Post on 28-Mar-2020
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FECHA. __ ~_t._~__ 1__;~,-:-(_1_'J_ CIUDAD/MUNICIPIO: ---:.»"""-(~-+-,-I_l~_. __DISTRIBUIDORA: _,""G.=~_"'_;;_U>.::......;_N_· ~-=-___ ASEGURADORA. _ __..1=.:_.%ku::;=..:-_-7-+- ___SEGURO: 'f"u \-v ~'O / SUSCRIPCION:'( t{ 8D 0 6 ')rpo DE RECLAMO c::::::JITP C]d'Enfermedades ~raves c:::::::::J M-u-ert-e--C]--Ex-e-q-Ui-a-s--
ASEGURADO PRINCIPAL: __ ~_-_d_\\_~_~_h>__ ,..:::5:;..__p_A_J_,,_~...:::z._~_cc: '? (, 3 3 63 O.
REMISION DE RECLAMACIONES POR SINIESTRO
ASEGURADO AFECTADO' CC. _
~ECLAMANTE: CC: -..,.-------~ARENTESCO: NUM. POLlZA: _
TELEFONO DE CONTACTO: __ 3_O_'t__;;'5_b.:::.........;'T_'+...:.....;_?-_1 _t?__ CELULAR. _
DIREC(!ON DE CORRESPONDENCIA: __ _"c_:::;.__1...:.....;_~_j)__ +;____'3::::.__A.;..._-_-i_-:f- _DEPARTAMENTO: Ml~"t~i(A;;)
I• DOCUMENTOSANEXOS
51 ES POR MUERTE:
c::J Fotocopia de cedula asegurado principal
c::J
pP Fotocopia documento de identidad de los beneficianosc::J Certificacion de la fiscalia, necropsia
ICJ Historia clinica completa 0 acta de levantamiento de cadaver
~ : Declaracion ExtrajuicroRegistro civil de matr -nonlo V nacirnientos
c:::::::J Certificacion de la fiscalia, necropsia
Registro Civil de defuncion 0 fotocopia autenncadaFotocopia de la poliza (si es PAP)
51 E5 POR EXEQUIAS:[=:J Factura or'ginal de gastos funerarios
c::J Registro civil de de:uncion 0 fotocopia
autenticada
Fotocopia cedula persona que asurniogastos fur-erarios y/o asegurado principal
levantamiento de cadaver
Documentos que apruebe cali dad de
propietario, arrendatano 0 poseedor
(solo doble cup6n)
Ultima factura de gas debidamente pagadaOtros _
CJCJ
Htstoria Clinica
Docurnentos que proptetario, apruebe
calidad de arrendatario 0 poseedor
(Sl es doble cupon)
Fotocooia de la cedula del fallecido
("tlma factura de gas deb.damente pagada
151 ES POR INCAPACIDAD T Y P 0 ENFERMEDADES GRAVES:c:::::::::J Fotocopia de cedula del asegurado
Ic::} Ultima fac:ura de gas debtdariente pagada
GZJ riistoria clinica
c:::::::::J calificaci6n de nvalidezI c:::::::::J Fotocopia de la pcllza (si eS PAP)
c:::::::J Docurnentos que apruebe calidad de propietarto. arrendatario
o poseedor (si es doble cupon]c:J ~ros __
Remrtrdo a:
Atencion:Empresa:Paciente:
CARDIOSUR BARRANQUILLA LTDA
RESULT ADO DE ESTUDIOS DIAGNOSTICOS
•.,r _.~.t •
89,863 2,014
SALun TOTAL SA E.P.S.SANCHEZ DE LA HOZ EDILBERTO
Fecha: 25/02/2014
Edad: 52 ANOS
Telefono: 3135974477
EPS002
~633630Direccion: fARREA111t83-41
Ordenador: "}VILFRlDO SARMIENTO ESTRADA
Estudio:Resultado:
J81234 ECO MODO MY B CON DOPPLER A COLOR
tyt-OdOM, Medidas y calculo
luricula Izquierda: 39Raiz Ao: 42
245374
Val. normal19-40 mm20-37 mm] 1·-22 mmy'alvula Ao.:
,tent. lzq. SistolcJ.cnl. lzq. Diastole:Vol. Fin Diastole:j
Area Auricula lzq.: . 21
!ptumInterventricular: 10arcd Posterior: l lcut. Dcrecho Slstolc: 11ac Eyeccion: 52%
Vol. Fin Sistole:goef. Acort, ,Sist6lico: 27
dnSERVAC10NES:
24-56 nunm3cln2
7-11 mm7-11 rnm
7 - 29 millMayor 60%
~URTCULA~: lzquierda dilatada y derccha de tamafio normal, no sc evidencian imagenes detJl'mbos a U1aS(lS en su interior, el Septum inter auricular es normal.
