CURSO OFICIAL PRIMER AÑO PROGRAMA DE FORMACION DE ESPECIALISTAS OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA, UNIVERSIDAD DE

CHILE

METODOS DE EVALUACION UFP

DOPPLER MATERNO FETAL

DR. LUIS MEDINA HERRERA

CERPO , UNIVERSIDAD DE CHILE

OBJETIVOS

• Conocer los principios fisiopatológicos que avalan el uso del Doppler en obstetricia

• Conocer la utilidad clínica del la velocimetría Doppler en embarazo

• Reconocer patrones normales y anormales del Doppler en el embarazo

• Reconocer las indicaciones, ventajas y limitaciones de la velocimetría Doppler en el embarazo

LO QUE NO SE EXPONDRÁ PERO SE TIENE QUE SABER

• Fórmula matemática del Doppler

• Principios físicos del efecto Doppler

• Técnica de la ecografía Doppler

• Ángulo de insonación

• Principios físicos del ultrasonido,

resonancia, reberberación

• Seguridad del método

Restricción Crecimiento Fetal

RCF

< P 10

80%

CONSTITUCIONAL

20 %

VERDADEROS

20%

TIPO I

ANEUPLOIDIAS

INFECCIONES

80%

TIPO II

HIPOXICO

PO2

CONSUMO O2 [ ] Hb saturacion Hb

contenido O2 metabolismo basal

aporte O2 TEJIDO requerimiento

flujo sanguíneo crecimiento estado

funcional

Aporte v/s Requerimientos

MECANISMOS DE ADAPTACION FETAL A LA HIPOXIA

DESDE EL INICIO DE LA HIPOXIA

HASTA LA DESCOMPENSACIÓN

EL FETO PONE EN MARCHA, EN FORMA SECUENCIAL,

LOS MECANISMOS NECESARIOS PARA ADAPTARSE A ELLA.

HIPOXIA

Mecanismos Fetales de Adaptación a la

Hipoxia

Sistema de alta Resistencia

Poliglobulia

Extracción

cerebral de O2 Cambios Metab.

Consumo O2

Mecanismos C-V

Curva de disociación Hb.

“Placentación Anómala”

DISMINUCION CONSUMO DE OXIGENO Y CAMBIOS METABOLICOS

FLUJO

METABOLISMO

ANAEROBICO

(ac. Lactico)

GLICOGENOLISIS

(diametro abdominal)

GLUCONEOGENESIS

(musculos, grasa)

GLUCOSA

OXIGENO

METABOLISMO

BASAL ACTV. BIOFISICA CRECIMIENTO

HIPOXIA MEDULA SUPRARRENAL

ADRENALINA NORADRENALINA FC FC vasocontr. RESISTENCIA ALFA RECEPTORES PERIFERICA N.VAGO SNS &-ADREN QUIMIORRECEPTOR SNC CAROTIDEO N.SINUSAL. BULBO

MECANISMOS CARDIOVASCULARES

Redistribución gasto cardiaco

-50

0

50

100

150

200

250

300

% c

am

bio

flu

jo

adrenal corazón cerebro placenta hígado feto intestino riñón carcaza pulmón

Jensen A, J Dev Physiol 1991; 15:309-23

AUMENTO RESISTENCIA PERIFERICA

RENAL

FG

OHA

CARCAZA

MOV FETALES

TONO

CRECIMIENTO

GASTRO

INTESTINAL

ECN

HEPATICO

GLICOGENOLISIS

DIAMETRO

ABDOMINAL

PESO FETAL

RCF

Mortalidad Perinatal Chile 1991-2001

Donoso, Rev Chil Obstet Gynecol 2004 69(3):203-8

Sobrevida a los 28 días de vida según edad gestacional Chile 1999

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42

Edad Gestacional

Sob

revid

a %

Mortalidad perinatal según percentiles de peso a distinta edad gestacional.

Chile 1999

0

200

400

600

800

1000

1200

22-25 26-29 30-33 34-36 37-40 41-43

Semanas gestación

X 1

000 N

V

p 10-90

p < 10

p < 5

0

200

400

600

800

1000

1200

22-25 26-29 30-33 34-36 37-40 41-43

Semanas gestación

X 1

000 N

V

p 10-90

p < 10

p < 5

Pediatrics 2006;118;758-763

Survival According to Birth Weight and Gestational Age

Restricción Crecimiento Fetal

RCF

< P 10

80%

CONSTITUCIONAL

20 %

VERDADEROS

20%

TIPO I

ANEUPLOIDIAS

INFECCIONES

80%

TIPO II

HIPOXICO

PLACENTACION Y DOPPLER

Porción decidual

Porción miometrial

Normal Anormal

Arteria uteroplacentaria

METODOS DE EVALUACIÓN DE LA

UNIDAD FETO PLACENTARIA

¿CUÁL ES SU OBJETIVO?

