenes Pulmonares estáticos: CRF

volume

time

diaphragm

elasticity

abdominal muscles

diaphragm

neck muscles

elasticityelasticity

abdominal muscles&

Volúmenes estáticos y las fuerzas que los

determinan

PATRONES EN ESPIROMETRIA

Localización del

Trastorno Respuesta al CO2

VE P0.1 EMGdi

Sueño Hiperv.

voluntaria

PIM

PEM

Flujos Raw, CL (A-a)O2

Metabólico

Hipovent. 1ª

Hipov.

A. central

N

N

N

N

N

Médula, nervios

y músculos

Hipov.

A. central

N

N

Aparato ventilat.

Caja, pulmones

N N

Variable

N

Anor.

Anorm.

.

ESQUEMA DE ESTUDIO DE UN

PACIENTE CON HIPOVENTILACIÓN

PATRONES EN FUNCION PULMONAR

Ventilación pulmonar. Conceptos

• El diafragma

• -Intercostales externos

• -Esternocleidomastoideos

• -Escalenos

Músculos Respiratorios Inspiratorios

• Es un cuerpo elástico- tendencia a recuperar su volume de reposos después de haber sido distentido.

• Dos elementos: la elasticidad pulmonar 1/3 y el surfactante 2/3 del total

Propiedades elásticas del

Pulmón

• Cambio en el volumen pulmonar por unidad de increment de presión intrapulmonar.

• Valor normal: 200 ml/cm H2O. Significado: a un increment de la presión intrapulmonar 1 cm de H2O los pulmones incrementan en 200 ml su volumen.

Distensibilidad Pulmonar

P atmosférica

P alveolar

P pleural

Ventilación pulmonar

Ventilación alveolar -Hay que restar el espacio muerto (que es variable)

Volumen respiratorio minuto: -Cantidad total de aire nuevo que pasa hacia las vías respiratorias por minuto (VC x FR= 500ml x12= 6 litros /min)

El Transporte de C02

El Transporte de 02

Es 20 veces más soluble que el 02 -Se transporta en tres formas: HCO3 la más importante 60% Disuelto en plasma 10% Compuestos carbamínicos 30%

> 97% del O2 están ligadas a la Hb (forma reversible). La cantidad de O2 disuelta ,aunque es la que determina la presión parcial del 02 (ej: 94mmHG) constituye una fracción mínima del total de O2

La mayoría el O2 va unido al Fe de la Hg

Conceptos (I): Compliance y resistencia

• La Compliance (C) distensibilidad

– Es la fuerza que debe aplicarse para sacar a un cuerpo elástico del reposo.

– La elasticidad es la fuerza que debe hacer para regresar al reposo

– Compliance = V/ P

• Distensibilidad depende de la elasticidad pulmonar y de la tensión superficial

de los alveolos (papel del surfactante pulmonar)

• Resistencias pulmonares

– Resistencias elásticas (estáticas): dependen de la distensibilidad pulmonar.

Son las más importantes en condiciones normales

– Resistencias aéreas (dinámicas): dependen del diámetro de las vías aéreas y

del flujo del aire. Pueden ser importantes en patología del estrechamiento de

las vías aéreas (asma, bronquitis crónica…)

Conceptos (II): COMPLIACE

Conceptos (II): COMPLIACE

Factors determining FRC in adults

FRC (PL = - Pw)

Modified from Knowles et al. J.A.P. 14: 525-530, 1959

PL = PALV - PPL

PW = PPL - PATM

PRS = PALV - PATM

6

airflow

PAtmPAlv

R

PV

VPAlv V

4rπ

lη8PΔ=R Poiseuille’s law

alveolar pressure muscular strength

elasticity

airflow is dependent on:

resistance airway collapse

airway obstruction

Conceptos (III): FLUJO AEREO. Curva F/V

F-V curve in lung emphysema

flow

volume

airway mechanics in lung emphysema

alveolus airway mouth

P

Pmusc

Pcw

Plung

Plung

+

+expiration

-

-inspiration

Juego de fuerza de elasticidad de caja y pulmón en los diferentes niveles de

capacidad vital

Función Muscular. La Presión Inspiratoria /

Espiratoria Máxima (PI max) y PEmax)

• La Presión Inspiratoria

Máxima (PI max)

– inspiración forzada máxima y

da la idea del esfuerzo

respiratorio que presenta el

enfermo

• PI max por encima de - 20

cm de H2O traduce un

esfuerzo respiratorio óptimo

para intentar el inicio de la

supresión del ventilador

MEDICIÓN DEL IMPULSO RESPIRATORIO O PRESIÓN DE OCLUSIÓN P01 (P01)

Valoración del impulso respiratorio nervioso central (drive respiratorio)

Fuerza de la musculatura respiratoria

El rango normal se sitúa entre 0 y -2 cmH2O

Valores superiores a -6 cmH2O (más negativo), pueden indicar que el paciente no está confortable e incluso podría quedar exhausto durante la prueba de ventilación espontánea

P01

VENTILACIÓN MECÁNICA.