VALVULA MlTRAL: De aspecto morfologico normal, con buena apertura y cierre de susvtvas, al intcrrogatorio en sus diferentes modalidades doppler color es normal.
V NTRICULO lZQUlERDO: De tamafro aumentado, motilidad, grosor y funei6n conservada,cl Septum interventricular se cncuentra intacto. La Fraccion de eyeccion se estimo en 52%
VjtU.VULA AORTICA, CAYADO, AORTA ASCENDENTE: De aspecto calcifieada coneSJ~~enosisleve, al interrogatorio por doppler color con insufriciencia severa, velocidad maxima2 9cm/s, gradicnre pico 24mmllg. La raiz dilatada, aorta ascendentc, cayado y aortad sccndente es normal.
Vf\L VULA TIUCUSJlIDE: De aspecto morfologico normal, con buena apertura y cierre de susva~vas, al interrogatorio par las diferentes rnodalidades doppler color es normal.
vtNTRlCULO DERECHO: Dc tamafio, forma y funcion conservada
V LVULA P ULMONAR: De aspecto morfol6gico norma t, buena apertura y cierre de susva vas, por doppler color es normal
VlrNA CAVA lNFEfUOR: Diarnctro normal, buen eolapso inspiratorio.
PlfJCARDIO: N(', mal, no se observa derrame.
..' .CARDIOSUR BARRANQUILLA LTDA
RESULTADO DE ESTUDIOS DIAGNOSTICOS
Empresa: EPS002 SALUD TOTAL SA E.P.~Pacien te: 8633630 SANCII EZ DE LA IIOZ EDlLBERTO
Direccion: CARREAIi #83-41Ordenador: WILFRIDO SARMIENTO ESTRADA
Fecha: 25/0m014Edad: 52 ANOS
Telefono: 3135974477
WlLFRIDO SARMIENTO ESTRADACARD lOLOGIA Pngina: 2 0710312014
Atencion: 89,863 2,014
Estudio: 881234Resultado:
ECO MODO MY B CON DOPPLER A COLOR
CONCLUSIONES:
. VENTRICULO IZQUIERDO DILATADO CON FUNCION SISTOLlCA LIMITEiNFER lOR2. DILATACION DERALZAORTICA Y AURICULAIZQUIERDA.3. INSUFIClENClA AORTICA SEVERA Y ESTENOSIS LEVE4. FEVI52%
\
\\
~_.l,.
" J, ,/.. J .)
~~. (.
("()N(..LUSIO~~ES:
1. .£;1ICliotJ:Jtiu C'onccntrica tifJl) "tll\I~I!'" (0;- volVa)2. .~Ii.lt.tcion IdlZ <:oortic(IJ in~hd:cicncia .101 (lea nlO(10[3<11
4 Car(lIopall,' diICtl"Hic.
INFORME DEFINITIVOECOCARDIOGRAMA MODO M Y BIDIMENSIONAL CON DOPPLER COLOR
Edao 51 ANOSEntrdad. SALUD TOTAL
VAL VUl AMI fRAl 1)$11' \.re.Jelelfnil'd'lc\'l:
VJN fRICUl 0 IZQUIERDO :'lulilcl1lado Ue tal",lrio, I lvt,lid« I nlJllnCiI /1_
V~lVULA AORTlCA. CAYADO, AORTA A:;,CENDENTE: duatack« felZ c!urtIC<.I observe valvula biv~~pol doppler I.OI)f urs ,"cler '<1 rrocterada -.......V.(I,I \/IILl\ ,-q!C'JSrIDE: f)", 3":i''-'''~O Ir,c,!folvgrco ilUfllJdi CCI bUl"lfri aperu (a y cierre de sus valvas, alill!t.>'IOyc; tone per fa J relf II~.,rnodalidades dopoler color es norma' ~
"!:NTRICULO DERLCHO' De Iarnano, lorma v IUIlCIOIl ccnservada ~
V:\~VULA' PUlMONAH. ne aspecto morfologico iorrnnt IJUUI.:J apertura Y crerre de sus lid lias, JJ Ir dopplercolor es nor lal J. _
VVENA CAVA INFI:Rlor-(: Diamelro normal, buen colapso :nsl-'Irc.torio
PERICARDIO. Normal. 1:0 :'C observa derrams.