Bases Clínicas de Manejo

DOPPLER UMBILICAL (EVIDENCIA TIPO 1)

Bases Clínicas de Manejo Doppler de arteria umbilical e impacto

materno y perinatal

Doppler Control Dif. riesgo (95% CI)

Admisiones antenatales

200/558 (35.8%) 262/547 (47.9%) -44% (-57 to -28)

Inducción del parto

820/2778 (29.5%) 976/2847 (34.3%) -20% (-28 to -10)

Cesáreas por SFA

28/558 (5%) 55/547 (10%) -52% (-69 to -24)

Mortalidad perinatal

44/3687 (1.2%) 75/3787 (2%) -38% (-59 to -15)

Alfirevic and Neilson. Cochrane Lib 2005;172:137.

Velocimetría Doppler

Bases Clínicas de Manejo

ART. CEREBRAL MEDIA (EVIDENCIA 2-3)

VENTAJAS

• CAPACIDAD PREDICTORA DE ACIDOSIS E HIPOXEMIA EN

EL RECIÉN NACIDO

DESVENTAJAS

• NO EXISTEN ESTUDIOS PROSPECTIVOS QUE COMPAREN

LOS RESULTADOS FINALES

Bases Clínicas de Manejo

DOPPLER VENOSO (EVIDENCIA 2-3)

VENTAJAS

• VALOR PREDICTIVO POSITIVO 89%

• VALOR PREDICTIVO NEGATIVO 92 %

DESVENTAJAS

• FALSOS POSITIVOS 40-50 %

• FLUJO REVERSO O AUSENTE EN a DE DV SE

ASOCIA A MORTALIDAD PERINATAL DE 60-80%

Velocimetría Doppler

Doppler de Arterias Uterinas

Fenómenos patológicos crónicos y vertientes comunes de enfermedad

Preclampsia

RCF

PARTO PREMATURO

Doppler de Arterias Uterinas

POBLACIÓN BAJO RIESGO

PREECLAMPSIA (2º TRIMESTRE)

• SENSIBILIDAD 76%

• ESPECIFICIDAD 95%

• LR + 6.4

• LR - 0.5

Doppler de Arterias Uterinas

POBLACIÓN BAJO RIESGO

PREECLAMPSIA SEVERA (2º TRIMESTRE)

• SENSIBILIDAD 84%

• ESPECIFICIDAD 50%

• LR + 15.6

• LR - 0.4

Doppler de Arterias Uterinas

POBLACIÓN BAJO RIESGO

RCIU (2º TRIMESTRE)

• SENSIBILIDAD 55%

• ESPECIFICIDAD 90%

• LR + 3.4

• LR - 0.85

• ser factible

• estar asociado a la enfermedad que pretende predecir (Odds ratio > 2)

• ser realizado en el momento oportuno (secuencia fisiopatológica y clínica)

• acompañarse de una intervención útil

Para que un test sirva en la prevención de una enfremedad debe...

Doppler de Arterias Uterinas

POBLACIÓN BAJO RIESGO

Doppler de Arterias Uterinas

POBLACIÓN ALTO RIESGO

PREECLAMPSIA (2º TRIMESTRE)

• LR + 2.8 (9.8 % -> 23%)

• LR - 0.17

Doppler de Arterias Uterinas

POBLACIÓN ALTO RIESGO

RCIU (2º TRIMESTRE)

• LR + 2.7 (17.3 % -> 36.8%)

• LR - 0.2

Doppler de Arterias Uterinas

POBLACIÓN ALTO RIESGO

MUERTE PERINATAL (2º TRIMESTRE)

• LR + 4 (8.9 % -> 27.8)

• LR - 0.43

Doppler de Arterias Uterinas

¿ROL EN MANEJO CLINICO?

RECOMENDACIONES

(DENTRO DE LO POSIBLE)

• IDENTIFICAR ETIOLOGÍA

• EVITAR ACCIONES SOBREDIMENSIONADAS

DEPENDIENDO DEL PRONÓSTICO

• ESTUDIO DOPPLER IMPRESCINDIBLE

GENERALES