Post on 21-Jul-2015
Caso clínico
• Rigoberto, 72 años.
• Residente en Medellín, Parque Bolívar
• Pensionado, viudo, 2 hijos.
• Antecedentes:– EPOC, GOLD 3, categoría C no
oxigenorrequiriente, manejado hace 2 años con Seretide 50/500.
– Diabetes Mellitus Tipo 2, Metformina, 850 mg/día
Caso clínico
• MC (26/09/14): “Se me empeoró la tos”
• EA:Paciente con AP de EPOC con cuadro de tres semanas de evolución de empeoramiento de la tos y aumento en la producción de esputo, asociado desde hace 2 semanas a fiebre subjetiva.
Caso clínico
• RxS:
– Cefalea global hace 2 semanas que
cede con Acetaminofén
– Fiebre subjetiva
– Disnea de moderados esfuerzos
Caso clínico
Adenopatías occipitales
y cervicales anteriores de
2,5 cmMúltiples pápulas
únicas,
eritematosas, no
descamativas, en
ocasiones
umbilicadas, no
pruriginosas
distribuidas en
rostro y MMSS
Sibilancias y crépitos
globales con disminución
del MV en base
pulmonar izquierda.
RsCsRs sin soplos
Abdomen normal
Extremidades
cálidas, móviles, sin
edemas
SNC normal
FC: 92 lpm, FR: 22 rpm,
PA: 130/78 mmHg,
T: 37,5°C, SpO2: 92%
(FiO2: 21%)
Caso clínico
N Engl JMed 370;18 , nejm.org ; May 1, 2014
Caso clínico
N Engl JMed 370;18 , nejm.org ; May 1, 2014
Caso clínico
Caso clínico
• Manejo:- Observación- Nebulizaciones con salbutamol cada 4 horas- Amoxicilina, 1 g cada 8 horas- Prednisolona 1 mg cada 24 horas.
• 12 horas después: mejoría de broncoespasmo.
• Alta con prednisolonaConsulta a dermatología
Caso clínico
• MC (02/10/14):
“Me duele la cabeza”
• EA:
Paciente con cefalea global de 3 semanas
de evolución calificada como 7/10 (EVA)
que no cede con la analgesia, asociada a
fiebre subjetiva.
Caso clínico
• RxS:
– Múltiples episodios de náuseas y vómito
– Lesiones dermatológicas
– Niega síntomas respiratorios, urinarios o
gastrointestinales.
Caso clínico
Adenopatías occipitales
y cervicales anteriores de
2,5 cmMúltiples pápulas
únicas,
eritematosas, no
descamativas, en
ocasiones
umbilicadas, no
pruriginosas
distribuidas en
rostro y MMSS
Murmullo vesicular
conservado en ambos
campos pulmonares,
crépitos basales
izquierdos.
RsCsRs sin soplos
Abdomen normal
Extremidades
cálidas, móviles, sin
edemas
Rigidez de nuca
FC: 105 lpm, FR: 17 rpm,
PA: 124/76 mmHg,
T: 39,3°C, SpO2: 94%
(FiO2: 21%)
Caso clínico
• Manejo:
- Hospitalizar
- TAC de cráneo simple
Caso clínico
Caso clínico
Caso clínico
Caso clínico
Caso clínico
Caso clínico
Informe de TAC de Cráneo Simple:
Múltiples hipodensidades subcorticales y periventriculares que comprometen
ambos hemisferios cerebrales, sugiriendo cambios isquémicos crónicos de
origen microangiopático. No hay una zona infarto oclusivo o hemorrágico en
evolución demostrable mediante presente estudio que afecte un territorio
vascular mayor. No hay colecciones extraaxiales. No hay efecto de masa
sobre parénquima cerebral o la línea media. Aumento la profundidad de los
espacios subaracnoideos a nivel supratentorial. Fosa posterior y base del
cráneo de apariencia normal.
Conclusión:
Signos sugestivos de leucoencefalopatía posiblemente microangiopática.
Caso clínico
• Paraclínicos:
– Anemia normo, normo heterogénea (Hb
10.7)
– Sin trombocitopenia
– LCR: Color amarillo opalescente,
Proteínas: 171, Glucosa: 13, Leucocitos:
27, PMN: 19, Eritrocitos: 25, Crenocitos 9,
Gram: Neg, BAAR: Neg, Cultivo: Negativo
Caso clínico
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/003633.htm
Caso clínico
• Paraclínicos:
– Hemocultivos (2/2): Crecimiento de
hongo: Cryptococcus neoformans
– Biopsia de lesión en piel: Numerosas
levaduras encapsuladas.