ARtf'lANDO J~LCALA I-IEl7.NANDEZ/nidmista Cclrdi6/ogo
No. de Orden
Nombre IDocumento Id
Procedencib
Doctor
UREA INITROGENO UREtco
ACIOO URrco
RC!lponsab1c
radi6/ogosecografistas
Edad
Sedc
N. Fact.
Fec. Ing
Pag. No. 1
51 Afios
METROPOLITANO092470
29/02/2012 06;35
Resultado Unidades
Telefono; 3106249527
Ref. Ml.n Ref.Max
2291003
SANCHEZ DE L]\ 1I0Z EDILBERTO
8633630
SALUD TOTAL EPS - POS
QUIMICA0.0
6.0
3.50
50 0
23.0
7.20
30.2
14.1
4.91
mg/dL
mg/dL
mg/dL
RLS .08- ·07(J'.J
I\L Z/\ SlU,CEDO POHEPO
era. 5:'i II 59236, P&X: 3495107 . 3682693, Barranquilla, Colombia"Certificado norma 150;9001·2000
No. de Ordfn
Nombre
Documenlo Id
ProeedcneLl
Doctor
CRE1\++TRI' '1IDt...PO'"
radi%gosecografistas
2291004
SANCHEZ DE LA HOZ EDILBERTO
8633630
SALUO TOTAL EPS - P~S
Examen
QUIMICACREA'l'IllIIIA
TRIGLICERIDOS
HD:' COLESTEROt.
VALOR DE REFE~ElICIA :
HOMBRES RIE!GO HODEPADO
SIN RIESGO
35 55
HAYOR DE 55
MUJERES . RIE~GO MODERADO
SIll RIESGO
65
MAYOR DE 65
Rcspons<lblc
AIZA SALCEDO ROMERO
UROANALISISPARCIAL DE O~NA (UROANALISIS)
ExrreH FISICO-OlJDUCO
ASPECTO:
DEIISIDAD:
COLOR:
pRo
PROTEIIIAS'
GLU"" 'SA.
CETOllAS'
B;VRRUBIIIA:
UROBILIIIOGEUO.
IlEHATIES :
llITRITOS.
LElJCOCITOS:
0.94 \./
~.z>
LIG TURBIA
1.020
AMARILLA
6
IIEGATIVO
NORMAL
IIEGATIVO
llEGATIVO
lIoru'AL
lIEGATIVO
lIEGATIVO
IIEGATIVO
S[ r: ~::7C !lICP ..05=:OC"I; ....
CEI.tlLAS EPI T~LIALES +
BACTERIAS ESCASAS
LEUCOCITOS 0-1 X CAl1PO
Unl.dadp.s
mg/dL
mg/dL
mg/dL
mg/dl
mg/dl
Erl.tr /ul
Lcuc /ul
era. 53 ;:59 36, I '8X: 3,.95107 3682693, 8arranquilla, ColombiaCJ Ccrtlflcado norma 150:900 l·2000
Edad
Sede
N.Fact.
Fee.lng
Paq.i:o. 1
51 Ailos
METROPOLITANO092471
29/02/2012 06:36
Telefono: 3106249527
Ref. Min Ref.Max
0.50
o1 17
200
No. de Orden
Nombrc
Documcnto rd
Procedencl.a
Doctor .GLI ·':_COL·_:_1.0Li·CH*·
EJCamcn
GLICEHIA BAsI
COLESTF.ROL TOTALI
LOL COLE STEROl.
