Micosis oportunistas

Messina Fernando

Unidad Micología

Hospital Enfermedades Infecciosas F J Muñiz

Hospedero Fuente de infección

Inmunodepresión

Factores predisponentes Hospedero

• Alteraciones de la barrera

mucocutánea/Catéteres

• Tratamiento previo con antibióticos

• Enfermedades oncohematológicas

• Colagenopatías

• Trasplante

• SIDA

• Corticoterapia crónica

• Pacientes con cáncer/neutropenia

• Quemados

• Embarazo/lactantes de bajo peso

• Adicción IV

otros

Fusarium sp

Mucorales

P.jirovecii

Criptococcus sp

Aspergillus sp

Candida sp

Endógena

• Biota endógena

• Reactivación micótica (MSE)

Exógena

Cándida es parte de la flora habitual del tubo digestivo

CANDIDIASIS OROFARINGEA en SIDA

Formas clínicas: • Seudomembranosa (muguet).

• Eritematosa atrófica.

• Hiperplásica (rara).

• Queilitis angular.

Diagnóstico diferencial:

leucoplasia oral vellosa,

lengua saburral, aftas,

liquen.

CANDIDIASIS ESOFAGICA

• Dolor retroesternal y disfagia, se

acompaña o no de candidiasis

orofaríngea.

Diagnóstico:

• Endoscopía: seudomembranas,

histopatología y examen

micológico.

• Radiografía contrastada, esófago en

empedrado (poco valor).

• Diagnóstico diferencial: infecciones

por Herpes simplex y CMV y aftas.

Observación

microscópica

• En fresco

• Tinción rápida (Gram) → facilita la visión

de Candida

• Tinciones como PAS o metenamina-plata

en las preparaciones histológicas

Cultivo

• Agar glucosado de Sabouraud con cloranfenicol

• Medios cromógenos:

– CHROMagar Candida

Candida albicans como colonias lisas verdes,

Candida tropicalis lisas azules y Candida krusei

colonias rosas y rugosas

Identificación • Métodos morfológicos:

– Test de filamentación o de producción del tubo

germinativo (C. albicans)

– Producción de clamidosporas (C. albicans)

– Morfología microscópica

• Métodos fisiológicos:

– API ID 32 C

– Vitek 2 (YBC)

• Método de ionización:

MALDITOF

Género Candida Tabla 1. Clasificación taxonómica de Candida.

División

Ascomycota

Teleomorfo Anamorfo

Candida albicans

Candida dubliniensis

Debaryomyces

hansenii

Candida famata

Candida glabrata

Pichia

guilliermondii

Candida guilliermondii

Issatchenckia

orientalis

Candida krusei

Clavispora

lusitaniae

Candida lusitaniae

Candida parapsilosis

Candida tropicalis

CANDIDIASIS MUCOSAS

Tratamientos:

Fluconazol: Para candidiasis orofaríngea 200 mg/día durante 7 días;

esofágica 200 mg/día durante 14 días.

Puede prolongarse por 7 días más en casos de respuesta parcial.

Otros tratamientos: equinocandinas (caspofungina o anidulafungina)

durante 7 - 14 días, IV.

anfotericina B, IV, 50 mg/día por igual lapso.

Profilaxis: No se indica habitualmente.

Agresión

Lesión

Translocación

Infección

Antibacterianos

Selección

Microbiota

Catéter

Candida

Candidiasis invasora Mortalidad 30 a 40%

Enfermedad

Aparato digestivo

Candidiasis exógenas

• La infección se puede adquirir por

transmisión vertical u horizontal

– Candidiasis oral neonatal (madres con

candidiasis vaginal en el momento del

parto).

– Brotes de candidiasis nosocomial en UTI

Manos del personal sanitario u objetos

contaminados (fomites).