Caso clínico
N Engl JMed 370;18 , nejm.org ; May 1, 2014
Caso clínico
• Conclusión:
Criptococosis diseminada:
- Pulmón
- Piel
- SNC
• Se inició tratamiento…
Realizado por
Daniel E. Atehortúa Ceballos
Adriana M. Trejos Tenorio
Contenido
Definición
Agente etiológico
Epidemiología
Manifestaciones clínicas
Diagnóstico
Tratamiento
Pronóstico
Definición
Infección micóticasistémica
Oportunista
Complejo Cryptococcusspp.
• Sistema Nervioso Central (SNC)
• Cualquier órgano.
Blanco
Centers for Disease Control and Prevention's Public Health Image Library (PHIL),
with identification number #3771.
Agente etiológico
•Esfera oculta.
•Levadura encapsulada.
•Más de 73 especies descritas.
Cryptococcus spp:
Centers for Disease Control and Prevention's Public Health Image Library (PHIL),
with identification number #3974.
Agente etiológico
• Cryptococcus diffluens (Zach) Lodder & Kreger-van Rij;
• Cryptococcus dimennae Fell & Phaff;
• Cryptococcus flavus (Saito) Á. Fonseca, Boekhout & Fell;
• Cryptococcus gastricus Reiersöl & di Menna;
• Cryptococcus gattii (Vanbreus. & Takashio) Kwon-Chung & Boekhout;
• Cryptococcus laurentii (Kuff.) C.E. Skinner;
• Cryptococcus luteolus (Saito) C.E. Skinner;
• Cryptococcus macerans (Freder.) Phaff & Fell;
• Cryptococcus magnus (Lodder & Kreger-van Rij) Baptist & Kurtzman;
• Cryptococcus neoformans (San Felice) Vuill.;
• Cryptococcus oeirensis Á. Fonseca, Scorzetti & Fell;
• Cryptococcus podzolicus (Babeva & Reshetova) Golubev;
• Cryptococcus skinneri Phaff & Carmo Souza;
• Cryptococcus terreus Di Menna;
• Cryptococcus victoriae M.J. Montes et al.podzolicus (Babeva & Reshetova) Golubev;
Fundamentos de Medicina: Microbiología de las Infecciones Humanas. Cap. 53:
El complejo Cryptococcus neoformans. CIB, 2008. págs. 666-677.
Agente etiológico
Complejo Cryptococcus
Cryptococcusneoformans
C. neoformansvar. grubii
(Serotipo D)
C. neoformansvar. neoformans
(Serotipo A)
Cryptococcus gattii
Serotipos B y C.
Agente etiológico
Agente etiológico
Factores de Virulencia:
•Cápsula polisacárida
•Crecimiento a 37°C
•Ureasa: Hidroliza úrea a amonio, aumentando pH.
•Lacasa o Fenoloxidasa(síntesis melanina)
Agente etiológico
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2739887/figure/F7/
Agente etiológico
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2739887/figure/F7/
Agente etiológico
http://www.facmed.unam.mx/deptos/microbiologia/micologia/criptococosis.ht
ml
Agente etiológico
http://www.facmed.unam.mx/deptos/microbiologia/micologia/criptococosis.ht
ml
Epidemiología
Clinical Epidemiology 2014:6 169–182
Epidemiología
Biomédica 2007; 27:94-109.
Epidemiología
Biomédica 2007; 27:94-109.
Epidemiología
Biomédica 2007; 27:94-109.
Epidemiología
Biomédica 2007; 27:94-109.
Epidemiología
Biomédica 2007; 27:94-109.
Infecciones fuera del SNC
Crryptococcus neoformans infection outside the central nervous system. UpToDate 2014
Criptococcemia
- 2 zonas no
contiguas
AsintomáticoSDRA
Granulomas
Sx constitucionales
Rx-TAC:
nódulo solitario no
calcificado,
derrame pleural
exudativo
adenopatías hiliares
/ mediastinales.Biopsia pleural
Enfermedad diseminada
Manifestaciones clínicas
Biomédica 2007; 27:94-109.
Diagnóstico
Clínico
•Sospecha
•Estado inmunológico
Paraclínico
•Punción lumbar
•Cultivo (GS)
•Ag Criptococo
Imagenológico
•Criptococoma (SNC)
•Nódulos pulmonares
Histológico
•Biopsias (ej: Ganglio linfático)
Clinical manifestations and diagnosis of C.neoformans meningoencephalitis in HIV seronegative patients UpToDate 2014
• Glucocorticoides
• Transplantados
• Neoplasia hematológica
• Sarcoidosis
• Falla hepática
Diagnóstico
Meningoencefalitis
• Presentación variable:días-semanas-meses
• Isup: Sospechar fiebre, cefalea, somnoliencia, pérdida memoria.