I
Rcsponsa.ble
CUADRO HElfATICO
SERlE BUU'CA
LEUCOCITOS
'LIIIFOCITOS
't'EUTROFILOS:
~ EOSIlIOFILOS
• BASOFILOS
• t10!IOCITOS
LIIIFOCITOS " AfS'
NEUTROFlLOS ~A$S:
EOSIllOFILOS "lABS
BASOFlLO" IIABS
HOllOCITOS H AB
SERlE ROJA
G!.OSULOS ROJOS
HEHOGLOBII1A
HEHATOCRITO
VOL CORP MEOIO
HGB CORPUSCUI.A~ MEDIA.
COliC.HGB cor P.mOIl'.
PDW-CV
ROW-SD
SERlE P[AQUETAPJA
PF,CU£IlTO DE PlAOUETAS
HPV VOL.tlEDIO P QlffiTAAIO.
JII!.Ift radi61ogosIIiIecografistas2291005
SANCHEZ DE LA HOZ EDlLBERTO8633630
SALUD TOTAL EPS - POS
Resulr.ado Vnl.dades
Edad
Sede
N. Fact.
Fcc. lng
Pag.:lo. 1
51 Ailos
METROPOLlTANO092472
29/02/2012 06:36Tclefono: 3106249527
Rcf.Ml.n
70
o60
4 • .50
20.00
42.00
1.00
0.00
1 00
1.20
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0.00
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f,lj
Ref.Max
105
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55 00
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10 40
Qun1ICAv mg/dL
mg/dL
mg/dL
92
~c>AIZA SALCEDO ROHERO
HEMATOLOGIA
8 61
35 34
54.74
3.34
0.54
6.24
3.04
4.72
0.28
0.04
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..
%
'5
xlO"3/uL
x10"3/uL
xl0"3/uL
xl0"3/UL
10"3/uL
5.03
14 .8
44.1
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29.40
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xl0"6/UL
g/dL,fL
pg
g/dL
%
fL
253.4
10 14
xlO"3/UL
fL
Cia. 53 II 5!)·2 16. PB) 34 )'5107 36~26q3, Barranquilla. Colombiacr. Cort.iflcado norma 15u:900:l.·2000
1[, Muestra: 2291005 Rack: 9 Tuba: 4 2012102/29 11 :55:5310.Pec.: 8633630 Sala: Dr.:Nornb: SANCHEZ DE LA HOZ EDILBERTO Fech.Nac.: 1960/12/30 Sex:MaleCament.: 10 analizadar: XT-18001-1
Positivacantt DfFF WBC!l3ASO
..J '_,... "'" ...
WBO 8.61 * [10"3/uL]RBCI 5.03 [10"6/uL]
14.8 [g/dL] IHGB f1Her 44 1 [%] ..* ..', .MCV 87.7 [fL] ,::.
II .ai:!I- Isse sseMCH 29.4 [pg]MCHC 33.6 (g/dL]PLT 253 It [10"3/uL]ROWSO 43.8 [fL]ROW~CV 14.1 [%]POW [fL)MPV 10.1 * [fL]P-LCR [%]PCT [%]NEUJ 4.72 * [10"3/uL] 54.7 * (%]LYM H 3.04 * [10"3/uL] 35.3 * [%] RBC PLTMONO 0.53 * [10"3/uL] 6.2 * [%]
I IEO O.~'8 * [10"3!uL) 3.3 ... ~%J
BAS, 0.04 " [ 10"3/uL] 0.5 ~ [%] I ,[:t
t
WBC Mensaje IP RBC Mensaje IP PL T Mensaje IP
Agregadas PL T?