Factores de Riesgo para Candidiasis Invasiva

• Cirugía abdominal o reiteradas laparotomías

• Enfermedades oncohematológicas malignas

• Pancreatitis necrotizante aguda

• Trasplante de órgano sólido

• Tumor de órgano sólido

• Neonatos nacidos pre término o de bajo peso

• Uso de antibióticos de amplio espectro

• Uso de catéter intravascular, nutrición parenteral total

• Hemodiálisis

• Uso de glucocorticoides o quimioterapia

• Paciente crítico con estadía prolongada en UCI

Candidiasis sistémica invasora

• Enfermedad sistémica o localizada, grave, causada por diferentes especies de Candida en personas con grados variables de inmunodeficiencias

• Puede afectar

– Tejidos u órganos: válvulas cardíacas (endocarditis), menínges, riñón, hígado,

– Varios órganos simultáneamente: hígado, riñón, bazo Candidiasis diseminada

– Sistema circulatorio: Candidemia

Candidiasis diseminadas o

Candidiasis invasoras

Corioretinitis

Endoftalmitis

Impactos

sépticos en piel

Endocarditis

Diagnóstico

• En las formas diseminadas:

– Hemocultivos

– Obtención de aislamientos en cultivo

a partir de muestras estériles (hemocultivos, LCR, biopsias…)

– Visualización de Candida en

biopsias – Detección de antígenos (beta 1-3 D-glucano)

Diagnóstico

Directo Indirecto

Exámen

Microscópico

directo Cultivo

Histopa-

tología

Búsqueda de

Antígenos

Detección de

Ac. Nucleicos

(PCR)

Serología Intradermorreacion

Muestras Muestras

Candidiasis Diseminada Crónica

• Diseminación hematógena.

• Se manifiesta por lo general luego de la

recuperación de la neutropenia.

– Persistencia de la fiebre (ATB)

– Hepato y/o esplenomegalia

– Alteraciones del hepatograma

Candidiasis Diseminada Crónica.

Lesiones

abscedadas en bazo

Lesiones

abscedadas

en hígado

Tratamiento formas diseminadas

• Anfotericina B liposomal

• Equinocandinas (caspofungina, micafungina y Anidulafungina.)

• Fluconazol / Voriconazol

• Neutropénicos persistentemente febriles a pesar de tratatmientos ATB de amplio espectro

.

La criptococosis es una infección fúngica

producida por levaduras capsuladas del

género Cryptococcus spp.

Mucicarmin Giemsa

El género Cryptococcus comprende +19 especies.

Dos patógenas para humanos:

C.neoformans y C.gattii

Las cepas de C. neoformans comprenden:

Dos variedades que incluyen tres serotipos

C. neoformans serotipo A (variedad grubii),

D y AD (variedad neoformans)

C. gattii comprende dos serotipos B y C.

Reservorios

C. neoformans v. neoformans o

grubii:

heces y nidos de paloma,

cavidad nasal de koalas,

árboles y guano de murciélago

Reservorios

Reservorios

C.gattii: eucaliptus

(camaldulensis), guano

de murcielagos.

Vía de entrada Inhalatoria Primoinfección en gral asintomática

3 Síndromes Respiratorio

Infeccioso gral

Meníngeo

• Pápula con

umbilicación

central (aspecto

acneiforme o

moluscoide)

Criptococosis meníngea

• El SNC es el órgano blanco o predilecto

de este hongo, por lo cual ante el

aislamiento de este microorganismo en un

hemocultivo, en lesiones de piel o en un

esputo, está indicada la punción lumbar

para descartar el compromiso meníngeo.

Criptococosis meníngea II

• El síndrome neurológico consiste en una meningoencefalitis con menor signo-sintomatología que en las infecciones bacterianas. Raras veces se observa en estos enfermos un síndrome meníngeo completo*

*Negroni.R. Lecciones de clínica micológica, 1era edición, 1997, editorial La

Agenda.

•

SIGNO-SINTOMATOLOGÍA n:128 (%)

CEFALEA 89,06 %

FIEBRE 65,62 %

VOMITOS 44,53 %

RIGIDEZ DE NUCA 25,78 %

PERDIDA DE PESO 21,09 %

DET SENSORIO 16,40%

ASTENIA 11,71%

DIARREA 10,15 %

CONVULSIÓN 9,37 %

FOTOFOBIA 8,59 %

*Alternativas terapéuticas de la criptococosis meníngea

Messina F, Maiolo E, Arechavala A, Negroni R, Santiso G, Bianchi M, Walker L.