DESTETE

• Fuerza de los músculos respiratorios.

• Normal PImax superior a 100 cmH2O (presión negativa).

• Destete satisfactorio umbral de presión entre -20 y -30 cmH2O

Presión inspiratoria

máxima. PImax

• P0,1 suele ser menor de 2 cmH2O. Este índice es una medida del estimulo respiratorio; un estimulo elevado durante la respiración espontánea podría dar lugar a un desequilibrio entre la carga mecánica y la función neuromuscular.

Presión de oclusión de la

vía aérea (P0,1)

• El valor normal de la capacidad vital se encuentra entre 65 y 75 mL/Kg. Se ha sugerido que un valor mayor de 10 mL/kg predice el éxito del destete

Capacidad vital

ENFERMO CRITICO:DESTETE. Medidas de la

función neuromuscular

Parámetro Tolerancia/ aceptable

Oxygen fraction (FI,O2) ≤40%

Positive end-expiratory pressure

(PEEP) ≤8 cmH2O

Arterial oxygen tension

(PaO2/FIO2) >150 mmHg

Arterial oxygen saturation ≥90%

MacIntyre Neil .CHEST. Volume 132, Issue 3, Pages 1049-1056 (September 2007)

CRITERIOS DESTETE VENTILACION MECANICA (I)

DESTETE parámetros medidos en ventilador y en respiración

espontánea

Parameters Studies, No. Threshold Values Range of Positive

LRs

Measured on ventilator

minute ventilation [ VE] 20 10 to 15 L/min 0.81 to 2.37

Pimax 36 −15 to −30 cm H2O 0.23 to 3.01‡

P0.1/Pimax ratio 4 0.30 2.14 to 25.3

CROP 2 13 1.05 to 19.74

Measured during a brief

period of spontaneous

breathing

RR 24 30 to 38 1.00 to 3.89

Vt 18 325 to 408 mL (4 to 6

mL/kg) 0.71 to 3.83

MacIntyre Neil .CHEST. Volume 132, Issue 3, Pages 1049-1056 (September 2007)** CROP = dynamic compliance × Pa o 2/alveolar P o 2 × P imax)/RR; RR = respiratory rate

CRITERIOS DESTETE VENTILACION MECANICA

(II)

Parámetros a valorar dentro de la PRUEBA de

VENTILACIÓN ESPONTÁNEA

CV • Tensión arterial (TA)

• frecuencia cardíaca (FC).

MECÁNICA respi y Gases

• Saturación, frecuencia respiratoria, volumen corriente, índice f/vt

• P 01.

Permeabilidad VIA AEREA

• Nivel de consciencia, nivel de secreciones,

• Fuerza inspiratoria negativa y

• test de fuga

SIGNOS de respuesta

disfuncional

• ansiedad,

• respiración paradójica, inquietud,

• sudoración y uso de musculatura accesoria

ENFERMO CRITICO:DESTETE. Tabla 5 –

Causas de fracaso del destete Causas de fracaso del destete

• A1. Hipercapnia ( Aumento de la carga respiratoria Aumento de la resistencia (PEEP intrínseca, secreciones)

Disminución de la compliance (PEEP intrínseca, edema de pulmón, neumonía, distensión abdominal) Aumento en las necesidades ventilatorias (fiebre, acidosis metabólica, sobrealimentación) Disminución de la fuerza muscular Alteraciones electrolíticas, Sepsis Malnutrición, Fármacos (aminoglucósidos, esteroides),

Polineuropatia del enfermo crítico

• A2. Hipoxemia

A. Alteraciones en el intercambio gaseoso

B. Fracaso de los músculos respiratorios

C. Factores cardiovasculares

D. Factores no cardiopulmonares

Trabajo en equipo multidisciplinar

Para el abordaje de un paciente tan complejo