. .,.l, - -. 't··, e ,
•• oJ 'j!. '1~~'b' ..~:~~;il'··,f:.-'tPROCEIDIMIENTO' , , -," ';;':;1
Previa fsepsla' Y ~ntisepsia, bajo anestesia local con Xilocaina se realiza cateterismo cardiaco izqUierJJo·,:yy~':~j1i;i~!icorona ografia, tecnica de Seldinger via femoral derecha, toma de presiones intracavitarias y coronariogr~fia.;;;ff.:· d;ii~;!.bilatera selectiva. . ' "'~. ~l
• .. .:.. \ l.~'~"
I ' t , ~ 'II'!~t'HEMODINAMIA: " . ,:d;~L
.. " ..i.,> ;1':'
Las prqsiones inlracavilarias del VI se encontraron denlro de limites norrnales. Las presiones en A.pib . ';,;:,;~:asc~ndqnte son hor~ale.~. No .se observe gradi~nte de presi?nes transva~vular a~rlica, No se realizo 'ga's~Oi~!;;>j::t~~!cardiacd por termo dilucion, Calculos de los volumenes ventnculares mediante metodo Dodge enconlrsndo: ':.~,.:!;:;~:j:FRACC ON DE E,YECCION: 20% ' . .' '::~":~i[t
1 .~.. ~fl:r :;;-J~ ·I~i.ti..':VENTRlbULOGRAMA IZQUIERDO: .: ,':' ~,:;:~;,·;H;Ventricu!ograma Izquierdo en posicion ODA a 30 grados, mediante inyector a presion se inyectan 25 cc'd~,·t::tjl;l~!':medio de contraste observando ventriculo de diarnetros aumentados con hipocinesia difusa y compromiso de 121' :: ,}:It::(!H.funci6n ~istolica. Se observa datos de insuficiencia mitralleve. ., .; , :; :;.(
J., •• ,: i"! ~~I I; ~i... ~.;.' ,. I,. '" .f.!,:.~:~r~.~::~U::;!
•r •
* !.. l~'~i
··,t ">: :>::~".." -; 9r ~ :.'
,:~J' ..;.~;;~~,~l.~c~~s~v~~DESCENDENTEANTERIOR (DA): Se observa este VASa normal y sin evidencia de le~i~n~:l'·'.:·;i';;t
'I. ~ ""', :":"'~>;!'~!~'r';.i:.
•• ~IZ. 00A,..anl=..,'{5u.tf~~ It.t "Put"
Nit. 890.102,768·5
I INFORME CATETERISMO CARDIACO
NOME RE: EDILBERTO SANCHEZ DE LA HOZREMIIIDO POR: SALUD TOTAL CAPOX D~ ENVIO: CARDIOPATIA ISQUEMICA
EDAD: 50ANo. HC: 374549·2FECHA: 24 - VI- 2011
, 'JUSTlffICACION:Pacien e con cuadro clinico de Cardiopatia lsquemica
CORONARIOGRAFIA
CaRON RIA IZQUIERDA:Ostium cbronario normal. Tronco coronario NORMAL sin evidencia de lesiones oclusivas.
Ramas df DA sin evidencia de lesiones.
ARTERI~ CIRCUNFLEJA (Cx): Se observa este de calibre y distribucion normal, la ramaOBTUSA sin lesiones oclusivas. La arteria CX terminas dando un ramo Postero lateral corto.
Cra. 48 No 70 ,38 PBX; 3564455 ExL1215 Fax: 3!i82160cgcneral@clinicagencraldclnorte.com
arranquilla • Cotornbia
leo ~~~r ( c 1
~ -:, ., .. '-',
(1j~:4H~{"; ••~-rilI Iiii :t~~"
.
PATR9N CORONARIO: Derecho
DIAGNpSTICO:
1.- A~TERIAS CORONARIAS NORMALES Y SIN EVIDENCIA DE LESIONES OCLUSIVAS
2.- INJUFICI~NCIA MITRAL LEVE'--:;- . .
3.- VE~TRiCUL~ IZQUIERDO DE DIAMETROS AUMENTADOS CO HIP~ESIACO~PROMI~O DE LA FUNCIONVEN I RICULAR. FRACCION DE EYECCION: 20% \
4.- PATRON CORONARIO: DERECHO
COMENkARIOS Y RECOMENDACIONES:NO RE9UIERE INTERVENCIONISMO.
C t·1 ..on I uacion:
NOM~RE: EDILBERTO SANCHEZ DE LA HOZREMITIDO POR: SALUD TOTAL CAPOX Dij ENVIO: CARDIOPATIA ISQUEMICA
EDAD: SOANo. HC: 374549-2FECHA: 24 - VI- 2011
l.
DIFUSA
DR. CE~IN MALKUN PAZcardi61igo Hemodinamista
f]Ut<lOciJ:.o.ro,,,: Eoxena. s,
I
DR. OSCAR ISAAC CURECardi61ogo Hemodinamista
Cra, 48 No 70·38 PBX: 3564455 Ext.:1215 Fax: 3582160cgenoral@clinicagoner<l!delnortc.com
Barranquilla . Colombia