Unidad Micología del Hospital de Infecciosas F J Muñiz

LCR (físico-químico)

• LCR límpido e incoloro

• Hiperproteinorraquia

• Hipoglucorraquia

• Pleocitosis linfocitaria

Cerca de un 10% de los enfermos presentan LCR

normal

Diagnóstico

• LCR tinta china (alta sensibilidad pero menor al 100%)

• Hemocultivos (alta sensibilidad en HIV+)

• Cultivo LCR

• Escarificación cutánea

• Biopsia de médula ósea

• Biopsia de otros órganos

Detección de antígeno polisacárido capsular

Aglutinación de partículas de latex

• LCR: Antigenorraquia, alta sensibilidad, 95-98%

Alta especificidad (92-95%)

puede dar falsos positivos con factor

reumatoideo.

Es de gran utilidad cuando la tinta china es

negativa y para el seguimiento

• Sangre: Antigenemia, muy útil para el

seguimiento ambulatorio y predecir las recaidas.

Predictores de mala evolución I

Antigenorraquias de 1/10.000

Tinta china (+) Tinta china (+)

Antigenorraquia 1/10 Antigenorraquia 1/10.000

Predictores de mala evolución II

• Hipertensión endocraneana persistente, tomando en cuenta como HTEC a los valores de PIC ≥250 mm H20.

• El control de la misma dentro de los 5 primeros días tendría más relevancia que un valor de PIC aumentado en el momento basal*

* RELEVANCIA DEL CONTROL DE LA HIPERTENSIÓN ENDOCRANEANA EN EL MANEJO DE LA

MENINGITIS POR CRYPTOCOCCUS NEOFORMANS ASOCIADA AL SIDA

• Calderón M.1, Maiolo E.2, Rodríguez A.1, Lista N.1, Cisneros J.C.1, de Vedia L1., Arechavala A.2, Prieto R1.

• 1Unidad de Asistencia Respiratoria; 2Unidad de Micología; Hospital F. J. Muñiz

Tratamiento

Anfotericina B desoxicolato (0,7-1mg/kg/día)

+ fluconazol 800 mg/día durante 2

semanas (inducción), luego continuar con

fluconazol 800 mg/día por un mínimo de 8

semanas (consolidación)

Profilaxis secundaria

• Fluconazol 200mg/día hasta tener dos

recuentos de LTCD4+ >200 células.

• Cuando existe contraindicación formal de

azólicos se indica Anfotericina B dos

veces por semana por hospital de día.

No está indicada la profilaxis primaria.

Aspergilosis

• Micosis de distribución geográfica universal

• No se transmite de hombre a hombre ni de

animales al hombre

• Vive de manera saprófita en la tierra

• Deshechos vegetales

Aspergillus

• Aspergillus fumigatus

• Aspergillus flavus

• Aspergillus terreus

• Aspergillus niger

Aspergilosis pulmonares

Aspergilosis pulmonar intracavitaria.

Aspergilosis broncopulmonar alérgica.

Aspergilosis pulmonar invasora crónica.

Aspergilosis pulmonar invasora aguda

Aspergilosis sinusal invasora

Desarrollo no invasor de Aspergillus, habitualmente A.

fumigatus, en una cavidad pulmonar o bronquial

preformada.

Factores predisponentes: TBC, neumocistosis,

sarcoidosis, bronquiectasias, histoplasmosis, etc.

ASPERGILOSIS PULMONAR INTRACAVITARIA

ASPERGILOSIS INVASORA CRONICA

Pacientes con SIDA, diabetes, alcoholismo, EPOC,

tabaquismo y enfermedad granulomatosa crónica.

Tos, expectoración purulenta, a veces hemoptoica,

febrícula, pérdida de peso y leucocitosis neutrófila.

Rx de tórax: infiltrados heterogéneos biapicales, cavidades

neoformadas.

Diagnóstico: Examen micológico de esputo: hifas hialinas y

septadas, aislamiento en cultivos.

Histopatología: ausencia de angioinvasión, granulomas

epitelioides, supuración, e hifas peribronquiales.

Serología: inmunodifusión positiva.

Prueba cutánea: negativa.

Tratamiento: itraconazol o voriconazol oral por varios

meses.

Pronóstico: depende la enfermedad de base.

Lesión que se cavita o cavidad neoformada

ASPERGILOSIS PULMONAR INVASORA AGUDA (APIA)

Pacientes neutropénicos, > de 10 días, < 100

células/µL,

Tratamientos con corticosteroides o drogas

antiblásticas e inmunodepresoras.