• Icom:meningitis subaguda o crónica
Enfermedad diseminada
• Pulmonar
• Cutánea
• Ósea
Clinical manifestations and diagnosis of C.neoformans meningoencephalitis in HIV seronegative patients UpToDate 2014
Diagnósticos
Ag en LCR
• Resultado más temprano
• S: 93-100% y E: 93-98%
• (+) en sangre, enfermedad diseminada
• Mediciones seriadas poca relación con terapia instaurada.
Cultivo
• LCR
• Positivo 90% VIH (-)
• 3 a 5 días crecimiento
• Hemocultivos
• (+) 2/3 VIH (+)
Clinical manifestations and diagnosis of C.neoformans meningoencephalitis in HIV seronegative patients UpToDate 2014
Falsos Positivos Falsos negativos
Hongos:T.asahii
Bacterias: Stomatococcus
Capnocytophaga
Efecto prozone
Diagnóstico
LCR
normal
LCR C.neoformans
VIH (-) VIH (+)
Presión de apertura >200 mm H2O
Celularidad <10 20-200
Mononuclear
es 50-80%
0-50/mm3
Mononuclea
res
50-80%
Respuesta inflamatoria Escasa Linfocitos Linfocitos*
Glucosa >2/3 s <2/3 sérico <2/3 sérico
Proteínas - Elevadas Elevadas
Tinción tinta china Negativa 50% (+) 75% (+)
Clinical manifestations and diagnosis of C.neoformans meningoencephalitis in HIV seronegative patients UpToDate 2014
Levaduras en Gram de LCR Tinta china: levaduras en LCR
Cultivo agar Sabouraud
Diagnóstico
•TAC cerebral (RMN) o pulmonar (TACAR)
•Atrofia cerebral sin obstrucción
•Criptococoma10%
Imágenes
Clinical manifestations and diagnosis of C.neoformans meningoencephalitis in HIV seronegative patients UpToDate 2014
Tratamiento
Tratamiento
Inducción
• Fungicidas potentes: AnfB (AmBd-AmLp) y Flucitosina
• Esterilización LCR
• Actividad fungicida temprana
Consolidación
• Fungistático: fluconazol
• Limpieza
Mantenimiento • Evitar recaídas
Tratamiento
Para tener en cuenta…
Inducción Consolidación Mantenimiento
VIH (+) y
Menigoencefalitis
80-95% casos
C.neoformans más frecuente
Cultivo LCR (-)2ss TARV: iniciar pasadas 2-10ss (?¿)Fin:
CD4>100 CV indetectable x 3m
Indicios IRIS
Cultivo (+) 2ssDeterioro clínico
ComaPIC >25cm evacuarla* o Esteroides
Prolongar tto 1-6ss
PL* a las 2ss o evacuantes
Ag (+): PL y cultivoReiniciar: CDA <100
Trasplante yeningoencefalitis
Reacaídas a los 6m si no se realiza completa.
Ag esputo enf pulmonar??
Interacciones medicamentosas (tacrolimus, ciclosporina)
Ni VIH ni Trasplante Reto….buscar inmunosupresión: CA, Inmunodef, enf tejido conectivo.
Cultivo LCR (-)2ss
Deterioro SNC: 6ss tto
Para tener en cuenta…
Inducción Consolidación Mantenimiento
Ni VIH ni TrasplanteC.gattii más fq
Deterioro SNC: 6ss tto
Isup Pulmonar IRISSDRA como manifestación inicial
Isup/Ic“Extrapulmonar”
Descartar foco pulmonar o SNC.Lesiones en piel, molusco contagioso like, óseas (verterbales), megalias….
Embarazadas AnfoB Categ B Fluconazol cat C Iniciar posparto
(defectos craneofaciales, pélvicos, renales)Flucitosina Categ C
Conceptos
Infección persistente:
• Cultivos LCR (+)
• >4ss
• Terapia adecuada
Recaída:
• Recuperación previa
• Reaparición Sx y sg en el mismo sitio
Pronóstico
Mal pronóstico
• Inmunocompromiso
• Neumonía intersticial difusa Rx-TAC
Buen pronóstico
• Mejoría clínica
• Normalización imágenes
• Cultivos (-)
• Actividad fungicida temprana (10ss sobrevida)
Controversia y dificultades…