Síntomas: tos seca, fiebre que no responde a ATB,

disnea, dolor torácico, raras veces hemoptisis y

neumotórax.

Rx de tórax: nódulos o infiltrados.

TAC: nódulo con halo, infiltrado de

base pleural, cavidades, signo del

creciente o del halo, derrame

pleural, neumotórax. El 25 % de

los casos se presenta en forma

asintomática.

Diagnóstico:

1) De certeza: comprobación histopatológica de

hifas invadiendo los tejidos y aislamiento de

Aspergillus spp en cultivos;

2) Presuntivo: comprobación de galactomananos

de Aspergillus por ELISA; demostración de ß 1-3 D-

glucano por dosaje químico y diversos modelos de

PCR (nested, real time etc.) aún no estandarizados.

Evolución: tasa de mortalidad al 80 %.

PROBLEMAS DIAGNOSTICOS DE LA APIA

Evolución rápida, grave y fatal.

Escasos signos y síntomas (incapacidad de inflamar).

Imposibilidad de obtener biopsias.

Escaso rendimiento del lavado broncoalveolar.

Imposibilidad de producir anticuerpos.

Alto costo de los equipos para detectar galactomananos

y glucanos.

Utilidad limitada de la biopsia con aguja fina y LBA con

biopsia transbronquial.

Hemocultivos: habitualmente negativos.

METODOS DE DIAGNOSTICO EMPLEADOS ANTE LA

SOSPECHA DE APIA

TAC torácica de alta resolución.

Muestras de sangre 2 veces por semana durante la

neutropenia y buscar 1) galactomanano, técnica de

ELISA doble sandwich, punto de corte 0,5 ng/mL,

hay reacciones inespecíficas. La profilaxis antifúngica

altera su sensibilidad. No es útil en pediatría. 2)

detección de ß 1-3 D-glucano

PCR en LBA/no hay métodos estandard.

Aspergilosis invasora aguda

Tratamientos

Voriconazol IV. 6mg/Kg/12h 1º día, luego 3 a 4

mg/Kg/12h hasta estar compensado, pasa a vía oral

200mg/12h.

Anfotericina B- lípidos 3 a 5 mg/Kg/d IV.

Equinocandinas IV. 70 mg. 1º día o 200 mg. 1º

día, luego 50 mg. o 100mg. 30d.

Itraconazol solución oral o IV. 200mg/12h.

Tratamiento quirúrgico de cavidades cercanas a

grandes vasos o con bolas fúngicas

Mucormicosis

• Micosis oportunistica profunda que afecta animales y hombres.

• Hongos filamentosos hialinos saprófitos del suelo y sin capacidad de afectar huéspedes inmunocompetentes

Mucormicosis

Mucormicosis

• Micelio cenocítico grueso, hialino

• Amplia distribución geográfica y climática

• Suelo, fruta, restos vegetales y materia orgánica

Factores de riesgo Huésped

• Acidosis metabólica por (DBT, uremia, intoxicación por ácido acetilsalicílico)

• Trasplantados

• Leucémicos

• Neutropénicos

• Quimioterapia

• Vía de Infección:

inhalación de esporas

Ingestión de alimentos contaminados

inoculación cutánea (catéteres, vendajes, material quirúrgico contaminado, quemaduras o traumatismos

Formas clínicas

rino-sinuso-cerebral aguda

Pulmonar

Digestiva

Cutánea

Mucormicosis rino-sinuso-cerebral aguda

• Más frecuente

• DBT descompensados, acidosis metabólica

• De comienzo nasal, luego pansinusitis, compromiso del paladar, órbita y cerebro

• Eliminación nasal de secreciones viscosas sanguinolentas (necrosis y trombosis)

Diseminada

MUCORMICOSIS

FORMAS CLÍNICAS

Cutánea

Pulmonar

Digestiva

POCO FRECUENTES

MUCORMICOSIS DIAGNÓSTICO

Examen en fresco

Micelio grueso, ramificado, hialino, sin tabiques (cenocítico)

ESPORANGIO

Cultivos a 28º C y 37ºC

CENTRO MICOLOGÍA

Tratamiento

Anfotericina B complejo lipídico: 5mg/Kg/Día

Anfotericina B liposomal : 3-5 mg/kg/día

Cirugía

Unidad micología